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摘要
大约5%的乙型肝炎病毒(HBV)感染者同时感染丁型肝炎病毒(HDV)。慢性HBV/HDV合并感染与不良结局相关,许多患者在5-10年内发展为肝硬化、肝衰竭并最终发展为肝细胞癌。近年来,HBV/HDV受体的鉴定以及新型体外和动物感染模型的开发使得对HDV生命周期的更详细研究成为可能,促进了特异性抗病毒药物的开发。未治疗和治疗患者中HDV特异性CD4+和CD8+T细胞表位的特征也允许更精确地理解HDV免疫生物学,并可能为免疫治疗策略铺平道路,以支持即将到来的针对病毒或宿主因素的特异性治疗。聚乙二醇化干扰素-α已用于治疗HDV患者30年,只有有限的持续反应。在这里,我们描述了关于他们的作用模式和临床效果的新治疗方案。其中,入口抑制剂bulevirtide(以前称为myrcludex B)于2020年在欧盟(EU)获得有条件上市许可(Hepcludex)。另一种药物,戊烯酰化抑制剂lonafarnib,目前正在III期临床试验的研究中。其他治疗策略旨在靶向乙型肝炎表面抗原,包括核酸聚合物REP2139Ca。这些最近在HDV病毒学、免疫学和治疗方面的进展是使HDV成为一种较难治疗的病毒的重要步骤,我们将对此进行讨论。
- D型肝炎
- 抗病毒治疗
- 肝病学中的免疫学
- 慢性病毒性肝炎
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关键信息
至少有1200万乙型肝炎病毒(HBV)感染者同时感染了丁型肝炎病毒(HDV),并且在几年内发展为肝硬化和肝细胞癌的风险很高。
直到2020年,这些患者中的绝大多数都没有具体的治疗方案;标签外使用聚乙二醇化干扰素-α (pegIFNα)仅显示约。20%的治疗后病毒学应答率,是许多患者的禁忌症。
牛磺胆酸钠共转运多肽(NTCP)作为HBV和HDV的细胞进入受体的鉴定,允许开发新的细胞培养模型,并有助于开发新的治疗策略。
除了病毒粒子通过NTCP重新进入外,细胞分裂是HDV传播的重要机制;因此,针对这些不同的病毒传播机制的联合疗法有望显示协同效应。
描述HDV特异性免疫反应将有助于更好地理解HDV清除与持续的机制。它还可能引领新的治疗概念,结合靶向宿主和/或病毒靶点的化合物和免疫治疗干预。
三种新型抗hdv化合物靶向宿主因子:进入抑制剂布利韦肽(BLV, Hepcludex),戊烯酰化抑制剂lonafarnib (LNF)和核酸聚合物REP2139Ca。
BLV于2020年被批准在欧洲有条件销售。BLV联合(off-label) pegIFNα治疗48周或单独治疗更长的时间可使相当一部分患者出现持续的病毒学反应。
LNF和REP2139Ca也显示出令人鼓舞的缓解率,但在最终评估和监管机构可能的批准之前,还需要来自III期试验(正在进行的LNF试验)的更多数据。
简介
人类丁型肝炎病毒(HDV)在动物病毒中是独一无二的。HDV包裹在乙型肝炎病毒(HBV)表面蛋白中,是最小的人类病毒,直径为35-36纳米(图1一个).HDV需要HBV作为进入肝细胞、肝内扩散和宿主间传播的助手。1 2尽管最近的体外研究结果表明,HDV可以独立于HBV传播,利用来自几个病毒属的包膜糖蛋白,如囊泡病毒、黄病毒和包括丙型肝炎病毒(HCV)在内的肝炎病毒,3.临床调查证实其与HBV感染(乙型肝炎表面抗原,HBsAg阳性)有很强的相关性。4 - 6一些估计表明,多达6000万人可能感染了HDV,7 8然而,另一项荟萃分析表明,1200万人受到影响。9与HBV单感染相比,HBV/HDV合并感染与更严重的病程和更高的死亡率相关。成人同时感染HBV和HDV可使大多数人清除这两种病毒。相反,HBV感染者与HDV的重复感染通常会导致持续的HBV/HDV合并感染,可能导致肝硬化、肝衰竭并最终在短时间内发生肝细胞癌(HCC)。事实上,50%-70%的慢性HBV/HDV合并感染患者在诊断后5-10年内发展为肝硬化,与HBV单感染患者相比增加了3倍。10与HBV单感染相比,HCC发展的风险增加,优势比(OR)为1.28-2.77,这取决于荟萃分析中纳入的研究的选择。11由于这种增加的并发症率,HDV合并感染患者约占。欧洲肝移植登记中25%的hbsag阳性肝移植受者。10直到最近,还没有批准的抗病毒治疗可用于对抗HDV,因此,更精确地了解HDV病毒学和抗-HDV免疫反应对于开发和建立新的治疗方案至关重要。
HDV的结构、复制、持久性机制和抗病毒靶点
HDV感染的分子生物学和负担
丁型肝炎基因型和流行热点
由于在HDV分离株中发现的序列变化,已经划分了8个分支,称为基因型1-8。12它们在复制效果上表现出显著差异。13基因型1在全球分散,而HDV基因型2-8可归因于世界上不同的地理区域。虽然乙肝表面抗原携带者的HDV患病率中位数估计约为5%,但它通常表现在热点地区10如蒙古、中东、乌兹别克斯坦或南美洲部分地区,那里高达80%的HBsAg携带者也显示出HDV感染的标记物(抗HDV抗体,HDV RNA)。10由于在可靠的流行病学数据方面存在很大的知识差距,丁型肝炎流行率可能被严重低估,未来需要更多的关注。7
丁型肝炎病毒基因组结构
HDV基因组由1672-1697个核糖核苷酸(依赖于基因型)组成,并形成一个单链共价闭合环状负极性RNA分子(与编码D型肝炎抗原(HDAg)的(+)链mRNA相关)。基因组RNA和抗基因组RNA的特征都是高度的自我互补(>70%),导致碱基配对杆反复向后折叠,并被短环中断。14这种奇特的结构类似于植物类病毒RNA的结构,并模仿DNA的双螺旋结构(图1 b).与植物类病毒不同,HDV RNA与病毒HDAg结合,也与锌指结构域2B (BAZ2B)邻近的蛋白质bromodomain结合,参与染色质重塑。15这种dsDNA的“分子拟态”复合物使宿主得以存活DNA依赖rna聚合酶(Pol II)来完成核糖核酸依赖RNA合成。HDAg在HDV基因组的一个片段中编码为两种异构体,即小HDAg (S-HDAg, 195 aa, 24 kDa)和大HDAg (L-HDAg, 214 aa, 27 kDa)。虽然S-HDAg是启动和维持复制所必需的,但L-HDAg负向调节复制并触发病毒包膜进入HBV表面蛋白。两种抗原都经过翻译后修饰以实现其不同的功能。1 2
HDV复制和HDV核糖核蛋白包络到HBsAg
在基因组HDV核糖核蛋白复合物(RNP)进入和传递到受感染的肝细胞的细胞核后,s - hdg编码的mRNA被转录和翻译。S-HDAg表达是维持核RNA复制所必需的,它作为一个“重编程因子”,将Pol-II引入RNA底物。在RNA合成过程中,通过在(−)和(+)链合成之间切换的连续滚动循环机制进行(见参考文献)2而且图2一个),重新合成的基因组HDV RNA在细胞ADAR-1酶的编辑下进行。16该编辑导致S-HDAg开放阅读框的UAG终止密码子突变为UGG (trp密码子)。在相应的HDAg-mRNA转录后,核糖体引入色氨酸残基,并进一步在c端延伸19-20 aa(基因型依赖),导致L-HDAg。因此,两种HDAgs共享n端S-HDAg结构域,并能够结合基因组和抗基因组HDV RNA形成RNPs (图1).此外,L-HDAg被细胞法尼基转移酶(lonafarnib的靶点(LNF))在c端延伸的保守的cys -残基(Cys-211)上进行戊烯化。当HBsAg在同一细胞中表达时,戊烯化的L-HDAg识别小HBV包膜蛋白(S-HBsAg)细胞质环内的疏水元件。由于S-HBsAg单独触发HBV亚病毒颗粒(SVPs)的自组装和分泌,在含有RNP的细胞中HBsAg的表达足以使HDV分泌。通过结合HBV包膜蛋白L-HBsAg,颗粒获得感染性,并支持传播到牛磺胆酸钠共转运多肽(NTCP)受体表达细胞,在肝脏内传播(图2一个)和主机之间17(详情见参考文献1 2).HBV m蛋白对于颗粒释放和进入都是多余的。18 19由于在自然感染中,HBsAg既可以由HBV cccDNA(在HBV复制细胞中)表达,也可以由染色体整合的HBV DNA表达,20 21包膜的HDV血清RNA颗粒可能来自这两个来源。
受体相互作用和HBV整合的后果
HBV和HDV的肝向性和肝受体
HBV和HDV的肝趋向性主要由HBV l -蛋白pres1部分的扩展受体结合域(RBD) (aa 1-75)的特定相互作用决定18以及肝脏NTCP受体。22日23日HBV和HDV的NTCP相互作用需要事先附着于硫酸肝素蛋白聚糖(HSPGs)1(图2一个).这一强制性步骤可能会触发原本隐藏的pre受体结合位点的释放。hspg要求解释了如何中和抗hbsag特异性抗体,尽管它们不直接干扰前s / nntp相互作用,阻止进入和控制感染。
NTCP仅位于分化的极化肝细胞的基底外侧/正弦膜上。当分化的肝细胞增殖时,ntcp的表达停止。24NTCP在肝源性转化细胞系如HepG2、HuH7和Hep3B中也被下调。因此,增殖的正常肝细胞,转化的肝癌细胞,可能还有肝癌中的肿瘤细胞缺乏NTCP25不支持输入HBV和HDV。然而,增殖细胞支持HDV RNA的传播(取决于它们的干扰素(IFN)激活状态)26日27日但松散HBV cccDNA (图2 b).28深入了解HDV及其辅助HBV的这些特殊差异对于了解持久性至关重要,对于开发成功的治疗干预措施至关重要。
研究HDV的体外复制
构成性NTCP表达使肝细胞甚至非肝细胞对HDV感染易感性。近年来,不同的ntcp表达细胞系已被开发出来,并被用作HDV/HBV感染系统,用于研究病毒复制的基本方面,也用于鉴定新的候选药物。虽然ntp表达足以允许HDV进入并开始复制,但由于缺乏病毒释放所需的HBV包膜蛋白,病毒颗粒的组装和分泌无法实现。这可以被同时表达NTCP受体和HBV包膜蛋白的细胞系克服。29 30这些细胞系支持HDV的完整复制周期,包括进入、RNA复制的启动、L-HDAg的处理和感染性子代病毒的释放。值得注意的是,NTCP及其配体(l蛋白)的共表达既不会干扰HDV颗粒的分泌,也不会像许多病毒(如HIV)所描述的那样诱导受体下调31甚至是鸭乙肝病毒32).这对HDV RNA的肝内持久性和治疗反应的预期结果具有重要的临床意义。不同的体内模型的HDV已开发和总结。33
HBV整合的后果和整合体的克隆扩增
HBV整合的一个意义是,在HBV感染的肝脏中,HDV的复制空间可能不仅限于从HBV cccDNA转录HBsAg的细胞,还包括从整合的HBV DNA表达HBsAg的肝细胞。当含有双链线性HBV dna的颗粒(HBV复制的“副产物”)通过NTCP进入肝细胞时,这种集成立即建立。34在急性HBV感染早期,整合率低且局限于单细胞,但在持续炎症伴随肝脏再生或转化等情况下,此类细胞会克隆扩增。虽然整合的HBV DNA不能作为“前病毒”(如逆转录病毒)发挥作用,但它的特征是编码HBV包膜蛋白,当其位于染色体的转录活性位点时,有助于患者的血清HBsAg。如果这种携带相同整合的克隆扩展的“肝细胞岛”保持NTCP表达,它们就构成了肝脏中HDV的HBV cccdna独立复制空间。考虑到cccDNA在细胞分裂过程中丢失,28 35可以合理地假设,特别是在hbeag阴性的HBV慢性携带者中,他们已被证明从整合中产生大多数HBsAg,36HDV血清RNA可能主要来源于HBV整合的细胞。因此,靶向cccDNA的治疗方法只会部分影响HDV。
干扰病毒复制
病毒的目标
与其他RNA病毒相比,HDV编码RNA依赖的RNA聚合酶(RdRP)用于复制和mRNA合成,HDV招募并重新编程细胞Pol II来实现这些目标。2因此,一个重要的病毒药物靶点(RdRP)是缺乏的。然而,病毒生命周期中的关键步骤,如核酶介导的基因组和抗基因组RNA低聚物的自裂解或hdag依赖的RNA复制和mRNA合成调控,都是适合药物靶向的有吸引力的病毒结构。S-HDAg的失活可以诱导RNA合成的选择性关闭(例如,通过废除其RNA结合活性或其Pol II辅助因子功能的失活)。或者,通过小分子取消L-HDAg丙烯化c端与HBV s域细胞质环的相互作用,可以抑制类似LNF的病毒释放,LNF针对相应的宿主酶(见下文和图2一个).到目前为止,还没有发现这样的药物,但是应用上述新的复制系统将有助于未来的筛选方法和候选药物的识别。
细胞的目标
目前,临床开发的所有策略都针对细胞目标。宿主因子靶向的问题是药物使靶点的细胞功能失活,因此,除了影响病毒外,还会引起副作用。相反,宿主因子瞄准利润产生较高的耐药性屏障。最先进的抗HDV药物是BLV,以前称为Myrcludex B. BLV处理NTCP,从而阻止病毒进入。17另一种药物LNF灭活法尼基转移酶,从而防止HBsAg包裹RNPs (图2一个).38虽然对戊烯酰化的干扰会直接抑制病毒粒子在目标接触时的释放,但进入抑制会通过间接效应影响血清HDV- rna水平,即通过持续抑制新生感染,通过细胞周转减少产生HDV的细胞池。根据这些作用模式的差异,药物介导的HDV血清RNA水平抑制的动力学和程度有很大差异。目前在临床上开发的第三种药物是核酸聚合物(nap)。这些分子与多种作用模式有关,包括通过靶向(a)宿主因子抑制HBsAg分泌SVPs和病毒粒子,并与HDAg直接相互作用。39 40此外,人们认为nap影响免疫机制的机制尚不清楚。41最后,IFN-α (IFNα),一种自20世纪80年代以来用于慢性HBV/HDV合并感染的超标签药物,可能通过诱导抗病毒干扰素刺激基因(ISGs)和/或适应性免疫(图2 b).值得注意的是,ifn (IFNα和IFNλ)能显著抑制细胞分裂介导的HDV扩散,这是无法通过抑制进入或释放来实现的。27
除了这些特征良好的宿主因子外,还使用siRNA或药物文库42在易感细胞系将允许识别新的宿主因素在未来,这将是一个具有挑战性的任务,以确定那些允许干预和可容忍的副作用。
对HDV的免疫反应
先天免疫
干扰素
干扰素是早期遏制病毒复制的主要介质:它们在诱导适应性免疫之前架起桥梁,并在诱导过程中发挥关键作用。虽然HBV作为一种“隐形”病毒通过在急性和慢性感染中避免识别来破坏IFN系统,43-45HDV与丙型肝炎相似46并诱导IFN反应,但可能有几种方法来抵消甚至利用它。事实上,在细胞培养模型以及急性和慢性合并感染的小鼠模型中已经证明了IFN反应的诱导。37 47-49诱导作用仅限于IFNβ和λ,但不包括α,与其他RNA病毒(如仙台病毒)相比相当弱。37模式识别受体黑色素瘤分化抗原5 (MDA5)感知RNA中间体的识别(图2 b),而不是维甲酸诱导基因I (RIG-I)或toll样受体3 (TLR3)。37由于MDA5优先定位于细胞质,HDV感知的确切机制尚不清楚。IFNα在体外对HDV复制的抑制作用在体外感染的早期阶段(例如,复制中间体的建立)更为深刻,而在没有细胞分裂的情况下,已建立的感染受影响较小。37个50重要的是,IFN在细胞分裂介导的HDV传播中起主导作用。27HDV在细胞分裂过程中对IFN的这种敏感性尚不清楚,但可能是由于细胞核的分解,病毒RNA暴露于诱导的ISGs,以及随后的HDV RNA的消除/降解。值得注意的是,这一发现对未来与先天免疫调节剂(如TLR激动剂)以及IFN(如IFNλ)的联合治疗具有影响。
HDV诱导的干扰素可能抑制HBV复制,部分解释了合并HDV感染的患者通常表现出较低的HBV病毒载量。47此外,HDV可能利用IFN反应:它导致IFNβ/λ介导的HBV抗原提呈上调,导致t细胞诱导的HBV抑制增加,从而进一步转向HDV对HBV复制的主导地位。51到目前为止,HDV如何抵消IFN的反应只是部分了解。关于hdv介导的STAT1/2磷酸化和核转位抑制ISG转录下调的结果存在矛盾。37 48 52或者,HDV可能通过隔离到细胞核来隐藏IFN系统的识别和清除,并在RNP和HBsAg中保护其RNA。49
自然杀伤细胞
自然杀伤(NK)细胞在慢性病毒性肝炎患者外周血中的频率增加,与确切的病毒病原体无关,然而,它们表现出较低的激活表型,并在细胞溶解功能和细胞因子产生方面受到损害。与其他肝炎病毒感染患者相比,未经治疗的HBV/HDV合并感染患者往往具有更高的外周NK细胞频率,然而,这种差异最有可能是由于疾病活动性和严重程度对NK细胞频率和功能的影响,而不是病毒病原体本身。53这些数据也表明,但没有证明,NK细胞在发病机制和疾病进展中的作用。值得注意的是,巨细胞病毒(CMV)相关的自适应样NK细胞亚群不受HDV或其他肝炎病毒的影响。54早期研究表明,HBV/HDV合并感染患者在治疗期间NK细胞活性增强,对IFNα治疗有反应(肝内δ抗原清除)。55最近的分析表明,在IFNα处理期间,NK细胞分化发生了变化,最终分化的NK细胞选择性丧失,未成熟NK细胞亚群富集,功能受损。56CD56的比例很高昏暗的NK细胞在基线水平与治疗反应呈正相关,56提示NK细胞在ifn诱导的病毒控制中的重要作用。
适应性免疫反应
抗体反应
在急性缓解型HDV感染中检测到的抗HDV抗体滴度相当低,但在持续性感染中检测到的抗HDV抗体滴度较高。59在活动性肝炎患者中,抗- hdv IgM常维持在高滴度。因此,抗- hdv抗体对病毒控制和清除的贡献很小,很可能是由于缺乏中和活性。
T细胞反应
病毒特异性T细胞是消除急性化解HBV和HCV感染的驱动因素。细胞适应性免疫在HBV和HCV清除中的重要贡献已通过以下研究得到证实:(1)纵向研究证明病毒特异性T细胞反应的发生和病毒消除之间的时间相关性,(2)HLA相关性研究揭示了保护性I类和II类等位基因,以及(3)黑猩猩模型中CD4+和CD8+ T细胞的直接抗体介导消耗。60对于HBV/HDV合并感染,T细胞的作用尚未得到很好的定义,因为缺乏足够的动物模型,而且迄今为止很少有明确HLA限制的HDV特异性T细胞表位被精确定位。
事实上,hdv特异性CD4+ T细胞表位库已在两项研究中以单表位分辨率进行了分析。61 62大约30%-40%未经治疗的hdv感染患者表现出hdv特异性CD4+ T细胞反应,通常针对1-3个不同的表位。这些反应较弱,只有在抗原特异性培养后才能检测到。CD4+ T细胞靶向整个L-HDAg的表位,对n端区域有一定的偏好(图3).此外,CD4+ T细胞表位显示混杂的HLA限制。这两项研究导致了关于可检测的hdv特异性CD4+ T细胞反应与临床参数之间关系的冲突结果。Nisini等仅在谷丙转氨酶(ALT;HDV-RNA数据无法用于早期研究)。62Landahl等相比之下,没有观察到HDV特异性CD4+ T细胞反应与HDV-RNA状态(18例未治疗的患者RNA可检测,13例未治疗的患者RNA不可检测)、HDV病毒载量、转氨酶或HBsAg水平之间的关联。然而,他们发现hdv特异性CD4+ T细胞反应与低HBV病毒载量之间存在关联,61在慢性HBV单感染中,HBV特异性t细胞反应和低HBV病毒载量之间的关联在非活性HBsAg携带者和核苷/核苷酸类似物治疗的患者中发现。63
最近才全面分析了hdv特异性CD8+ T细胞的反应。61 64 65事实上,在使用重叠的L-HDAg肽特异性培养后,大约。慢性HBV/HDV合并感染的未治疗和lnf治疗患者中,分别有40%和70%显示出HDV特异性CD8+ T细胞反应。61 65hdv特异性CD8+ T细胞表位聚集在HDAg的c端部分,这是其大异构体(L-HDAg)所独有的,主要受HLA-B等位基因限制61 65(图3).与hdv特异性CD4+ T细胞一样,hdv特异性CD8+ T细胞显示出较低的体外频率,与HBV和hcv特异性CD8+ T细胞频率相似,但与EBV特异性、cmv特异性和流感特异性CD8+ T细胞相比明显较低。64 65早期对少数患者的研究发现,仅在已解决HDV感染的患者中,HDV特异性CD8+ T细胞反应呈阳性。66 67然而,在最近更全面的分析中,在已解决HDV感染的患者和慢性HBV/HDV合并感染的患者之间,没有观察到增殖性HDV特异性CD8+ T细胞反应的检出率有差异。61 64 65与之前在HBV和HCV感染中的发现相比,自发缓解感染的患者通常对肽刺激显示出更强的t细胞反应,这一发现是出乎意料的。这可能是由于许多已解决HDV感染的患者仍然是慢性HBV感染,导致持续的T细胞衰竭,或许多患者长时间的HDV病毒血症可能在病毒清除后在HDV特异性CD8+ T细胞上留下功能性瘢痕(如部分衰竭),这与daa介导治愈后hcv感染患者的发现类似。68根据这些考虑,在一项研究中,在未经治疗的患者中,HDV特异性CD8+ T细胞的IFNγ反应性与HDV病毒载量呈负相关,65但在另一项研究中乙肝病毒载量。61
慢性HBV/HDV合并感染中HDV特异性CD8+ T细胞衰竭的机制最近得到了研究。64 65 67 69有证据表明,已知的其他病毒感染的两种主要机制也适用于HDV:突变病毒逃逸和CD8+ T细胞衰竭(图4).一项大型国际合作研究分析了104例未经治疗的慢性HBV/HDV合并感染患者的HLA i类相关病毒序列多态性。通过功能分析,确定了几种hdv特异性CD8+ T细胞表位,并证实这些表位的病毒序列变化介导了病毒逃逸。64 67值得注意的是,一些新鉴定的hdv特异性CD8+ T细胞表位与使用重叠肽鉴定的hdv特异性CD8+ T细胞表位相对应(图3),61 65这表明hdv特异性CD8+ T细胞表位是有限的。重要的是,这两种方法和所有三项研究都一致观察到HLA-B等位基因在限制hdv特异性CD8+ T细胞反应方面的优势。61 64 65引人注目的是,大多数CD8+ T细胞表位以及HLA相关序列多态性与非常罕见的HLA I类等位基因有关,而大多数常见的HLA I类等位基因,如HLA-a *02似乎对hdv特异性CD8+ T细胞表位库贡献不大。64因此,病毒逃逸可能导致hdv特异性CD8+ T细胞表位在人群水平上被常见的HLA I类等位基因限制。
以突变序列的病毒表位为靶点的hdv特异性CD8+ T细胞显示出一种记忆样表型(CD127+,程序性细胞死亡蛋白1 [=(PD-1)+, T细胞因子1 (TCF-1)+)和低表达的激活标记,如CD38,64 65这与慢性HCV感染中由于病毒逃逸而缺乏抗原刺激的病毒特异性CD8+ T细胞的表型一致。70然而,靶向病毒表位而没有病毒逃逸证据的hdv特异性CD8+ T细胞表现出不同的表型,CD38表达较高,CD127和TCF-1表达较低。65然而,这些细胞并没有最终衰竭,因为与hbv特异性、cmv特异性和ebv特异性CD8+ T细胞相比,它们表现出低水平的CD57和大多数显著表达的多种抑制/衰竭标记物。65与其他持续性病毒感染相比,病毒特异性CD8+ T细胞在“最严重”病毒性肝炎中表现出较低的衰竭标记物,这一观察结果可能部分解释了hdv特异性CD8+ T细胞在缓解感染和慢性感染中的相似强度。这也与之前的报道一致,hdv特异性T细胞是通过第三种信号细胞因子IL-12而不是通过检查点抑制剂如抗pd - l1或抗ctla4来恢复功能的。69CD38+ HDV特异性CD8+ T细胞,以及靶向非突变的HDV表位的HDV特异性CD8+ T细胞,与天门冬氨酸转氨酶(AST)水平升高相关,这表明,但迄今为止尚未证明,HDV特异性CD8+ T细胞在慢性HBV/HDV合并感染的免疫病理中具有致病作用。65
hdv特异性免疫的一些最重要的问题仍有待解决。例如,关于持续性感染的自然过程,免疫病理导致大多数患者不良结果的确切机制仍然难以捉摸。从免疫学家的角度来看,HBV特异性免疫和HDV特异性免疫之间的相互作用是需要进一步研究的明确焦点,特别是因为目前的研究仍然“忽视”了HBsAg作为HBV和HDV表面抗原的双重作用。最后,从转译的角度来看,最重要的是:在新的抗病毒策略治疗期间,hdv特异性免疫反应(至少部分)是否恢复,与NUC治疗期间HBV和DAA治疗期间HCV观察到的相似60?在聚乙二醇化IFNα治疗期间,hdv特异性t细胞反应几乎没有恢复(与观察到的HBV和hcv特异性t细胞反应相似,可能是由于IFNα的t细胞抑制作用),但在BLV治疗期间,它们是否恢复并在病毒清除中发挥作用?最初的分析仅限于三个肝硬化病例,无法轻易识别t细胞恢复,71然而,进一步的研究需要在更大的患者队列中解决这一问题,包括较晚期的疾病。值得注意的是,通过针对宿主和/或病毒靶点的新抗病毒治疗恢复hdv特异性免疫,也可能为治疗性疫苗接种铺平道路,这可能是一种有吸引力的干预措施,适用于“抑制性”而非“治愈性”治疗策略。
抗丁型肝炎治疗
治疗终点
任何抗- hdv治疗的理想终点将是HBsAg损失与抗- hbs血清转换。消除HBsAg阳性患者肝脏中复制的HDV RNA可能是一种替代方法,但这需要对患者进行活组织检查,并且不适用于临床实践。更实用的主要终点结局是在治疗期间、治疗结束(EOT)和停止治疗后至少24周,血清或血浆HDV RNA(作为肝脏HDV-RNA水平的替代标记物)低于敏感和特异性PCR检测下限。72然而,考虑到基于干扰素的治疗后晚期病毒学复发的高风险,应随着时间的推移确认持续的非治疗反应,远远超过治疗停止后24周。HDV RNA下降≥2 log IU/ml且ALT正常的患者比例最近也被建议作为临床试验的合理次要终点。73为了遵守这些严格的病毒学终点,依赖商业上可用的、经过验证的、世卫组织标准化的、敏感的和特异性的HDV RNA测定至关重要,这可能允许比较研究内部和跨研究的病毒动力学。73
目前抗hdv治疗
干扰素α
虽然没有FDA或EMA批准,但在过去20-30年里,标准和pegIFNα治疗已被广泛用于抗hdv策略。PegIFNα是目前国际指南推荐的唯一治疗方案。74 - 76每周皮下注射pegIFNα 48周的疗程抑制了大约20%-30%的患者在治疗24周后的HDV复制,但有显著的副作用。持续服用干扰素48周以上可降低疾病进展的可能性,在长期随访中,约10%的患者出现HBsAg丢失。77虽然IFN治疗诱导的长期非治疗病毒学/生化反应与改善的结果相关,72 73IFN在临床实践中使用有限,因为该药物禁忌用于老年人或患有自身免疫性疾病柱头或晚期或失代偿性肝病的患者。此外,许多患者在过去已经不成功地暴露于标准或pegIFNα。pegIFNα-2a联合阿德福韦48周78或使用泰诺福韦富马酸二吡酯(TDF)治疗96周,均未显著改善非治疗期病毒学反应。79值得注意的是,在第24周停止治疗的应答者中,约50%观察到晚期病毒学复发,进一步挑战了该治疗的长期有效性。80
IFN治疗一般不能诱导对HDV的长期(>24周)持续的病毒学反应,可能是由于HDV在肝脏中持续存在,即使在非常低的HBsAg水平。肝移植后,即使没有肝脏HBV DNA/cccDNA和血清HBsAg和HDV RNA, HDV仍可在肝脏中存活数月,这一观察结果支持了这一概念。81
新的抗hdv策略:完成II期研究
nap与pegIFNα
硫代nap是一种对几种病毒具有广谱抑制活性的寡核苷酸,其在HDV中的确切机制尚不清楚(见上一节病毒学)。
在非随机、开放标签的2期REP301研究中,来自摩尔多瓦的12名treatment-naïve慢性HBV/HDV合并感染的非肝硬化患者接受了500 mg REP2139Ca静脉注射,每周1次,持续15周,随后是15周的250 mg REP2139Ca+pegIFNα,然后是33周的pegIFNα单药治疗(总共63周治疗)。82停药24周随访时,5例(42%)HBsAg阴性,5例(42%)anti-HBs阳性,7例(58%)HBV DNA <10 IU/mL, 7例(58%)HDV RNA阴性。5例患者在引入pegIFNα后观察到ALT水平显著升高,但均无症状。所有患者均经历至少一次不良事件,主要与pegifn α相关。在停用治疗24周观察到的病毒学反应在停用治疗随访延长至3年时得到证实。83
含或不含pegIFNα的LNF
LNF是一种口服法尼基转移酶抑制剂,可阻断L-HDAg的戊烯酰化,显示细胞内RNPs的积累和血清HDV RNA的剂量依赖性降低。为了优化该方案的风险收益比,LNF与利托那韦(RTV)联合使用,以实现更高的(4倍至5倍)全身暴露,同时提高其胃肠道耐受性,并与pegIFNα联合使用,以实现对病毒复制和HBsAg水平的更深刻的抑制。
在II期LOWR HDV-2、3和4研究中,84 - 86评估不同剂量LNF+RTV单独治疗或联合pegIFNα治疗12周或24周的疗效和安全性。总之,在24周(EOT)时,基于LNF 50 mg / d两次+RTV 100 mg / d两次的全口服抗病毒策略导致39%的患者(18人中有7人)HDV RNA下降≥2 log或低于定量下限(LLoQ), 60%的患者ALT恢复正常(表1和表2).基于LNF+RTV+pegIFNα的联合治疗将EOT反应分别提高到89%(8 / 9)和78% (表1和表2).到目前为止,这些方案治疗后的病毒学或生化反应率尚不清楚。
PegIFNλ加或不加LNF+RTV
与I型IFN相比,Lambda IFN结合一种独特的受体,在肝细胞上高度表达,这可能导致该化合物与pegIFNα相比具有更好的安全性。
II期LIMT HDV研究评估了皮下pegIFNλ单药治疗120剂量的安全性、耐受性和有效性vsTDF/恩替卡韦(ETV)联合180 μg QW治疗慢性HBV/HDV合并感染30例87(表1和表2).在第72周,根据方案(PP)分析,HDV RNA检测不到、ALT正常化和联合终点(ALT正常化+≥2 log IU/mL HDV RNA下降vs BSL)的患者比例分别为16% vs 36%、26% vs 36%和11% vs 29%。pegIFNα常见的不良事件较少,但10%的患者出现高胆红素血症和ALT/AST升高,这是可逆的剂量减少,没有任何代偿失代偿迹象。
在开放标签的II期单臂LIFT HDV研究中,26例HDV患者接受LNF+RTV+pegIFNλ 180 μg QW治疗24周88(表1和表2).在第24周(EOT), HDV-RNA下降为3.2 (2.5-4.0)log IU/ml, 25/26(96%)患者的>.2 log RNA下降,11/26(42%)患者的HDV RNA检测不到或
含或不含pegIFNα的BLV
BLV之前被命名为Myrcludex-B,并于2020年在欧洲以Hepcludex的品牌名称获得批准,是一种皮下注射的脂肽,模仿L-HBsAg的NTCP RBD,抑制HBV/HDV进入肝细胞(见上一节病毒学)。
短期治疗
在多中心IIb期MYR202研究中,90120例经TDF治疗的慢性HBV/HDV合并感染患者随机接受不同BLV剂量(2,5或10mg /天)或TDF单药治疗24周。增加BLV剂量的患者中有46%、47%和77%的患者在EOT(第24周)达到2对数下降或无法检测到HDV RNA,而TDF单药治疗的患者中只有3%达到2对数下降。43%、50%、40%和6%的患者ALT恢复正常,而HBsAg水平未受影响。BLV的耐受性良好,甘氨酸偶联和牛磺酸偶联胆盐的升高没有临床后果。60%、80%和83%的EOT HDV-RNA应答者出现HDV-RNA复发,并与ALT水平中度升高有关。
在II期MYR203研究中91BLV,不同剂量,含或不含peg-IFN的治疗延长至48周(表1和表2).90例慢性HBV/HDV合并感染患者被随机分为6个治疗组。主要疗效终点,即在72周(停用治疗24周)时HDV RNA低于LLoD (10 IU/mL),分别由0%、53.3%、26.7%、6.7%、6.7%和33.3%的随机分组pegIFNα 180 QW、2 mg BLV+pegIFNα、5 mg BLV+pegIFNα、5 mg BLV、10 mg BLV+pegIFNα和10 mg BLV患者实现。相应的ALT正常化率分别为10%、53.8%、33.3%、23.1%、35.7%和35.7%。仅在BLV联合pegIFNα治疗的患者中观察到72周时HBsAg损失或>1 log IU/下降:BLV 2mg为40%,5mg为13.3%,10mg为13.3%。BLV通常耐受良好;观察到总胆汁酸无症状剂量相关的增加。在pegIFNα治疗的患者中观察到大多数不良事件,在单药治疗或联合BLV治疗的患者中没有任何差异。
长期治疗
2例hdv相关肝硬化代偿患者,1例食管静脉曲张,接受BLV单药10mg治疗长达3年。71两例病例在第28周之前ALT水平恢复正常,在第52周之前检测不到HDV RNA (Robogene检测< 6iu /mL)。BLV给药3年以上,即使在BLV剂量从10 mg/d减少到5 mg/d和2 mg/d后,生化和病毒学反应仍保持不变,没有复发或突破。92在患有更严重肝病的患者中,病毒学反应与良好的临床反应相关:食管静脉曲张消失,HDV感染继发自身免疫性肝炎的组织学/实验室特征消失,AFP水平正常化,肝脏僵硬,血小板和白蛋白水平显著改善。就安全性而言,仅观察到无症状的、剂量相关的总胆汁酸增加。BLV单一疗法长期治疗的最佳持续时间目前尚不清楚,尽管基于hcv的动力学模型应用于HDV感染患者表明,在BLV连续抑制HDV复制3年后,尽管HBsAg持续存在,但超过50%的患者可能实现长期停用治疗的病毒学应答93以及未发表的数据)。
靶向HBsAg的新治疗方法
除上述治疗方法外,任何能使HBV单感染患者获得功能性治愈的新疗法都可能对HBV/HDV合并感染患者有所帮助。72RNA干扰和反义寡核苷酸显示,在没有peg-IFN的情况下,HBsAg在给药几周内大幅下降,这表明它在治疗合并感染患者中也有潜在作用。
目前的治疗方案
BLV的剂量为每天2mg sc,已于2020年被EMA批准,至少在欧盟,它与pegifn α的超说明书使用是唯一的治疗选择。FDA的批准还在等待中。BLV既可以与pegIFNα联合使用(未经EMA正式批准),也可以作为单药治疗。基于短期(48周)每天注射2 mg BLV联合pegIFNα的“治疗”策略可能会导致一些患者的HBsAg反应和持续的非治疗性HDV-RNA阴性,可能优先用于那些疾病代偿良好的患者。对于许多因不同原因不能用pegIFNα治疗的HDV患者,BLV单药治疗可能是一种有前途的“抑制”策略。然而,目前的数据表明,批准的低剂量(每天2毫克)是次优的,高剂量治疗的最佳持续时间及其长期安全性目前正在研究中(MYR301试验)。需要对失代偿期肝硬化患者的安全性进行研究,需要一种更方便的给药方式或更少的给药频率。
结论
在发现HDV四十年后,欧洲批准了第一种抗HDV治疗方法,这标志着这些难以治疗/治愈的患者进入了一个新时代。然而,许多与HDV病毒学和免疫学相关的问题仍有待解决,这些问题会影响对新药物的持续治疗反应箱1“悬而未决的问题和未来的方向”),以及对有助于病毒控制的病毒学和免疫机制的更深入理解将有助于在消灭HDV的道路上前进。
悬而未决的问题和未来的方向
丁型肝炎病毒(HDV)能否在肝细胞中建立转录沉默但可再激活的片段作为持久性的另一种机制?
八种HDV基因型在复制效果和对即将到来的新疗法的敏感性上有多大程度的差异?
hdv靶向治疗是否能恢复hdv特异性免疫?
这些恢复的免疫反应是治疗反应所必需的吗?它们是预防病毒复发所必需的吗?值得注意的是,与丙氨酸转氨酶(ALT)发作相关的治疗方案(如REP2139Ca+聚聚干扰素-α (IFN α)联合治疗)与没有ALT发作的治疗方案(如BLV单药治疗)可能存在差异。
抗病毒药物和免疫调节剂的协同潜力如何转化为治疗方案?
对于不同的治疗策略,是否存在持续的HDV病毒学反应的基线或治疗中预测因素(例如,免疫反应,病毒学反应动力学)?
没有乙肝表面抗原(HBsAg)损失的持续HDV病毒学反应是没有干扰素的治疗方案的现实和可实现的目标吗?
在慢性乙型肝炎病毒/HDV合并感染患者中,针对HBsAg损失的药物是否有效和安全?
最后但并非最不重要的是,由于丁型肝炎在低收入国家和移民人口中普遍存在,因此建立促进诊断和获得护理的新概念将非常重要。
伦理语句
致谢
感谢张振峰博士对图1和图2的帮助。
参考文献
脚注
SU和CN-H贡献相同。
贡献者所有作者都对手稿的撰写和人物的设计做出了贡献,并批准了最终版本。
资金这项工作得到了德国感染研究中心(DZIF), TTU肝炎,5.704项目(SU)和5.822项目(SU和CN-H)和德国Forschungsgemeinschaft TRR179(项目编号:;272983813;TP15和TP9到SU, TP2到CN-H)。
相互竞争的利益咨询委员会/发言人局:吉利德科学,MYR, VIRBIO, ASSEMBLY,杨森,ENYO, PEPPERPRINT, ALIGOS。CN-H:发言人局:ABBVIE, Falk基金会,诺华,MSD。PL: BMS, ROCHE, GILEAD SCIENCES, GSK, ABBVIE, MSD, arrow, ALNYLAM, JANSSEN, SBRING BANK, MYR, EIGER的顾问委员会/发言人局。
患者和公众参与患者和/或公众没有参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。