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来自Altmetric.com的统计
我们饶有兴趣地阅读了最近描述的胃肠道系统在冠状病毒疾病(COVID-19)中的影响。1 2除了对肠道的影响外，还观察到肝脏转氨酶水平的轻微异常。3 4我们在此报告一例COVID-19患者先前未描述的严重肝衰竭。
一名65岁男性因发热至40°C、干咳和呼吸困难而入院。胸部CT扫描显示典型的COVID-19特征，如磨玻璃影和周围实变。咽拭子证实严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)感染。转氨酶浓度略有升高(丙氨酸转氨酶(ALT) 69 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST) 92 U/L;正常上限(ULN)≤49u /L。他长期以氢氯噻嗪和雷米普利治疗高血压，并无肝病史。
病人被送进隔离病房并补充氧气。他按医院标准服用哌拉西林/他唑巴坦和阿奇霉素，以及扑热息痛(1 g，每天最多2次)。由于进行性呼吸衰竭和过度通气，第2天开始机械通气。
在进一步的疗程中，利托那韦和洛匹那韦联合干扰素β分别于第3天至第10天和第13天给药。由于肝功能障碍的进展和新的数据显示缺乏益处，该治疗被停止。5
患者出现轻中度急性呼吸窘迫综合征，最低霍洛维茨指数为123 mmhg，最初需要血管加压治疗，最大给药量为1.6 mg/小时(在线补充图1)．在氧合改善和血管加压治疗可以减少的情况下，血清转氨酶在第7天开始升高，在第14天达到最大ALT 465 U/L和AST 746 U/L (ULN≤49 U/L) (图1一个)．同时，观察到总胆红素在第20天逐渐升高至最高22.2 mg/dL (ULN≤1.2 mg/dL) (图1 b)．延迟几天后，检测到凝血功能受损(图1 c)．肾功能亦出现恶化，于第5天开始持续肾脏替代治疗(图1 d)．急性肝损伤的其他原因被排除在外，如病毒性甲肝、乙型、丙肝和戊肝以及自身免疫性肝炎。肝脏超声未见病理表现，特别是无胆汁淤积及肝脏灌注障碍。重复超声心动图排除心功能损害。
丙氨酸转氨酶(ALT) (A)、总胆红素(B)、国际标准化比值(INR) (C)、肌酐(D)和终末期肝病模型(E)的变化，直到住院第20天。ULN:正常上限。
在最后一次随访时(第20天)，尽管采取了进一步的治疗措施，患者仍处于多器官衰竭的危重临床状态，主要表现为肝肾衰竭，终末期肝病模型(图1 e)．
SARS-CoV-2还利用ACE2受体进入呼吸道的靶细胞。6由于ACE2受体在胆管细胞上的表达增加，7肝损伤的一个疑似机制是SARS-CoV-2直接与胆管细胞结合。ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂导致ACE2表达增强，增加了更严重结局的风险。8我们的患者在SARS-CoV-2感染前曾使用雷米普利治疗，这可能增加了肝损伤的严重程度。COVID-19患者肝损伤的另一个原因可能是药物肝毒性。我们的患者给予利托那韦和洛匹那韦两种已知潜在肝毒性的抗病毒药物。9然而，药物性肝损伤的诊断排除了其他原因，因此在我们的患者中不可行。10此外，继发性硬化性胆管炎或肝血管闭塞可能导致该患者肝功能障碍。但超声没有观察到任何迹象。此外，由于早期机械通气，心功能自始至终保持，避免了低氧血症，降低了缺血性肝炎的风险。因此，在我们的患者中，不能完全排除其他原因，特别是继发于多器官衰竭的肝衰竭。然而，尽管在SARS-CoV-2感染中观察到肝转氨酶水平升高，但在类似的情况下还没有描述过严重的肝衰竭。1
因此，密切监测肝功能似乎是有必要的，需要更多的研究来揭示没有既往肝病患者肝功能衰竭的危险因素。
脚注
贡献者SW:资料收集，初稿。JM, MI和ALG:稿件的监督和修改。
资金作者们还没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构为这项研究宣布具体的资助。
相互竞争的利益没有宣布。
患者和公众的参与患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
病人同意发表不是必需的。
来源和同行评审不是委托;内部同行评议。
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