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Gastro-oesophageal回流
食管胃交界处肠化生患者下食管括约肌功能的延长测量
免费的
  1. C狼一个，
  2. R蒂莫一个，
  3. R Breumelhofb，
  4. C一个Seldenrijkc，
  5. 一个J P M Smoutd
  1. 一个荷兰圣安东尼医院消化内科，b荷兰乌得勒支Diakonessenhuis消化内科，c荷兰圣安东尼医院病理科，d荷兰乌得勒支大学医学中心消化内科和外科胃肠研究室
  1. C Wolf，圣安东尼医院消化内科，位于荷兰尼乌韦根，科伊科克斯兰1号，NL-3435 CM。cwolf在{}cerberus.dimes.tudelft.nl

摘要

背景和目的研究表明胃食管反流在局限于食管胃交界处(OGJ)的肠化生(IM)的发病机制中起作用，其发病机制与柱状排列食管长段IM的发病机制相似。本研究的目的是通过长时间记录IM患者的下食管括约肌(LOS)功能，该IM患者仅出现一个正常的OGJ。

患者和方法18例OGJ IM患者(5例女性，13例男性;平均年龄55.4岁)，无IM 22例(女9例，男13例;平均年龄53.9岁)接受常规固定食管测压。随后，进行7小时水灌注测压并同时测量pH值(探头在LOS近端5cm处)。用咽侧孔监测吞咽，用凹痕套筒记录LOS压。患者分别在禁食(3小时)和标准餐(4小时)后进行研究。使用定制软件分析LOS压力，并检查反流发作(至少5秒pH <4)和瞬态LOS弛豫(tlors)的发生率。如果弛豫期间发生1个pH单位的降低，则判定tlosr伴随反流。

结果OGJ的IM患者与没有IM的患者相比，餐后胃酸反流的患病率更高。在LOS压力(餐前和餐后)和tlosr的患病率上没有观察到差异。然而，在餐后阶段，IM患者伴胃酸反流的tlosr发生率增加。

结论OGJ的IM患者有较高的餐后反酸发生率。这与tlosr的高患病率或LOS压降低无关，但与伴有反流的tlosr的高发生率有关。

  • 肠上皮化生
  • gastro-oesophageal回流
  • 短暂的下食管括约肌松弛
  • oesophagogastric结

  • 本文中使用的缩写

    即时通讯
    肠上皮化生
    OGJ
    oesophagogastric结
    SCJ
    squamocolumnar结
    洛杉矶
    下食管括约肌
    TLOSR
    短暂的食管下括约肌松弛
    SAPLOSR
    吞咽伴随食管下括约肌松弛时间延长
    MSAPLOSR
    多次吞咽伴食管下括约肌松弛时间延长
    SANLOSR
    吞咽伴食管下括约肌松弛
    或
    优势比

    • http://dx.doi.org/10.1136/gut.49.3.354

    来自Altmetric.com的统计

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      虽然许多研究检查了传统柱状衬食管伴肠上皮化生(Barrett's食管柱状衬>3 cm，活检证实为肠上皮化生)的发病机制，但只有少数研究集中在柱状衬短段或局限于食管胃交界处(OGJ)的肠上皮化生发病机制。IM具有恶性转化的风险，在短柱状衬段中也观察到腺癌。1，2研究的兴趣集中在IM或接近OGJ，因为该区域的腺癌发病率增加。3.，4了解这一区域的IM发病机制是很重要的，因为有可能治疗其潜在机制，以防止肿瘤转化，甚至实现IM的回归。在有短节段柱状内膜的IM患者中，观察到胃酸-食管反流的发生率较高。5 - 7即使是局限于内窥镜下看起来正常的OGJ的IM也被发现与胃食管反流有关。8在这组患者中，没有明确的数据表明反流的机制。有报道称IM患者食管下括约肌(LOS)压力降低。8然而，这是用传统的固定测压仪测量的，这种技术不允许长时间监测不同消化状态下的LOS功能。胃食管反流的一个重要机制是短暂的下食管括约肌松弛(tlosr)，其特征是与吞咽无关的LOS压力突然下降。9 - 11IM患者在OGJ的反流患病率增加可能是由于tlosr数量的增加。因此，我们希望研究tlosr的患病率，并对内窥镜下OGJ正常的IM患者与非IM患者进行更长的时间内(包括餐后阶段)的LOS功能监测。

      材料和方法

      研究小组

      研究人群包括两组:在OGJ有IM的患者和没有IM的患者。患者从我们小组先前进行的活检研究的一组中招募。在这项研究中，所有的患者都在过去的6个月内接受了内窥镜检查，发现OGJ正常。在内窥镜检查中，从鳞状柱状连接(SCJ)的直接远端(即SCJ的0 - 5mm内)获得两个钳活检。从远端胃、胃窦、体和“贲门”取额外的活检，后者被定义为距离胃褶近端远端2cm处。所有活检均用苏木精、伊红、阿利新蓝和改性吉姆沙染色。根据组织学结果对IM进行诊断。阿利新蓝染色的杯状细胞为IM阳性。IM阳性组18例(女5例，男13例)，平均年龄55.4岁(SD 10.4);6例有裂孔疝。 The IM negative group consisted of 22 patients (nine female, 13 male; mean age 53.9 (14.9) years; six patients had a hiatal hernia). There were no significant differences between the two groups concerning the use of acid reducing medication, reflux symptoms, smoking habits, and prevalence of幽门螺杆菌感染。

      压力测量和pH值记录设置

      在一夜禁食后，所有患者首先接受常规的固定测压。一个聚乙烯醇导管与三个侧孔位于5厘米相距引入鼻。导管与低顺应性气压泵连接，以0.5 ml/min的速度灌注蒸馏水。通过站拉定位LOS，然后测试10只湿燕子(5 ml)的食道反应。之后，导管被取出。

      介绍了一种微测压硅胶导管(Dentsleeve Pty Ltd, Parkside, Australia)。该导管全长160 cm，外径3.5 mm，除位于中心的1个输液通道1.9 mm外，各通道内径0.4 mm。4个咽侧孔(位于袖近端上方24,26,28,30 cm处)用于监测吞咽，3个侧孔位于食管体(位于袖上方4,9,14 cm处)。使用反向灌注的6cm长的Dent套筒记录LOS压力，套筒近端边缘的侧孔用于定位。胃压从袖部远端边界下2cm处的侧孔记录。导管连接到安装在皮带上的外部压力传感器(Abbott, Chicago, Illinois, USA)。12乌得勒支大学医学中心生物医学工程系开发的定制水泵(蓄水量360毫升，压力保持在1巴)被用于通过硅胶管汇(Dentsleeve Pty Ltd)向电阻器灌注。电阻将水流降低到灌注速率0.08 ml/min。13压力传感器连接到便携式数据记录器(MMS, Enschede，荷兰)，以4或8赫兹的速率对数据进行数字化(分别记录食道和咽部)。患者将腰带系在腰上，这样传感器就直接位于胸腔下端的远端。在正确定位测压导管后，将玻璃pH探头通过相同的鼻孔引入并放置其尖端位于口口口边界上方5厘米处。这个探头也连接到数据记录器。

      研究协议

      患者采用半卧位进行研究。经过一段短暂的调整期后，开始进行数据记录。研究对象在餐前接受了3小时的研究，在标准化的固体餐(荷兰Iglo的菜单Nasi;总能量含量1575 kJ, 45克碳水化合物，12.5克脂肪，22.5克蛋白质)。该研究得到了圣安东尼乌斯医院伦理委员会的批准。

      压力记录分析

      便携式记录仪的数据被下载到PC上，并使用商业软件(MMS, Enschede, Netherlands)进行可视化处理。LOS压力由其中一名研究人员(AJPMS)开发的计算机程序进行评估。该程序构建了呼气末LOS压力曲线，并计算出每个研究周期的平均呼气末LOS压力值(相对于胃基线压力)。通过将其结果与几位有经验的调查人员的手工分析(MA van Herwaarden，未发表数据)进行比较，该方法得到了验证。

      分析了餐前和餐后期间tlosr的患病率。tlors的定义采用既定标准:呼气末LOS压(最低压力<0.4 kPa)突然下降(>0.4 kPa/3 s)，不是由吞咽引起的(放松开始4秒前或2秒后咽通道无信号)，且放松持续时间至少为5秒。14，15在分析过程中，pH通道对观察者是隐藏的。在餐前和餐后研究期间，反流发作(定义为pH值<4至少5秒的突然下降)的发生率进行了检查。计算每小时反流发作次数和tlosr次数。反流事件的潜在机制被归类为以下原因之一:(1) TLOSR，(2)正常吞咽相关放松(SANLOSR，放松发作前4秒或后2秒内咽峰，放松持续时间小于10 s)，(3)吞咽相关延长LOS放松(SAPLOSR，放松发作前4秒或后2秒内咽峰，放松持续时间等于或大于10 s)，(4)多次吞咽相关LOS放松(MSAPLOSR，放松发作前4秒或2秒内咽峰，放松持续时间大于或等于10 s)，放松前或放松期间4秒内出现多个咽峰)，(5)低LOS压(反流前至少30秒内无法检测到LOS压)，或(6)紧张(pH值降低前胃和食管压力急剧和短暂的正升高)。如果在弛豫过程中观察到食管pH值下降大于1个pH单位，则判断为伴有TLOSR的反流。

      统计分析

      数据以平均数(SEM)或百分比表示。采用SPSS软件进行统计分析。的χ2曼-惠特尼U检验，还有t测试在适当的地方使用。

      结果

      如图所示1餐后反流发作的发生率高于空腹期(分别为0.7/小时和1.8/小时;优势比(OR) 2.08;95%置信区间(CI) 1.33-3.26)。OGJ IM患者与无IM患者相比，餐后状态下每小时反流发作次数更多(2.25次/小时)v分别为1.35 /小时;或1.65;95%可信区间1.01 - -2.74)。在餐后阶段pH值低于4的时间百分比(1.9%)也有类似的发现v4.38%;或1.42;95% CI 1.03-1.95)(表1)．两组在餐前阶段没有差异。两组患者餐前和餐后呼气末LOS压无差异1)．如果两组一起分析，可以观察到餐后状态下LOS压较低的趋势(1.12和0.96 kPa;ns)。对整个组而言，餐后tlosr发生率(每小时计算)高于餐前期间(分别为1.8/小时和2.9/小时;或2.4;95%可信区间1.48 - -3.88)。IM阳性和IM阴性患者餐前和餐后tlosr的发生率无差异。然而，在OGJ处IM患者中观察到伴胃反流的tlosr发生率较高。在这些患者中，66.9%的tlors与反流相关，而在无IM的患者中，这一比例为46.5% (OR 7.41;95% CI 1.02-60.582)．餐前和餐后在有或没有IM的患者之间，saplors或msaplors的患病率以及saplors或msaplors与反流相关的发生率没有差异。

      Prevalence of reflux episodes in patients with (+) and without (−) intestinal metaplasia (IM) in the pre- and postprandial periods (mean (SEM)). *p=0.042, IM positive versus IM negative group.
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图1
      图1

      (+)和(-)肠化生(IM)患者在餐前和餐后反流发作的发生率(平均(SEM))。*p=0.042, IM阳性组与IM阴性组比较。

      把这个表:
      表1

      食管胃交界处有和无肠化生(IM)患者的反流参数和下食管括约肌(LOS)特征

      Prevalence of transient lower oesophageal sphincter relaxations (TLOSR)s and TLOSRs associated with reflux in patients with (+) and without (−) intestinal metaplasia (IM) (mean (SEM)). *p=0.05, TLOSRs associated with reflux, IM positive versus IM negative group.
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图2
      图2

      在(+)和(−)肠化生(IM)患者中，短暂性下食管括约肌松弛(TLOSR)和TLOSR与反流相关的患病率(平均值(SEM))。*p=0.05, tlors与反流、IM阳性组与IM阴性组相关。

      餐前，IM患者有49次反流发作，而IM阴性患者有34次反流发作。如图所示3.各组间反流发生的机制无差异(IM+ 57.1% tlors, 4.1% saplors, 4.1% msaplors, 22.5% sanlors, 0%低LOS压，12.2%张力;IM−58.8% tlors, 2.9% saplors, 0% msaplors, 23.5% sanlors, 2.9% low LOS pressure, 11.7% strain)。在餐后期间，IM阳性患者共发生135次反流发作(57.1% tlors, 5.9% saplors, 5.2% msaplors, 13.3% sanlors, 6.7% LOS压低，11.9%紧张)，IM阴性患者共发生97次反流发作(70.1% tlors, 6.2% saplors, 4.1% msaplors, 12.4% sanlors, 2.1% LOS压低，5.2%紧张)。

      Distribution of reflux mechanisms (mean (SEM), expressed as percentage of reflux episodes) in patients with (+) and without (−) intestinal metaplasia (IM), pre- and postprandially. No significant differences were found. LOS, lower oesophageal sphincter; TLOSR, transient lower oesophageal sphincter relaxation; SAPLOSR, swallow associated prolonged lower oesophageal sphincter relaxation; MSAPLOSR, multiple swallow associated prolonged lower oesophageal sphincter relaxation; SANLOSR, swallow associated normal lower oesophageal sphincter relaxation.
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图3
      图3

      胃反流机制(平均(SEM)，表示为胃反流发作的百分比)在(+)和(-)肠化生(IM)患者餐前和餐后的分布没有发现显著差异。LOS，食管下括约肌;TLOSR:短暂性食管下括约肌松弛;吞咽伴食管下括约肌松弛延长;MSAPLOSR，多次吞咽伴食管下括约肌松弛延长;吞咽伴食管下括约肌松弛正常。

      讨论

      Barrett食管的特征是在食管远端存在柱状衬和IM。据了解，这种情况是长期胃食管反流疾病的结果，由食道动力紊乱和LOS功能障碍引起。16日至18日患有巴雷特食管的患者患食道恶性肿瘤的风险增加30 - 40倍。19Barrett食管柱状壁内的IM是食管腺癌的前体病变。2在过去的10年里，随着OGJ区域的癌症发病率的增加，该区域的IM及其发病机制引起了人们的研究兴趣。3.，4在一项早期的研究(未发表的数据)中，我们证实了Öberg的结果等在类似的病人群体中。8我们和他们的研究结果表明胃食管反流疾病的病因作用，类似于传统的长段巴雷特食管。然而，与Öberg相比等，我们没有发现LOS能力的明显下降，如短期常规测压。在解释从固定食管测压得到的结果时，必须记住，LOS不是一个恒定的高压区，而是一个动态结构，在健康受试者和胃食管反流疾病患者中经历生理节律的变化。9，10，20.因此，在较长时间内监测LOS功能的LOS测量比短期记录提供更多的信息。通过微型凹口套筒总成可以获得长时间的LOS功能记录。食道体和括约肌测量与该设备已被证明是可重复和稳定的。21我们所使用的记录系统(带式换能器、便携式灌注泵)的可行性已经在前面进行了演示。12，13

      据我们所知，这是第一个在OGJ IM患者和无IM患者的比较组中测量长时间LOS功能的研究。这种方法不仅可以测量LOS压力，也可以评估LOS弛豫。低LOS压和tlosr已被证明是胃食管反流发病的重要因素。同时在食管远端记录pH值可以识别所观察到的反流发作的潜在机制。

      用这种新方法得到的结果支持了早期的研究结果，即胃食管反流在其中发挥了作用，因为我们发现，与没有IM的患者相比，IM患者的反流发作发生率更高。这种较高的患病率只在餐后状态下观察到。无论是餐前还是餐后状态，我们都没有发现两组间LOS压或tlosr的患病率有统计学上的显著差异。然而，我们观察到，在餐后期间，IM患者中与反流相关的tlosr比例更高。这些发现表明，IM阳性患者食道酸暴露增加是由“传统”反流机制(如低LOS压和高tlosr患病率)以外的因素引起的。裂孔疝的患病率在两组之间没有差异，因此这似乎不太可能在当前的研究中发挥作用。显然，IM患者OGJ处的一些其他因素与此有关，这导致了LOS松弛，比没有IM的患者更容易导致反流。对观察到的现象最有可能的解释是，在IM患者中，胃内容物的体积、酸度或分布比IM阴性患者更有利于反流。这可能是由于胃排空速率较慢，胃酸分泌速率较高，胃内内容物分布改变，或餐后胃动力的差异。22日至26日

      总之，本研究使用一种长时间监测LOS功能和联合pH测量的方法，为内镜下正常OGJ的IM与胃酸食管反流相关提供了证据。与非IM患者相比，IM患者的LOS压并不低。此外，在IM阳性患者组中没有观察到更高的tlosr患病率。然而，这些患者餐后胃酸-食管反流的患病率较高;与胃酸反流相关的tlosr比例增加。这背后的机制需要进一步的研究。

      致谢

      感谢内窥镜科和病理科对研究的支持。这项研究得到了荷兰安万特BV公司的支持。

      本文中使用的缩写

      即时通讯
      肠上皮化生
      OGJ
      oesophagogastric结
      SCJ
      squamocolumnar结
      洛杉矶
      下食管括约肌
      TLOSR
      短暂的食管下括约肌松弛
      SAPLOSR
      吞咽伴随食管下括约肌松弛时间延长
      MSAPLOSR
      多次吞咽伴食管下括约肌松弛时间延长
      SANLOSR
      吞咽伴食管下括约肌松弛
      或
      优势比

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