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缺铁性贫血(IDA)是一种发病率和全球疾病负担的主要原因。它通常可以通过血液检测和诊断补救的铁替代疗法(红外热成像)使用口服或静脉注射。缺铁的许多原因包括可怜的膳食摄入量和膳食铁的吸收不良,以及许多重要的胃肠道(GI)病态。由于血液富含铁可以导致慢性失血,这是一种常见的机制的发展IDA-for示例中,由于月经或胃肠道失血。
大约三分之一的男性和绝经后妇女的艾达有一个潜在的病理异常,在胃肠道最常见。因此IDA优化管理需要建立红外热成像结合适当的调查根本原因。原因不明的IDA在所有个体是一个快速的接受表明二级护理推荐在英国因为胃肠道恶性肿瘤可以出现在这种方式,通常没有具体的症状。双向胃肠道内窥镜是标准的诊断方法上、下消化道的考试,虽然辐射扫描评估大肠的另一个在某些情况下。在复发性或难治性IDA、无线胶囊内镜在小肠的评估中起着重要的作用。
艾达可能出现在初级保健或一系列在二级护理专业,因为这和阴险的本质条件并不总是最佳管理尽管巨大的疾病负担调查有时是不恰当的,不正确的或不完整的,以及红外热成像缓解症状的作用被忽略了。因此重要的是,当代的管理指南IDA是可用的所有临床医生。本文档是胃肠病学的修订之前的英国社会准则,根据其后的证据和发展更新。
- 缺铁
- 贫血
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执行摘要的建议和实践语句
背景
缺铁性贫血(IDA)是常见,发病率在世界范围内的主要原因(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
艾达可能是由于一系列胃肠道疾病,包括癌症,所以GI调查在紧急的基础上应考虑与新诊断成人IDA(没有明显的解释高质量的证据,共识- 85%,力量雄厚)。
定义
我们建议贫血的定义是一个血红蛋白(Hb)浓度低于正常的下限有关人口和实验室进行测试(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议缺铁铁研究证实之前的调查。血清铁蛋白是最最有用的IDA的标志,但其他血液测试(如转铁蛋白饱和度)可以帮助如果怀疑false-normal铁蛋白(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
我们建议一个好的反应铁疗法(Hb上升≥10 g / L在两周时间内)在绝对缺铁性贫血患者强烈暗示,即使铁研究模棱两可的结果(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
最初的临床评估
我们建议采取详细的历史,因为它可以提供重要的线索的原因(s)的IDA个案(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议的初步调查证实了IDA应该包括尿液或尿液显微镜,腹腔疾病筛查(CD)和在适当情况下,上、下消化道内窥镜检查(证据quality-moderate共识- 85%,力量雄厚)。
CD中发现3% - -5%的艾达的情况下,我们建议应常规血清学筛查,或小肠活检胃镜检查的时候(高质量的证据,共识- 84%,力量雄厚)。
年龄、性别、Hb浓度和平均细胞体积都是独立的预测因素在IDA胃肠道癌症的风险,并且需要被视为一个整体风险评估的一部分。此前,罹患癌症的风险在缺铁性贫血很低(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
有足够的理由建议粪便免疫化学检测在IDA患者危险分层。然而证据基础正在迅速发展,在此基础上,本指南可能因此改变(素质低的证据,strength-weak共识- 100%,声明)。
我们建议与新诊断IDA男性和绝经后女性,胃镜检查和结肠镜检查一般应一线GI调查。在那些不适合结肠镜检查,CT结肠镜是一个合理的选择(证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
后续和复发性艾达
Hb水平正常化与铁替代疗法(红外热成像)在大多数情况下,艾达,但艾达反复出现在少数的这些长期随访(素质低的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
小肠的进一步评估
那些负面双向内窥镜检查可接受的质量和反应不足红外热成像或经常性的艾达,我们建议进一步调查的小肠和肾呼吸道排除其他原因(证据quality-moderate共识- 85%,力量雄厚)。
我们建议胶囊内窥镜作为首选测试检查小肠粘膜病变的艾达,因为它是高度敏感的。CT / MR enterography可能被认为是不合适的,这些是互补的调查评估的小肠炎症和肿瘤疾病(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
消极的胶囊内窥镜的可接受的质量后,我们建议进一步GI调查需要考虑只有持续的IDA在红外热成像(高质量的证据,recommendation-strong共识——100%)。
我们建议长期红外热成像可能是一个适当的策略当IDA复发的原因是未知的或不可逆(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
治疗IDA
我们建议不应延迟等待红外热成像IDA除非结肠镜检查即将调查(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议的初始治疗IDA应该每天一片硫酸亚铁,延胡索酸酯或葡萄糖酸。如果不能容忍,减少剂量的每隔一天一片,替代口服制剂或肠外铁应考虑(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
有限装红细胞输血可能偶尔需要治疗有症状的艾达,在这种情况下,红外热成像仍然是必要的输血后(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议患者应监测的前4周Hb对口服铁,和治疗应持续了一段时间的Hb水平正常化后3个月左右,以确保足够的饱食的骨髓铁商店(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
我们建议应该考虑肠外铁口服铁禁忌时,无效或不容忍。这个考虑应该在任何早期如果口头红外热成像是判断可能是有效的(参见治疗部分),和/或纠正IDA(非常紧急,高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
没有足够的证据来支持入侵调查non-anaemic缺铁,除非有额外的迹象(见定义部分),但周期性血细胞计数监测建议(素质低的证据,strength-weak共识- 92%,声明)。
后恢复Hb与红外热成像和铁商店,我们建议的血细胞计数应该定期监测(或许最初每6个月)来检测复发性艾达(证据quality-very低,共识- 85%,力量雄厚)。
特殊situations-young女性
艾达在年轻女性中是很常见的,损失和主要贡献因素包括月经、怀孕和糟糕的饮食摄入量(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
潜在的胃肠道病理与艾达在年轻女性,所以筛查CD后,我们建议只有在进一步的研究中有额外的关注临床特征详细文本(证据quality-moderate共识- 92%,力量雄厚)。
如果孕妇胃肠道调查被认为是必要的在交付之前,胃镜检查和(在妊娠前三个月)先生enterography怀孕是安全的(素质低的证据,共识- 91%,力量雄厚)。
特殊situations-young男人
证实在年轻人IDA是罕见,但当发现我们建议权证老年人一样的临床实验的算法(证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
特殊情况下,老年
缺铁在老年人中很常见,通常是多因素疾病在病因学(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议的风险和益处侵入性内窥镜和替代调查(s)是仔细考虑那些主要并发症和/或有限的性能状态(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
特殊situations-specific并发症
功能性缺铁(FID)是一种常见的贫血的因素与先进的慢性肾脏疾病(CKD) (高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
缺铁是常见的慢性心力衰竭(CHF)和往往是多因素疾病(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
注射用药物的红外热成像可以改善症状和生活质量在瑞士法郎FID检测器证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
缺铁的管理与慢性肾病或瑞士法郎,引用到适当的专家发表的指南建议(证据quality-moderate共识- 92%,力量雄厚)。
艾达是一种常见的炎症性肠病的表现,特别是当这种疾病是活跃的(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
不宽容和吸收不良的口腔红外热成像可以治疗IBD-associated IDA特定问题,并可能需要肠外红外热成像(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
特殊situations-GI手术
艾达是常见的切除或搭桥手术后胃和小肠,包括减肥手术(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
在新的IDA演示,我们建议胃肠道或减肥手术的历史不应该排除IDA的寻找其他原因(素质低的证据,共识- 85%,力量雄厚)。
服务注意事项
我们建议所有服务提供商应该清楚点的IDA患者转诊和管理途径(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
确保有效地利用资源,我们建议IDA通路应由指定的高级临床医师领导的研究小组(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
我们建议服务提供商应该有一个管理门诊基础肠外铁(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
背景
1。缺铁性贫血(IDA)是常见,发病率在世界范围内的主要原因(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
2。艾达可能是由于一系列胃肠道疾病,包括癌症,所以GI调查在紧急的基础上应考虑与新诊断成人IDA(没有明显的解释高质量的证据,共识- 85%,力量雄厚)。
贫血影响全球人口的三分之一,是全球发病率的主要原因。1 2缺铁的主要原因,以及由此产生的贫血(缺铁性贫血(IDA))一个点患病率2% - -5%的成年男性和绝经后妇女在发达世界。3 - 5
艾达是最常见的贫血中看到英国的初级保健。据估计占超过57 000紧急招生,每年英国医院成本核算国民医疗服务制度(NHS)每年超过£5500万。6
月经损失的原因通常是艾达在绝经前妇女,艾达在成年男性和绝经后女性往往是由于胃肠道慢性失血。7 - 12 4 5艾达可能是第一个提出结肠或oesophago-gastric癌的表现,强调迅速和彻底调查的重要性。然而有许多其他认可的IDA的原因(表1),包括吸收不良(最常见的腹腔疾病(CD)在英国),可怜的膳食摄入量,献血,胃切除术和使用非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)。IDA往往是多因素的,和双重病理学(即重大疾病在上、下消化道)在1% - -10%的情况下,这应该特别考虑的老年病人。7 - 12 4 5
IDA可能出现在初级保健,或一系列专业在二级护理,和历史IDA的管理往往是suboptimal-with调查被缓慢、不充分或不完整的。13 - 15然而,近年来,承认IDA可能反映了潜在严重胃肠道病理导致增加胃肠病学服务的参与。艾达现在可能占10%或更多的胃肠病学推荐,和一个典型的地区医院单位在英国250年流域000可能每年超过400国际开发协会的推荐。16日17
范围
这些指导方针的目的是总结当代证据在成人IDA的诊断和管理,并提供建议,在此基础上的发展最初的2000年出版以来,最后更新于2011年。18指导方针主要是用于在初级和二级保健卫生专业人员在英国,尽管许多方面相关卫生服务在世界其他地方。
方法
这些指南被英国社会委托的胃肠病学(BSG) 2018年,后建议批准的临床标准和服务委员会。他们是依照BSG指导过程(2018年修订版)和第二同意乐器。19日20
13名成员的一个委员会召开从感兴趣的个人代表一系列的学科包括胃肠病学、血液学、专业护理和患者团体,co-chairmanship二自由度陀螺仪和NB。两个躺在指导委员会成员代表病人和公众。下面将要讨论的范围和目的的指导方针和关键的问题,一个正式的文献检索是由国家指导中心使用所有子类的术语“缺铁性贫血”。导致被确定监督部分草稿的写作基于相关文献的回顾,并产生组建议草案相关各部分:Definitions-WT;初始assessment-JS;腹腔疾病,进一步evaluation-RS;Treatment-ILPB;特别situations-MP NB,二自由度陀螺仪;服务considerations-RL。JS在共识声明和编辑整理了部分草稿到一个统一的指导方针文档。
这些建议受到三轮匿名投票的共识全体委员会在一个eDelphi运动在2020年使用一个在线平台(美国哥伦布儿童早期开发的解决方案)。建议修改的反馈前几轮,和达成共识的超过80%被纳入最终的文档。
对于每一个陈述,部分领导提供了一个证据的质量评分,和recommendation-these强度的评估都是批准的联合主席。证据的质量是semi-quantified使用评分系统(高、温和、低、很低)。21推荐强度(强、弱)是基于证据的质量,但在许多情况下,这是低或非常低,一系列其他因素被认为是包括(适当的)共识的程度、感知风险/效益平衡,病人视图、资源成本和专家意见。
关于证据的信息质量,eDelphi共识和推荐强度是每个语句的执行概要的总结。最终的文档阅读和批准的所有成员指导委员会,并正式评估和批准的临床服务和标准委员会的BSG。
定义
3所示。我们建议贫血的定义是一个血红蛋白(Hb)浓度低于正常的下限有关人口和实验室进行测试(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
4所示。我们建议缺铁铁研究证实之前的调查。血清铁蛋白是最最有用的IDA的标志,但其他血液测试(如转铁蛋白饱和度)可以帮助如果怀疑false-normal铁蛋白(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
5。我们建议一个好的反应铁疗法(Hb上升≥10 g / L在两周时间内)在绝对缺铁性贫血患者强烈暗示,即使铁研究模棱两可的结果(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
贫血
世界卫生组织定义了贫血的血红蛋白(Hb)浓度低于130 g / L男性超过15岁,低于120 g / L在15岁怀孕妇女和低于110 g / L在第二个和第三个三个月的孕妇。2 22贫血的诊断标准IDA不同研究出版。7 - 12Hb的正常范围也在英国不同人群之间的不同。合理使用实验室的正常范围的下限执行测试来定义贫血,但这些应该与世界卫生组织定义的下限。2
几乎没有共识,贫血的程度,需要调查。国家健康研究所和护理机构(NICE)推荐指南在英国因涉嫌低GI癌症表明IDA Hb浓度< 110 g / L男性或< 100 g / L non-menstruating女性权证快速推荐。23然而这些截止值将错过一些结肠直肠癌的情况下,特别是在男性。24日25日因此建议各级调查应考虑贫血缺铁的存在,尽管是在那些更严重的程度的贫血,因为他们更可能有严重的潜在的胃肠道病理。11日24日25日
缺铁
自动细胞计数器提供测量伴随缺铁性红细胞的变化包括减少意味着细胞Hb (MCH)染色不足;和减少意味着细胞体积小红细胞症(MCV)。26妇幼保健缺铁可能是一个更可靠的标志,因为它是更少的依赖于存储和使用的计算机,和减少绝对和功能性缺铁(FID)。妇幼保健也可能更敏感比MCV。缺铁27小红细胞症和染色不足失去敏感性缺铁的慢性疾病,地中海贫血或缺乏维生素B12和叶酸。28
MCV和妇幼保健的特异性缺铁是有限的,随着小红细胞症和染色不足也发生在许多血红蛋白病(如地中海贫血,当MCV通常与贫血的程度成比例的减少),在sideroblastic贫血和在某些情况下贫血的慢性疾病。防止不必要的GI调查,Hb电泳建议在那些小红细胞症和正常铁的研究中,特别是如果有一个合适的种族背景。
缺铁的血清标志物包括低铁蛋白、转铁蛋白饱和度低、低铁、总铁扎能力,提高红细胞锌原卟啉、增加血清转铁蛋白受体(血清),低网状细胞Hb (Retic-Hb)和提高百分比低红细胞。血清铁蛋白(SF)是缺铁的最具体的测试没有炎症。科幻的< 15µg / L是商店,表明缺铁而科幻水平的不到30µg / L通常表明低身体铁商店。对于大多数实验室正常的下限,因此,位于15 - 30µg范围/ L。29-31
科幻小说是一种急性期蛋白,然而,显然正常水平与缺铁可能发生炎症疾病过程的上下文。2645µg / L的科幻截止已经被认为是提供最优之间的权衡在实践中对铁缺乏敏感性和特异性。32科幻值高于150µg / L绝对不太可能出现缺铁,即使在炎症的存在。33
总之,一个科幻小说< 15µg / L是非常具体的缺铁(特异性0.99)。45µg / L的截止0.92提供了一个受人尊敬的特异性,这可能值得考虑下和数字GI调查,特别是在与贫血慢性炎症过程的上下文中。
缺铁的血清浓度是一个很好的标志在健康受试者,34但也可以提高哪里有增加红血球生成的驱动等溶血性贫血,地中海贫血和Hb E29日——大多数英国医院不提供这个测试。[血清/日志10铁蛋白)比率可以提供优越的歧视自己测试,尤其是在慢性疾病。35
治疗试验口服铁替代疗法(红外热成像)2 - 4周可能援助与IDA的诊断,但依赖于合规。Hb≥10 g / L上升2周时间是绝对缺铁的高度敏感。36而进一步测试,以确认缺铁是偶尔有必要,评估骨髓铁浓度的入侵,往往主观在大多数情况下,很难证明。
不包括地中海贫血的马车后,低铁限制的Retic-Hb提供证据,应考虑在实验室检查贫血尤其是慢性肾功能障碍。37Retic-Hb报道是一个更可靠的标志比在健康献血者血清铁限制。38反应的一个早期指标铁治疗IDA提供Retic-Hb上升4天,39类似的观察下降的百分比低红细胞对治疗的反应。40一种算法对国际开发协会(IDA)的诊断方法的建议图1。
缺铁性贫血的诊断算法。ACD、贫血的慢性疾病;CRP, c反应蛋白;ESR、红细胞沉降率;Hb,血红蛋白;红外热成像、铁替代疗法。
功能性缺铁
绝对缺铁描述身体情况铁商店都不足以满足要求,而在FID红细胞生成的铁供应不足,尽管显然monocyte-macrophage系统的正常细胞铁商店。肝脏抗菌多肽限制性影响调制,通过肠道粘膜也限制了铁的吸收。
的常见临床支撑材CKD,肠外铁疗法有助于应对管理促红细胞生成素纠正贫血。支撑材也是一个元素贫血的慢性疾病,发生在许多慢性炎症性疾病如风湿性关节炎和炎症性肠病。详细讨论的复杂的慢性疾病的贫血发病机制超出了这些指导方针的范围。
困难的是建立患者是否假定支撑材(上调炎症标记物和一个科幻小说在正常范围内)减少了铁商店的绝对不足的说明。贫血归因于支撑材时,重要的是要考虑是否有足够的证据的一种慢性疾病。慢性肾病研究的证据表明,在缺乏地中海贫血,红细胞的百分比低和Retic-Hb优于转铁蛋白饱和度预测响应静脉铁疗法。41< 20%的转铁蛋白饱和度是表明铁限制,尤其是在地中海贫血运营商。41
类似的证据表明低Retic-Hb是一个独立的标记non-CKD铁限制的设置,42-44,例如提供了一个可靠的标志在IBD患者铁家门店。45非常低hepcidin比支撑材中常见的绝对水平,并可能因此表明应对口语红外热成像的可能性,46但是很少有英国实验室提供这个测试。良好的血液学的口服铁反应试验表明绝对缺铁而非支撑材。
鉴于慢性炎性疾病是常见的,科幻的价值观可能因此难以解释,重要的是使用更多的临床和实验室信息时考虑是否进一步GI调查是必要的。临床特征(如bowel-related症状),炎症标记物(如c反应蛋白(CRP)),转铁蛋白饱和度、红细胞染色不足和应对口语红外热成像都可以帮助这个复杂的临床设置。
最初的临床评估
6。我们建议采取详细的历史,因为它可以提供重要的线索的原因(s)的IDA个案(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
7所示。我们建议的初步调查证实了IDA应该包括尿液或尿液显微镜,腹腔疾病筛查(CD)和在适当情况下,上、下消化道内窥镜检查(证据quality-moderate共识- 85%,力量雄厚)。
8。CD中发现3% - -5%的艾达的情况下,我们建议应常规血清学筛查,或小肠活检胃镜检查的时候(高质量的证据,共识- 84%,力量雄厚)。
9。年龄、性别、Hb浓度和平均细胞体积都是独立的预测因素在IDA胃肠道癌症的风险,并且需要被视为一个整体风险评估的一部分。此前,罹患癌症的风险在缺铁性贫血很低(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
10。有足够的理由建议粪便免疫化学检测在IDA患者危险分层。然而证据基础正在迅速发展,在此基础上,本指南可能会因此改变。(素质低的证据,strength-weak共识- 100%,声明)。
11。我们建议与新诊断IDA男性和绝经后女性,胃镜检查和结肠镜检查一般应一线GI调查。在那些不适合结肠镜检查,CT结肠镜是一个合理的选择(证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
历史和考试
临床评估与艾达一个主题可能会揭示贫血的表现(如呼吸困难、疲劳、心力衰竭),有时更确切的说是“缺铁(如口角炎、舌炎、凹甲、不宁腿综合征,pagophagia(渴望冰),蓝色sclerae)。胃肠道疾病的个人或家庭背景可能提供的线索IDA的原因。真正iron-refractory IDA的家族史是罕见的,但如果可能表明通路控制的基因干扰铁的吸收。52
即使现在,腹部症状并不是一个可靠的指南,潜在的胃肠道病理性质或位置。16体检通常是不起眼的,但是可能偶尔提供诊断,例如,在遗传性出血性毛细血管扩张。
有许多潜在的捐助者负铁平衡,导致IDA(见表1)。应该寻求的特定风险因素包括慢性公开失血(如鼻出血,月经),献血,饮食摄入量不足,长期使用非甾体抗炎药和前对于胃肠道的搭桥手术。最近它已经意识到,长期的质子泵抑制剂(PPI)治疗可能导致缺铁的风险,53大概由于受损吸收二级胃酸过少,在耐力运动员,艾达是常见机制是不确定的,但高hepcidin水平可能的贡献。54缺铁然而往往是多因素的,所以存在一个或多个风险因素不一定应该阻止进一步的GI调查,特别是在老年群体中。
初步调查
艾达的CD是一个比较常见的原因17 55 56并且应该经常被排斥在所有年龄组(参见后面的一节)。肾束病理,尤其是肾细胞癌,57IDA的人们虽然少见原因是由于慢性失血,所以所有科目出现原因不明的IDA至少应检查镜下血尿。尿试纸测试和中段尿(MSU)分析肾束病理学敏感性和特异性有限,然而,排除感染后,坚持积极的结果表明泌尿调查。
胃肠道的成像
如何调查
标准做法是检查上下GI大片分别在胃镜检查和结肠镜检查,和许多单位承担两个程序在相同的会话。10 17 32这种方法比单独的过程和效率更高,给病人已经准备好,简化了决定进行结肠镜检查如果有异常不确定的相关性在上消化道艾达。鉴于大多数系列揭示了某些情况下具有双重病理学无关,建议推迟结肠镜检查发现只有在上消化道癌症。胃肠道的IDA总的来说,调查显示在大约三分之一的情况下潜在的重要的病理16 17 58——无数的GI原因,被公认为中概述表1。
CT结肠镜是结肠镜检查可接受的替代,59 60和可能会比在某些临床情况,比如在主要并发症的存在。CT结肠镜的优点是微创,不需要镇静,并提供有限的成像的其他脏器。缺点是它不能识别更微妙的粘膜病理血管畸形等,可能会有一些情况下,结肠镜检查是随后要求获得组织学,移除息肉或腹腔镜切除前插入一个纹身。
有一个有限的地方对比CT没有肠道准备在IDA和主要并发症包括脆弱,接受这只会识别相对严重病理,并将错过某些癌症。的价值调查那些结果是可能影响管理但是需要仔细考虑(见特殊情况部分)。不再有一个角色的对比透视的调查上、下消化道的艾达。
萎缩性胃炎是一种公认的贡献者艾达的发展,可能是因为铁吸收障碍的伴随胃酸缺乏症的所有原因。5支持,亚组分析的一项小型研究表明,萎缩性胃炎可能在那些没有平民的艾达比另一个明确的解释。61年幽门螺杆菌感染也被弱与患艾达的风险有关,62年虽然目前还不清楚这是否反映了相关病理的影响如消化性溃疡、萎缩性胃炎。相同的荟萃分析表明,幽门螺杆菌根除不提高Hb对红外热成像。62年因此,它还有待建立例行胃活检在rda的成本是合理的,因为结果不太可能直接改变管理。32
世卫组织调查
艾达的调查可能涉及到一个相当大的工作量与收益率相对较低,所以有充足的理由对目标有价值的临床实验资源。癌症是迄今为止最严重的潜在病理艾达,但即使是在先前的指导方针建议调查的男性和绝经后妇女,癌症只存在于8% - -10%的病例11日17 58——大多数的调查显示没有其他重大异常。
同样重要的是要记住,绝经前女性有时胃肠道患上癌症,癌症并不是唯一的胃肠道病理基础艾达。因此有时候理由调查年轻特别是如果艾达是严重或复发,和不成比例的感知月经损失(见特殊情况部分)。
现在有证据表明,IDA患者可以为潜在的风险分层胃肠道癌症临床variables-specifically基于一组简单的和客观的年龄、性别、MCV和Hb浓度。11 25成语应用63年了提供一个迅速的估计在IDA胃肠道癌症的风险,这可能帮助病人讨论调查的潜在好处。进一步细化的风险分层过程结合了额外的临床变量允许相当大的子组的识别可以安全地完全避免侵入性程序。25
粪便免疫化学测试的作用
粪便免疫化学测试的介绍(适合)跟踪大量便血在危险分层提供了一个重大的进步,临床特征,可能由于结直肠癌(CRC),和它的价值已经证明在一系列的观察性研究。64 - 69适合目前推荐的好决定IDA的60岁以下年龄组权证快速推荐23而这个建议是符合逻辑的,证据基础是有限的。
这个地方适合危险分层的IDA人口作为一个整体作为一个独立的或结合建立tools-remains建立。我们有理由保持谨慎IDA利用分流系统。首先,CRC只占少数的病理发现艾达的调查,特别是在60岁以下的人。第二,数据从六个最近发表的研究现实世界的经验证实,即使在低检测阈值的10µg / g,适合CRC的灵敏度范围从83%到91%。64 - 69此外,虽然数字很小,怀疑艾达可能占大多数适合- CRC子群,占81年汇集的32例(40%)病例。总结了数据表2。支持这一结论的荟萃分析几个IDA-specific发表文献的研究,取得了一个83%的适合CRC的敏感性,担心这可能是一个高估由于发表偏倚。70年
总结近期的实际性能的定量的研究与预测结直肠癌(CRC)在成人临床指针指向这个诊断,显示数据与IDA FIT-negative癌症(参考68年评估全因贫血而不是证实了IDA)
目前因此我们不能提倡使用适合的风险分层或结直肠癌排斥在IDA,虽然这种观点可能会改变的外观更强的证据基础。虽然似乎逻辑考虑适合的整体评估的结果严重的有机疾病风险,安全网仍然需要确保严重病理不是错过。BSG指导将作为进一步的证据更新适应IDA是评估的作用,和该领域BSG协会大不列颠和爱尔兰(ACPGBI)指导集团最近委托评估。
腹腔疾病和艾达
CD中发现3% - -5%的受试者对国际开发协会(IDA)不明原因的调查证明了研究来自英国,欧洲,美国和中东地区。17 55十二指肠活检组织学仍然是排除或确认的金标准诊断。然而腹腔serology-anti-tissue转谷氨酰胺酶(tTG)或antiendomysial抗体是一个有用的筛选试验。32 71 72胃镜检查2000推荐的前瞻性研究(所有迹象包括贫血、平均年龄56岁)与并行血清学和组织学产生tTG IgA的敏感性和特异性抗体乳糜泻为90.9%,阴性预测值为99.6%。73年
与新兴证据可靠性的血清学anti-tTG IgA的滴定度大于10×正常的上限,74年BSG发布临时指导没有活检协议50岁以下的患者年COVID-19大流行期间,提供他们没有警示症状。更新的指南在光盘上的诊断成年人预计在2022年。
回顾性研究表明antibody-negative CD占腹腔总人口的2%,75 76虽然这可能是一个低估由于确定偏差(血清反应阴性的受试者不太可能得到一个活检),和真实的数字可能接近10%。56 73作为标准血清学筛查IgA-based,显然可以从IgA结果缺乏血清反应阴性的CD。这只占少数antibody-negative情况下,然而,56 71和筛查可能不划算的略微变化CD的概率。
血清反应阴性的CD的相对发病率是最高的老人,56 75 77腹腔血清学乳糜泻的敏感性会随着年龄的增长。这种重要性在国际开发协会的调查,老年人发病率最高,和年龄中位数表示超过70。17作为CD血清学的敏感性可以低至74%与艾达在腹腔,56它可能是一个与年龄有关的调查方法是最合适的。
在年轻患者IDA,血清学乳糜泻的敏感性高,其他严重病理的风险低,对腹腔血清学检查可能是必需的,胃镜检查和活检只有结果是积极的。当然其他因素可能会影响需要进一步investigation-colonoscopy,例如,应考虑在那些有强烈的结直肠癌家族史。
与艾达一个老话题,血清学乳糜泻的敏感性很低,而其他病理,尤其是胃肠道恶性肿瘤的概率,是更高的,双重病理学更常见。17所以更适当的方法在这种情况下可能是双向内镜(12)与十二指肠活检排除CD。
的CD在晚年也承认,56 78 - 81事实上未确诊的CD的seroprevalence是类似于年轻的年龄组。82年CD然而在老年人可能更有可能表现为吸收不良的表现,包括艾达。78 79 81有相互矛盾的证据是否诊断为CD 50岁以上的授予增加癌症风险相对于同龄的普通人群,83 84但并发胃肠道肿瘤的可能性应该被考虑。老年患者CD和艾达和任何报警功能应该考虑患者为12,但没有特定的年龄或Hb截止可以推荐发表由于缺乏证据。
后续和复发性艾达
12。Hb水平正常化与铁替代疗法(红外热成像)在大多数情况下,艾达,但艾达反复出现在少数的这些长期随访(素质低的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
16。我们建议长期红外热成像可能是一个适当的策略当IDA复发的原因是未知的或不可逆(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
23。后恢复Hb与红外热成像和铁商店,我们建议的血细胞计数应该定期监测(或许最初每6个月)来检测复发性艾达(证据quality-very低,共识- 85%,力量雄厚)。
IDA应该处理红外热成像详细治疗部分,如果最初的调查揭示了原因,显然应该适当处理。然而,大多数个人出现原因不明的IDA - 12,没有证据表明CD,没有其他症状,一个完整的和持续的血液学的红外热成像。在这种情况下,前景一般是有利的,4 32 51 85 - 88和其他不需要进一步调查周期完成后血细胞计数的红外热成像检查对国际开发协会(IDA)复发。在一个资源有限的时代,我们建议检查也许3、6、12和24个月。
然而进一步调查是必要的,如果有任何积极诊断病理学的证据。指针这种可能性包括症状,如持续减肥或慢性不明原因的腹泻,持续升高的炎症标记物和艾达的持久性或复发。持续的IDA描述正在进行的情况有血液学的证据缺铁尽管足够的红外热成像,而在复发性IDA血液学的异常导致缺铁与红外热成像解决,只出现在稍后的日期。
根据的情况下,进一步的调查可能涉及重复12,特别是如果提供的原始程序被认为不够或者过时的观点。详细的小肠成像是一个重要的元素的进一步评估(见小肠部分)。最后,应考虑肾的正式成像束不管测试的结果为镜下血尿,鉴于认可协会的IDA的肾细胞癌。57
根据定义,艾达是复发性在12% -25%的病例在中期内前- 12和一个完整的红外热成像。17 88年复发IDA会反应在大多数情况下,红外热成像做出进一步回应。
没有建立算法对国际开发协会(IDA)复发的调查,但是我们建议遵循的原则概述。特别是,重复12建议如果前面的调查已经过时。没有验证的定义,但是一个阈值2年的建议的基础上有限的证据。17
胶囊内镜的诊断小肠检查产量(CE)是足够的成像高复发IDA原因不明的上、下消化道(见小肠部分)。最常见的结果是血管畸形(有时单但更常见的多)和克罗恩病,尽管肿瘤占一小部分案例。17 89年
流行程度取决于定义,但在复发的一个重要的少数情况下艾达,没有找到令人信服的原因尽管胃肠道和肾脏大片的全面调查。长期红外热成像是一个适当的管理策略当IDA复发的原因是未知的或者是不可逆转的,例如,继发性萎缩性胃炎或先前的胃肠道手术。
小肠的进一步评估
13。那些负面双向内窥镜检查可接受的质量和反应不足红外热成像或经常性的艾达,我们建议进一步调查的小肠和肾呼吸道排除其他原因(证据quality-moderate共识- 85%,力量雄厚)。
14。我们建议胶囊内窥镜作为首选测试检查小肠粘膜病变的艾达,因为它是高度敏感的。CT / MR enterography可能被认为是不合适的,这些是互补的调查评估的小肠炎症和肿瘤疾病(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
15。消极的胶囊内窥镜的可接受的质量后,我们建议进一步GI调查需要考虑只有持续的IDA在红外热成像(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
CE现在是一线的测试评估小肠隐性出血的设置/艾达,因为它比放射学诊断产量更高。90 - 92池的诊断收益率为66.6%(95%可信区间61%到72%)一直在系统回顾报告的CE艾达。93年Angioectasia、克罗恩氏病和非甾体抗炎药肠病是常见的发现,17 89 94 - 96和输血依赖性等因素、年龄和合并症诊断产量产生积极的影响。97年小肠转运时间更长CE也伴随着更高的收益率,96 98所以错过了病理学的可能性时,应该考虑交通过分快速。
病理上发现CE实际上是触手可及的标准在28%的情况下胃镜检查。99 100尤其是这样的病变包括卡梅隆的溃疡,胃窦的血管扩张和血管异常高较小的曲线。重复胃镜检查前特首在所有的病人是不划算的,101 102但应考虑在个案基础上,尤其是如果观点以前贫穷或有重大时间流逝自从上次胃镜检查。同样,结肠病变可能错过了正确的,尤其是在老年人和准备一直不佳。97 102
在小肠病理学回升率明显高于老年,有新兴的证据价值的CE与IDA年轻人群,虽然病因学的差异。89 103回顾欧洲合作研究220例50岁以下的显示显著病理32%,肿瘤的5%。104年在多变量分析,低MCV和减肥是重要的病理的独立预测指标。104年
后出血可能是低- CE,和一个保守的方法一般可以遵循。105年CE然而有小姐,重要的是为小肠肿瘤。106年适应症- CE后需要额外的调查可能包括进一步下降Hb > 40 g / L,并表示从神秘的变化明显的出血。105年上下文中的怀疑小肠出血包括艾达,有有限的证据支持重复CE经过最初的消极学习的情况下仍有强烈的怀疑诊断病理学,收益率高达45%。107 108
小肠镜Device-assisted (DAE),一个内窥镜技术,允许深小肠插管,提供了选择内镜活检和/或治疗,但这是一种侵入性手术,需要应该由CE的发现。可以预见的是,双气囊小肠镜诊断产量显著高于如果之前积极的CE - 1。109年
血管病变(angioectasia)是一种常见的发现在CE,尤其是老年人,和队列研究已经证明,内镜切除可以减少再出血率和输血需求。110 111然而没有随机对照试验,系统回顾表明,小肠angioectasia的消融后再出血率是没有什么不同的历史(治疗)控制。112年angioectasia是一种良性疾病,因此保守的管理与长期红外热成像是一种合理的上下文中alternative-particularly非侵入性的艾达和/或重大疾病。
大多数小肠病变基础IDA细微的血管或炎性异常,由传统的放射学检测不到。CT enterography (CTE)但是有角色描述小肠肿瘤出现在CE、和动脉静脉和阶段有助于描述血管小肠肿瘤和检测转移。当然,除了CTE可能揭示其他肿瘤潜在的IDA的证据,如淋巴瘤或肿瘤的肾脏。
最系列出版的文献研究比较CTE和小肠内镜结合艾达和公开的小肠出血的病例。荟萃分析得出结论,CTE和CE / DAE最好考虑补充调查。113 114CTE可能为肿瘤提供更高的收益率,尽管这是一个初步结论由于小数字。115年
治疗IDA
17所示。我们建议不应延迟等待红外热成像IDA除非结肠镜检查即将调查(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
18岁。We recommend that the initial treatment of IDA should be with one tablet per day of ferrous sulphate, fumarate or gluconate. If not tolerated, a reduced dose of one tablet every other day, alternative oral preparations or parenteral iron should be considered (证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
19所示。有限装红细胞输血可能偶尔需要治疗有症状的艾达,在这种情况下,红外热成像仍然是必要的输血后(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
20.我们建议患者应监测的前4周Hb对口服铁,和治疗应持续了一段时间的Hb水平正常化后3个月左右,以确保足够的饱食的骨髓铁商店(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
21。我们建议应该考虑肠外铁口服铁禁忌时,无效或不容忍。这个考虑应该在任何早期如果口头红外热成像是判断可能是有效的(见文本),和/或纠正IDA(非常紧急,高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
22。没有足够的证据来支持入侵调查non-anaemic缺铁,除非有额外的迹象(见文本),但周期性血细胞计数监测建议(素质低的证据,strength-weak共识- 92%,声明)。
23。后恢复Hb与红外热成像和铁商店,我们建议的血细胞计数应该定期监测(或许最初每6个月)来检测复发性艾达(证据quality-very低,共识- 85%,力量雄厚)。
缺铁的治疗目标是(我)恢复正常循环Hb水平,(2)补充身体铁商店,(3)提高生活质量和(iv)改善生理功能。成功的红外热成像应该取得这些成果。36 116 - 118一个算法提供一个治疗IDA所示的概述图3的元素,下面将详细讨论。
治疗IDA算法的概述。艾达,缺铁性贫血;红外热成像、铁替代疗法。
口服红外热成像
通常是开始治疗IDA一旦诊断已经被实验室调查证实,这样的治疗和调查IDA并行进行的。通常有一个有益的Hb上升2周内开始口服红外热成像。36口服铁制剂经常污点凳子,可能会导致便秘,这是惯例暂停这些结肠镜检查前肠道准备。因此,如果一个病人是追究艾达2周之内,这将是适当的推迟治疗,直到在结肠镜检查已经完成。没有必要停止口服铁在胃镜检查前或CT结肠镜。
传统的口服铁盐作为拆分剂,一天两到三次。最近的数据表明,低剂量和罕见的政府可能同样有效,而可能降低利率的不利影响。此外,它可能是不方便对有些人白天找三个时期铁空腹。
各种口服铁制剂可在英国(表3)。传统的口服铁盐(硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁)价格便宜,有效、安全且容易,艾达的标准疗法。使用支持大量的临床经验和观察数据。在试验数据的集中分析,72.8%的IDA患者表现出令人满意的回应口服铁配方,定义为Hb > 10 g / L的两周内,尽管利率正常化Hb与持续出血或伴有明显降低胃肠道疾病。36
科克伦分析2014年强调,质量差的进行试验,但得出的结论是,与安慰剂相比,口服红外热成像IDA,极大地提高了Hb水平可能降低输血需求。119年在给定的标准剂量似乎不重要功效的差异或不良事件,119年虽然副作用可能少于每日剂量更低。120年修改发布准备工作(表3)释放铁的远端小肠以外的地区最活跃assimilation-they不提高铁的吸收121 122或减少副作用,123年和他们不推荐使用。
口服铁盐的吸收明显受损,如果用的食物。带着铁食物可以减少75%的生物利用度。124年这需要铁被在禁食状态早上的第一件事或在白天在两餐之间。目前尚不清楚如何可以采取口服铁食物后不久,但茶的抑制作用对铁的吸收消散在60分钟。125年尽管先前建议的好处,121年共同服用维生素C的口服红外热成像不建议最近的大型随机对照试验证实,它既增强了血液学的响应或铁加载的速度,也减少了副作用。126年
铁的吸收从口服制剂是由一个复杂的相互作用涉及全身铁商店,骨髓的红血球生成的活动,最近曝光的小肠铁和系统性炎症。35 127 - 131Hepcidin是最重要的抑制铁的吸收。Hepcidin水平遵循一个昼夜模式和增加口服铁摄入后,损伤部分后续的吸收剂量。131 132
短期iron-depleted但健康妇女的研究表明,口服剂量的60毫克铁元素刺激增加hepcidin水平在接下来的24小时,因此后续铁的吸收减少35% - -45%。131年因此,从60毫克的铁元素的整体吸收铁每天服用一次类似于60毫克一天两次。治疗低剂量口服铁报道成功和安全的老年患者IDA-a每天15毫克的铁元素是有效的为50毫克或150毫克的Hb反应,不良反应发生率较低。133年
有有限的数据结果在较低剂量的频率。交替天剂量导致显著增加部分铁和总铁的吸收iron-depleted健康女性。132 134与另一天政府部分铁的吸收明显高于100毫克或200毫克铁元素与每日剂量。134年重要的是,整个铁的吸收从200毫克隔天几乎是两倍,从连续数日的等效剂量100毫克。134年在一个随机试验比较与IDA受试者的治疗方法,60毫克铁元素产生一天两次Hb上升速度超过120毫克隔天(即等效剂量的一半),虽然也看到了类似的Hb增量交替天剂量相同的总剂量后,显著降低患病率的恶心。120年
断断续续的口服铁(通常定义为小于日报)据报道至少每日剂量一样有效提高Hb水平在年轻女性在怀孕期间,尽管不是很有效提高铁商店在短期内。135 136断断续续的口服铁与孕妇胃肠道不良事件的发生率较低(相对危险度0.56;95%可信区间0.37到0.84)。137年
最佳的药物,剂量和时间口服对国际开发协会(IDA)成人的红外热成像不清晰,和替代疗法在合规和最终的效果血液学的反应尚不清楚。基于可用的文学,每日一次剂量的50 - 100毫克的铁元素(例如,一个硫酸亚铁每天200毫克的平板电脑)在禁食状态可能是最好的折衷选择初始治疗。无论代理和方案选择,它是必要的监控初始血液学的响应,并相应修改明显治疗失败。
重大不耐受患者口腔的最佳选择红外热成像(通常是胃肠道障碍)也不清楚。根据个人,口服铁麦芽酚,另一天口服铁和肠外铁是所有选项。切换到一个不同的标准实践传统铁盐不支持证据。
铁麦芽酚是一种相对较新的制备,得到许可的治疗IDA的原因。138 139在不活跃的IBD患者,先前不耐受或失败传统铁的盐和温和的IDA (Hb > 95 g / L), 12周的治疗铁麦芽酚正常化的Hb 63% - -66%的病例。138 140胃肠道副作用,整体治疗戒烟率与安慰剂。138年由于铁含量相对较低,加载速率的铁与铁麦芽酚相对缓慢,但铁加载和公差期间维持一年的积极治疗,Hb正常化在89%的情况下。139年虽然更昂贵的比传统的盐铁,铁麦芽酚比肠外铁相当便宜。
很少需要输血治疗IDA,首先因为大多数患贫血患者慢慢适应所产生的生理压力。第二,肠外铁可靠地产生一个具有临床意义的Hb响应与一个星期,它应该被视为一种选择。输血应该留给那些有严重的症状和/或循环妥协。如果使用,红细胞输血应按照建立良好的实践指南,141年和目标Hb 70 - 90 g / L (80 - 100 g / L在那些不稳定的冠状动脉疾病)将是合理的。因为包装单位红细胞含有大约200毫克的铁元素,它不会补充铁商店赤字严重的艾达,所以限制性输血应该足够的铁替代紧随其后。
应该有一个提示和可衡量的血液学的反应的起始红外热成像,和早期监测检测患者不应该回应或不宽容的口服铁。失败对口服铁有许多原因包括不符合,吸收不良,系统性疾病,骨髓病理,红血球溶解,持续出血和并发缺乏维生素B12和叶酸。
缺乏一个乙肝的崛起至少10 g / L 2周后的日常口腔红外热成像的强烈预测后续无法实现持续血液学的响应(敏感性90.1%,特异性79.3%足够的后续反应)。142年在这种情况下,肠外铁比继续传统的口服疗法更有效。142年
在逻辑上它可能很难安排监测2周后开始口服红外热成像在所有情况下。事实上由于低剂量的铁用于替代方案,28天审查可能更合适。132年在这一点上,Hb上升20 g / L或到正常范围将被接受为一个适当的反应。36无论使用监控方案,偏狭和/或无效应该及时和适当的管理。
不耐受或失败的Hb患者反应在2 - 4周,另一天传统铁盐(如果不是已经使用)或铁麦芽酚可能替代肠外铁在轻中度患者贫血(Hb > 95 g / L)。耐受性和响应应该评估,和失败的Hb上升10 g / L, 4周交替天铁、铁麦芽酚或6周,表明需要肠外红外热成像。132 140
常规Hb监控建议,以确保最终满意的反应。最优区间是不清楚,但每4周,直到Hb是在正常范围内似乎是合理的。正常化后Hb、口服铁需要继续补充铁商店。传统上它已经建议口服铁持续2 - 3个月。然而,所需的时间以及适当的铁饱满的真正衡量标准都不清楚。在健康,几乎iron-replete主题,2个月持续铁被认为是足够的。143年然而,在慢性疾病患者,持续失血,吸收受损或胃肠道炎性疾病从胃肠道粘膜(铁丢失),很可能需要更长一段。
注射用药物的红外热成像
注射用药物的红外热成像补充身体铁商店比口服红外热成像要快多了。然而,对于大多数患者艾达,这不是翻译成乙肝的临床效益上升。144 - 147肠外营养和口服铁Hb应对通常是相似的,148年与肠外或略快铁的例子,0.7 g / L高23天治疗后术后病例。149年的每天口服200毫克硫酸亚铁是有效的作为一个铁carboxymaltose灌注恢复Hb胃肠道出血。147年因此,口服途径通常是首选的成本和方便与类似的功效。
红外热成像的静脉途径但是可能比从一开始就在那些正在进行的大量出血,吸收不良由于胃肠道疾病,炎症的铁缺乏和贫血,或问题管理(如严重的吞咽困难)或合规。149 150肠外铁也可能表示在那些未能应对口语红外热成像由于不耐受,药效学失败或继续出血。持续静脉红外热成像已被证明是优于口服治疗例IDA未能表现出显著的Hb上升口服红外热成像(定义为增加10 g / L, 2周后),36或月经过多。117年
各种肠外铁制剂可在英国(表4),这些都有提供一个更大的优势比口服铁铁负载每剂。他们都更昂贵的比传统的口服铁制剂,还有额外的相关费用有关的设施、人员和设备管理所需的注入。一些准备工作(铁carboxymaltose)、铁derisomaltose(1000年以前铁isomaltoside)和(低分子量)iron-dextran可以有效地补充全身铁商店在一个或两个注入。蔗糖铁需要多个输液,因为每个政府的最大剂量200毫克。Iron-dextran很少使用,因为需要更长的时间输液(4 - 6小时)意味着这是比另一个更方便的总剂量准备,可以在15 - 40分钟。
肠外铁的剂量可能使用原始Ganzoni公式计算。151年修改使用目标Hb水平较低(130 g / L)也被使用。145年整体不同静脉铁配方出现等效的终极血液学的响应和安全,152年但总剂量制剂提供更快速的补充身体铁商店,116 146 153 154通常在一个或两个注入。监测一个满意的Hb反应2 - 4周后应该进行,然后如下面。
治疗NAID
红外热成像的有效性NAID(也称为孤立hypoferritinaemia)尚不清楚。成年人有有限的研究,各种各样的入选标准和结果。的荟萃分析得出NAID没有明显与生理损伤评估客观最大摄氧量或呼吸道交换比例最大(RERmax)和红外热成像没有显著改善这些参数或最大心率。155年然而有证据表明,红外热成像可以提供主观改善疲劳,精神生活质量和主观认知功能在绝经前妇女。156 - 160因此,鉴于可用铁制剂的安全,这将是合理提供治疗NAID如果症状。
后监测红外热成像
最优跟踪协议红外热成像仍有待建立之后,但鉴于IDA指示潜在疾病复发的可能性,和持久的贫血患病率红外热成像中看到一些真实的研究后,161年建议定期监控。一旦Hb已达到正常范围,检查血细胞计数3个月12个月然后为2 - 3年6个月将是合理的。虽然科幻的可靠测量全身铁商店,有足够的数据来推荐常规铁蛋白监测。
安全的红外热成像
胃肠道不良反应(如恶心、腹泻、便秘)平民用口服制剂,并没有令人信服的证据的优越性的任何现成的传统铁的盐。162 163胃肠道副作用明显平民用口服硫酸亚铁比安慰剂(或2.32 (95% CI 1.74 - 3.08))或肠外铁(或3.05 (95% CI 2.07 - 4.48)),和没有量效关系范围每天50 - 400毫克的铁元素。123年尽管盛行的轻微副作用,停药在临床试验中由于不良事件率相对较低(0% - -24%),尽管停药率高于肠外铁(0% - -18%)。126 144 145 149 164 165停用口服红外热成像似乎平民在观测和人口研究中,报告率高达40%。166 167
铁制剂与现代静脉输注相关反应并不常见,但hypersensitivity-type和输液反应(近似发病率- 0.5%)比口服铁或安慰剂平民。152年严重不良反应率很低,然而,类似的口腔和肠胃外铁制剂。168年
谨慎建议有关的上下文中使用肠外铁急性和慢性感染,尽管研究一向没有显著增加临床重要感染性肠外营养红外热成像使用。152 168 169感染不应视为禁忌肠外红外热成像的风险/效益评估支持治疗贫血,但应保留那些持续的菌血症。
Hypophosphataemia报道肠外铁制剂。这似乎与分子复杂的铁,而不是铁本身。与铁carboxymaltose hypophosphataemia率较高(58%)比铁derisomaltose(4%)或铁蔗糖(1%),但这尚未建立的临床重要性。大多数事件都是温和的生化反应(范围0.32 - -0.64更易与血清磷酸/ L)和无症状和解决而不需要干预。170 171然而,由于罕见与hypophosphataemic软骨病,医药和保健产品管理机构在2020年发布了一份建议建议,应监测血清磷水平hypophosphataemia的风险因素,在那些接受长期或多个高剂量的铁carboxymaltose注资。172年
特殊情况
年轻女性
24。艾达在年轻女性中是很常见的,损失和主要贡献因素包括月经、怀孕和糟糕的饮食摄入量(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
25。潜在的胃肠道病理与艾达在年轻女性,所以筛查CD后,我们建议只有在进一步的研究中有额外的关注临床特征详细文本(证据quality-moderate共识- 92%,力量雄厚)。
26岁。如果孕妇胃肠道调查被认为是必要的在交付之前,胃镜检查和(在妊娠前三个月)先生enterography怀孕是安全的(素质低的证据,共识- 91%,力量雄厚)。
原本健康的绝经前妇女的IDA患病率是5% - -12%。173 174通常反映出的一些组合膳食不足,月经损失,增加对铁的需求在怀孕和母乳喂养。175年
多个调查研究分析了胃肠道的收益率与艾达的年轻女性。176 - 183乳糜泻是发现在4%的情况下,应该考虑所有与IDA绝经前女性血清学筛查。恶性肿瘤否则会发生在无症状的绝经前妇女,但他们非常uncommon-two研究表明更高的患病率182 183被批评的理由选择偏见。
一般来说,因此艾达在年轻女性不表明内窥镜调查。但是我们有各种各样的情况下直接与IDA内窥镜对绝经前女性可能是合适的。这些包括11 25:
年龄在50岁强烈预示着艾达的恶性肿瘤的风险。
Non-menstruating女性为例,子宫切除术后。
红旗相关症状,好推荐指南中概述。184年23日24日
胃肠道的主要遗传风险的迹象pathology-for例,结肠直肠癌影响两个一级亲属,或一个一级相对影响岁前50年。
反复或持续IDA似乎不成比例的其他潜在原因缺铁,如月经losses-accepting,这通常是一个相当主观的判断。
轻微的IDA在怀孕是很常见的。22 175红外热成像应该鼓励,但不需要内镜调查除非有指向潜在的存在历史上胃肠道病理或腹腔血清学上。如果进一步调查之前交付觉得是合理的,胃镜检查,十二指肠活检和enterography先生对母亲和胎儿在怀孕是安全的,虽然国家放射防护委员会认为谨慎地避免在妊娠前三个月核磁共振成像。有足够的数据在怀孕的结肠镜检查的安全性,因为可能引起严重不良事件,它只应该被认为是最紧迫的迹象。185年
年轻人
27。证实在年轻人IDA是罕见,但当发现我们建议权证老年人一样的临床实验的算法(证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
艾达在年轻人比较罕见,但胃肠道的收益率的病理学检查是大大高于同年龄的女性。25 186年艾达在年轻人因此一般权证为老年人所描述的临床实验的算法一样,除非一个令人信服的解释是显而易见的。
老年人
28。缺铁在老年人中很常见,通常是多因素疾病在病因学(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
29。我们建议的风险和益处侵入性内窥镜和替代调查(s)是仔细考虑那些主要并发症和/或有限的性能状态(证据quality-medium共识- 92%,力量雄厚)。
贫血在老年人中很常见,影响超过20%的85岁以上的年,和超过50%的住宅/养老院居民。目的:负责贫血在这个年龄段是复杂的,并且通常多个。缺铁不过是一个因素在大约一半的情况下,有时与缺陷相关的维生素B12和叶酸。贫血在老年患者已被证明导致恶化的物理性能、认知功能和脆弱。187 - 190
缺铁在老年人中有许多潜在的贡献的原因包括不良的饮食习惯,降低铁的吸收,神秘的失血,药物(如阿司匹林)和慢性疾病(如慢性肾病,瑞士法郎)。失血的粘膜病变可能加剧了并发抗血小板或抗凝治疗。老年人比年轻人更有可能有一个以上的原因。的诊断可以通过测量证实了铁蛋白和转铁蛋白饱和度,尽管前者可能难以解释的共存炎症条件。
评估应考虑上、下消化道如果艾达已经证实,尽管CT结肠镜可能是一个更有吸引力的选择为一些老年人结肠镜检查。恶性肿瘤的患病率和无关的双重病理学在这个年龄段加强成像上、下消化道。17不过,入侵的潜在风险和收益的调查应该仔细权衡在老年人,特别是那些虚弱,严重并发症或减少寿命。此外,这些问题应该讨论每个病人和他/她的家庭,考虑到他们的观点。
在其他年龄组,IDA的原因总是不能建立尽管彻底调查。口服铁管理仍然是标准的一线治疗大多数病人,但肠外铁是一种方便和相对安全的选择如果口服铁是不可容忍的。
特定的并发症
30.功能性缺铁(FID)是一种常见的贫血的因素与先进的慢性肾脏疾病(CKD) (高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
31日。缺铁是常见的慢性心力衰竭(CHF)和往往是多因素疾病(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
32。注射用药物的红外热成像可以改善症状和生活质量在瑞士法郎FID检测器证据quality-moderate共识- 100%,力量雄厚)。
33。缺铁的管理与慢性肾病或瑞士法郎,引用到适当的专家发表的指南建议(证据quality-moderate共识- 92%,力量雄厚)。
34。艾达是一种常见的炎症性肠病的表现,特别是当这种疾病是活跃的(高质量的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
35。不宽容和吸收不良的口腔红外热成像可以治疗IBD-associated IDA特定问题,并可能需要肠外红外热成像(证据quality-medium共识- 100%,力量雄厚)。
一些慢性疾病如慢性肾病,瑞士法郎和炎症性肠病与缺铁有关。缺铁的原因在这些条件往往是多因素的,改变生产hepcidin和被认为是运铁素的又一个主要因素。然而,缺铁的存在应该积极寻求,因为红外热成像可能改善病人的结果。191年缺铁的评估和管理这些条件有一定的差别,因此建议和咨询详细的发布指导方针。类似的临床考虑应用到其他炎症性疾病如风湿性关节炎。
慢性肾脏疾病
贫血是慢性肾病的一个常见并发症。CKD是一个潜在的原因贫血在任何人的肾小球滤过率(GFR)不到60毫升/分钟/ 1.73米2。随着贫血患病率的增加与肾功能恶化,CKD尤其可能是贫血的原因时,肾小球滤过率(GFR)小于30 mL / min / 1.73米2。贫血在CKD的调查和管理是一个复杂的领域,和读者建议咨询具体准则有关英国出版的实践好和肾协会更详细的建议。41 192 193
CKD是多因素疾病的原因是贫血。铁缺乏是一个主要因素,但多个其他机制(如溶血、浆细胞失调)也可能造成对贫血的发展,因此,要求详细的血液学的调查。CKD的缺铁的原因也多因素疾病。肾功能衰竭本身的贡献,但这也可能加剧了铁摄入量减少,降低铁的吸收和失血通过消化道或其他路线如透析和放血。194年
对CKD缺铁的评估是很困难的。测量铁蛋白和转铁蛋白饱和度可能是有用的,但结果不一样的解释没有CKD的患者。具体来说,绝对缺铁在CKD已经定义为转铁蛋白饱和度≤20%,科幻≤100µg / L (predialysis和腹膜透析病人)或≤200µg / L(在血液透析患者)。194年
CKD患者可能当然也有胃肠道病理基础确认缺铁。决定需要内镜评价上、下消化道的CKD可能很困难,和理想情况下应该与一个肾脏。不过多数CKD患者证实IDA保证胃肠道调查只要适合接受这些程序。
缺铁的管理在CKD的背景下是超出了这些指导方针的范围,详细讨论了其他地方。41 192 193治疗通常是由肾脏学团队发起和监控。总之,口服铁置换可能在predialysis患者。然而,静脉红外热成像是必需的,如果这不是容忍或无效,或者已经开始透析。促红细胞生成素等其他治疗贫血也可能是必要的,但这些应该由肾脏学管理团队。
慢性心脏衰竭
某种程度的缺铁的证据,所定义的一个科幻小说< 100µg / L和/或转铁蛋白饱和度-70% < 20%,在40%的情况下,瑞士法郎。195 - 198原因又多因子的吸收不良,营养不良和胃肠道失血(可能加剧了抗凝血剂或抗血小板药物)所有潜在的贡献。此外,慢性炎症状态出现在许多瑞郎CHF患者会导致hepcidin版本增加了肝脏,导致降低铁的吸收/动员。
瑞郎CHF患者应检查缺铁铁蛋白和转铁蛋白饱和度的测量。195 - 198内窥镜上、下消化道的评价应该考虑如果他们有绝对的证据缺铁(见定义部分)排除治疗胃肠道的原因。内窥镜评价决策的必要性和安全性最好与心脏病团队。
绝大多数然而FID而不是绝对的缺铁。然而,两种形式与功能的能力,减少相关的ID在瑞士法郎受损的生活质量和预后差。191 - 194患者符合上述标准的缺铁在这种情况下应该考虑静脉红外热成像,195年这已被证明在荟萃分析预后有益。196 197已经证明口服铁、预后没有好处,这是最好的避免在瑞士法郎可能由于肠道吸收不良水肿,并经常与副作用。195年具体指导方针应咨询有关调查的详细建议和管理这个病人组中缺铁。198年
炎症性肠病
三分之一的患者积极IBD估计有缺铁,虽然其他机制包括维生素B12和叶酸缺乏,由于慢性疾病的贫血,骨髓抑制和公开的失血可能导致贫血状态。199年科幻小说的水平100µg / L的炎症可能仍然反映缺铁,200年所以转铁蛋白饱和度的估计可能是有益的。口服铁的吸收可能受损的系统性炎症过程,148 201以及通过小肠的参与和/或以前的手术,在某些情况下,这可能有利于静脉红外热成像。164年
当前欧盟指导方针表明口服红外热成像IBD患者应该包含不超过每天100毫克铁元素。200年静脉注射铁表示对于那些不能容忍口服铁和中度到重度的IDA (Hb < 100 g / L)。148 164 200优化营养和药理管理带来积极的IBD缓解将帮助改善铁治疗IDA指标和响应。200 201
有人建议,IBD患者应监测和艾达周期性缺铁每三个月至少一年校正后,并定期。200年IDA复发可能表明持续的肠道炎症活动即使面对临床缓解期和正常的炎症生物标记。200年
胃肠道手术
36。艾达是常见的切除或搭桥手术后胃和小肠,包括减肥手术(高质量的证据,共识- 92%,力量雄厚)。
37岁。在新的IDA演示,我们建议胃肠道或减肥手术的历史不应该排除IDA的寻找其他原因(素质低的证据,共识- 85%,力量雄厚)。
切除或涉及胃旁路手术和/或小肠一般易诱发艾达。202年这包括扩大人口历史的减肥手术,包括套筒胃切除术。减少营养摄入和吸收不良可能是主要的潜在机制,203年因此艾达在这种情况下可能发生在其他营养不足的背景下特定的维生素B12。
IDA患病率取决于特定的诊断标准,但它存在于大约四分之一的受试者roux - en - y胃旁路手术后2年,和明显平民妇女,204 - 206在那些与术前身体缺铁的证据。202年袖胃切除术的这个数字可能更低。202 207
可以预见的是,其他病因病变12较低的收益率与IDA和个人的历史比那些没有胃肠道手术。208年然而,它是不安全的自动属性IDA以前做完手术后不排除其他可能性,尤其是在那些潜在的危险GI malignancy-bearing记住部分胃切除术可以使胃残余癌症的发展。209年
没有补充,IDA患病率会增加术后前10年。203 - 206长期口服红外热成像通常是有效的,因为潜在的吸收不良这并非总是如此,可能需要和静脉注射治疗。210 211
服务注意事项
38。我们建议所有服务提供商应该清楚点的IDA患者转诊和管理途径(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
39岁。确保有效地利用资源,我们建议IDA通路应由指定的高级临床医师领导的研究小组(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
40。我们建议服务提供商应该有一个管理门诊基础肠外铁(素质低的证据,共识- 100%,力量雄厚)。
组织
IDA有相当大的影响推荐紧急调查疑似癌症和non-elective服务。这是由于人口的IDA患病率,难以区分艾达和其他原因的贫血,并在某些领域缺乏一个专门的转诊管理途径贫血。在许多医院IDA不再是血液学的主要利益,所以没有临床领导成为一个“孤儿”的条件。这可能会导致重复的服务,长期转诊路径和不适当的调查。212年
贫血是很常见的在老年患者和那些有多种并发症。慢性疾病的贫血可以模仿艾达,在快速推荐的怀疑艾达的一项研究中,在只有11%的情况下诊断确认。213年因此,重要的是建立在早期,贫血是由于缺铁。幸运的是,人工智能或智能检测算法嵌入红细胞实验室分析器(反射测试)现在可用,包括具体建议进行进一步管理初级保健,214年包括安排一个专门的电子IDA临床评估服务支持适当的临床之间的交互初级和二级保健之前进一步调查。215年鉴于在提供医疗服务的日益分化,这应该包括设施询问以前记录的电子医疗记录IDA的诊断,和之前的调查结果包括oesophago-gastroduodenoscopy,结肠镜检查和CT结肠镜。
专用的IDA服务提供高效的护理,这四个基本组件1艾达确认,2及时获得适当的调查(如果不是已经调查)3确保适当的红外热成像(与长期治疗需要的时候)4强大的临床领导能力。49-51 216
rda服务也可以提供另一种途径发现更严重的贫血,患者和那些可能被称为紧急住院。估计基于医院的数据集2017年统计数据表明,到97年每年781例患者被承认在英国与IDA作为主要诊断,这是比2012年高出72%。看到相似的同期增加non-elective医院法术(天在医院),艾达作为辅助诊断。
成本与艾达
估计费用由NHS IDA在二级护理管理在英国从£6580万的2012/2013上升到£9060万年的2017/2018。217年绝大多数的这些成本源自患者management-outpatient或紧急住院病人转诊,并随后investigation-rather比治疗缺铁。很明显,治疗费用后CD例如非常不同的诊断隐匿性胃肠道失血后相关病人服用抗凝血剂。很少有研究分析了艾达的调查和管理成本,但它是公认的从收集的数据作为国家输血审计成本的一部分,带来不必要的紧急住院可以大大减少,如果替代病人转诊路径可用来支持门诊。217年
虽然大多数口服补铁剂价格低廉,他们并不总是很好,经常由于胃肠道副作用。新的口服补铁剂具有更好的耐受性,但更昂贵(表3)。并发症患者的静脉红外热成像通常是必要的,影响铁的吸收。虽然有一些研究报道静脉注射铁制剂的成本效益相比,口服红外热成像CKD等具体情况,瑞士法郎和炎症性肠病,它是相关的合并症占静脉铁在这些情况下的改进的成本效益。218年
病人总结
铁营养必不可少的生活。它用于身体产生许多细胞蛋白质,和一个重要的一个是乙肝,素蛋白质中发现红细胞。体内缺少铁阻止这些蛋白质的生产,所以主要的后果之一是,的速度和质量在骨髓中红细胞生产减少条件被称为艾达。
艾达是常见的在世界范围内,并能导致许多症状包括极度疲劳和呼吸困难。它通常可以被简单的血液测试,诊断和纠正与红外热成像直接口服或注射治疗。
缺铁的原因有很多,包括一个贫穷的饮食摄入量,未能吸收膳食铁在肠道。因为血液富含铁,它也能引起血液从身体的逐渐丧失在很长一段时期,这是一个IDA的常见原因。
研究表明,大约有三分之一的成年人与艾达50岁以上的英国有一个潜在的异常出血,最常见的胃或肠。在大约三分之一的这些异常是癌症。因此建议原因不明的艾达在这个年龄段是调查研究这些领域,即使没有其他相关症状。这通常是通过内窥镜检查,尽管CT扫描是一种替代方案评估降低肠。
研究建议
诊断
新的数字识别IDA方法。
调查
适合和IDA危险分层。
萎缩性胃炎组织学或血清学筛查的角色(例如,Gastropanel)。
新诊断的作用形式为例,结肠胶囊。
治疗
最佳剂量政权口服红外热成像。
治疗口腔红外热成像的最佳目标。
角色的新铁盐(如铁麦芽酚)当传统的盐已经失败。
最优的地方在急性和慢性静脉铁设置。
实验室调查的角色在预测情况说明口服红外热成像。
特殊情况
在经期妇女适当调查策略。
流行病学调查和治疗NAID。
伦理语句
病人同意出版
引用
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脚注
JS和NB共同第一作者。
推特@nijbhala、@gastrolivuni @drreenasidhu1、@UKGastroDr @bodgoddard
调整通知本文已经被修正,因为它第一次在网上发布。联系号码6和表4已经更新。
贡献者所有的合作者提供材料和修改初稿,并批准提交的最终版本。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益ILPB: Vifor顾问委员会,Pharmcosmos顾问委员会;πFeraccru研究。RL: Vifor顾问委员会,英国国民健康保险制度的顾问。议员:三药(研究经费);易普森、先进加速器应用,梅奥斯宾德勒实验室(咨询公司)。lamv WT, RS, CK特区NB, SS,二自由度陀螺仪,JS:没有宣布。
病人和公众参与病人和/或公众参与设计,或行为,或报告,或传播本研究计划。是指部分进一步了解细节的方法。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。