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统计数据来自Altmetric.com
COVID-19大流行对炎症性肠病(IBD)患者的管理提出了问题。1迄今为止，全球已有4300多万例COVID-19确诊病例，包括110多万例死亡(https://COVID-19.who.int)．关于IBD患者感染SARS-CoV-2的风险，我们了解到什么?是否有证据支持改变IBD管理?
COVID-19预后不良的已知风险因素包括年龄较大、男性、肥胖、非白人种族、2型糖尿病、社会剥夺和一系列共病(呼吸系统疾病、心血管疾病、中风、恶性肿瘤和肝病)。2根据来自中国和意大利的先前知识和早期观察，IBD患者被认为风险更高，包括有合并症的老年患者、使用高剂量全身皮质类固醇的患者和活跃性疾病患者。1 3然而，他们通常被建议不要停止IBD治疗，以尽量减少大流行期间爆发、类固醇处方和住院的风险。1
建立“炎症性肠病研究排除冠状病毒监测流行病学”(SECURE-IBD)注册中心是为了收集炎症性肠病患者中确诊的SARS-CoV-2感染数据，以解决在极不确定的时期对指导药物治疗决策的信息的迫切需求。迄今为止，这个由医生报告的登记处已累积了2700多个病例(https://covidibd.org/current-data/)．一项对521名患者的初步分析报告了糖皮质激素与COVID-19不良预后之间的相关性。4Ungaro及其同事现在报告了对首批1439例病例的扩展分析。5这些病例中34.5%来自美国，51.4%为男性，82.1%为白人。总体而言，38.5%的患者正在接受抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗，30.6%的患者正在服用5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。严重COVID-19疾病的主要结局衡量指标是重症监护病房(ICU)住院、机械通气或死亡的综合指标。这一终点在1439年的112年达到;在发生严重COVID-19结果的患者中，79%的人年龄在50岁以上。50岁以下的人群中只有24次活动，很难对年轻人做出太多的结论。
主要发现是，服用硫嘌呤的患者发生严重COVID-19结局的风险增加。5以抗tnf单药治疗作为参照组，硫嘌呤单药治疗和抗tnf +硫嘌呤联合治疗均与较差的预后相关(ORs分别为4.08和4.01)。从表面上看，这些都是具有临床影响的结果。然而，有几个重要的限制需要详细探索。
最重要的考虑是关于注册的医生报告性质。这可能会导致在更密切的随访中病例的过度报告(生物治疗的IBD患者)、记忆偏差(严重结果的过度报告)和确认偏差(符合预定义观点的病例的过度报告:例如，硫嘌呤是不好的;生物制剂很好)。此外，由于缺乏通报，还存在报告一些案件不足的风险;与服用生物制剂或住进ICU的患者相比，胃肠病学家可能更不容易意识到没有服用生物制剂的稳定型IBD患者和非严重的COVID-19患者。
此外，就COVID-19而言，存在检测偏差的危险。该队列完全是在第一波SARS-CoV-2检测有限(2020年3月13日至6月9日)期间积累的。社区中症状轻微的患者不太可能接受检测。服用5-ASA或硫嘌呤的稳定患者可能只有在患有严重的COVID-19时才会去医院，届时他们将接受检测。然而，活动性IBD患者(他们更有可能服用类固醇)或参加生物制剂的管理，有轻微的COVID-19症状，可能已经进行了检测。
已知硫嘌呤比抗肿瘤坏死因子更能增加病毒感染的风险。6特别是，它们促进严重形式的原发性感染/ eb病毒(EBV)的重新激活，7 8巨细胞病毒(CMV)7还有水痘带状疱疹病毒9感染。然而，很少有证据表明硫嘌呤也会促进上呼吸道的严重感染。在随访15 000个患者年的第三队列中，没有报告致命性或需要住院的流感病例。7此外，在丹麦全国数据库中，虽然IBD患者比匹配的对照组更容易患流感和需要住院治疗的严重流感，但接触硫嘌呤并不会增加这种风险。10然而，由于此前对SARS-CoV-2(一种全新的呼吸道病毒)缺乏免疫力，因此在从流感数据进一步推断时需要谨慎。
与接受抗tnf单药治疗的患者相比，接受硫嘌呤单药治疗的患者发生严重COVID-19的风险增加，这可能是由于硫嘌呤的有害作用，也可能与抗tnf的有益作用有关。在亚伯拉罕的随机对照试验中等，11严重脓毒症患者被随机分配接受安慰剂、英夫利昔单抗7.5 mg/kg或英夫利昔单抗15 mg/kg输注。脓毒性休克亚组患者在第3天死亡率显著降低(40%)。事实上，英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗COVID-19的二期试验正在计划/进行中(https://www.clinicaltrials.gov，NCT04425538；EudraCT号码:2020-003628-18)。12
药物治疗的风险和/或收益也可能与疾病活动相混淆。IBD中的全身和肠道炎症都促进EBV和CMV的复制，13病毒感染开始时的临床活动性IBD是严重感染的一个强大而独立的危险因素。7与接受抗肿瘤坏死因子单一治疗的患者相比，接受联合治疗的患者可能是一个更严重的队列，更容易出现无法控制的IBD(特别是严重的肛周克罗恩病)。如果这是真的，接受硫嘌呤和抗肿瘤坏死因子联合治疗的患者的COVID-19的特别严重程度，与接受抗肿瘤坏死因子单药治疗的患者相比，至少可以部分归因于炎症的严重程度。
Ungaro及其同事报告的研究结果是有价值和受欢迎的。然而，我们需要可靠的数据来证实或推翻作者基于SECURE-IBD注册表得出的结论。全国医疗管理数据库可以提供关于严重COVID-19发病率和药物接触的完整数据，尽管对疾病活动的调整是部分的。预计不久就会出版这些数据库的出版物。
根据目前可获得的数据，我们不主张在没有其他危险因素的年轻人中停用硫嘌呤。对于老年和高危患者，应考虑硫嘌呤治疗的总风险和收益。这不仅需要考虑COVID-19，还需要考虑淋巴瘤等众所周知的风险，以及硫嘌呤单药治疗克罗恩病的有限效益。14日15然而，重要的是要记住，在停用硫嘌呤单药治疗时，疾病爆发的显著风险和免疫原性风险的增加，从而在联合治疗时药物失效。因此，我们的建议是，在等待其他研究的同时，不要完全偏离当前的指南，仅根据这些新数据，继续考虑联合治疗，特别是对瘘性克罗恩病等高危表型。
致谢
CWL由英国研究与创新未来领袖奖学金资助。
参考文献
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推特@charlie_lees
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资金本研究由英国研究与创新(MR/S034919/1)资助。
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