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关键信息
尽管口服和注射降糖药物在治疗2型糖尿病方面取得了重要和有前景的进展，但大多数患者的血糖总体控制仍不理想。
减肥手术揭示了近端小肠是手术后代谢益处的重要贡献者，使其成为内镜治疗选择的目标。
十二指肠粘膜表面置换(DMR)是一种内镜下十二指肠黏膜消融治疗2型糖尿病的手术。
DMR可以改善血糖和额外的代谢改善，如肝脏脂肪减少，没有解剖改变手术的缺点。
临床研究表明，DMR在研究开始时的高胰岛素抵抗患者中效果最好，这表明在患者选择中具有重要作用。
DMR可能不是安全有效地消融十二指肠黏膜的唯一方法。新的十二指肠消融技术正在研究中，如粘膜下激光消融和使用脉冲电场的技术。
“代谢内窥镜领域”是一个有前途的新研究领域，它可能改变2型糖尿病的管理，并可能显著影响胃肠病学家的内窥镜实践。为了推动这一领域的发展，我们需要一种综合的方法来研究人类和临床前模型的影响，以揭示潜在的机制，优化效果，并最终改善2型糖尿病和代谢综合征的管理。
目前，十二指肠消融还不能取代药物治疗的2型糖尿病。
摘要
简介
全球2型糖尿病(T2D)患者数量预计将从2019年的4.63亿人增加到2045年的7亿人，欧洲的患病率将超过10%。除了遗传因素外，肥胖、高精制糖和高脂肪饮食以及久坐不动的生活方式也是致病因素。这些因素可能导致肝脏和外周胰岛素抵抗的增加，然后胰腺细胞增加胰岛素的产生以促进葡萄糖的摄取。这种需求的增加最终导致胰腺β细胞衰竭、衰竭和细胞死亡，导致代谢失代偿、高血糖和显性高血糖。最终，在长期高血糖后出现大血管和微血管并发症，在T2D患者中占显著的发病率和死亡率。心血管事件是T2D患者死亡的主要原因。
尽管自千禧年以来，口服和注射药物已经取得了许多重要进展，但在许多国家发表的审计报告中，血糖的总体控制仍然不理想，仍然需要新的治疗方式，可能会影响T2D的管理和自然史。在这篇综述中，我们考虑了基于十二指肠黏膜消融的新技术的新证据，并考虑了这种方法在未来T2D治疗中的潜在地位。1 2
本次综述内容
首先，我们提供了有关T2D治疗方案的背景信息，并解释了当前指南。其次是T2D的手术治疗选择，其中近端小肠似乎起着关键作用。接下来，我们总结了使用第一个内镜十二指肠消融(重塑)技术进行的临床研究:十二指肠粘膜表面置换(DMR)。接下来的部分是关于DMR的潜在机制，到目前为止对DMR临床结果的批判性反思，以及从这些研究中吸取的方法学教训。随后，我们详细介绍了其他潜在的十二指肠消融技术，因为DMR引起了人们对这一新的内窥镜领域的兴趣。我们继续展望未来几年，我们可能会看到大量新的十二指肠消融技术出现，我们对机制研究提出建议，以解开相当复杂的作用机制。我们总结了这个问题的答案:肠粘膜重塑能减少对常规降糖药物的依赖吗?
目前治疗T2D的方法:降糖药物
治疗达到低血糖对于预防T2D患者的高血糖相关并发症，如大血管和微血管疾病非常重要。糖化血红蛋白(HbA1c)是长期血糖控制的最重要反映，密切监测该水平，以衡量降糖治疗的效果，并在必要时调整药物方案。HbA1c的目标水平是≤53 mmol/L(7%)，甚至≤48 mmol/L(6.5%)，这取决于适用的指南。3.初步建议采取一些生活方式干预措施，包括减少碳水化合物摄入和增加体育锻炼。然而，这只对一小部分患者有效，而且长期效果有限。4个5表1提供降糖疗法的摘要。
一旦生活方式干预不足以达到治疗目标，二甲双胍(二甲双胍)通常被认为是一线药物。关于二甲双胍的第一份科学报告可以追溯到1922年，在欧洲，二甲双胍从1957年开始注册和使用。直到上世纪90年代末，它才被广泛用作T2D的一线药物。1994年，美国食品和药物管理局批准了它，而英国糖尿病控制前瞻性研究的里程碑性证据显示，在接受该药物作为初始药物治疗的一部分患者中，总体效果更好，心血管死亡率可能更低。6 7二甲双胍减少葡萄糖在肠道的吸收，减少肝脏葡萄糖的产生，增加胰岛素敏感性。开始二甲双胍治疗后HbA1c平均降低约11 mmol/mol(1%)。8二甲双胍常见的副作用是腹泻和恶心。建议肾功能受损者谨慎使用，因为二甲双胍与乳酸性酸中毒有关，特别是在肾功能衰竭的情况下。如今，二甲双胍已成为世界上最常用的降糖疗法，因为它具有良好的长期安全性，而且价格便宜。然而，对于大多数T2D患者(约60%)，二甲双胍单药治疗不足以实现低血糖。9
下一步是美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会的最新指南10对于患有T2D并已确诊心血管疾病、心力衰竭，或迫切需要降低低血糖或控制体重的患者，建议添加胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)或钠-葡萄糖共转运体2抑制剂(SGLT2i)。对于其余患者或当成本是主要问题时，建议使用磺酰脲衍生物(SUs)。这与多年来的情况形成了强烈的对比，当时几乎每个患者都在二甲双胍的基础上开SUs。T2D患者的下一步也是最后一步是胰岛素治疗。
GLP-1RAs自2006年以来已获批准，通常在胰岛素治疗开始前处方，这取决于国家指南。胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)是一种肠道激素(肠促胰岛素)，当食物进入胃肠道时分泌到血液中。GLP-1刺激胰腺胰岛素释放，抑制胰高血糖素分泌，减缓胃排空。在T2D患者中，肠促胰岛素反应迟钝，循环中的GLP-1水平降低。11GLP-1RAs改善胰岛素敏感性，降低血糖，平均体重减轻2-6公斤，减少β细胞凋亡，增加细胞增殖。GLP-1RAs可使HbA1c降低13 ~ 20 mmol/mol(1.2% ~ 1.8%)。12这些药物有每日注射和每周一次注射的形式，但口服GLP-1RAs已被开发出来。这将使GLP-1RAs成为对广大患者群体更有吸引力的治疗选择，特别是因为它们不会引起低血糖。GLP-1RAs也被证明可以降低心血管事件风险增加患者的心血管结局。13常见的副作用是恶心和腹泻，使用时间越长，症状越明显。然而，GLP-1RA的高成本是一个显著的缺点。
DPP-4i，也被称为“格列汀”，阻断二肽基肽酶-4的作用，二肽基肽酶-4是一种分解GLP-1的酶。降低HbA1c水平7-9 mmol/mol(0.6%-0.8%)。14DPP-4i治疗也与体重减轻有关，不会引起低血糖。DPP-4i具有诱人的安全性，但心血管硬终点的数据令人失望。15 - 17日
SGLT2i，也被称为“格列洛津”，于2013年获批。SGLT2i阻止葡萄糖在肾近曲小管的再吸收，从而增加尿液中的葡萄糖水平和降低血糖水平。这导致HbA1c平均下降7-9 mmol/mol(0.6%-0.8%)。14SGLT2i对心血管死亡率和发病率的其他有益作用是实质性的。18使用SGLT2i时，患者平均体重减轻2-3公斤。19最常见的副作用包括尿路感染。低血糖是罕见的，只有当SGLT2i与胰岛素或SUs联合时才会出现。18
然而，所有可用的药物都需要患者个人每天或每周遵守，例如口服药物或注射，定期锻炼，健康的营养和频繁的血糖监测。不依从性极大地限制了生活方式改变和大多数药物治疗的效果。一种特定的治疗(如注射胰岛素)越复杂、劳动强度越大，它对现实世界的影响就越小。20.
这就解释了为什么尽管有这么多降糖药物，但T2D患者达到治疗目标的比例并没有显著增加。由专科医生治疗的患者的这一比例稳定在35%左右，由初级保健提供者治疗的患者的这一比例稳定在50%左右。21此外，随着时间的推移，医生使用胰岛素时的糖化血红蛋白水平也在增加，因为可以先尝试多种其他药物。21似乎大量的降糖药物增加了多重用药、混乱和不依从性，到目前为止还没有明显的好处。考虑到持续给药是强制性的，而且这些药物不能阻止疾病进展，需要疾病的干预措施变得清晰。
T2D的代谢手术和近端小肠
减肥手术，也被称为代谢手术，优于强化生活方式干预和药物治疗T2D。22日23日欧洲内镜手术协会、国际肥胖和代谢疾病手术联合会欧洲分会和欧洲肥胖研究协会的联合临床实践指南指出，体重指数(BMI)≥30-35 kg/m的患者应考虑进行减肥/代谢手术2尽管进行了最佳的药物治疗，但血糖控制仍很差。24术后血糖控制迅速改善，与体重变化无关，且持久。因此，对于T2D控制不充分且BMI低至30 kg/m的受试者，也建议考虑进行减肥手术2，即27.5 kg/m2针对亚洲人。25然而，这些手术费用昂贵，不容易可逆，并有围手术期和长期并发症和发病率的风险，有时需要重复手术。26因此，选择代谢手术作为T2D患者的治疗方案需要仔细考虑。
研究表明，绕道近端小肠是减肥手术后代谢获益的重要因素，这一观察结果对于开发新的非药物非手术治疗方案对T2D患者至关重要。十二指肠的巨大治疗潜力和可达性使其成为内镜治疗T2D和伴随代谢疾病的一个有吸引力的靶点。27图1提供代谢手术后代谢变化的概述，这也可能适用于涉及十二指肠的干预。
减肥手术和涉及十二指肠的干预引起的复杂代谢变化。这个人物的灵感来自Madsbad等．48FGF-19，成纤维细胞生长因子19。
DMR:临床研究简要总结
DMR (Fractyl Laboratories, Lexington, Massachusetts, USA)是一种内镜手术，涉及基于导管的十二指肠粘膜提升和消融(图2)．它被设计用于治疗T2D，并可能对伴随的代谢疾病如非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)产生有益影响。临床前研究报告了在对照啮齿动物研究中十二指肠磨损后血糖的改善，随后的猪研究表明，十二指肠黏膜和浅表黏膜下层的水热消融可以以一种安全有效的方式进行。28首次人体研究显示糖化血红蛋白显著改善;然而，3例患者出现十二指肠狭窄。在本研究中，十二指肠切除段的长度是可变的。29在随后的欧洲Revita-1试验开始之前，DMR手术被专门优化以缩短粘膜下注射和消融之间的时间，从而减少十二指肠狭窄的风险。30.在单臂Revita-1中，优化的DMR程序被证明是安全的(大多数是轻微的术后短暂不良事件)，并且在使用口服降糖药物的T2D患者中显示出显著疗效:HbA1c降低10 mmol/mol(0.9%)。此外，转氨酶水平下降，胰岛素敏感性改善(胰岛素抵抗的稳态模型评估(HOMA-IR)在6个月时降低2.9)。312年的Revita-1数据表明效果持久。32在接下来的随机、假对照Revita-2研究中，DMR对糖化血红蛋白的影响并不优于假手术组:DMR组为−10.4 mmol/mol(1.0%)，假手术组为−7.1 mmol/mol (0.7%) (p=0.147)。33然而，应该指出的是，巴西和欧洲人口之间存在显著的异质性，因此结果是按地区分层的。在欧洲人群中，DMR的效果明显优于假手术:HbA1c降低6.6 mmol/mol (0.6%) vs 3.3 mmol/mol (0.3%) (p=0.033)。此外，肝脏MRI质子密度脂肪分数(PDFF)显示，DMR组肝脏脂肪含量显著减少5.4%，而假手术组为2.2% (p=0.035)。此外，一项事后分析表明，对于基线时空腹血糖(FPG)≥10 mmol/L的所有患者，DMR后24周HbA1c降低的中位数为14.2 mmol/mol，而假手术组为4.4 mmol/mol (p=0.002)。平均3公斤的体重减轻被认为太少，不能对这些影响负责，即使这是一个需要考虑的潜在偏差。迄今为止，严重不良事件的总发生率为2.5%，不良事件大多是轻微和短暂的。
十二指肠粘膜表面置换(DMR)过程中相应内窥镜视图的插图:(A和B)将DMR导管引入乳头状后十二指肠;(C)粘膜下抬高和粘膜消融;(D)消融后内镜查看;(E和F)环形消融的十二指肠黏膜。插图由Fractyl Laboratories提供。
为了研究GLP-1RA与DMR之间的协同作用，在T2D患者中进行了单臂不受控INSPIRE试点研究，每天使用一次长效胰岛素。单一DMR联合GLP-1RA给药以实现胰岛素治疗的中止。这项初步研究的结果是有希望的。6个月时，69%(11 / 16)的患者在不使用胰岛素的情况下血糖得到充分控制。此外，多项代谢参数得到改善，如肝脏脂肪分数、体重、胰岛素抵抗和空腹胰岛素。34值得注意的是，患者的总体重减轻了9%(可能是由于DMR和GLP-1RA)，这可能是观察到的影响的部分原因。
然而，在假对照DOMINO试验中，DMR并没有增加胰岛素抵抗妇女的胰岛素敏感性。35
T2D十二指肠消融的作用机制
目前有多项研究和分析正在进行中，以调查十二指肠消融的作用机制。然而，目前尚未完全阐明十二指肠消融影响胰岛素抵抗的机制。
在啮齿动物研究中，DMR后十二指肠黏膜厚度减少(也称为“增生”减少)，但这些变化尚未在人类中发现。十二指肠活检已经在DMR前后进行了评估，但十二指肠粘膜和粘膜下厚度很难(甚至不可能)确定。这可能是由于通过内窥镜活检可收集的组织量小，结合对石蜡包被组织的小肠活检样本进行切向解剖的可变性(来自INSPIRE试验2020年的观察结果，J Bergman, A van Baar和S Meiring，有待发表)。
很清楚的是，体重减轻本身并不能解释十二指肠消融对血糖的影响。一项系统综述研究了体重变化和对血糖的影响之间的关系，结论是体重减轻1公斤可以降低大约1 mmol/mol(或~0.1%)的糖化血红蛋白。36平均而言，患者在DMR后体重减轻2-3公斤。患者在DMR后未观察到营养缺乏的迹象。因此，我们不认为(小肠)吸收不良可以对DMR的作用负责。
一种假设是，DMR后餐后GLP-1和胃抑制多肽(GIP)产生的变化可能是其作用机制之一，与GLP-1RA治疗的效果相当。十二指肠黏膜是肠促激素产生细胞的家园，如产生GLP-1的L细胞和产生GIP的K细胞。在最初的一项DMR研究中，发现了十二指肠消融后餐后GLP-1水平升高和GIP水平下降的证据(Revita-1试验2020年的观察结果，J Bergman和A van Baar，待2021年发表)，但这些结果尚未得到一项更大的假对照研究的证实。
由法尼索X核受体调节驱动的肠促胰岛素和胆汁酸(BA)之间的相互作用也已被描述，37与INSPIRE研究的初步结果一致，BAs可能介导消融后效应。我们观察到DMR后餐后非共轭BA和次级BA水平升高。这可能是肠道菌群改变的部分结果，目前正在进行调查(提交给生理上的报告2021年6月由J Bergman、S Meiring和A van Baar制作)。
最后，为了揭示DMR胰岛素致敏机制的其他潜在机制，一项涉及DMR治疗患者的首次人体研究和Revita-1研究的回顾性研究使用了靶向血浆代谢组学。38分析表明，与炎症减轻、氧化应激减轻、脂质降低和乳酸丙酮酸比降低相关的血浆代谢物谱支持十二指肠消融对代谢适应性的有利影响。这些观察到的肝脏参数的改善不能完全用消融后血糖的改善或体重的减轻来解释。这意味着其他机制导致了这种代谢变化，十二指肠消融可能会改变局部十二指肠信号，从而对肝脏和代谢健康产生有利影响。然而，这些关于潜在潜在机制的数据来自不受控的研究，样本量有限，变异性大，尽管有趣，但它们充其量只能产生假设。为了阐明T2D和代谢综合征的作用机制，需要对十二指肠消融后这些特定代谢机制进行大规模、假对照的机制研究。
反思DMR的临床结果:一个关键的评价
虽然第一个非对照DMR研究的临床结果令人鼓舞，但虚假对照Revita-2研究的后续结果并不明确，不同地理区域的结果存在异质性，使对血糖控制影响的分析复杂化。尽管在欧洲人群中，DMR比假手术有显著的额外效果，但治疗效果温和，HbA1c降低比假手术多3.3 mmol/mol。在整个人群中，DMR后−10.4 mmol/mol HbA1c的总效果与在现有治疗基础上增加额外的口服降糖药物相当。这种效果在整个DMR人群中并不接近于减肥手术的效果，GLP-1RA治疗通常也会导致HbA1c更大程度的降低。39 40预先选择高胰岛素抵抗的患者，即空腹血糖水平高且内源性胰岛素分泌显著的患者，可能会增加DMR的疗效;在Revita-2研究中，该组的DMR效果更显著(假组HbA1c降低14.2 mmol/mol vs - 4.4 mmol/mol, p=0.002)。
在INSPIRE非对照研究中，DMR联合GLP-1RA替代T2D患者的基础胰岛素。结果显示，69%的患者能够在糖尿病治疗阶梯上后退一步:即在6个月停用长效胰岛素，并联合DMR和GLP-1RA。18个月时，53%的患者仍然没有使用胰岛素。此外，观察到肝脏脂肪大幅减少(肝脏MRI-PDFF)。值得注意的是，这是一项不受控制的初步研究，HbA1c的自由值(58 mmol/mol)被用作恢复胰岛素治疗的标准。对于T2D患者，在胰岛素治疗的基础上使用GLP-1RA确实能降低糖化血红蛋白，但只能在约10%的患者中完全停用胰岛素。41-43INSPIRE的良好结果推动了一项大型假对照试验的启动，在该试验中，DMR与药物治疗相结合，以实现胰岛素治疗的中止;这项研究的初步结果预计将在2022年公布。44将DMR与特定的药物治疗相结合，以产生可能的协同效应，可能会为DMR带来更大的临床意义，因为疾病进展可能会减慢。
与常规使用的大多数药物相比，DMR与胰岛素敏感性的改善有关。此外，NAFLD患者(肝脏MRI-PDFF >5%)在DMR后肝脏脂肪显著降低，这证实了早期谷丙转氨酶(ALT)测量的结果。这区别于目前可用的药物，因为这些既不能改善胰岛素敏感性，也不能改善NAFLD/非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。
值得注意的是，所有的临床DMR研究都是在有β细胞储备证据的患者中进行的，即内源性血浆胰岛素或C肽值足够高。由于临床研究表明DMR可以改善胰岛素敏感性，因此充分的内源性胰岛素分泌被认为是从该手术中获益的必要条件。
在这个阶段，没有关于第二次或重复DMR手术的有效性的数据，但很容易推测第二次十二指肠消融会增加疗效。考虑到DMR手术令人放心的安全性，我们认为间隔DMR是可以接受的，前提是在第一次消融治疗后，通过粘膜下注射维持粘膜下的充分提升。同样重要的是，在重复DMR程序之前，要确定足够的β细胞容量。
从第一次十二指肠消融研究中吸取的方法学教训
进行的DMR研究的结果是令人鼓舞的，但也有方法上的经验教训，对未来的十二指肠消融研究是有价值的。首先，必须只纳入符合目前药物治疗要求且内源性胰岛素产生和β细胞功能残留的患者。在控制较差的患者中，参与基线药物治疗依从性提高和生活方式咨询的研究本身可能会导致深远的影响，从而掩盖潜在的消融效果。在假对照随机Revita-2研究中，巴西纳入的患者在假组中HbA1c降低了−17.5 mmol/mol(而在DMR组中为−20.2 mmol/mol)。对于欧洲纳入稳定T2D疾病的患者，假效应在治疗组为−3.3 mmol/mol vs .−6.6 mmol/mol。的虚假的效果因此，巴西是美国的两倍多治疗效果在欧洲。其次，由于糖化血红蛋白水平代表3个月的血糖水平，因此药物磨合期至少为8周，最好为12周。第三，由于T2D是一种异质性疾病，选择合适的患者至关重要。对于DMR，这些患者具有高胰岛素抵抗(高HOMA-IR)的特征，并伴有充足的β细胞储备(高空腹胰岛素和C肽水平)。第四，在试验进行期间，为了解释血糖的结果，统一用药和饮食管理至关重要。第五，T2D患者的目标人群通常不在三级护理研究中心治疗，而是由全科医生管理。最初，这些初级保健提供者和患者对十二指肠消融治疗T2D的可能性认识有限。我们曾经历过一场媒体宣传活动，吸引了许多T2D患者参与涉及单次十二指肠消融治疗T2D的研究。因此，建议直接与患者接触，而不是通过他们的医疗保健提供者，尽管在医学伦理委员会施加的限制范围内。
内镜下十二指肠消融术的体会
DMR是治疗T2D的首个内镜十二指肠消融技术。目前的单球囊技术在疗效和安全性方面已被证明是可以接受的。然而，目前的手术还远远不够理想:手术时间相当长(50分钟)，需要深度镇静和透视。该技术似乎还不是“防假人”的:该过程涉及不方便的导管和导丝操作，有时在十二指肠的水平部分可能是一个挑战。83%的成功率强调了这些技术挑战。随着DMR系统从双导管系统向一体化单气囊的转变，DMR系统已经成熟，30.但一种贯穿镜设备或更快的消融技术(例如，不需要粘膜下抬高)将改善实际应用。此外，DMR导致“斑块状”消融;也就是说，并不是整个粘膜的周长都能被有效地消融。这是由于球囊优先位于十二指肠一侧，相邻消融区之间可能存在空间，并且存在十二指肠褶皱，可能“保护”一些区域不与球囊接触。这显然为提高十二指肠消融技术的疗效留下了空间。
其他十二指肠消融技术
目前DMR治疗T2D的数据引起了人们对其他可能用于十二指肠重建的消融技术的兴趣。以下技术目前正在开发或临床评估中:
针对粘膜下神经丛的粘膜下激光消融术。Digma激光消融球囊导管(Digma Medical, Givat Shmuel, Israel)通过内窥镜工作通道插入，从逻辑上来说，这是一种比在内窥镜外部通过导管更方便的方法。消融通过一组平行的“环”依次进行，间隔约7毫米，沿充气气球的外部长度，形成消融组。每组消融完成后，光纤导管尖端缩回到“原位”，气囊放气。在这一阶段，内窥镜和球囊被收回到下一个消融区，在那里球囊再充气，消融过程继续进行。一项针对9例患者的首次人体研究表明，该药物具有良好的安全性和耐受性，HbA1c和空腹及餐后葡萄糖水平显著降低。45一项假对照研究将于2021年启动。
脉冲电场(PEF)十二指肠粘膜再生(Endogenex，普利茅斯，明尼苏达州，美国)。PEF的使用是一种全新的能量在胃肠道传输的方式。它可以对十二指肠黏膜进行调节的非热消融，主要诱导十二指肠黏膜细胞凋亡而不是坏死。目前已完成临床前试验，结果令人放心和鼓舞，可能具有胰岛素增敏作用。首次人体研究计划于2021年进行。46个47
Barrx设备(Medtronic, Dublin, Ireland)的射频消融术(RFA)被广泛用于巴雷特氏病的根除，其安全性令人放心，但尚未对十二指肠消融术进行测试。RFA正在进行用于十二指肠的临床前测试。
蒸汽消融术(Aqua Medical, Santa Ana, California, USA)正在进行治疗Barrett食管的临床研究，但目前也在进行用于十二指肠的临床前测试(www.aquaendoscopy.com)．蒸汽消融术的优点可能是不需要单独的消融周期，因为蒸汽可以通过十二指肠的隐蔽区域循环，而不需要接触式消融。因此，通过减少程序时间和增加技术实用性，提高了可行性。然而，可用于食道的数据仍然有限。
冷冻消融术(Pentax Medical, Tokyo, Japan)也正在对Barrett食管进行临床前测试，用于十二指肠(https://www.pentaxmedical.com/pentax/nl/107/1/studies-further-validate-safety-efficacy-and-an-improved-patient-experience-in-use-of-the-c2-cryoballoon-ablation-system-for-primary-treatment-of-barretts-esophagus)．冷冻消融被认为是保存细胞外基质的潜在优势，它允许更深的消融而不增加狭窄形成的风险。目前，局灶性低温球囊消融可用于胃肠道，但大面积设备正在开发中，用于十二指肠是可取的。关于冷冻球囊消融用于Barrett食管的数据正在积累，结果令人满意和放心。
理想的十二指肠消融技术具有通过内窥镜的设计，时间应少于30分钟，不需要透视或插管，诱导目标十二指肠表面均匀消融，可能在一次应用中，并且可以由普通内窥镜医生执行，没有广泛的介入内窥镜背景。在粘膜表面产生消融效应的技术(DMR，基于球囊的激光消融，电穿孔或RFA)可能比在管腔内产生消融效应的技术具有更好的疗效-安全性，因此受到管腔几何形状和大小的影响。
在接下来的几年里，十二指肠消融术/代谢手术会带来什么?
DMR消融技术比其他技术更先进，并于2021年初启动了一项针对T2D患者胰岛素治疗的大规模假对照研究。目前DMR技术在技术上是困难的，因此还有改进程序的空间。我们可能会看到大量新的消融技术出现，其中一些可能会克服当前DMR技术的缺点和缺点。“代谢内窥镜领域”的临床研究很可能受益于以往十二指肠消融研究的经验教训。
我们预计会有许多随机对照临床研究研究十二指肠消融治疗各种以胰岛素抵抗为根本原因的疾病，不仅是T2D，还包括NAFLD/NASH，目前我们缺乏适当的治疗方法。
我们需要一种综合的方法来研究人类和临床前啮齿动物十二指肠消融前后的代谢，以揭示十二指肠重塑后代谢和血糖改善的机制。临床医生(内分泌学家、胃肠病学家、内窥镜学家和肝病学家)、生物学家、生物信息学专家和实验室专家会面的国际合作或国际研究联盟将是一个受欢迎的发展。
结论:糖尿病患者十二指肠黏膜重塑是否有助于减少对降糖药物的依赖?
十二指肠消融有潜力成为T2D患者寻求单一干预的一种治疗选择，而没有解剖改变手术的缺点。对于合适的患者(即具有高胰岛素抵抗特征但仍有足够的β细胞容量的患者)，DMR可以显著降低HbA1c，并增加代谢改善，如降低肝脏脂肪含量。对于一些患者，DMR后可以减少降糖药物的数量和/或剂量。当DMR联合正确的药物治疗时，接受外源性胰岛素治疗的患者实际上可以在改善血糖和代谢参数的同时停止胰岛素治疗。图3提出了一种建议的十二指肠消融算法，该算法适用于T2D患者的多模式管理的更广泛背景。然而，目前的疗效数据还不足以促进纳入标准管理指南，十二指肠消融不能完全取代基于药物的T2D治疗。涉及不同类型消融的研究正在进行中，预计将提供更多的信息，并提高内镜下十二指肠粘膜消融的可能性。
提出了十二指肠粘膜重塑在当前T2D治疗中可能适用的算法。DPP-4i，二肽基肽酶-4抑制剂;GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂;糖化血红蛋白;钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT2i;SU，磺酰脲衍生物;T2D, 2型糖尿病。
一旦研究揭示了代谢过程的潜在工作机制，目前基于药物的T2D和代谢综合征的管理可能会进一步改善。这将有望减少T2D患者的综合用药，并改善整体HbA1c水平。由于十二指肠消融通过单次内镜干预提供无依从性的治疗效果，它可能成为选定患者糖尿病管理的重要组成部分，并有可能成为胃肠病学治疗干预的指征。
伦理语句
患者发表同意书
参考文献
脚注
ACGvB和SM的贡献相同。
贡献者ACGB、SM和JJGHMB编写了初稿。FH、DH、GM、JD和MN是重要的智力输入。所有作者回顾并讨论了内容。
资金MN由ZONMW VICI 2020赠款(赠款号09150182010020)支持。
相互竞争的利益MN是荷兰Caelus Pharmaceuticals和美国Kaleido Biosciences的科学顾问委员会成员。这些都与本文没有直接关系。卫生署曾因参与科学顾问委员会而获得Fractyl的酬金。没有专利、开发中的产品或已上市的产品需要申报。其他作者声明没有相互竞争的经济利益。
患者和公众参与患者和/或公众没有参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
出处和同行评审委托;外部同行评审。