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摘要
客观的对抗生素的耐药是治疗失败的主要原因幽门螺杆菌感染。一项研究进行了前瞻性评估的抗菌耐药率H幽门并研究不同国家门诊抗生素使用和耐药水平之间的联系。
设计的初级抗生素耐药率H幽门于2008年4月至2009年6月在18个欧洲国家测定。2001 - 2008年期间，在门诊护理中全年和多年累积使用的系统抗菌药物的数据以每1000名居民每天的限定日剂量(DDD)表示。使用广义线性混合模型评估抗生素使用和耐药数据之间的模型拟合和生态关联程度。
结果在2204名患者中，H幽门克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的成人耐药率分别为17.5%、14.1%和34.9%，西欧/中欧和南欧对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率(>20%)明显高于北欧国家(<10%)。随着抗生素使用量的增加，模型拟合度提高，但最佳拟合度为2005年。门诊喹诺酮类药物使用与左氧氟沙星耐药比例(p=0.0013)和仅使用长效大环内酯类药物与克拉霉素耐药比例(p=0.036)存在显著相关性。
结论在许多国家，克拉霉素的高耐药率不再允许它在标准抗药中使用H幽门方案。了解门诊抗生素的使用情况可以为预测抗生素的敏感性提供一个简单的工具H幽门喹诺酮类药物和大环内酯类药物并调整治疗策略。
- 幽门螺杆菌
- 13 c-urea呼吸测试
- 弯曲杆菌
- 分子生物学
- 腺癌
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个问题，我们已经知道了什么?
对抗生素的耐药是治疗失败的主要因素幽门螺杆菌根除治疗。
新的发现是什么?
这项在大多数欧洲国家采用标准化方案进行的大型多中心研究表明，对某些抗生素的耐药性已达到足够的水平，在一些国家不能将其作为经验疗法。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
门诊社区抗生素的使用与治疗的两大类抗生素的耐药呈正相关H幽门感染。
简介
的发现幽门螺杆菌并对其在消化性溃疡疾病中的作用的研究，构成了消化病学领域的一个突破。1根除疗法在过去20年里已经发展起来，导致了H幽门与消化性溃疡相关的疾病，以及在西方世界的感染率。2，3.然而，这些治疗的成功现在受到了抗生素耐药性增加的影响H幽门。4特别是克拉霉素耐药性对推荐的一线三联疗法的疗效有重大负面影响，对这种抗生素耐药性的逐渐增加可能会限制其使用。5，6相比之下，甲硝唑耐药虽然非常普遍，但可以部分克服，它是次要的。7由于抗生素耐药性是一个不断发展的过程，必须定期进行点流行率调查，以指导临床医生的治疗选择。这类调查曾于1991年和1998年在欧洲进行过。8，9我们的目的是报告最新调查(2008-9)的结果，并检验在8年期间(2001-8)欧洲门诊抗生素消费的相关性。
材料和方法
计划进行一项欧洲多中心的无干预研究。所有参与中心都使用了一项共同标准方案，该方案是根据以前该研究指导委员会描述和核可的方案拟订的。9注意征聘若干与国家人口成比例的中心(即每1 000万至2 000万居民一个中心)。从2008年4月至2009年6月，每个参与中心被要求前瞻性收集最少50个连续无重复的临床分离株H幽门从参加门诊内窥镜门诊的患者的胃活检标本中获得。这些标准的选择是在中心的可能性和需要有足够的数据进行统计比较的基础上折衷的。为了评估初级抗生素耐药的流行率(即以前没有任何特异性抗药的耐药)H幽门治疗)，与之前接受过治疗的患者隔离开来H幽门被排除在外。
问卷调查
对于每一种临床隔离，要求参与中心在一份在线填写并在安全网站上登记的标准化问卷中提供以下项目:年龄、性别、出生国、居住国和城市、临床症状和内镜检查结果。
由于本研究没有计划作为临床试验，因此没有使用经过验证的消化不良问卷。
细菌培养和药敏试验
培养和药敏试验H幽门对克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、四环素、利福布丁和甲硝唑的对照试验，在每个中心使用由AB Biodisk (Solna，瑞典)提供的测试试纸，并根据欧洲抗生素敏感性测试委员会(EUCAST)的指南(http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/EUCAST_clinical_breakpoints_for_Helicobacter_pylori.pdf)．9参与者被要求在- 70°C冷冻保存菌株。研究完成后，所有H幽门报告对阿莫西林、四环素和利福布丁耐药的菌株，以及对克拉霉素和左氧氟沙星敏感或耐药的随机样本(使用My SQL RAND软件)进行了集中重新测试。用琼脂稀释法测定阿莫西林、四环素和利福布丁的最低抑制浓度(MICs)，用Etest法和基因型HelicoDR法(Hain Lifescience, Nehren, Germany)测定克拉霉素和左氧氟沙星的敏感性，检测与克拉霉素和左氧氟沙星耐药相关的各种突变。10
门诊大环内酯类和喹诺酮类药物消费
根据解剖治疗化学(ATC)分类和限定日剂量(DDD)计量单位(世卫组织2011版;http://www.whocc.no/filearchive/publications/2011guidelines.pdf)，收集门诊大环内酯类药物(ATC J01FA)和喹诺酮类药物(ATC J01M)的使用数据，按活性物质水平聚合，并以每1000名居民每天的DDD (DID)表示。
根据欧洲抗菌药物消费监测项目的建议，大环内酯类药物分为短期、中期和长效大环内酯类药物，喹诺酮类药物分为第一代、第二代和第三代。11，12
统计分析
单因素分析评估了与成人患者对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐药相关的危险因素。采用逆向逻辑回归方法进行多因素分析，包括所有选择的变量(p≤0.25)，并逐步剔除非显著变量(p<0.05)。最后得到的模型只包含显著变量。广义线性混合模型(SAS/STAT中的GLIMMIX程序，SAS V.9·2;采用泊松和负二项分布和对数链接函数)评估门诊大环内酯类药物和喹诺酮类药物使用(总类别和每类内按亚组)在DID(自变量)中与克拉霉素和左氧氟沙星耐药率的比例之间的相关性。抗药性的数量H幽门每个国家的分离株用总(记录的)分离株数作为偏移量建模。
首先，采用赤aike信息准则(AIC)评估模型拟合情况，包括使用和阻力数据之间时间差为0 - 4年的年使用数据和包含16个数据完整的国家样本收集结束前2-8年的累计使用数据的模型。
其次，使用来自所有参与国家的所有可用的使用和耐药性数据，使用最佳拟合模型(AIC最低)来评估使用和耐药性数据之间的关联。p值<0.05被认为显著。
道德
所有收集到的数据都匿名传输到一个安全的网站(登录名和密码)，并进行匿名分析。
结果
来自18个欧洲国家32个中心的共计2204名患者(1893名成人和311名儿童)。每个中心的平均病例数为69例(范围16-198)。大多数人口少于2000万的国家招募了50-100例病例，而几个较大的国家(德国、英国、意大利和波兰)招募的患者少于预期。患者的年龄、性别、临床症状和内窥镜检查结果见表1．
抗菌药物敏感性
mic呈正态分布，耐药株与敏感株分离明显(图1一个)及左氧氟沙星(图1 b)．甲硝唑的MIC分布呈连续统(图1 c)．成人的耐药率为H幽门克拉霉素为17.5%，左氧氟沙星为14.1%，甲硝唑为34.9%，而其他三种抗生素的患病率均≤1% (表2)．相比之下，儿童对克拉霉素的耐药率要高得多(>30%)，但甲硝唑(25.7%)和左氧氟沙星(2.5%)的耐药率较低。儿童和成人之间的耐药性差异具有统计学意义(p<0.001)。耐药率按国家表示图2 a, B和欧洲地区表3．对于克拉霉素，按国家划分的耐药情况显示，所有北欧国家的耐药率均<10%，而除德国和西班牙外的所有欧洲其他国家的耐药率均为>20%。无论数据是根据患者的出生国还是居住国考虑的(数据未显示)，都得到了类似的结果。通过多变量分析，唯一与克拉霉素耐药相关的危险因素是出生在北欧以外的地区(p=0.003，表4)，而内镜下发现溃疡疾病的患者与未发现溃疡疾病的患者呈负相关(OR 0.50;95% CI 0.32 ~ 0.77;p = 0.002)。与左氧氟沙星耐药相关的危险因素为年龄为>岁与50岁以下(OR 1.51;95% CI 1.09 ~ 2.09;p=0.012)，居住在中欧或南欧而非北欧(p=0.0017)，同时发现有溃疡疾病的患者与没有溃疡疾病的患者呈负相关趋势。对甲硝唑的耐药性与女性(p<0.001)以及出生在欧洲以外(p<0.001)有关。总体而言，大约一半的菌株(51.2%)对所测药物无耐药，36.8%的菌株对单类抗菌药物耐药，12.0%对两类抗菌药物耐药，约2%的菌株对三类抗菌药物耐药，只有3株对四类抗菌药物耐药。在四个国家(匈牙利、奥地利、波兰和法国;数据未显示)。
(A)克拉霉素、(B)左氧氟沙星和(C)甲硝唑的最小抑制浓度分布幽门螺杆菌．虚线对应EUCASTH幽门2011年4月建议的断点(http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/EUCAST_clinical_breakpoints_for_Helicobacter_pylori.pdf)(2011年10月20日访问)。
(A)克拉霉素耐药率和(B)左氧氟沙星耐药率幽门螺杆菌在欧洲(2008-9)的成人患者中。
有102株可供对照试验。对于克拉霉素，在四例(3.9%)中发现了差异结果:两株最初标记为耐药但未发现突变，经试验确认为敏感的菌株;两株最初标记为敏感但分子试验显示为野生型和突变型的混合基因型的菌株，在对照试验中检测出耐药。对左氧氟沙星有7个差异(6.8%):4株耐药gyr一个突变，对照试验显示其敏感性，三个菌株标记为敏感(MICs≤0.5 mg/l)gyr存在一种抗性突变。通过琼脂稀释对照试验(数据未显示)，12株被认为对阿莫西林、四环素或利福布丁耐药的菌株均未被证实为耐药。
与抗生素摄入的关系
使用负二项分布来模拟抗生素使用和耐药比例之间的联系H幽门与泊松分布相比，菌株的AIC值较低，拟合模型较好。AIC值随着抗生素使用量的增加而减小，表明模型的拟合程度随着2008年至2001年抗生素使用量的增加而提高。然而，大环内酯和喹诺酮类药物的使用与克拉霉素和左氧氟沙星耐药比例之间的最佳契合度H幽门利用2005年抗生素使用年度数据获得分离株。
图3A及B显示了2005年门诊大环内酯类药物和喹诺酮类药物的总使用量。大环内酯总使用量(图3一)在DID最高的国家(希腊为9.79)和使用最低的国家(荷兰为1.42)之间相差了7倍。在比较使用短(红霉素)、中间(克拉霉素)和长效(阿奇霉素)大环内酯时也发现了重要的差异。总体而言，大环内酯类药物在北欧国家的使用低于西欧/中欧和南欧国家，但在2005年DID大环内酯类药物的总使用与克拉霉素耐药比例之间没有发现统计学上的显著关联H幽门2008-9年分离株(p=0.0641;成人只有p=0.071;图4一)．然而，在单独使用长效大环内酯(不是短效或中效)和耐药之间发现了显著的关联H幽门克拉霉素(2005年使用数据p=0.0365;2008年使用数据P =0.0042(更适合))。
2005年17个欧洲国家门诊使用(A)大环内酯类(J01FA)和(B)喹诺酮类(J01M)。这张图是在线杂志上的彩色图，请访问网站查看彩色图。
(A) 2005年大环内酯门诊使用(J01FA)在DID(每1000名居民的限定日剂量)与克拉霉素耐药比例之间的相关性幽门螺杆菌(B) 2005年在DID中从17个欧洲国家的成人和儿童中分离出的菌株(J01M)和左氧氟沙星耐药的比例H幽门从17个欧洲国家的成人和儿童中分离出的毒株。这张图是在线杂志上的彩色图，请访问网站查看彩色图。
喹诺酮类药物的使用(图3 b)在使用频率最高的国家(意大利为3.28 DID)和使用频率最低的国家(挪威为0.47 DID)之间也有7倍的差异。
在2005年DID中喹诺酮类药物使用总量与左氧氟沙星耐药比例之间发现了高度显著的相关性H幽门菌株(p = 0.0013;图4 b)．第二代和第三代喹诺酮类药物的使用和耐药之间也存在类似的关联(p=0.0010和p=0.0026)，但第一代喹诺酮类药物的使用和耐药之间没有类似的关联(p=0.9352)。
讨论
与1998年进行的类似调查相比，这次多中心调查的主要结果是克拉霉素耐药稳步增加，并且在1998年迅速出现了对左氧氟沙星的耐药H幽门．9在过去10年里，克拉霉素耐药的患病率几乎翻了一番，从9.8%增加到17.5%9考虑到这种抗性的遗传基础(即，23S rRNA基因的点突变是垂直传播的)，是可以预期的。4和持久的特性H幽门如果不及时治疗就会感染。
然而，重要的是要记住这一演变，因为克拉霉素耐药在H幽门将标准克拉霉素-阿莫西林-质子泵抑制剂三联疗法的疗效降低70%。5，6H幽门关于克拉霉素，现在属于不一致的易感类别(10-50%的耐药)。13因此，马斯特里赫特第三次会议建议在经验治疗中放弃克拉霉素，或当耐药流行率高于15-20%时，在使用该抗生素之前测试其敏感性。7西欧/中欧和南欧的大多数国家现已达到这种流行率。在克拉霉素耐药率为25-30%的国家，标准三联疗法的根除率预计最多可在60-70%的病例中取得成功5虽然最初达到了90%。14作为克拉霉素的替代品，有人提出了经验使用左氧氟沙星，但这种治疗方案的成功率也在很大程度上取决于左氧氟沙星的耐药水平。15在之前的欧洲研究中没有检测到左氧氟沙星耐药的流行率，因为基于左氧氟沙星的治疗是后来才出现的。16几份报告表明，抗生素耐药性的普遍存在H幽门对喹诺酮类药物的使用在过去十年中迅速增加17，18它可能很快就会达到对克拉霉素的耐药性水平。17另一方面，甲硝唑耐药性保持在10年前的高水平(34.9%)，区域分布没有发生重大变化。与克拉霉素和左氧氟沙星耐药相比，甲硝唑耐药对根除率的影响有限5在大多数情况下，可以通过增加治疗时间或使用包括甲硝唑在内的含铋四联疗法来克服。19
本次调查主要包括成人患者的细菌分离株，但有311株H幽门还对来自8个国家的儿童临床分离物进行了检测。它们对克拉霉素的耐药率始终高于从成人获得的耐药率(表2)，甚至高于另一项欧洲多中心儿童调查报告的24%的耐药率。20.然而，并不是所有的中心都纳入了儿童，而且在所有国家的比例也不相同，因此，抵抗数据H幽门在我们的研究中获得的儿童分离物应谨慎解释。
本研究的主要兴趣之一在于两者之间的相关性H幽门欧洲的耐药率和门诊抗生素使用情况。慢性特征和未知的获得感染的时间证明了在分析中除了单次年度使用外，还考虑了门诊累计抗生素使用数据。的确，虽然喹诺酮类和大环内酯类药物的使用与左氧氟沙星和克拉霉素的比例之间的最适合度是最佳的，但随着抗生素使用的增加，模型的拟合度提高了一年H幽门耐药率是在使用2005年门诊使用数据时获得的。对于大环内酯类药物，2005年门诊使用数据与克拉霉素耐药菌株比例之间缺乏统计学上的显著相关性，可能是由于本调查样本量不足所致。然而，当分析中仅考虑使用长效大环内酯类药物(阿奇霉素)时，这种关联变得显著。阿奇霉素在给药几周后，在胃粘液和胃液中达到高浓度，这可能导致附近的局部亚抑制浓度H幽门这可能有利于选择抗大环内酯突变体。21，22
另一方面，喹诺酮类药物的使用(主要是环丙沙星，意大利除外，主要使用左氧氟沙星)与耐药的比例有很强的相关性H幽门左氧氟沙星。
关于抗生素的使用与疾病之间的联系的观察，应该提出几点意见H幽门在欧洲的阻力。第一，DDD是一种技术计量单位，可能不能充分反映国家之间治疗剂量和治疗时间的变化。抗生素使用的其他指标，如包装或处方的数量，可以补充目前的分析23但是，由于2006年以来只有有限数量国家的包装数据，因此无法对此进行调查。
此外，缺乏关于抗生素使用和抗生素耐药性转变之间的时间差的数据。H幽门构成了一种长期感染的范式，应该强调的是，这种有机体对抗生素的暴露时间可能比大多数其他病原体长得多。与其他细菌相比，有H幽门只有耐药菌株的选择，没有通过移动遗传元件的水平转移进行耐药性的传播。而且，传播率极低H幽门群落中缺乏特定克隆体的扩展表明，在H幽门基本上是由病人直接接触抗菌药物引起的。
这项研究的优势包括使用了统一的方法、在线报告系统和通过表型和分子方法对随机亚群分离株进行的中央控制药敏试验，这些共同表明，在欧洲获得的耐药性情况可能比以前在其他调查中报告的情况更可靠。8，9，20.然而，这也有一定的局限性;不可能让某些国家的任何中心参与进来，要么是因为我们找不到可以执行任务的微生物实验室H幽门在未经治疗的病人的标本上培养或者因为细菌学家不愿意参与。
尽管该公司要求将所有菌株冷冻，但由于各种原因无法获得其中一部分用于对照试验;然而，在可进行复试的菌株的克拉霉素和左氧氟沙星敏感性的地方和中心试验之间发现了良好的总体一致性。
总之，我们的研究结果来自2000年H幽门在中欧和南欧国家，超过20%的患者感染大环内酯耐药菌株，如果没有事先的药敏试验，就不能再推荐基于克拉霉素的方案，这对一线治疗具有重大意义。欧洲一些国家对左氧氟沙星日益增加的耐药性也令人担忧，因为它排除了其在抗H幽门没有事先敏感性试验的抢救方案。第一次，我们可以显示门诊抗生素使用和观察到的初耐药水平之间的显著正相关H幽门关键抗菌药物。了解一个特定地区的抗生素消费情况可以提供一个简单的工具来预测抗生素的易感性H幽门喹诺酮类和大环内酯类药物，并在没有诊断实验室设施的环境中调整治疗策略。
虽然这项研究不允许对每个国家得出确切的结论，但它肯定强调有必要对具有代表性的一般人群的适当样本量的地方国家耐药性调查。我们坚信，获得这样的数据可能是必要的，以提高目前反-的有效性H幽门这些国家的治疗方案。
致谢
我们要感谢A Langlais对统计分析的贡献和S Mégraud对在线报表系统的设计。这项研究是在欧洲幽门螺杆菌研究小组的赞助下进行的。
附录
研究小组的参与者
Alarcon T，公主医院，Investigación公主卫生医院，西班牙马德里;波兰华沙医科大学儿科和消化病学Albrecht P;匈牙利布达佩斯国家流行病学中心Barna Z;Burucoa C, Laboratoire de Bactériologie, CHU de Poitiers, Poitiers，法国;西班牙帕罗大学研究所萨巴德尔医院消化疾病科Calvet X Taulí，巴塞罗那大学医学系Autònoma;Cambau E, Service de Bactériologie-Virologie-Hygiène, CHU Henri Mondor, Créteil，法国;切利尼·L，意大利基耶蒂药学院药物科学系;Conroy M-C，法国南希，Bactériologie, Hôpital Central实验室;Deforges L, Service de Bactériologie-Virologie-Hygiène, Hôpital亨利·蒙多，Créteil，法国;Dzierzanowska-Fangrat K，临床微生物学和免疫学学系，儿童纪念卫生研究所，波兰华沙; Franzin L, Specialist Microbiology Research Laboratory, Amedeo di Savoia Hospital, Torino, Italy; Gisbert J, Gastroenterology Unit, La Princesa University Hospital, IP and CIBEREHD, Madrid, Spain; Gosciniak G, Department of Microbiology, Wroclaw Medical University, Wrocław, Poland; Huang Te-Din, Laboratoire de Bactériologie, CHU Mont-Godinne and Centre National de Référence desH幽门、Yvoir比利时;斯洛文尼亚卢布尔雅那大学医学院微生物学和免疫学研究所Jeverica S;Kuipers E，荷兰鹿特丹伊拉斯谟MC大学医学中心胃肠病学和肝病科;立陶宛卫生科学大学消化研究所Kupcinskas L，立陶宛考纳斯;西班牙巴塞罗那Autònoma巴塞罗那大学萨巴德尔医院消化疾病科Lario S;劳森A，英国伦敦卫生保护局感染中心;Marzio L，消化科学联盟，G d' annunzio大学，佩斯卡拉，意大利;McNulty C微生物实验室，格洛斯特郡皇家医院，英国格洛斯特;Melby K，奥斯陆大学医院微生物科，挪威奥斯陆;希腊雅典，希腊巴斯德研究所，医学微生物学系Mentis A; Monno R, Department of Internal Medicine and Public Health Hygiene Section, School of Medicine, Bari, Italy; Montes M, Biodonostia Research Institute, San Sebastián, Spain; Oleastro M, Departamento de Doenças Infecciosas, Instituto National de Saúde Dr Ricardo Jorge, Lisbon, Portugal; O'Morain C, Department of Gastroenterology, Meath/Adelaide Hospital, Dublin, Republic of Ireland; Pellicano R, Department of Gastro-Hepatology, S Giovanni Battista (Molinette) Hospital, Turin, Italy; Perez-Trallero E, Microbiology Department, Hospital Donostia, St Sebastián, Spain; Pieramico O, Division of Internal Medicine, General Hospital ‘F Tappeiner’ Merano, Italy; Rasmussen L, Department of Microbiology, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; Raymond J, Service de Bactériologie, Hôpital Cochin, Paris, France; Royo G, S. Microbiology, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Spain; Stoof J, Department Gastroenterology and Hepatology, Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands; Szkaradkiewicz A, Department of Microbiology, Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Poland; Taneike I, Department of Clinical Medicine, AMNCH, Dublin, Republic of Ireland; Tonkic M, Department of Clinical Microbiology, University Hospital Split, Split, Croatia; Villar Pérez H, Servicio de Microbiologie, Hospital San Agustin, Aviles, Spain; Wüppenhorst N, Institute of Medical Microbiology and Hygiene, National Reference Centre for H pylori, University Hospital Freiburg, Germany; Zanetti M, Division of Internal Medicine and Laboratory of Microbiology, General Hospital ‘F. Tappeiner’ Merano, Italy.