条文本

疑似结直肠癌(CRC)患者的粪便免疫化学检测(FIT):来自大不列颠和爱尔兰结肠直肠病学协会(ACPGBI)和英国胃肠病学学会(BSG)的联合指南
  1. 凯文·J·莫纳汉12
  2. 迈克尔·M·戴维斯3.
  3. 穆蒂Abulafi4
  4. 东印度缎木Banerjea5
  5. 布莱恩·D·尼克尔森6
  6. 拉梅什Arasaradnam78
  7. 尼尔·巴克9
  8. 莎莉本顿10
  9. 理查德·布斯11
  10. 大卫·修布12
  11. 雷切尔·维多利亚·卡顿13
  12. 奈杰尔D’索萨14
  13. 詹姆斯·爱德华·伊斯特1516
  14. 乔斯Kleijnen17
  15. 迈克尔Machesney18
  16. 玛丽亚Pettman19
  17. 珍妮管9
  18. 兰斯猎隼20.
  19. 琳达锋利21
  20. 詹姆斯·斯蒂芬森22
  21. 罗伯特·JC·斯蒂尔23
  1. 1消化内科沃尔夫森内窥镜检查组圣马可医院和学术研究所哈罗公学伦敦、英国
  2. 2医学院外科及癌症学系帝国理工学院伦敦、英国
  3. 3.结直肠外科威尔士大学医院卡迪夫、英国
  4. 4结直肠手术克罗伊登保健服务国民保健服务信托克罗伊登大伦敦、英国
  5. 5诺丁汉结肠直肠诊所诺丁汉大学医院NHS信托诺丁汉、英国
  6. 6初级保健保健科学部牛津大学牛津大学、英国
  7. 7华威大学临床科学研究所考文垂、英国
  8. 8胃肠病学部门考文垂大学医院考文垂、英国
  9. 9患者代表伦敦、英国
  10. 10英格兰南部NHS肠癌筛查中心主任皇家萨里郡医院NHS基金会信托吉尔福德萨里、英国
  11. 11结直肠手术克罗伊登大学医院克罗伊登、英国
  12. 12放射学圣马可医院和学术研究所哈罗公学伦敦、英国
  13. 13结直肠手术克罗伊登大学医院克罗伊登伦敦、英国
  14. 14普通外科威塞克斯学院院长的职位温彻斯特、英国
  15. 15翻译消化病学单位牛津大学纳菲尔德医学系牛津大学、英国
  16. 16胃肠病学梅奥诊所伦敦、英国
  17. 17Kleijnen系统评论有限公司纽约北约克郡、英国
  18. 18结直肠手术惠普斯十字医院巴特健康国民保健信托伦敦、英国
  19. 19结直肠手术诺丁汉大学医院NHS信托诺丁汉、英国
  20. 20.一般实践橡树屋医疗中心伦敦、英国
  21. 21人口健康科学研究所纽卡斯尔大学泰恩河畔纽卡斯尔、英国
  22. 22莱斯特大学医院NHS信托莱斯特、英国
  23. 23外科及肿瘤科邓迪大学邓迪、英国
  1. 对应到凯文·J·莫纳汉(Kevin J Monahan)博士,英国伦敦哈罗HA1 3UJ圣马可医院消化内科沃尔夫森内窥镜检查组;k.monahan在{}imperial.ac.uk;戴维斯先生;Michael.Davies5在{}Wales.nhs.uk

摘要

粪便免疫化学检测(FIT)对结直肠癌(CRC)的检测具有较高的敏感性。在有症状的人群中,FIT可以识别出需要结肠直肠检查的患者。FIT比单独使用症状具有相当大的优势,作为一种客观的风险衡量方法,对CRC具有更高的阳性预测价值,同时反过来确定了真正低风险的患者队列。本指南的目的是为在有疑似CRC诊断迹象或症状的人的诊断途径中使用FIT提供一个明确的策略。该指南是由英国和爱尔兰结肠直肠病学协会/英国胃肠病学学会联合制定的,特别是由21名成员组成的多学科指南制定小组(GDG)。对13 535篇出版物进行了系统综述,以制定23项证据和专家意见为基础的建议,用于初级保健中诊断为疑似CRC症状的患者的分诊。为了在广泛的关键利益相关者群体中达成共识,我们完成了GDG的扩展德尔福,以及英国和爱尔兰的61名其他个人,包括公众、慈善机构和初级和二级护理的成员。17项研究建议也被优先考虑,以告知临床管理。

  • 结肠直肠癌
  • 凳子上标记
  • 贫血
  • 结直肠手术
  • 结肠镜检查
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客观的

为粪便免疫化学检测(FIT)在诊断途径中的应用提供一个明确的策略,用于有疑似诊断为结直肠癌(CRC)的体征或症状的人。

背景

在初级保健评估有症状的患者与潜在的CRC诊断是具有挑战性的。对于那些可能被诊断为CRC的患者,仅凭症状是不可靠的预测因素,因此可能导致很大比例的符合条件的患者无法进行诊断检查。与使用症状相比,使用FIT具有相当大的优势,对CRC具有更高的阳性预测值(PPV),同时反过来确定了真正低风险的患者队列。FIT提供了一个机会,可以有效地将有肠道症状的患者分为两组:一组是需要“快速通道”转诊的紧急疑似癌症途径患者,另一组是可能在初级保健中进行管理的低风险患者。这种分层的好处应该是减少对漏诊/延迟诊断CRC的恐惧,这种恐惧目前推动了高转诊率的调查,使调查过程能够更有效地利用,重点是评估那些具有重大潜在CRC诊断风险的患者。

在COVID-19大流行期间,英国各地越来越多地以临时方式在初级和二级保健中采用FIT,导致实践发生了重大变化。本指南的目的是提供一个基于证据的框架,为有疑似CRC诊断症状或体征的人在诊断途径中最佳地使用FIT。

方法

该指南由大不列颠和爱尔兰结肠直肠病学协会(ACPGBI)和英国胃肠病学学会(BSG)联合委托,并从每个学会(MMD和KJM)中选择指导主席。它是根据BSG国家健康和护理卓越研究所(NICE)认可的指南过程开发的。

指南制定小组(GDG)包括结直肠外科医生(MMD, MA, AB, MM和RJCS),护理专家(MP)和由ACPGBI和BSG (MMD和KJM的联合领导)提名的胃肠病学家(RA, JEE和KJM),全科医生(gp:BDN和LSa),一位专业指南方法学家(JK),一位流行病学家(LSh),一位临床生物化学家(SB),来自英国胃肠和腹部放射学会的放射学家(DB和JS),患者代表(JP和NB)和三位结直肠外科研究员(ND, RB和RVC),并被选择来确保所有相关学科的广泛但相关的专业知识。一个由92名成员组成的四国多学科小组应邀参加了扩展德尔福(在线补充文件1).GDG的所有成员和扩展德尔福过程的参与者都完成了一份利益冲突声明(COI)表格,由主席审查和审查。

范围

2021年5月20日举行了范围界定会议,在会议之前,GDG被要求制定关键优先事项和问题。大家一致认为,本指南的范围是制定FIT检测在有疑似诊断为CRC的体征和症状的患者中的作用指南。目标受众是参与从初级保健到二级保健这一途径的临床医生。

与仅使用症状相比,FIT和PPV在确定是否需要从初级保健转到二级保健以进一步诊断有疑似CRC诊断症状或体征的人时具有较高的敏感性。FIT对所谓的其他“严重肠道疾病”(包括晚期腺瘤、炎症性肠病)的敏感性远低于CRC,因此本指南重点关注FIT在CRC诊断途径中的作用。同样,本指南也不是为疑似结直肠癌诊断途径中FIT范围之外的胃肠道症状的调查管理提供建议。

GDG同意,这些指南应促进更大的努力,以确保所有全科医生和符合条件的患者都能获得FIT,因此应包括旨在促进实施的建议。

GDG为指南提出了关键问题:

  1. 应使用什么FIT阈值来触发初级保健转诊?

  2. FIT应该用于初级保健还是二级保健?

  3. 如果患者没有进行FIT测试,我们可以向临床医生提供什么建议?

  4. 对于FIT低于所选阈值的患者,可以采用哪些安全网策略来避免漏诊?

  5. FIT对有特定症状的CRC的诊断准确性如何?

  6. 诊断准确性是否因患者相关因素(如年龄组、性别、种族和贫困)而异?

  7. 重复/二次FIT有用吗?它能提高诊断的准确性吗?

  8. FIT的诊断准确性是否随所使用分析仪的类型而变化?

  9. FIT是否应与其他因素结合以优化风险分层?

  10. FIT能否用于特定人群,例如有症状的年轻患者,以促进早发性CRC的早期诊断?

  11. 根据患者或测试相关因素,是否有特定的干预措施?FIT(粪便血红蛋白(fHb)水平)能否用于优先调查?

  12. 在怀疑有CRC症状的患者及其治疗临床医生中,FIT的可接受性如何?

  13. 我们如何避免在这个指导方针中歧视某些人群?

  14. 从有症状人群的FIT实施方案中可以吸取哪些教训?

GDG同意FIT不应成为转诊的唯一仲裁者。因此,本指南没有考虑那些没有疑似诊断为结直肠癌的体征或症状的患者,此外,不应仅仅因为FIT测试而从国家筛查规划之外的初级保健转诊。相反,FIT低于阈值的患者可在初级保健中进行管理,但如果出于其他原因转诊是合适的,则不应拒绝从转诊到二级保健。这样的患者可以通过常规或紧急途径转诊,但不一定是疑似CRC的调查途径。有腹部肿块迹象的患者应紧急转诊,但在初级护理时应同时要求进行FIT,以便为后续调查提供信息。那些有肛门/直肠肿块或肛门溃疡的患者应该从没有FIT的初级护理紧急转介。

PICOs,搜索策略和GRADE

制定了三个广泛的pico(患者、干预措施、对照和结果),其中考虑了这些问题(在线补充文件1).研究和评价准则的评价(AGREE II)工具提供了一个方法框架。1

由GDG的四个成员(MA、ND、RVC和RB)进行了系统的文献检索,返回了100篇出版物。其他参考文献通过交叉引用和GDG的推荐获得。还审查了相关已出版的国家和国际指南。在每一轮德尔菲调查结束后,在指南最终确定之前,都会重复搜索,并纳入自最初的证据搜索以来发表的任何重要研究。

一种改进的电子德尔菲过程2用来发展和完善陈述。由撰写委员会制定的初始声明草案由GDG审查,以允许修改和确定其他参考文献。经过初步讨论后,我们使用SurveyMonkey进行了正式的匿名投票。每个陈述都由GDG的每个成员使用李克特5分制进行评分。我们还邀请了来自ACPGBI、BSG、初级保健、临床生物化学、患者代表的关键国家和国际意见领袖在线补充)及儿童权利中心慈善机构参与改进后的德尔菲程序。我们通过邀请国家慈善机构英国肠癌和英国肠道研究机构的参与者,在德尔菲过程中加入了额外的患者和公众参与。共识要求至少80%的人同意。在未能达成共识的情况下,在每一轮会议结束后,GDG成员的反馈会被传播,让成员重新考虑他们原来的立场。3.在适当情况下,对发言进行了修订,并在第二轮和第三轮进行了进一步的投票,并获得了gg同意的简要流程图(图1).

图1

有疑似结直肠癌(CRC)诊断迹象或症状的患者FIT的途径,包括直肠出血等症状,以及缺铁性贫血等症状。有腹部肿块的患者应紧急转诊,但在初级保健时应同时发送FIT,以便通知后续管理人员。FIT,粪便免疫化学检测,fHb,粪便血红蛋白。

GDG亦提出研究建议(在线补充文件2),并以电子投票方式排列优先次序。

推荐、评估、发展和评估的分级(GRADE)工具4用于评估证据的强度和提出的建议的强度(见建议执行摘要)。GRADE系统特别将证据的强度与建议的强度分开。虽然建议的强度通常反映了证据基础,但GRADE系统允许在情况并非如此的情况下,例如,在缺乏高质量的科学证据(如大型随机对照试验)的情况下,提出建议似乎是合理的。ACPGBI和BSG委托Kleijnen系统评价(一家独立的研究公司),使用来自GDG的文献搜索和专家输入的结果来进行GRADE过程。

在制定建议时考虑了有症状患者使用FIT的健康益处、副作用和风险。大家一致认为,在制定建议时,GDG认为FIT检测在结直肠癌诊断方面的影响应与伤害风险(例如,与结肠镜检查并发症或心理困扰相比)以及卫生服务和患者的相对成本相平衡。我们已经开发了实用的实施指南,以及旨在为这些指南的未来迭代提供信息的研究问题(在线补充文件2).将需要开展进一步工作以促进实施,例如发展初级保健培训、管理诊断资源和改进执行部分所包括的审计工具草案,以便衡量准则的影响。实施这些准则的相关费用和后果将需要进行健康经济评估(在目前缺乏成本效益证据的情况下),并就这一要求提出了一个研究问题(在线补充文件2).

最佳状态

建议摘要

初级保健的FIT

  1. 我们建议初级保健临床医生应该使用FIT来优先考虑有CRC临床特征的患者,以便转诊进行紧急调查

  2. 我们建议在初级保健中使用fHb≥10µg Hb/g的FIT阈值,以选择有较低GI症状的患者作为紧急转诊途径进行CRC调查。

  3. 我们建议,不应仅根据FIT测试就将患者排除在初级保健的症状转诊之外

对患者未返回FIT测试的临床医生的建议

  1. 我们建议临床医生对没有FIT结果的患者进行随访,鼓励他们返回样本,或者在试剂盒丢失或提交不充分的情况下,提供进一步的检测。

  2. 我们建议,拒绝进行FIT检查的患者应被告知对其症状的评估是不完整的,并鼓励他们完成检查

  3. 我们建议在无法获得FIT结果的情况下,临床医生应使用现有的国家和地方指南来评估CRC的风险。

安全的网

  1. 我们建议,如果fHb <10µg Hb/g,并且有适当的安全网,一些有疑似CRC症状的患者可以在初级保健中进行管理。

  2. 我们建议,对于fHb <10µg Hb/g,但有持续和无法解释的症状,且全科医生有持续临床关注的患者,应转到二级护理进行评估

  3. 我们建议安全网方案应包括CRC和结肠外癌以及其他严重胃肠疾病诊断的建议和策略。

FIT对有疑似癌症体征或症状的CRC的诊断准确性

  1. FIT是一种分类工具,用于识别那些有疑似结直肠癌症状的患者,他们应该接受进一步的结直肠检查

  2. 我们建议FIT用于初级保健中的缺铁性贫血患者,以告知转诊的紧迫性

  3. 如果fHb <10µg Hb/g,我们建议持续性/复发性肛肠出血患者转诊行乙状结肠镜检查

  4. 目前没有足够的证据建议根据患者相关因素改变初级保健转诊的fHb阈值

  5. 目前没有足够的证据证实所使用的FIT分析仪的类型是否会影响诊断的准确性。

  6. 目前没有足够的证据建议将FIT与其他临床特征一起纳入风险评分,以确定患有疑似CRC症状的患者。

  7. 我们建议FIT可用于年龄小于50岁且有肠道症状怀疑CRC诊断的成年患者的分层。

二级护理的调查

  1. 结肠镜检查被认为是调查的标准方法,但其他结直肠成像方法可能适用于某些患者

  2. 我们建议,对于有疑似CRC诊断症状的患者,CT结肠镜检查(CTC)相当于结肠镜检查,以检测CRC(方式的选择应根据当地的专业知识和可用性决定)。

  3. 目前没有足够的证据支持使用特定的定量FIT阈值来推荐CT结肠镜检查与结肠镜检查的选择

可接受性

  1. 在有限证据的基础上,临床医生和患者认为FIT是大多数情况下可接受的症状性CRC检查

  2. 我们建议各服务部门应考虑如何促进高比例的患者归还FIT试剂盒。

歧视

  1. 我们建议临床医生在症状性FIT测试推出时,积极预防诊断途径任何阶段的歧视,重点是对所有低GI症状患者的公平访问和应用

实现

  1. 我们建议FIT作为一种诊断分类工具,可以在初级保健水平安全实施,并建议制定一个教育计划,以促进FIT在初级保健中的实施。

初级保健的FIT

我们建议初级保健临床医生应该使用FIT来优先考虑有CRC临床特征的患者,以便转诊进行紧急调查

证据等级:低;推荐强度:强。

我们建议在初级保健中使用fHb≥10µg Hb/g的FIT阈值,以选择有较低GI症状的患者作为紧急转诊途径进行CRC调查。

证据等级:低;推荐强度:强。

我们建议,不应仅根据FIT测试就将患者排除在初级保健的症状转诊之外。

证据等级:极低;推荐强度:强。

NICE推荐FIT≥10µg Hb/g粪便的患者选择紧急“2周等待”(2WW)转诊进行CRC调查。5这一建议自2017年提出以来从未改变,尽管在初级保健中哪些患者群体、症状、体征或贫血应引发FIT的指导意见发生了变化。5个6当NICE将阈值设置为≥10µg Hb/g粪便时,在转诊进行结肠检查之前,在初级保健中测试的有症状患者的FIT数据缺乏。7自2017年以来,发表了大量研究,为初级保健中FIT阈值的选择提供信息,8-20 20包括一些显示FIT优于基于症状的转诊标准。24 - 26日

尽管FIT阈值的选择在资源分配中具有重要作用,但选择fHb阈值的主要理由是确保有症状的人群相对于CRC的绝对风险得到干预。与无症状人群相比,fHb低于定义阈值的有症状人群理论上可能并不表明CRC风险增加,因此我们试图根据fHb浓度确定这种风险。

随机对照试验

目前还没有随机对照试验将FIT患者和非FIT患者之间的诊断时间、诊断阶段或长期CRC结局作为其诊断途径的一部分,也没有任何试验比较使用不同FIT阈值的基于FIT的途径。

初级保健患者队列研究的系统回顾

一项系统综述总结了fit在一系列阈值下对CRC的诊断性能,包括2018年5月至2020年11月发表的23项队列研究中来自初级保健的69 536名有症状的成年人。26使用报道的检测限(LoD),范围从≥2µg Hb/g粪便到≥7µg Hb/g粪便,对11项研究(n=41 388例患者)进行荟萃分析,结果汇总敏感性为93.4% (95% CI 88.0%至96.4%),特异性为76.9% (95% CI 67.7%至84.0%)。阈值≥10µg Hb/g粪便(15项研究;n=48 872),合并敏感性较低,为87.0% (95% CI 81.0%至91.6%),特异性较高,为84.4% (95% CI 79.4%至88.3%)。5项研究(n= 24187)的meta分析报告,≥20µg Hb/g粪便的敏感性降低了84.1% (95% CI 78.6%至88.4%),特异性增加了86.6% (95% CI 75.6%至93.1%)。在阈值≥150µg Hb/g粪便时,6项研究(n=34 691)的荟萃分析的敏感性为64.1% (95% CI 57.8%至69.9%),特异性为95.0% (95% CI91.2%至97.2%)。

CRC患病率低的初级保健队列

CRC的潜在患病率直接影响测试在选定阈值的表现。个体前瞻性和回顾性队列研究报告了在初级保健检测的患者人群中FIT的表现,CRC患病率在0.8%至1.8%之间,突出了初级保健环境中符合FIT的症状患者群体的差异。8 11 13 18 20 21在综述的亚组分析中,当阈值为≥10µg Hb/g粪便时,当8项联合患病率<3%的研究与7项患病率≥3%的研究相比,敏感性为86% (95% CI 78% ~ 93%)比89% (95% CI 82% ~ 96%)低,特异性显著高于87% (95% CI 82% ~ 92%)比81% (95% CI 74% ~ 88%)。26

初级保健队列中单一FIT阈值之间的权衡

大多数队列研究报告了使用单一FIT阈值,其中一些包括统计建模,以证明在不同FIT阈值下的权衡,即检测一种癌症所需的范围(NNS)和每1000名被测患者漏检的癌症(NMC)的数量。

该综述报道,对于1%和2%的患病率,以≥10µg Hb/g粪便为阈值,NNS分别为20和10,NMC分别为1和3 / 1000名患者。26将阈值提高到≥20µg Hb/g粪便,NNS降低到12和6,NMC增加到2和4 / 1000名测试患者。在150µg Hb/g粪便中,NNS进一步减少到7和4,NMC增加到4和8 / 1000名测试患者。

基于在DG30 NICE指南的背景下对9896名英国初级保健患者进行的大型回顾性队列研究(CRC患病率1.1%),作者阐述了≥7、10、20、50、100、120和150µg Hb/g粪便阈值的NNS和NMC。27相应的阳性检测比例分别为11、10、7、4、3、3和2%,检出癌症的比例分别为91、91、85、74、61、57和54%,检出一种癌症的NNS分别为11、10、8、6、5、5和4,每1000次FITs的NMC分别为1、1、2、3、4、5和5。将≥10至≥2µg Hb/g粪便的阈值降低,NNS增加至21,NMC减少至每10万名测试患者4。23

在更高的1.6%患病率下,一项规模较小的西班牙回顾性队列(4543名有症状患者)报告,在≥10µg Hb/g粪便阈值时,每1000名患者检测的NMC为3.7(2.2-6.3),而≥20µg Hb/g粪便阈值时为4.1 (2.5-6.6),NNS为13.8(10.8-17.7),而10.9(8.5-14.0)。27作者得出结论,使用≥20µg Hb/g优于≥10µg Hb/g可以减少结肠镜检查的转诊,而不会在每1000名受测患者中遗漏一个以上的CRC。

提高阈值有利于特异性,降低检测一个CRC的NNS,但增加每1000名受测患者的NMC。当阈值降低时,情况则相反。临床实践中使用的FIT阈值可能是基于对遗漏癌症的耐受性和可用于紧急调查CRC的诊断资源的平衡来选择的。

低风险、中风险和高风险人群的多重阈值

在一些临床环境中引入了多个FIT阈值,以提供排除阈值、输入阈值和中间范围,建议对人群亚组和/或主动安全网进行调查。

诺丁汉CRC快速诊断(RCCD)服务对任何年龄的成年患者进行分类,除了直肠出血和直肠肿块,结合低、中、高阈值(患病率1.6%(227/13 361))。10RCCD服务认为≥100µg Hb/g粪便为“高风险”阳性,直接联系这些患者进行快速调查。FIT结果<4µg Hb/g粪便,FIT结果为4 - 10µg Hb/g粪便但血液测试正常的患者被认为是“阴性”。粪便FIT为4-10µg Hb/g并伴有贫血、低铁蛋白或血小板增多症的患者,或FIT≥10µg Hb/g粪便的患者被认为是“阳性”,并通过2WW进行紧急调查。<4µg Hb/g粪便的癌症检出率为0.1%,4 - 9.9µg Hb/g粪便的癌症检出率为0.6%,10-99.9µg Hb/g粪便的癌症检出率为3.3%,≥100 Hb/g粪便的癌症检出率为20.7%。

对有未选择胃肠道症状的初级保健患者使用FIT的Tayside队列数据进行建模,显示<2、7、10和20µg Hb/g粪便的“保证阈值”与0.1、0.3、0.3和0.4%的CRC风险相关。18中等风险人群的创建是为了强调那些癌症风险低于NICE用于触发紧急结直肠调查的3%的风险。例如,10-99µg Hb/g粪便定义的中间人群的风险为2.7%,而≥100µg Hb/g粪便定义的高风险人群的风险为14.5%。10 - 149µg Hb/g粪便的中间范围导致3.2%的中间人群风险,这意味着所有≥10µg Hb/g粪便的患者都有资格进行紧急调查。7-199µg Hb/g粪便人群的癌症风险为2.8%,≥200µg Hb/g粪便人群的癌症风险为17.2%。然而,没有≥20µg Hb/g粪便的中间人群风险低于3%。FIT≥20µg Hb/g粪便的患者占测试人群的16.8%,而≥10µg Hb/g粪便的患者占21.9%,≥7µg Hb/g粪便的患者占25.4%。

个性化FIT阈值

所有二分类FIT阈值,从LoD向上,识别出NICE建议紧急转诊的CRC风险≥3%的人群。例如,在牛津郡初级保健队列中,≥2µg Hb/g粪便的PPV为4.7%(4.0%至5.5%),≥10µg Hb/g粪便的PPV上升至8.4%(7.1%至9.9%)。23来自英格兰西南部的一项分析讨论了从群体风险到个体风险的转移。11≥10µg Hb/g粪便人群的癌症风险为7%,与低患病率初级保健人群的更大数据集一致。18 23 26 27尽管他们对估计中的不确定性持谨慎态度,但他们计算出,在阈值≥37 Hb/g粪便(95% CI 26至50)时,个体化风险为3%,这表明在10至36 Hb/g粪便之间可能需要安全网。

FIT应该用于初级保健还是二级保健?

我们建议初级保健临床医生应该使用FIT来优先考虑有CRC临床特征的患者,以便转诊进行紧急调查。

证据等级:极低;推荐强度:强。

目前还没有对照研究或经济评估来比较初级保健中使用FIT的途径与二级保健中使用FIT的途径的有效性。

初级保健中的FIT:转诊前

四项大型回顾性队列研究描述了初级保健中有症状患者使用FIT的情况,这些研究并未对所有个体进行调查,但进行了随访:西班牙北部(n= 38675),21牛津大学(n=16 604)20.泰赛德区(n = 5372)16诺丁汉(n= 24855)10可触及的直肠肿块和出血除外。

在这些大的低流行率队列中,基于初级保健中非常低的fHb水平的随访癌症诊断率为0.3%或更低,而不考虑所使用的平台和临界值的变化。丹麦一项对3462名无“警报症状”的FIT患者的进一步研究同样发现,在粪便中fHb <10µg Hb/g的患者中,CRC的风险<0.1%。13

来自这些研究的证据还表明,初级保健临床医生仍然会通过适当或替代途径将临床关注持续存在的患者转到二级保健。诺丁汉未发表的数据表明,三分之一的患者在“阴性”FIT后出现了替代途径。丹麦调查了七分之一低于阈值的FIT患者。一项来自英格兰西南部的研究,11报告称,全科医生在3个月内对十分之一的FIT阴性患者进行转诊,发现超过一半的FIT低于阈值CRCs(8个中的5个)。

这些人群中的一部分,而不是全部,被纳入了15项研究的汇总分析,其中包括48872名患者,26当使用≥10µg Hb/g粪便阈值时,CRC的敏感性为87.2% (95% CI 81.0%至91.6%)。≥20µg Hb/g粪便的阈值每1000例患者漏诊的CRC小于1例(来自5项研究的人群;n= 24187,结直肠癌患病率为2%)。

二级保健中的FIT:转诊后

英国对全科医生预选转诊患者的大型队列研究描述了FIT在大多数符合“高危”NG12标准的人群中的表现,这些人群都接受了结肠检查。

NICE FIT研究,28一项涉及9822名接受结肠镜检查的患者的多中心双盲研究表明,粪便中fHb水平未检测到的患者患肠癌的风险约为0.2%,粪便中fHb <10µg Hb/g的患者患肠癌的风险约为0.4%。快速FIT研究29对5040名接受结肠镜检查、CTC或结肠直肠电话评估的患者进行了评估,结果显示,未检测到fHb的患者患肠癌的风险为0.4%,fHb <10µg Hb/g粪便的患者患肠癌的风险为0.5%。定量FIT (qFIT)研究30.在3596名接受结肠镜检查或CTC的患者中,未检测到fHb的患者患CRC的风险为0.4%,fHb <10µg Hb/g粪便的患者患CRC的风险为0.5%。向初级保健和医院环境中的患者提供FIT包。一项涉及4841名转诊患者的苏格兰研究报告,当fHb <10µg Hb/g粪便为0.6%时,CRC的风险。31

总的来说,这些证据表明FIT无论是用于转诊前的初级保健还是转诊后的二级保健,都具有可接受的漏诊率。

初级保健适应症vs无适应症

来自诺丁汉的一项包括1668名患者的服务评估提供了一个小型的现实生活中不受控的比较,NHS信托采用FIT治疗症状(不包括直肠出血和可扪及的直肠肿块),覆盖了一半的地区紧急2WW CRC转诊,以及一个私人提供商为其余的转诊人群。9FIT的推出增加了2WW转诊和2WW途径诊断的新CRC的比例。在检测每种CRC所需的调查费用和使用FIT进行有利于路径诊断的时间方面,注意到了新出现的差异。32东米德兰兹郡的其他地区将FIT的使用限制在60岁以上,并显示出需求减少14类似于苏格兰的经验,FIT的引入使初级保健的紧急转诊减少了15%。16

在西班牙北部33279例初级保健FIT“阳性”后诊断为有症状的CRC患者的临床结果与1210例没有初级保健FIT的有症状的CRC患者进行了比较。FIT组I期和II期癌症的比例更高(51.3% vs 45.5%), 3年生存率也有所提高。诺丁汉小组9报告了大流行前向早期诊断的转变。尤尔的说法13在评估有症状且无“警报症状”的FIT患者时,报告66.7%的癌症诊断为I期和II期。贝利10在特别满足DG30标准的患者中,使用FIT时,33%的患者在早期被检测出来。Turvill29在他们参考的快速通道研究人群中,低fHb <18µg Hb/g粪便的I期和II期CRC比例较高(52.7%),尽管数量非常少。其他研究表明,在FIT“阴性”CRC中,阻塞肿瘤和晚期CRC也很常见。

目前还不可能得出结论,在初级保健中引入FIT可以改善长期结果,但有证据表明,初级保健中的FIT测试可能会产生这种影响。

只适合二级护理

在大流行期间,由于担心内窥镜检查和CTC是产生气溶胶的程序,增加了病毒传播的风险,FIT在英国广泛采用。18高的fHb阈值(在英格兰和威尔士为100µg Hb/g粪便,在苏格兰为400µg Hb/g粪便)被推荐,并务实地接受一些诊断可能会被遗漏,并且许多报告已经描述了这一点。

高fHb可用于确定转诊患者紧急/2WW/直接到结肠镜途径,低fHb可用于常规途径。FIT可用于“升级”常规转诊患者,fHb可用于确定结肠镜和CTC,或结肠镜和柔性乙状结肠镜之间的选择。fHb也可以成为所有侵入性结肠调查知情同意对话的组成部分。目前作为2WW系统基础的成成法和路径的时效性限制了这种个性化的方法。“地方协议”是实施最佳实践的关键。

有人建议,在二级治疗中应限制FIT的使用,但研究描述了与FIT使用相关的有利分期转移,表明仅采用二级治疗方法可能会错过通过在转诊前识别高风险患者来增加癌症检测比例的机会。

对患者未返回FIT测试的临床医生的建议

我们建议临床医生对没有FIT结果的患者进行随访,鼓励他们返回样本,或者在试剂盒丢失或提交不充分的情况下,提供进一步的检测。

证据等级:极低;推荐强度:弱。

我们建议,拒绝进行FIT检查的患者应被告知对其症状的评估是不完整的,并鼓励他们完成检查。

证据等级:极低;推荐强度:弱。

我们建议在无法获得FIT结果的情况下,临床医生应使用现有的国家和地方指南来评估CRC的风险。

证据等级:极低;推荐强度:弱。

关于如何管理不返回和/或拒绝进行FIT测试的患者的证据非常有限,但我们已寻求为临床医生提供相关建议。

有限的调查证据表明,大多数患者认为FIT检测是可以接受的,但少数民族的人可能不太可能因为卫生问题而退还试剂盒。

有一些研究表明可能的干预措施可以提高FIT试剂盒的回报率。在没有腹部或直肠肿块或溃疡的情况下,FIT是患者风险和需要转介调查可能的CRC的最佳鉴别器。

FIT测试的重要性

大量研究和综述发现FIT阳性检测与CRC风险之间存在很强的相关性。比较这种相关性与其他危险因素的强度的研究表明,在转诊调查可能的CRC时,FIT检测阳性通常比人口统计学、临床和实验室标准更能预测风险。28 34-36

提高测试的回报

少数文章被确定为在被要求进行测试的患者中最大限度地提高FIT试剂盒回报的策略提供了见解。

Coronado在一个非英语人口比例高的地区进行FIT测试时,对有文字说明和无文字说明进行了调查。他们报告说,患者和专业人员都更喜欢非语言说明。37

美国一项用于筛查的FIT研究发现,要求完成双样本测试的患者返回的可能性低于完成单样本测试的患者;这种差异在统计上有显著性,但在数字上并不大(39.6% vs 43.3%)。38

Haghighat描述了一项倡议,鼓励患者在提供FIT试剂盒后尽快提交他们的FIT试剂盒作为结直肠筛查的一部分,最好是在离开诊所之前。在6个月的研究期间,他们报告了显著的改善(27.6% v。20.6%, p < 0.001)。39

在NICE FIT研究中,一项针对患者的调查检查了1151份问卷,占邮寄问卷的30.6%(1151/3760),来自伦敦的患者的百分比回报率低于伦敦以外的患者(分别为17%和43%)。大多数患者认为FIT采集直接(90.2%),不卫生(76.3%),优于结肠镜检查(78.1%)。40-64岁的人群不太可能比年龄较大的人群更喜欢FIT而不是结肠镜检查。来自少数民族背景的患者不太可能认为测试是卫生的,也不太可能在未来的测试中退还试剂盒。40

安全的网

我们建议,如果fHb <10µg Hb/g,并且有适当的安全网,一些有疑似结直肠癌症状的患者可以在初级保健中进行管理

证据等级:极低;推荐强度:强。

我们建议,对于fHb <10µg Hb/g,但有持续和无法解释的症状,且全科医生有持续临床关注的患者,应转到二级护理进行评估。

证据等级:极低;推荐强度:强。

我们建议安全网方案应包括CRC和结肠外癌诊断的建议和策略,以及其他严重的胃肠道疾病。

证据等级:极低;推荐强度:弱。

如果FIT水平较低或无法检测到,大多数具有提示CRC的症状和体征的患者可在初级保健中进行管理。粪便中fHb <10µg/g的患者发生结直肠癌的风险与结肠镜检查严重并发症的风险大致相等,或与无症状受试者发生结直肠癌的风险相等。如果FIT检测低于转诊阈值,全科医生可能会考虑腹部症状的其他原因,因为在这种情况下CRC的绝对风险很低。如果初级保健临床医生一直担心一个严重的原因,他们应该考虑非胃肠道疾病以及胃肠道疾病,包括非结肠或直肠的癌症。其他检测,如全血细胞计数(FBC),结合持续症状和/或临床敏锐度,在确定FIT阴性结果的患者可能被认为CRC风险增加方面的作用似乎有限,可能需要进一步的工作来确定可以采用的强有力的安全网机制。然而,对于那些可能以无数种不同的方式处理非常不同的症状的患者,以及可能采用替代途径的患者,或相应地在初级保健中进行管理的患者,临床敏锐和个性化护理将始终发挥重要作用(图1).

安全的网

安全网已经被认为是癌症诊断的“最佳实践”,特别是在非专业环境中。41 42其目的是确保患者不会被医疗保健网遗漏,而是一直受到监测,直到症状得到解释,这被定义为一种沟通不确定性的咨询技术,为患者提供有关危险症状的信息,并计划未来的预约,以确保及时重新评估患者的病情。43NICE将安全网定义为“为临床医生不确定患者是否患有自限性疾病并担心其病情可能恶化的患者提供支持”。6然而,安全网也可能包括行政活动,如测试结果协调和转诊的后续工作。44 45在基于FIT的途径中,安全网的一个关键作用是监测FIT阴性患者,以确保及时转诊或对转诊患者进行调查。

错过癌症的绝对风险

在最近的一项荟萃分析中,来自英国9项来自初级和二级护理的研究的35925名患者的数据汇总,包括FIT阈值≥2至≥19µg Hb/g粪便和NICE NG12背景下,由于FIT低于所选阈值而漏检的crc的汇总百分比为8.7% (95% CI 5.1%至12.2%),相当于每1000名测试患者的NMC为2.1。46Pin-Vieito使用≥10µg Hb/g粪便的阈值,报告了在CRC患病率为1%的情况下,每1000名患者中检测到1例NMC,在患病率为2%的情况下,每1000名患者中检测到3例NMC,注意到基于初级保健的研究中CRC患病率为0.8%至1.8%。26每1000名患者中1名和3名的风险分别相当于0.1%和0.3%的绝对癌症风险,均显著低于目前NICE用于紧急癌症调查的癌症风险≥3%的阈值。47一个有效的安全网策略可以识别出FIT阴性患者的癌症风险增加,可能需要进一步的调查。

荟萃分析和随机对照试验

我们没有发现meta分析或RCT的安全网策略,以确保在初级或二级医疗机构的FIT阴性患者中诊断出CRCs。目前正在进行一项阶梯式聚类随机对照试验,以测试嵌入主要初级保健临床系统的电子安全网工具包的有效性,以促进患者在诊断时间和途径方面的随访。48

观察性研究

没有观察性研究评估安全网策略,以促进在FIT结果为阴性的情况下仍有症状的人再次咨询和转诊。

最近的研究强调了临床医生“直觉”在癌症诊断中的重要性,它的概念是快速总结患者的多种语言和非语言线索。49如果存在持续的临床问题,FIT途径应允许临床医生转诊或调查FIT阴性患者。在英格兰西南部的一项队列研究中,全科医生仍然要求对8种FIT阴性癌症中的5种进行紧急调查,“可能是因为持续的症状允许全科医生‘否决’阴性测试”。11

文献和指南中常见的建议是,症状持续且FIT低于阈值的患者在4-6周内再次咨询。后来被NG12取代的G27指南(2005年)建议对症状持续6周的患者进行紧急转诊。提供任何安全网行动时机的基础证据包括:可能被认为是良性症状的“正常”持续时间,高风险腺瘤进展为癌症所需的时间,或分期进展的间隔时间。

许多队列研究记录了后来被诊断为FIT阴性CRC的患者的临床表现,这表明这些特征可以优先转诊或包括在向患者传达安全网建议中。16 27 50 51然而,在这些研究中,FIT阴性癌症的特征存在显著差异,因此依赖这些特征来提供安全网策略可能会错误地让人放心。

建模研究

迄今为止的建模研究尚未证明将FIT与其他临床特征和血液检测结果结合起来可以通过减少假阴性FIT来提高敏感性。将≥10µg Hb/g粪便的FIT单独与FAST评分(结合FIT年龄和性别)和ColonFlag(一种使用年龄、性别和FBC指数得出风险评分的机器学习算法)进行比较,结果显示FIT和ColonFlag分别漏检了18%的crc,而FAST评分漏检了27.3%。52将简单的血液测试与FIT结合在一起,无论是作为对结果还是在多变量模型中,都能最好地匹配初级保健测试患者单独对FIT的敏感性。20.

重复/二次FIT有用吗?它能提高诊断的准确性吗?

研究表明,重复FIT检测可能会提高敏感性,但特异性较低,这取决于第二次检测是用于在第一次检测为阴性后确定要调查/转诊的人(敏感性增加,特异性降低),还是用于确定除非两次检测都为阳性,否则可能不需要转诊的人(敏感性降低,特异性增加)。研究检查了确定的调查队列(或已经调查/诊断),而不是前瞻性地使用FIT来指导“现实世界”情况下的转诊。尽管所研究的人群差异很大(症状vs筛查;高风险vs低风险)敏感性和特异性的结果相对一致。没有研究发现进行重复/第二次FIT试验的最佳时间。在方法明确的地方,大多数研究指示从连续的粪便中采样重复fit。总之,虽然目前没有足够的证据建议在常规实践中使用重复/第二次FIT来指导转诊,但需要进一步的数据来阐明这种方法的作用(在线补充文件2).

目前还没有随机对照试验或系统综述,比较进行一次FIT试验和重复/第二次FIT试验的患者之间的诊断率、诊断时间、诊断阶段或长期CRC结果。默森38进行了3121名参与者的随机对照试验,比较了两个样本方案(1562)和一个样本FIT(1559)的摄取。参与者得到了与2-FIT组相同的指示,需要做两次测试。FIT是在肠癌筛查的背景下被要求的。各组基线特征无显著差异。FIT工具包被邮寄给参与者并通过邮件退还。1-FIT组共43.3%,2-FIT组为39.6% (p=0.012)。在一项大型系统综述中,总结了FIT对CRC的诊断性能,包括69536名来自初级保健的有症状成年人,其中包括23项队列研究,其中研究包括来自多次测试的患者的结果,仅分析了第一次FIT结果。1因此,主要的证据来源是观察性的。

Turvill53对2016年2月至2017年3月在约克医院转诊的所有疑似急症(2WW)路径内CRC患者的两个样本的FIT结果之间的相关性进行了一项前瞻性、盲法观察性研究。FIT样本由医院临床预约至二级护理调查期间的患者提供。对于单一FIT阳性的患者,阈值≥10 ug/g的敏感性为84.6%,特异性为88.7%。对于两项FIT试验阳性的患者,敏感性为91.7%,特异性为85.1%。这篇论文没有检查和比较只接受一次FIT测试的患者的敏感性和特异性。也没有报道两个vs一个FIT <10 ug/g的阴性预测值(NPV)。

亨特54研究了2017年至2021年转诊至专家服务后发生两次FIT的患者的CRC诊断与FIT结果之间的关系。12患者在不同的时间根据不同的临床途径转诊,特别是在低风险和高风险途径下转诊。在二级护理临床评估之前,患者被要求从不同的粪便中返回两个FIT试剂盒。他们发现,如果患者根据FIT结果转诊,CRC的敏感性分别为97.8%和91.5%,特异性分别为66.2%和81.6%,PPV分别为3.1%和5.2%,其中一次或两次FIT检测阳性(>10 ug/g)。96.1%的研究人群返回了两次测试,表明数据具有研究人群的代表性。研究对象最初是那些有低风险症状的人,后来是那些有高风险症状的人。7/73例中有2例FIT <10的CRC漏检(9.6%)。所有被“遗漏”的癌症患者都患有贫血,其中一人患有梗阻性肿瘤。

这项研究提供的证据表明,要求在决定转诊前两次而不是一次检测阳性(FIT >10 ug/g),或在转诊后进行调查,可能会分别减少转诊或调查的人数,尽管代价是会遗漏一部分CRC病例。该经验可能不会直接测试现实世界的实践,但是,如果仍然存在临床问题,那些有一个或甚至两个阴性测试的人仍然可以转介和/或调查。

Mattar研究了289名接受结肠镜检查的患者,这些患者都进入了单样本或双样本FIT方案。55从描述中不清楚所选择的患者是来自有症状人群还是筛查人群。其中172例为单样本FIT;这些阳性和阴性的比率没有报道,但结肠镜检查结果发现有99例,117人接受了2样本FIT,其中94人(80.3%)的FIT均低于阈值,13人(11.1%)的FIT均阳性,10人(8.5%)的FIT仅为一个阳性(≥10 ug/g)。对于单样本FIT组,FIT阳性的敏感性和特异性分别为83.3%和86.9%。对于两个样本组,至少有一个样本阳性的患者的敏感性和特异性分别为75%和92.9%。文中没有提供两个样本阳性组和一个样本阳性组的单独数据。

观察性研究比较了一种和两种FITs在肠癌筛查中的使用,发现CRC和高风险息肉的PPV增加。Moosavi56对不列颠哥伦比亚省筛查项目的17031名参与者进行了审查。两次阳性FIT(临界值为20 ug/g)后的PPV为8%,而一次阳性FIT为1%。对于高危息肉,ppv分别为40%和20%。1例FIT标本漏检CRC和高危息肉。在第一次FIT阴性和第二次FIT阳性的患者中,息肉占癌症的12.1%和23.4%。

Lim57对来自新加坡肠癌筛查项目的1672名参与者的回顾性研究发现,一个FIT队列的CRC和息肉病例明显少于两个FIT组。这两项研究都要求患者连续几天采集粪便样本。由于这些研究中对肠道的调查仅由超过阈值的FIT结果触发,因此尚不清楚两次FIT与一次FIT的阴性预测。

在一项基于人群的病例对照研究中,Kim58通过比较61 221例新诊断CRC的患者(病例组)和306 099例未诊断CRC的患者(对照组)的数据,检查了以前结肠镜检查和FIT检测之间的关系,以及未来CRC诊断的风险。检测和诊断数据来自国民健康保险系统的索赔数据。他们发现,既往FIT检测与结直肠癌OR较低相关,但对于有>1记录的患者,既往FIT OR依次升高。FIT检测可能在很大程度上反映了筛查,因此可能不适用于有症状的患者。如果基于症状,重复测试可能反映有关症状的存在或持续,而不是重复测试的效用。

Maeda59通过在COVID-19适应途径中建模,评估了使用一次与两次FIT测试(使用≥10 ug/g阈值)指导专家调查的影响。该研究还检查了CT mini-prep的影响。分析中使用的FIT敏感性和特异性值来自东南地区的审计数据苏格兰癌症网络的数据、文献以及(如果缺少的话)合理的假设(最佳与最坏情况)都是由专家意见做出的。敏感性(84%)和特异性(74%)数据与队列研究报告的数据基本一致。该模型估计,对所有FIT结果为阳性的患者进行调查,可以将漏检CRC的风险从20.2%降低到15.5%,在非FIT途径中每1000名患者中识别13.3名患者,而在转诊途径中每1000名患者中识别10名患者,同时将调查数量从287名患者增加到359名患者。相比之下,在covid前途径中漏检的CRC不到5%(千分之三)。

COLONFIT研究60开发了一个评分系统,优先进行快速结肠镜检查。他们从1495名症状(1058名符合NICE NG12指南)诊断为116结直肠癌的患者中获得了3个FIT样本。6/116(5%)仅有1/3的FIT >11, 3例(2.6%)CRC FIT <4, 2例>4 ug/g和<11 ug/g。

FIT对有疑似CRC体征或症状者的CRC诊断准确性

FIT是一种分类工具,用于识别那些有疑似结直肠癌症状的患者,他们应该接受进一步的结直肠检查。

证据等级:低;推荐强度:强。

我们建议FIT用于初级保健中的缺铁性贫血患者,以告知转诊的紧迫性。

证据等级:低;推荐强度:弱。

如果fHb <10µg Hb/g,我们建议持续性/复发性肛肠出血患者转诊行乙状结肠镜检查。

证据等级:极低;推荐强度:弱。

总之,一个元分析提供了这些指南61既往四项超过48000例患者的荟萃分析,包括NICE FIT、qFIT和York组关于FIT诊断准确性的最大三项研究,报告有症状患者在10µg/g阈值时,FIT对结直肠癌的敏感性大于87%28 29 62表1).因此,根据本节综述的研究,无论下消化道症状的性质如何,都应考虑FIT,以支持转诊或分流到适当的调查,如果对癌症诊断有担忧。

表1

在不同的FIT阈值下,每1000次粪便免疫化学检测(FITs)中发现一种癌症所需的范围数(NNS)和漏检癌症(NMC)数17

简介

相当多的新出现的证据最近已发表,使用一系列阈值对有症状的患者进行FIT诊断的准确性。26日63 - 66最常见的fHb分类阈值为10 ug/g。其中许多报告评估了所有向初级保健医生提出任何怀疑结直肠癌的肠道症状的患者,但其他报告将症状分为NICE定义的低风险症状和高风险症状。67只有少数研究检查了FIT对个别症状的诊断准确性。

在本节中,我们将重点放在那些接受FIT的所有症状患者都与参考标准调查联系起来,并对结肠和直肠进行全面评估,以通过结肠镜检查或CTC排除CRC的研究。在没有进行这些评估的情况下,采用其他参考标准的研究,如柔性乙状结肠镜或CT扫描,以及临床随访/记录联系至少3个月的研究。如果没有这种方法,则纳入随访较少的研究和其他相关调查,如柔性乙状结肠镜或CT扫描。在评估FIT的诊断准确性时,我们考虑了它在一般有症状患者中的准确性,以及在“高风险”和“低风险”症状中的准确性。

早期研究(表2

表2

在2017年之前的早期诊断准确性研究中,FIT对CRC的诊断准确性以10µg/g为临界值

首批研究FIT在有症状患者中的作用的研究之一于2011年由一个荷兰小组发表,该小组进行了一项临床研究,涉及五个中心对计划进行结肠镜检查的有症状和无症状患者的混合队列进行FIT测试。共纳入2145例结肠镜检查适应症未分化的患者,然后不考虑其症状或有无症状,将其分为CRC高风险组和低风险组。FIT对CRC的总体敏感性和特异性分别为92.4% (95% CI 84.2% ~ 97.2%)和86.4% (95% CI 84.8% ~ 87.9%)。682013年,Tayside小组检查了280名同时进行FIT和结肠镜检查的参与者,发现癌症患者的中位fHb为>1000 ng Hb/mL缓冲液(相当于>200 ug/g)。使用截止fHb浓度为50 ng Hb/mL缓冲液(相当于10 ug/g), CRC的NPV为100%。一年后,同一组报告了类似的结果,但对更多的患者(n=569),并得出结论,在初级保健中使用FIT可能有助于更适当地针对出现结肠直肠症状的患者进行结肠镜检查。69同年,一个来自西班牙的小组将FIT与NICE 2005和苏格兰校际指南网络(SIGN)的转诊标准进行了比较,在787名有症状的患者中,FIT在>100 ng/mL(相当于20 ug/g)时对CRC检测的敏感性(87.6%)高于NICE标准(61.9%;p<0.001)和SIGN标准(82.5%;p = 0.4)。24FIT的特异性也高于NICE和SIGN标准(77.4%,65.2%,42.7%;p < 0.001)。2016年,Tayside小组报告了755例FIT和内窥镜检查结果。在截断值为10 ug/g时,敏感性和特异性分别为89.3% (95% CI为71.8% ~ 97.7%)和79.1% (95% CI为75.9% ~ 82.0%)。64同年,另一个苏格兰小组报告了484名接受FIT和结肠镜检查的患者,并报告了所有11种癌症都在10 ug/g的截止值(100%敏感性)下被检测出来。70

后来的研究(表3

表3

在有症状的患者中,以10µg/g为临界值的FIT诊断CRC的准确性的系统评价

2017年,NICE制定了DG30指南,建议在低风险症状中使用FIT,低风险症状定义为“没有直肠出血,有无法解释的症状但不符合疑似癌症转诊标准的患者”。5后者是指2017年更新的NICE NG12指南中定义的高风险症状67不建议使用FIT。DG30指南基于一项卫生技术评估,由国家卫生研究所委托,对FIT进行诊断准确性报告,以对初级保健中出现低风险CRC的症状患者进行分类。63该报告研究了10项研究,但仅总结了5项研究的证据,这些研究报告了FIT作为CRC的排除测试,临界值为10µg/g。数据来自HM-JACKarc分析系统的一项研究(507例患者),70四项研究(4091例患者)使用OC-Sensor分析仪。64HM-JACKarc的灵敏度估计为100% (95% CI为71.5%至100%),OC-Sensor的灵敏度估计为92.1% (95% CI为86.9%至95.3%)。63特异性分别为76.6%和85.8%。

两年后,华威大学的一项荟萃分析纳入了17项研究,其中9项是关于症状队列(6755例患者)的。66五项研究使用oc传感器(4883名患者),三项研究使用HM-JACKarc(1499名患者),一项研究使用Actim粪便血液系统。5项研究(4603例患者;4个OC-Sensor和1个HM-JACKarc)检测FIT的截止值为10 ug/g,其他检测的截止值范围为7 ~ 50 ug/g。CRC的总体合并敏感性和特异性分别为0.90 (95% CI 0.87 ~ 0.92)和0.87 (95% CI 0.83 ~ 0.90)。

对使用OC传感器的研究进行了亚分析。这些研究检查了从10到40µg/g的多个截止浓度值。对fHb截止范围为10-15µg/g(4096例患者)的汇总敏感性和特异性分析显示,敏感性为0.93 (95% CI 0.88 ~ 0.96),特异性为0.87 (95% CI 0.82 ~ 0.90)。对于20 ~ 40µg/g的范围,合并敏感性和特异性分别为0.87 (95% CI 0.84 ~ 0.90)和0.89 (95% CI 0.84 ~ 0.92)。

同年,来自西班牙的Pin Vieito的荟萃分析包括14项研究,其中7项是关于症状队列的。65四项研究(4035例患者)使用OC-Sensor报告FIT的截止值为10µg/g;其中一项研究是在苏格兰进行的,另一项是在西班牙进行的,或者是汇总了两国的研究数据。CRC的合并敏感性为94.1% (95% CI 90.0%至96.6%),特异性为66% (95% CI 47.1%至80.1%)。

2021年同一组的荟萃分析包括23项研究(69 536例患者)。65meta分析检验了FIT在不同阈值下的诊断准确性。15项研究(n= 48872)报告了10 ug/g的临界值。CRC的合并敏感性和特异性分别为87.2% (95% CI 81.0% ~ 91.6%)和84.4% (95% CI 79.4% ~ 88.3%)。5项研究(n= 24187)报道了20 ug/g的临界值,合并敏感性和特异性分别为84.1% (95% CI 78.6% ~ 88.4%)和86.6% (95% CI 75.6% ~ 93.1%)。6项研究(n=34 691)评估FIT作为>150 ug/g测试截止值的规则,其敏感性为64.1% (95% CI 57.8%至69.9%),特异性为95.0% (95% CI 91.2%至97.2%)。该小组得出结论,FIT是评估初级医疗保健中新发下消化道症状患者的首选测试。

新西兰于2021年12月发表的最新荟萃分析包括15项研究,涉及28 832名患者,所有患者都是前瞻性招募的。7113项研究(6项HM-JACKarc, 4项OC-Sensor, 1项FOB Gold和2项QuickRead Go分析仪;n=25 500)报告FIT临界值为10 ug/g。总体敏感性和特异性分别为88.7% (95% CI为85.2% ~ 91.4%)和80.5% (95% CI为75.3% ~ 84.8%)。在LoD的下限(三项研究;15 160例患者),总结敏感性增加到96.8% (95% CI 91.0% ~ 98.9%),特异性降低到65.6% (95% CI 59.0% ~ 71.6%)。

为提供这些指南而进行的荟萃分析包括截至2022年3月的31项研究,涉及79566名患者。对于“所有症状”、“所有分析者”分析以及>90%接受结肠镜检查或CTC的参考标准(16项研究,n=35 945),以10µg/g为临界值,总结敏感性和特异性分别为91.0% (95% CI 88.9%至92.7%)和75.2% (95% CI 69.6%至80.1%)。61

在2019年至2021年荟萃分析之间的两年中,报告FIT的研究数量呈爆炸式增长,最新的荟萃分析增加了2.5万至4万名患者。61Pin Vieito和Saw荟萃分析包括三个最大的诊断准确性中的两个,在英国进行的多中心研究。28 62qFIT研究(UCLH Cancer Collaborative)纳入了3596例具有高危症状的患者,并报告了使用OC-Sensor切断10µg/g时FIT对CRC的敏感性为83.3% (95% CI 75.6%至91.0%)。62NICE FIT研究包括9822例具有高危和低危症状的患者,在相同的截止点,使用HM-JACKarc分析仪对CRC的敏感性为90.9% (95% CI 87.2%至93.8%)。28约克研究小组于2021年发表的第三大研究包括5040名患有高危症状的患者,并被纳入荟萃分析以提供这些指南。29日61使用HM-JACKarc分析仪,10 ug/g时FIT对CRC的敏感性和特异性分别为87.4% (95% CI 81.0% ~ 92.3%)和80.9% (95% CI 79.7% ~ 81.9%)。该小组考虑了敏感性和特异性之间的最佳阈值,并计算出该阈值为19 ug/g,敏感性为85.4% (95% CI为78.8%至90.6%),特异性为85.2% (95% CI为84.1%至86.2%)。

高风险和低风险症状

低风险

在NICE发布DG30指南之前,大多数研究调查了向临床医生报告有肠道症状的患者的FIT,这些患者需要进行检查以排除肠癌。事实上,DG30是基于包括广泛症状患者的研究,而不是根据NICE标准按高或低风险症状进行分层。

从那时起,许多研究开始报告低风险和高风险症状。有少量研究调查了初级保健的低风险症状。规模最大的研究包括三项服务评估11 13 19还有一项诊断准确性研究。72服务评估并不是真正的诊断准确性,而是反映现实生活中发生的情况的实用研究,因为并非所有接受FIT的患者都接受了调查,而那些接受调查的患者不一定会接受完整的结肠成像,例如老年和/或不健康的患者可能会接受CT扫描或柔性乙状结肠镜检查。

Juul于2018年在丹麦中部地区的全科实践中调查了以10 ug/g为临界值的非警报症状患者的FIT。13共有3462例患者患有FIT,其中540例(15.6%)呈阳性。其中,416例患者(77%)在3个月内接受了诊断调查,发现51例癌症(PPV: 9.4% (95% CI: 7.0%至11.9%)。在2922例FIT低于10 ug/g的患者中,只有418例(14.3%)在同一时期接受了诊断性调查,发现了3例癌症。

同年尼克尔森报告了牛津郡238例低风险症状患者,他们同时进行了粪便潜血试验和FIT,随访长达21个月。19FIT在10 ug/g时的敏感性和特异性分别为85.7%和89.2%。PPV为19.4%,NPV为99.5%。

Bailey在2021年报告了在英格兰西南部初级保健中出现低风险症状的3890名患者的FIT临界值为10 ug/g。11其中,618例(15.9%)患者检测呈阳性,并在12个月内转介进行调查,43例被诊断为CRC (PPV 7.0% (95% CI 5.1%至9.3%))。在3272例FIT <10 ug/g的患者中,324例(9.9%)转诊,其中5例在12个月内发生了CRC。在12个月内未转诊的2948名患者中,有3人患有癌症。NPV为99.8% (CI为99.5% ~ 99.9%)。敏感性为84.3% (95% CI 71.4% ~ 93.0%),特异性为85.0% (95% CI 83.8% ~ 86.1%)。

NICE FIT研究报告了被研究的9822名患者中的1994名(20.3%)患者有低风险症状,634名(6.5%)患者有其他需要紧急转诊的症状。722和10 ug/g阈值时FIT对CRC的敏感性分别为94.3% (95% CI 84.3% ~ 98.8%)和86.8% (95% CI 74.7% ~ 94.5%)。相同阈值下CRC的PPV分别为8.4% (95% CI为6.3% ~ 10.9%)和16.9% (95% CI为12.7% ~ 21.9%)。NPV分别为99.8% (95% CI为99.4% ~ 100%)和99.6% (95% CI为99.2% ~ 99.8%)。即使在其他症状不符合NICE转诊标准但由于全科医生的考虑而转诊的患者中,FIT对CRC的敏感性和特异性分别为84.2% (95% CI 60.4%至96.6%)和82.6% (95% CI 79.4%至85.5)。

在为指导方针而进行的荟萃分析中,61确定了3项(n=2161)使用DG30定义症状患者并应用结肠镜检查或CTC作为参考标准的研究。51 72 73总结敏感性和特异性估计分别为88.7% (95% CI 78.1% ~ 95.3%)和88.5% (95% CI 87.1% ~ 89.9%)。

高的风险

有大量的研究评估高危症状,总结如下(表4).这些研究大多根据NICE 2017标准对患者进行分类。在英格兰进行的三项最大的诊断准确性研究包括超过15000名患者的高风险症状。28 29 62此外,诺丁汉的服务评估,74泰赛德区、苏格兰、64牛津郡27以及西班牙的圣塞巴斯蒂安地区21报告了高危症状,尽管泰赛德组没有根据NICE标准进行分类,因为它们不适用于苏格兰。这些研究报告的敏感性在83%到91%之间。

表4

在规模最大和最相关的研究中,在高危症状患者中,FIT诊断CRC的准确率为10µg/g

然而,在英国符合2WW标准的有症状患者中,FIT对CRC的排除率或NPV始终高于98.5%;在规模最大的研究中,这一比例为99.5%-99.6%。这意味着在有症状的fHb <10µg/g的患者中,患癌症的几率为0.5%,并且需要调查/范围来检测一个癌症的数量将超过200个。这与6-10例fHb高于10µg/g的患者相比。

一项为指南提供信息的荟萃分析确定了7项研究(n= 18264)使用NG12对症状患者的定义,并将结肠镜检查或CTC作为参考标准。14 51 62 72 75-77在10µg/g的临界值下,敏感性和特异性分别为88.7% (95% CI 84.4% ~ 92.0%)和78.5% (95% CI 73.0% ~ 83.2)。

具体的症状

尽管NICE在DG30指南中建议在初级保健中使用FIT对低风险症状进行分类,但它将直肠出血患者排除在FIT测试之外。5此外,早期诊断准确性和服务发展研究建议在FIT测试中排除某些症状,包括假设假阳性率高的直肠出血患者。在较小规模的研究报告了出现这些症状的患者的假阴性率(未检测出癌症)后,排除了缺铁性贫血(IDA)或可触及腹部肿块的患者。然而,最近的研究证实FIT可用于特定的高危症状,包括IDA、直肠出血和腹部肿块。

直肠出血

有几项研究报告了在有症状的高风险症状患者中使用FIT,包括有直肠出血的患者队列。16 27 31 78然而,有三项研究仅仅关注了FIT在直肠出血患者中的应用。17 77 79

最近在苏格兰泰赛德NHS的462名患者中调查了FIT在直肠出血中的使用。17在10µg/g的临界值下,阳性率为63.3%。fHb >10 ug/g的癌症患病率为8.5%(25/293),而fHb <10 ug/g的癌症患病率为0.6%(1/168)。CRC的敏感性和特异性分别为96.2% (95% CI 80.4% ~ 99.9%)和38.3% (95% CI 33.7% ~ 43.0%)。队列中fHb <10 ug/g的一个CRC位于降结肠,可以通过柔性乙状结肠镜检测到。事实上,除了4个晚期腺瘤(168例患者中14例SBD中有10例)外,柔性乙状结肠镜检查出了大多数严重肠道疾病(SBD)病理(CRC、炎症性肠病和晚期腺瘤)。作者得出结论,对于fHb <10 ug/g且持续直肠出血的患者,可以使用柔性乙状结肠镜进行安全检查。

Hogberg在2020年报告了606例直肠出血患者的定性(使用三个FIT样本)而不是定量FIT。79CRC的阳性率为42%,敏感性为96.2%,净pv为99.7%。

NICE FIT研究调查了3143例直肠出血患者(单独或合并其他症状)与6679例非直肠出血患者(非直肠出血症状)的FIT诊断准确性。7710µg/g时的阳性率为26.9%,低于上述其他两项研究,但高于非直肠出血组的15.2%。直肠出血组FIT对CRC的敏感性和特异性分别为96.6% (95% CI 92.2% ~ 98.9)和76.6% (95% CI 75.0% ~ 78.1%)。PPV为16.8% (95% CI 15.9% ~ 17.9%), NPV为99.8% (95% CI 99.5% ~ 99.9%)。在出血队列中,有5个fHb <10 ug/g的CRCs,其中4个可以通过柔性乙状结肠镜检测到。该小组得出结论,在直肠出血且fHb <10 ug/g的患者中使用柔性乙状结肠镜可将CRC的风险降低至0.03%。

展位荟萃分析61该指南确定了3项研究(n=3665)专门报道直肠出血,并使用结肠镜检查或CTC作为参考标准。17 77 80在10µg/g临界值下,总体敏感性为96.6% (95% CI为92.8% ~ 98.8%),特异性为71.7% (95% CI为70.2% ~ 73.2)。

缺铁性贫血

诺丁汉的这项研究根据NICE NG12和DG30(但不包括直肠出血)对上述高危组和低风险组都使用了postal FIT,报告有IDA的患者fHb水平较高,为4.8 (0.8-34.1)ug/g,而没有IDA的患者为1.2 (0-6.4)ug/g。在这项研究中,发现了40例CRC患者,使用10 ug/g fHb的临界值,IDA患者的CRC检出率为7.2。事实上,作者得出结论,患有IDA的患者CRC检出率更高。74

Cunin在应用NICE NG12标准的初级保健中使用FIT的患者队列中,有7/48(14.6%)患者的CRC低于10 ug/g的临界值,即fHb低于阈值癌症。81在7个fHb低于阈值的癌症中,5个有贫血和排便习惯的改变,其中4个有真正的IDA。还观察到这6个CRCs是右侧的(盲肠)。IDA患者的FIT对CRC的敏感性为80.0% (95% CI为55.7% ~ 93.3%),而合并其他症状的患者为89.0% (95% CI为70.0% ~ 97.1%)。

早期研究未报道IDA对FIT诊断准确性的影响。82 83最新的摘要数据应用了15岁以下铁蛋白的IDA定义,报道的敏感性为92.0% (95% CI 84.4%至95.9%),特异性为63.2% (95% CI 59.1%至67.4%)。84如预期的那样,这组IDA患者的CRC患病率随着fHb水平的增加而增加;fHb低于9 ug/g为1.2%,10-200 ug/g为13.5%,>200 ug/g为38.9%。另一项抽象形式的研究表明,fHb对症状甚至年轻患者提供了类似的歧视性值。85

以前的BSG指南不建议IDA患者使用FIT。86推荐理由(证据强度低;声明强度弱)与发表偏倚有关,在fHb低于10 ug/g CRCs阈值的人群中,缺铁性贫血可能过高。然而,最近发表的更大规模的NICE FIT和qFIT研究提供了进一步一致的数据,支持在IDA患者中使用FIT测试。28 62

为指南提供信息的荟萃分析确定了两项研究(n=724),专门报道了IDA,并使用结肠镜检查或CTC作为参考标准。72 7610µg/g截止点的总体敏感性为96.7% (95% CI为88.7% ~ 99.6%),特异性为73.6% (95% CI为70.1% ~ 76.9%)。61

排便习惯的改变

很少有研究专门报道FIT对排便习惯改变(CIBH)患者CRC的准确性。此外,所使用的定义使得将这些定义整理在一起以形成统一共识变得更加困难。在诺丁汉初级保健研究中,CIBH在10 ug/g临界值下的CRC检出率较IDA低,分别为4.5%和7.4%。74NICE FIT研究表明,在CIBH患者中,以10 ug/g为临界值的FIT对CRC的敏感性在老年人群(60岁以上)中高于60岁以下人群(分别为85.9% vs 60%)。72

西班牙初级保健研究的38765名参与者,21即使应用10或20微克/克/粪便的临界值,报告的结果也大致相似。78事实上,腹泻患者在10 ug/g时所需的剂量为15个,便秘16.2个,而腹泻患者为12.8个,便秘患者为20 ug/g时为13个。

为指南提供信息的荟萃分析确定了两项专门报道CIBH症状的研究(n= 10067),并使用结肠镜检查或CTC作为参考标准。10µg/g的总体敏感性和特异性分别为85.6% (95% CI 79.0% ~ 90.8%)和83.6% (95% CI 82.9% ~ 84.3%)。61

证据的总结

  1. FIT对有症状患者的结直肠癌高度敏感,大多数大型研究报告在常用临界值10µg/g时,FIT的敏感性为>87%。

  2. 在高危和低危症状患者中,FIT的诊断准确性是相似的,与使用的截止日期无关。

  3. FIT并不总是在直肠出血患者中检测到,当怀疑CRC时,FIT是一个有用的评估工具。FIT对直肠出血患者的CRC高度敏感,在截止值为10 ug/g时,敏感性为> - 90%。FIT阴性和持续直肠出血的患者可采用灵活乙状结肠镜并采取适当的安全措施进行安全检查。

  4. 在IDA中使用FIT检测结直肠癌的证据支持其使用临界值为10µg/g。如果应用较低的截止值,则精度进一步提高。

  5. 使用FIT检测排便习惯单独改变的CRC的证据尚不明确,尽管英国的数据表明60岁以上的人受益更大(而西班牙的数据与其他症状一致)。

诊断准确性和患者相关因素

目前没有足够的证据建议根据患者相关因素改变初级保健转诊的fHb阈值。

证据等级:低;推荐强度:强。

总之,年龄和性别可能影响FIT表现,但研究结果不一致。目前还没有证据表明这些变化足以证明阈值的变化——没有遗传易感的非常年轻的CRC风险非常低的患者可能是例外,但是目前还没有证据将这些人排除在FIT检测途径之外。因此,在缺乏相反的具体证据的情况下,应使用相同的fHb阈值,而不考虑与患者相关的因素(包括:年龄组、性别、种族、剥夺和同时用药)。

FIT,人口统计学和结直肠癌

CRC发病率的人口统计学差异已得到充分认识87筛查研究中fHb的变化也是如此。88 89CRC的诊断率随着年龄的增长而上升,已知fHb也随着年龄的增长而上升,即使在没有明显病理的情况下。结直肠癌发病率在男性总体上较高,但在全科医生推荐进行进一步调查的男性人群中也较高。贫困被认为是男性而非女性的风险因素。88许多关于有症状的FIT患者的研究报告显示,男性的fHb高于女性,尽管贝利的研究11在DG30受限人群中,fHb水平尤其在30-40岁的女性中较高。患有结直肠癌的男性表现出对直肠的偏爱,一组建议在可触及的直肠肿块中出现假阴性,其中出血的肿瘤将公开呈现;女性CRCs与右结肠相关,大多数研究报告这类癌症中fHb较低,很可能是由于血液分布在形成的粪便中降低了浓度,增加了采样误差的风险。尽管许多研究表明fHb在年龄和性别方面存在一些差异,但研究结果并不一致,考虑到所描述的潜在相互作用的复杂性以及解决所有这些问题所需的队列规模,这可能并不令人惊讶。此外,FIT是一种大便隐血测试,可能与许多其他与人口统计学有不同相互作用的病理有关,或者根本没有可识别的病理,这进一步增加了这一挑战的复杂性。

年龄

一些论文报道了与年龄FIT诊断性能相关的数据。由于不同的年龄分类、FIT阈值和考虑的结果,以及研究人群和终点的差异,解释变得复杂。此外,并非所有的研究都报道了从敏感性、特异性和/或曲线下面积(AUC)方面的诊断表现。

NICE FIT研究的子分析28评估了1103名50岁以下患者的诊断准确性,这些患者由全科医生预选,紧急转诊到二级护理。90所有患者都足够健康,可以进行结肠镜检查,因此可能排除了一些年龄较大和身体较弱的患者。在所有FIT阈值上,老年组的敏感性超过了年轻组。在10µg Hb/g粪便阈值时,<50岁的患者敏感性为87.5%,而≥50岁的患者敏感性为97.4%。在2µg Hb/g粪便阈值时,年轻组的特异性更高(70.4% vs 64.1%);在10µg Hb/g粪便阈值时,两组的特异性几乎相同(83.6% vs 83.5%);在150µg Hb/g粪便阈值时,老年组略高(92.2% vs 94.9%)。在所有阈值上,老年组的PPV是年轻组的两倍多(在10µg Hb/g粪便中,50岁以上的PPV为6.8%,而17.1%)。尽管存在这些差异,但对在所选人群中检测到的329个CRCs的进一步分析发现,在2或10µg Hb/g粪便阈值时,年龄与FIT状态(阴性/阳性)之间没有关联。年轻年龄组的CRC患病率为1.5%,该研究没有专门评估年轻患者。此外,作者指出了在年轻患者中检测炎症性肠病(IBD)和其他病理的价值。

快速FIT研究295040例经全科医生预选紧急转诊的患者,所有患者均完成结肠镜检查、CT结肠镜检查或CT腹部和骨盆检查,比较年龄在60岁以上和60岁以下的组。60岁以上患者的AUC(0.88, 0.85-0.92)略低于1217名年轻患者(0.92,0.88 - 0.96),但这些估计值的95% ci重叠。在该队列中,年轻组的敏感性和特异性略高(敏感性:90.0 vs 83.5;特异性:87.4 vs 85.4);PPV和NPV无差异。作者描述了60岁以下人群粪便中37µg Hb/g的最佳临界值,而60岁以上人群粪便中20µg Hb/g的基线值。在早期的研究中53该组还报告了515名同样选择用于调查的患者,其中年轻患者达到最佳AUC用于CRC检测的FIT阈值再次需要更高(<65岁:FIT阈值≥46µg Hb/g粪便,AUC为0.89 (0.722-1.000);65岁以上的阈值≥12µg Hb/g粪便,AUC为0.91(0.842-0.981)。然而,这些发现仅仅是基于年轻组的7例癌症和老年组的19例癌症。

一项针对404名患者的小型研究,91涉及结肠镜二级护理,其中FIT在20µg Hb/g粪便阈值下对CRC的总体敏感性和特异性分别为87.5%和83.7%。FIT对相关结肠病理的敏感性为50.6%,特异性为69.6%;与50岁及以上人群相比,50岁以下人群的敏感性略低,特异性略高。本研究使用了与大多数已发表研究不同的FIT平台(FOB Gold)。

最大规模的年龄研究报告了西班牙北部初级保健使用FIT的情况,包括38675名具有各种症状的患者(CRC患病率为1.7%)。21这项研究使用了2年的基于注册的随访作为终点,因此大多数患者没有在二级护理中进行调查。然而,该小组报告了基于随访的诊断准确性数据,并发现三个年龄层的敏感性没有显著差异:<50岁(93.1%在10µg Hb/g粪便中;91.8%为20µg Hb/g粪便),50-69岁(91.5%为10µg Hb/g粪便;88.7%在20µg Hb/g粪便时)和>69岁(89.8%在10µg Hb/g粪便时;在20µg Hb/g粪便时为87.2%),尽管两个临界值都随年龄的增加而下降。他们报告了特异性差异,在10µg Hb/g粪便阈值时,随着年龄的增加特异性显著下降(88.5% <50岁,83.6% 50 - 69岁和75% >69岁)。在这项研究中,50岁以下人群的患病率仅为0.3%,将阈值提高到20µg Hb/g粪便对该年龄组未发现的癌症的不利影响最小;尽管在20µg Hb/g粪便中,整个人群的漏结率总体增加<1 / 1000。

性别

两项关于选择并完成二级保健调查的高危人群FIT的大型研究报告了按性别划分的诊断准确性。NICE FIT研究28使用≥2或≥10µg Hb/g粪便来定义阳性,发现性别与FIT状态之间没有相关性。相比之下,快速FIT研究29研究发现,为了达到CRC的最佳AUC,男性和女性需要不同的FIT cut off;男性21µg Hb/g粪便和女性16µg Hb/g粪便的AUC分别为0.89和0.88。在他们早期小规模的515名患者的研究中,特维尔53研究发现,检测CRC的最佳FIT临界值为男性≥22µg Hb/g粪便(AUC=0.909, 0.835-0.983),女性≥12µg Hb/g粪便(AUC 0.891, 0.744-1.000);但这些结果是基于18例男性CRC和8例女性CRC。在对928名患者的研究中78(41%男性),FIT阈值为10µg Hb/g粪便对女性肠道疾病(CRC、高风险息肉或结肠炎)的检测敏感性低于男性。男性敏感性为95.4% (95% CI为75.1% ~ 99.7%),女性敏感性为76.1% (95% CI为54.5% ~ 89.9%)。女性特异性略高(男性:80.5% (95% CI 75.9% ~ 84.4%);女性:85.5%(95%置信区间82.2%至88.4%)。

在他们的大型初级保健研究(n= 38675)中,随访,而不是全面调查,Pin Vieito21在10µg Hb/g粪便中,男性的敏感性较高(91.6% vs 88.4%),但特异性明显较低(79.9% vs 82.6%)。在英国的一项类似研究中,9896名患者(41%为男性),并不是所有患者都被调查了27报告称,男性和女性CRC的AUC几乎相同(0.933)。

年龄和性别

尼科尔森27还报告了FIT的AUC阈值≥10µg Hb/g粪便用于检测CRC,如果测试仅限于不同年龄组。限制对80岁以上人群进行测试是AUC降至0.90以下的唯一实例。如果FIT测试仅限于40岁以上的人群,女性的AUC将为0.944 (95% CI 0.899至0.988),男性为0.934 (95% CI 0.897至0.972);如果仅限于60岁以上年龄组,女性的AUC将为0.919 (95% CI 0.856至0.982),男性为0.921 (95% CI 0.870至0.971);如果仅限于70岁及以上的人群,则女性为0.934 (95% CI 0.867 - 1.000),男性为0.936 (95% CI 0.895 - 0.978)。在女性中,当测试仅限于50岁及以上的人群时,AUC最高(0.708);如果测试仅限于70岁以上的男性,那么男性的死亡率将最高。

多因素分析,包括年龄和性别

许多研究小组报告了多因素分析,包括人口统计学(包括症状、血液结果和其他因素)作为协变量,而FIT测量的fHb始终是最具预测性的因素。14 25 92-95没有其他因素达到一致的显著性,尽管年龄增长和男性性别最常见。

结合年龄、性别和FIT的FAST评分是在西班牙北部对接受结肠镜检查的患者进行的,92但在泰赛德更广泛的人群中进行试验时,未能显示出与单独使用FIT相比更好的临床效果96当应用到NICE FIT数据集时。28目前尚不清楚不同平台的使用是否会影响这些发现,以及所评估队列中的其他内在差异。ColonFlag分数52将FBC结果与fHb、年龄和性别相结合,进一步采用这种方法,与fit相比,and /OR方法的特异性提高至100%。然而,这项研究规模相对较小,需要进一步验证。Digby进行了类似规模的研究(n=408)34除了家族史,其他因素没有价值,包括人口统计学。

Withrow做了一个更大的研究93报告了16604名在初级保健中接受检测的患者(包括来自尼克尔森的队列)27特别关注FIT与血液检测相结合的价值。然而,大多数患者没有被调查。在各种模型中,他们发现把年龄包括在内没有任何价值。他们还拒绝了包括性别在内的模型的价值,尽管他们指出,男性达到3% PPV的阈值(25µg Hb/g粪便)略高于女性(17µg Hb/g粪便)。与此一致,罗德里格斯-阿隆索94研究发现,在考虑FIT因素后,性别与结直肠癌和晚期瘤变在统计学上具有显著相关性,男性患病风险增加两倍以上。他们发现,在纳入FIT(以及性别和IDA)后,年龄不需要包括在CRC的多变量模型中。然而,当在包括FIT结果和性别的模型中考虑晚期瘤变的结果时,风险随着年龄的增加而增加。

没有足够的证据表明FIT检测结直肠肿瘤的诊断性能因种族、剥夺和其他因素而异。

种族和贫困

尽管一些研究提供了按种族和贫困程度划分的人口,但没有一项研究将其视为主要结果,也没有关于诊断准确性差异的明确数据。即使在更大的数据集中,非白人类别或特定剥夺组的低事件率也显得太小,而且没有集中分析来解决这个问题。NICE FIT研究28比较329例被检测出CRC的患者的特征,这些患者都接受了FIT,根据理论上的FIT状态进行比较。在粪便阳性阈值≥2 ug或≥10 Hb/g时,FIT阳性或FIT阴性人群的种族分布无统计学差异。对居住地区的剥夺类别也作了同样的观察。基于调查问卷的NICE FIT队列评估表明,非白人群体的接受度较低。40诺丁汉的研究小组还报告了一些证据,表明不归还FIT工具包与年龄较小、男性、非白人种族和更高的贫困人口有关(摘要添加到文库)。这些发现反映了筛查方面的研究,并对教育、实施和安全网有影响,而不是诊断准确性本身。

其他因素

如前所述,Digby34报告了家族史,在调整FIT结果(以及直肠出血和叶酸水平)后,息肉家族史与任何重大肠道疾病(CRC、晚期腺瘤(AA)或IBD)的风险增加8倍以上相关(or =8.21, 95% CI 1.74至38.78)。只有9名有息肉家族史的人患有严重的肠道疾病。

一项研究60研究了吸烟与体重指数和晚期结直肠肿瘤风险之间的关系,一旦FIT考虑在内。目前或曾经吸烟与晚期结直肠瘤变(ACN)风险之间存在显著相关性(多变量or =1.51, 95% CI 1.02 ~ 2.29)。体重指数大于25kg /m2与ACN无显著相关性。

证据太有限,无法断定FIT的诊断表现是否因使用特定药物的人群而异。

药物

共有五份出版物报道了使用特定药物的患者对FIT的诊断准确性。两项研究检查了质子泵抑制剂(PPI)的使用。Rodriguez-Alonso97包括1002例转诊结肠镜检查患者;40%为PPI使用者。共133例患者有晚期瘤变(AN), 30例患者有CRC。在使用PPIs和未使用PPIs的患者中,FIT检测CRC的阳性阈值≥20 ug Hb/g,其敏感性和特异性没有差异。当考虑AN时,PPI使用者的敏感性和特异性均显著降低(敏感性:43.0%;特异性:86.9%)高于非使用者(敏感性:65.6%,p=0.009;特异性:92.3%,p=0.010)。第二项研究规模较小,涉及612名患者98仅作为摘要发表,报道了PPI使用者在10 ug/g阈值时FIT对晚期瘤变的敏感性(n=55)低于非使用者(54% vs 81%, p=0.05),而特异性没有差异。PPI使用者的受试者工作特征曲线下面积为74% (95% CI 0.58 ~ 0.91),而非使用者的受试者工作特征曲线下面积为0.92 (95% CI 0.89 ~ 0.95)。

三份出版物考虑了使用抗血小板或抗凝血药物对FIT诊断准确性的可能影响。其中两篇报道了来自COLONPREDICT研究的数据;第一个是2014年的摘要,包括1567名患者;92第二篇是2018年发表的一篇全文论文,包括3052名患者。99小型研究报告称,在服用抗血小板和/或抗凝血药物的患者中,FIT对CRC的诊断准确性显著降低(AUC: 0.81;, 0.88;p = 0.04)。更大规模的研究集中在阿司匹林上,其中16%的患者使用阿司匹林。在≥20 ug Hb/g粪便阳性阈值时,持续服用阿司匹林不影响FIT在CRC检测或AN检测中的AUC敏感性和特异性。在一个亚组分析中,使用≥300mg /天阿司匹林的患者,敏感性、特异性和AUC较低,息肉患病率也低于不使用阿司匹林的患者,但该组仅包括58人,差异无统计学意义。最后一项研究只报告了多变量建模结果99在调整FIT结果后,使用抗凝血剂、抗血小板或非甾体抗炎药(NSAIDs)与晚期结直肠肿瘤无显著相关性。

目前没有足够的证据证实所使用的FIT分析仪的类型是否会影响诊断的准确性。

证据等级:低;推荐强度:弱

FIT方法没有国际标准化,这意味着在不同的制造商系统上可以得到不同的结果。One hundred.尽管如此,在症状检测中,推荐使用单一阈值进行转诊。5

到目前为止,只有两篇同行评议的出版物直接比较了患者在症状通路中从相同的肠道运动中提取样本时,在两种不同的FIT分析系统上获得的结果。75 101

在第一项研究中75732例患者同时返回OC-Sensor和HM-JACKarc收集设备。他们被指示从相同的肠道运动中收集样本到每个设备中。进行了结果的相关性,并评估了4、10和150µg Hb/g粪便(µg/g)临界值的一致性。作为对照,114名患者使用两个OC-Sensor设备收集了两个样本。在阈值为4,10和150µg/g时,科恩氏kappa得出结论,没有足够的数据来评论比较性能,分别为0.74,0.79和0.76,这被解释为基本一致。当两个OC-Sensor设备进行比较时,科恩的kappa分别为0.80(基本一致),0.91(几乎完全一致)和1.00(几乎完全一致)。这表明转诊率将取决于使用两种方法中的哪一种。

在诊断准确性方面,OC-sensor在4、10和150µg/g阈值下对CRC的敏感性高于HM-JACKarc,特异性低于HM-JACKarc。因此,在本研究的基础上,采用相同的阈值对两种方法OC-Sensor将产生更多的转诊,但在相同的阈值下,它也将比HM-JACKarc检测到更多的crc。

在第二个研究中101QuikRead Go (QRG),这是一种定量的护理点FIT测试,之前已经进行了独立的分析评估102与SENTiFIT实验室分析仪上的FOB Gold宽法进行了比较。553名患者提供了两种方法的配对样本,并进行了适合给出明确诊断结果的结肠检查。14例患者诊断为CRC。QRG报告了一个假阴性。FOB Gold报告没有假阴性。30%的QRG结果是>10微克/克会导致转诊,而FOB黄金宽为16.9%。

在一项未发表的研究中,103233名患者从四种不同的FIT系统中收集了一次肠道运动的FIT设备。作为对照,另外189名患者从同一FIT系统中返回了两个FIT设备。不同方法和Cohen’s kappa分类的转诊率存在差异,特别是一种方法比其他三种方法多。在4个FIT组中仅检测到7个crc,因此数据不充分,无法对不同FIT试验的比较诊断准确性作出结论性评论。

除了上述三项研究外,还有四项系统综述对不同的FIT测定方法进行了评论。7 26 65 66结论是,目前缺乏直接比较不同FIT测定法性能的研究,目前也没有关于不同FIT测定法性能比较的数据。此外,据报道,有限的研究数量,其中大多数使用OC-Sensor,以及较高的研究异质性,无法通过组合不同研究的数据得出结论。

FIT结合其他因素优化风险分层

目前没有足够的证据建议将FIT与其他临床特征一起纳入风险评分,以确定患有疑似CRC症状的患者。

证据等级:低;推荐强度:弱。

有一些支持和新出现的证据表明,将fHb与综合评分或其他生物标志物结合起来,可以改善CRC的检测。然而,这些方法尚未得到临床验证。

一些评分系统已被报道与fHb联合或与fHb单独比较,以提高CRC的检测。最初由西班牙小组设计的FAST评分使用了年龄、性别、fHb在不同临界值的组合。104正如预期的那样,当使用较低的FAST评分临界值(>2.12)时,灵敏度几乎为100%,特异性为14%,NPV为100%。104对于英国人群中晚期瘤变的检测,与单独使用fHb相比,有10%的改善。105相比之下,Digby96与单独使用fHb相比,使用FAST评分没有显示出任何好处。后者在初级保健环境中,四分之一的人进行了结肠镜检查以进行最终诊断。

FAST评分与由FBC、红细胞指数、铁蛋白、铁和转铁蛋白组成的ColonFlag(一种以色列商标算法)相比也表现不佳。据报道,CRC准确率为100%,而FAST评分为73%。ColonFlag的特异性较低,为50%,FAST评分为81%,FAST评分和ColonFlag的npv分别为99%和100%。52使用ColonFlag的两个建议临界值中较低的一个,CRC准确率的敏感性为80%,特异性为48%,NPV为99%(样本量限制在21例)。106

ColonPredict107将症状、fHb、血清血红蛋白和平均细胞体积结合使用,被认为优于单独的症状,而ColonoFIT、60在一周内使用三次连续fHb测量,患者问卷,药物消费(如非甾体抗炎药)检测CRC的OR比连续fHb本身高9倍。由临床、人口学、fHb、血液标志物和结肠镜检查结果组成的RAT(研究评估工具)似乎有望诊断肠道疾病(作者定义为CRC和显著腺瘤,但不包括IBD)。使用RAT工具的OR为9(4.3-18.6),而单独使用fHb的OR为5.3 (2.4-11.7)(Lord等,2018)。2017年的卫生技术评估,6310项研究(包括9项来自二级护理的研究)表明,与粪便潜血测试或不使用分诊测试相比,fHb本身仍然更有效且更具成本效益。

挥发性有机化合物(细胞炎症和/或癌症的生物标志物)108对威德拉克有希望吗82在fHb (<10 ug/g粪便)检测为阴性的人群中,CRC检出率提高,其敏感性从80%提高到97%。最近一项对fHb和挥发性有机化合物用于CRC检测的网络荟萃分析表明,当两项检测均为阴性时,CRC检测的概率从0.5%提高到0.1%。108

特定人群的FIT

我们建议FIT可用于年龄小于50岁且有肠道症状怀疑CRC诊断的成年患者的分层。

证据等级:低;推荐强度:弱。

50岁以下年轻患者的CRC发病率,也称为早发性CRC,已在发达医疗保健经济体的研究中得到记录。109 - 115最近的研究表明,这个年龄段的发病率正在上升。我们建议FIT可用于对年龄小于50岁、有肠道症状怀疑CRC诊断的成年患者进行分层,其阈值与老年患者相同。在“低”FIT阈值的年轻患者中,CRC发病率较低,但FIT对检测该组其他严重肠道疾病有价值。

根据年轻患者的症状很难发现结直肠癌,因为这些症状可能经常与常见的良性疾病重叠。例如,排便习惯的改变或腹痛可能是由于肠易激综合征,直肠出血通常是由年轻患者的痔疮引起的。因此,诊断测试可以识别那些有癌症风险的年轻患者,作为决定转到二级护理进行进一步调查的辅助手段可能是有用的。

在一项研究中,年轻患者(<50岁)FIT的诊断准确性数据是主要终点,116但在三个进一步研究的亚组分析中报告。13 29 53Souza调查了英国9822名有症状患者的FIT诊断准确性,并特别关注了1103名年龄在50岁以下的有症状患者。116有症状的年轻患者CRC患病率为1.5%(16/1103)。年龄<50岁的年轻患者在fHb临界值为2、10和150µg/g时FIT的敏感性分别为87.5% (95% CI 61.7%至98.4%)、81.3% (95% CI 54.4%至96.0%)和68.8% (95% CI 41.3%至89.0%);特异性分别为70.4% (95% CI 67.6% ~ 73.1%)、83.6% (95% CI 81.3% ~ 85.5%)和92.2% (95% CI 90.4% ~ 93.7%)。在每个阈值上,年轻患者的敏感性低于50岁及以上患者,但特异性较高,并且随着阈值的升高,年龄组之间的差异缩小。在50岁以下人群中,CRC的PPV在2和150µg/g的临界值下从4.2% (95% CI 2.3% ~ 6.9%)增加到11.5% (95% CI 5.9% ~ 19.6%)。年轻患者中IBD患病率较高意味着严重肠道疾病(CRC、IBD和AA) FIT的PPV较高,在相同的截点处从31.3% (95% CI 26.3% ~ 36.5%)增加到65.6% (95% CI 55.2% ~ 75.0%)。

在丹麦的一项研究中,30岁以上有低风险症状的FIT患者中,50岁以下患者亚组中CRC的患病率较低,为0.5%(4/848),40岁以下患者中未检测到癌症。1340-49岁组结直肠癌FIT(>10µg/g)的PPV仅为0.6%(0.1%-1.3%)。在西班牙的一项研究中,卢报告了FIT在20µg/g阈值下对任何相关结肠病理(CRC、AA、IBD、显微镜下结肠炎或血管发育不良)检测的诊断性能。在50岁以下的亚组(n=119)中,特异性和NPV超过90%(特异性:92%;NPV为90.2%),敏感性仅为47.4%,PPV为52.9%。91最后,在38675名无症状和有症状患者(8866名年龄<50岁)的混合人群中,并非所有患者都接受了结肠镜检查或其他诊断性调查21发现FIT在阈值为10µg/g时检测50岁以下人群2年后CRC的敏感性和特异性分别为93.1% (95% CI 78.0% ~ 98.1%)和88.5% (95% CI 87.9% ~ 89.2%)。年轻年龄组的PPV为2.6%(1.8%-3.8%)。作者报告说,敏感性与年龄无关,但老年患者(50 - 69岁和70岁以上)的特异性较低,PPV高于50岁以下的患者。右侧结直肠癌更容易被FIT漏诊,这一发现表明,更有可能出现左侧远端结直肠癌的年轻患者,可能不会增加FIT假阴性的风险。

综上所述,FIT可用于年轻患者(年龄<50岁)发生CRC或严重肠道疾病的风险分层。在有症状的患者中CRC的患病率以及FIT阳性的敏感性和PPV在年轻患者中低于老年患者。然而,其他严重的肠道疾病可能导致FIT阳性,值得调查,特别是当检测到较高的fHb浓度时。需要进一步的研究来确认FIT诊断的准确性,特别是在年轻患者中,最佳FIT阈值以及测试是否应仅限于年龄大于特定年龄的患者(例如40岁);不同策略的相对成本和收益(就CRC和其他结肠病理的检测而言)还不清楚。

二级护理的调查

结肠镜检查被认为是调查的标准方法,但其他结直肠成像方法可能适用于某些患者

证据等级:低;推荐强度:弱。

我们建议,对于有疑似CRC诊断症状的患者,CTC相当于结肠镜检查CRC(方式的选择应根据当地的专业知识和可用性决定)。

证据等级:低;推荐强度:强

目前没有足够的证据支持使用特定的定量FIT阈值来推荐CTC与结肠镜检查的选择

证据等级:极低;推荐强度:弱。

在本节中,我们考虑了在有疑似CRC诊断体征或症状的患者中进行结肠直肠调查的证据,然而,在FIT高于阈值的特定人群中,现有的直接证据有限,大多数研究报告结肠镜结果作为参考标准。在英国NHS中,只有结肠镜和CTC被确定为适当的全结肠检查,以排除有CRC症状的患者的CRC和大息肉。CTC已取代钡灌肠检查。英国肠镜检查的质量由胃肠内窥镜联合咨询小组保证,这导致了服务质量的稳步提高,117使活检在指标调查和更有效的诊断非肿瘤病理。

从历史上看,结肠镜检查是下消化道检查的标准标准,允许直接可视化和活检或息肉切除术;然而,从2005年开始,NICE指南支持使用CTC作为结肠镜检查的替代检查,并有足够的安全性和有效性证据。30.2020年,欧洲胃肠内镜学会/欧洲胃肠和腹部放射学会(ESGE/ESGAR)的指南建议,当结肠镜禁忌或不可能进行结肠镜检查时,CTC作为提示CRC症状的患者可接受的和同样敏感的替代方案(强烈建议,高质量的证据)。由于缺乏直接证据,ESGE/ESGAR不建议在这种情况下使用结肠胶囊内窥镜(CCE)(证据质量非常低)118).CTC是安全的,很少发生并发症,也很少严重。119 120CTC耐受性良好,即使结肠镜检查是禁忌或不完全的,经常用于老年患者。

SIGGAR研究,121一项具有里程碑意义的多中心随机研究对来自21家英国NHS医院的1610例有CRC提示症状的患者进行了研究,结果显示:

  1. 大息肉或CRC结肠镜检查和CTC的检出率相同,均为11%。

  2. 附加结肠检查的转诊率CTC为30%,结肠镜为8%。

  3. 10%的患者在CTC中有明显的结肠外病变:2%的患者有结肠外恶性肿瘤,3.5%的患者有结肠外诊断,至少部分解释了出现的症状。

  4. CTC检查的不完成率为4%,结肠镜检查为7%。

SIGGAR研究还表明,通过CTC或结肠镜检查的患者可接受性和心理影响相似。122

Obaro的系统回顾和元分析4最近发表了CTC和结肠镜检查的间期癌发病率(成像后CRC率)。Obaro的系统回顾和元分析123显示CTC后CRC率为4%(每100例检测漏检4.4例癌症,异质性低),这在结肠镜检查报告的范围内(3%-9%)。124粪便潜血试验或FIT阳性后CTC的系统回顾和荟萃分析显示,CTC对6 mm以上病变(腺瘤或癌症)的患者敏感性高(89%),对癌症的合并敏感性为96%(低异质性)。对6mm以上息肉的特异性较低(75%),且表现与中心有关。125

与其他全结肠检查相比,CTC具有潜在的优势,它还可以检测出结肠外恶性肿瘤或其他危及生命的疾病,如可能导致症状的有症状的腹主动脉瘤。一项对1792名直接对CTC患者进行2WW途径审计的研究发现,4.3%的患者是非结肠癌,12%的患者有新的、潜在的重大结肠外发现。1262018年系统综述和荟萃分析(44项研究来自筛查和有症状人群)127在5.2%有症状的个体中显示出潜在的显著结肠外发现。65岁以上人群的转诊率增加到5.7%,65岁以下人群的转诊率增加到2.3%,对这些发现进行额外调查的总转诊率为8%。

对于CTC后假阳性或不重要发现的“过度调查”的担忧似乎被夸大了,因为患者和他们的转诊临床医生准备接受比实际情况高得多的额外调查(分别高达100%和40%的检查)。128

在诊断准确性或增强患者路径方面,没有证据表明根据FIT水平选择一种全结肠检查而不是另一种检查。虽然直觉上是有益的,但缺乏证据建议对有腹痛和体重减轻症状的患者使用CTC。同样,没有具体的证据表明CTC优于结肠镜,反之亦然,在特定的FIT阈值以下,尽管较低FIT水平的结肠外病理的可能性相对增加。2007年的一项研究表明,没有结肠异常的症状患者更有可能有重要的结肠外发现129结肠外发现可占患者初始症状的10%。130

CTC不能立即进行活检或息肉切除,即使是最有经验的中心也会将大约10%的病例转到内窥镜检查,这可能会减慢患者的路径,尽管在“FIT高于阈值”的人群中,这一水平会高得多。3 131

最新的最先进的CT平台和方案(相当于英国大约1-3年的本底辐射),包括对年轻患者常规使用剂量调节和超低剂量方案,可以最大限度地减少CT结肠镜下的小剂量辐射。然而,作为一般规则,应根据IRMER(电离辐射(医疗暴露)条例)所规定的风险/效益评估审慎地使用辐射相关检测,对年轻患者尤其要谨慎132

目前,NHS进行了一项CCE试验,该试验将提供有关该干预措施在该患者人群调查中的效用的数据,但迄今为止,在有症状的人群中没有直接证据。133来自SCOTCAP研究的早期间接证据表明,CCE可能具有良好的耐受性,尽管检查不完全的比率很高。134有一个建议是在一些低风险人群中可以考虑CCE,这样可以避免结肠镜检查。在适当的时候,NHS英格兰试验将提供进一步的相关数据,以在不久的将来为CCE的使用提供信息,然而,目前还没有发表的数据表明CCE对患有疑似CRC诊断症状的人的诊断准确性。

可接受性

在有限证据的基础上,临床医生和患者认为FIT是大多数情况下可接受的症状性CRC检查

证据等级:极低;推荐强度:弱

我们建议各服务部门应考虑如何促进高比例的患者退还FIT试剂盒。

证据等级:极低;推荐强度:强。

总之,报告有症状人群摄取的研究表明,摄取在78.9%至94%之间。有一些建议认为,年龄较小的群体认为FIT套件不太容易完成,这可能需要更详细地探索和解决。这些结果表明,该测试具有较高的可接受程度。只要准确性相当,患者更喜欢非侵入性FIT试剂盒而不是结肠镜检查,但全科医生在COVID-19之前的接受程度更有限。在发布这些新的指导方针时,需要投入更多的资源,并进行审计和评价,以证明该国所有地区都在提供公平的服务。

在本系统综述中,确定了观察性或定性研究,包括那些审查FIT试剂盒反应率和转诊临床医生的实践。在有症状的人群中使用FIT的可接受性研究几乎没有“直接”证据。

135调查了1057名年龄在40至59岁之间的成年人,让他们想象自己有结直肠癌的症状,并回答一项调查,探讨他们选择FIT还是结肠镜检查作为诊断测试。提出了CRC潜在的“漏报率”。有趣的是,150人没有选择任何测试,当FIT和结肠镜检查的漏检率不明确时,70%的人选择FIT,但当FIT组中漏检率增加一人时,接受率下降到40.4%。62.2%的患者希望通过信件的方式了解正常结果,32%的患者希望面对面讨论异常结果,7.1%的患者即使与结肠镜检查相比准确性降低了10%,仍会选择FIT。三分之一的全科医生倾向于使用FIT来“排除”结肠镜检查,但对FIT的症状和最佳使用存在混淆。大多数全科医生在调查时仍未常规使用FIT。

迪格比96报告称,在二级护理向肠道症状较低的患者发送的4072例FIT中,2881例退还了FIT试剂盒,回收率为70.75%。

在CRC 2周路径中FIT和贫血的风险分层服务评估中,发送了1106个FIT试剂盒,回收率为80.9%。74

Maclean对381例有症状的患者进行FIT136共回收样品358份(94%)。结肠镜检查的转诊从62%降至34%。对所有患者进行了为期2个月的随访,发现1名患者的FIT检测呈阳性,但因担心COVID-19而拒绝调查,后来被诊断为CRC。

Ng在全科医生转介的“非癌症途径”的19名患者中有17名(89.5%),转介到紧急癌症途径的441名患者中有348名(78.9%)在7天内退回了FIT试剂盒,总体上94.4%的患者在14天内退回了FIT试剂盒。137

查普曼回顾了1862名被转诊给全科医生的胃肠道症状较低的患者,3291.4%的人在7天内归还了FIT套件,但作者指出,那些没有归还FIT套件的人明显比那些归还FIT套件的人年轻。

最近一项有症状患者的定性调查评估了FIT的可用性和可接受性,并回顾了1151名报告有CRC症状并发送FIT检测的患者。4090.2%的人认为试剂盒使用简单,76.3%的人不认为检测不卫生,78.1%的人更喜欢FIT而不是结肠镜检查。

2018年,冯探讨了全科医生对CRC风险增加患者FIT的态度。138三分之一的人更喜欢使用FIT作为“排除”测试。如果全科医生的年龄在36岁到45岁之间,他们更愿意使用FIT,认为FIT是非常准确的,认为患者将受益于FIT而不是立即结肠镜检查,并且对讨论FIT测试非常有信心。如果全科医生每年将超过10名患者转介到2WW途径,或者认为患者需要更长的FIT会诊时间,他们也不太愿意提供FIT。这篇论文表明,临床医生对FIT的接受程度在发表时仍然很低,尽管反映了在有症状人群中使用FIT的历史相对早期的态度,但对国家指南的任何更改都需要大力支持。

总而言之,需要进一步的工作来让英国的所有地区都参与进来,以确保等效和公平的服务,并且需要进一步的直接证据来证明患者和临床医生对FIT的可接受性。

歧视

我们建议临床医生在症状性FIT测试推出时,积极预防诊断途径任何阶段的歧视,重点是对所有低GI症状患者的公平访问和应用

证据等级:极低;推荐强度:强。

虽然有关症状性FIT歧视的数据非常有限,但在推出症状性FIT检测时,应积极努力避免歧视,并明确强调获得和应用的公平。

关于CRC筛查在某些种族和少数民族、年龄组和社会经济地位较低的人群中未充分利用的作用的数据在筛查文献中得到了充分报道139;然而,关于有症状的患者在FIT测试中使用差异的数据非常有限。FIT使用差异可能有多种原因:由于无法进行测试,例如,由于风湿病或神经功能障碍导致无法收集样本的精细运动技能;盲目的;不愿意进行基于粪便的测试,可能是由于在进行测试时的厌恶程度,筛查的一些证据表明,更多的厌恶敏感个体可能不愿意完成任何涉及收集粪便的测试140;以及在FIT结果呈阳性后不愿意进行全结肠检查。在美国的一项筛查观察性研究中,只有43%的FIT阳性患者在6个月内完成了结肠镜检查。141在NHS的一项研究中,9%(103/1085)的CRC症状FIT测试呈阳性的患者在测试后28天内没有进行二级护理评估(M Abulafi先生,个人通信,2022年5月3日)。

也有可能,临床医生可能会根据他们对面前患者的CRC测试前概率的评估(有意识的偏倚),对出现较低GI症状的患者选择不同的FIT,或者如果全科医生对与患者讨论FIT的好处不太有信心,则同样选择FIT (or 2.15, 95% CI 1.46至3.16)。138;然而,仍然存在无意识偏见的风险。如果患者感到医疗歧视,他们可能不太可能前来进行筛查。在加州的一项队列研究中,认为医疗歧视(基于种族或族裔)的女性不太可能接受CRC筛查(or, 0.66;95% CI 0.64 ~ 0.69),142这也可能会减少对基于fit的症状测试的参与。

将所有人都被邀请进行测试的筛查数据转化为患者因低胃肠道症状寻求医疗保健的场景是一项挑战,这可能会因评估是在初级护理还是二级护理中进行而加剧。然而有趣的是,从筛查文献来看,随着美国预防服务工作组对CRC筛查选项的改变,测试选择的差异随着时间的推移而发生,当低侵入性筛查选项可用时(FIT和多靶点粪便DNA检测),他们发现低侵入性选择的使用增加了。141对有症状的患者进行基于fit的检测的新广泛可用性和推广可能有助于一些以前由于担心侵入性检测而不愿意接受下消化道症状调查的群体的访问。

对于那些在进行测试时有灵活性困难的人,直肠指检以获取粪便进行FIT测试似乎提供了与家庭测试相似的准确性。78这可能与即时检测相结合,以便与临床医生讨论在阳性检测后进行适当的全结肠检查,以支持在一次会诊中进行CRC的下游检测。143

实现

我们建议FIT作为一种诊断分类工具,可以在初级保健水平安全实施,并建议制定一个教育计划,以促进FIT在初级保健中的实施。

证据等级:极低;推荐强度:强。

大多数对有症状人群使用FIT的研究本质上是对诊断准确性的研究。然而,FIT并不是一种诊断结直肠瘤变的试验,即使在很低的阈值下,敏感性也不是100%,也就是说,并不是所有的癌症都会被检测出来。因此,它作为一种有效的有症状患者的分类手段,以进一步的诊断调查,是必要的,它应作为一种辅助决策的背景下,临床敏锐和辅助试验,特别是FBC。此外,为了使转诊到二级保健和后续诊断工作量的影响最大化,可以认为,在患者路径中使用FIT的理想阶段是初级保健阶段。

目前,缺乏实用的实施研究FIT作为一种诊断辅助,以优化转诊模式。然而,有一些研究提供了有用的数据。

Mowat和他的同事16报告了一项服务发展的结果,该服务鼓励全科医生在临床评估和FBC之外使用FIT,而不考虑症状。使用HM-JACKarc (Kyowa Medex)测量fHb,建议临界值≥10µg Hb/g粪便。与苏格兰癌症登记处的匿名记录联系被用来寻找CRC的事件病例。在研究期间,5422例患者提交了FIT样本,所选阈值的阳性率为21.9%。无论FIT结果如何,2848例患者立即转诊到二级护理,3例fHb <10µg/g的患者在提交FIT后不久出现梗阻性CRC。1447年进行了结肠镜检查,SBD患病率为20.5%(95例CRC(6.6%), 133例高危腺瘤(9.2%)和68例IBD (4.7%));这在fHb <10µg/g的患者中占6.6%,在fHb≥10µg/g的患者中占32.3%。2521例患者中95.3%的患者fHb <10µg/g,没有立即转诊。其中4例(0.2%)后来被诊断为结直肠癌。在23-35个月的随访期内,记录联系没有发现任何额外的CRC病例。 In the first year of this service, a reduction in referrals of 15.1% was seen.

麦克索利和其他人31报告了来自三个苏格兰NHS委员会的数据,在这些委员会中,HM-JACKarc FIT套件被全科医生用作与Mowat相同的转诊辅助1共纳入4840例提交FIT后进行结肠镜检查的患者。在2166例fHb <10µg Hb/g粪便(μg/g)的患者(44.7%)中,14例(0.6%)诊断为CRC, NNS为155例。在2675例fHb≥10µg/g的患者(55.3%)中,发现252例CRCs (9.4%), NNS为11。在705例fHb≥400µg/g的患者中,158例(22.4%)患有NNS为5的CRC。超过50%的CRC和fHb <10µg/g的患者同时存在贫血。

查普曼74在无直肠出血1年的患者中,将邮政FIT纳入CRC 2WW通路。共1106例患者接受FIT治疗,80.9%患者返回;共调查810例患者,发现CRCs 40例(4.95%)。60.4%的患者FIT结果低于4µg/g, 69.7%的患者FIT结果<10。60%的CRC患者FIT结果≥150µg/g。FIT值<10µg/g的5例CRCs患者中,有贫血或可触及直肠肿块或患者贫血。FIT结果>10µg/g对CRC的敏感性为97.5%,特异性为64.5%,而>4µg/g和/或贫血的结果对CRC的敏感性为100%,特异性为45.3%。

贝利9开展了全科医生获得FIT作为CRC诊断辅助的服务评估。在1年的时间里,共有5733个FIT结果,其中4082个(71.2%)<4.0µg/g, 579个(10.1%)为4.0 - 9.9µg/g, 836个(14.6%)为10.0-149.9µg/g, 236个(4.1%)为>150.0 mgµg/g。在评估期间,紧急转诊上升了33%。在4082例FIT <4.0µg/g的患者中,诊断出2例CRCs。在所有与FIT阳性结果相关的CRC中,58.4%是早期(I期和II期),在引入FIT后,由紧急转诊引起的CRC诊断的百分比上升。

最后,在一项关于全科医生对FIT态度的研究中,冯和他的同事们138在COVID-19大流行期间FIT使用率较高之前进行的一项调查发现,只有三分之一的全科医生更愿意使用FIT而不是目前的2WW标准进行转诊。

由于COVID-19大流行,泰晤士河谷地区迅速推出了FIT,来自该地区的轶事经验表明,临床调试小组和癌症联盟与全科医生之间的有效沟通至关重要,可以通过网络研讨会和更传统的方法,例如新闻简报。公布的证据对许多全科医生做出实践改变很重要,NHSE(英国国家卫生服务)的可用性正式建议也是如此。牛津大学是2016年最早采用FIT的国家,但可能不具有代表性,因为许多全科医生已经在使用这项技术。当接近当地没有嵌入FIT测试的地区时,移动的阻力要大得多。明确安全网的机制和作用对于推动参与也至关重要。此外,报告的标准化,包括对FIT结果的临床可操作性的明确说明,将有助于初级或二级护理的解释。

有关现有计划推行及设置路标的进一步意见,请参阅在线补充文件2

伦理语句

患者发表同意书

伦理批准

不适用。

参考文献

补充材料

脚注

  • KJM和MMD是联合第一作者。

  • 推特@kevinjmonahan, @BrianDNicholson, @richardb2810, @mrnigeldsouza, @BobSteele6

  • KJM和MMD贡献相同。

  • 调整通知这篇文章在Online First发表后已被更正。一个语法错误已被纠正。

  • 贡献者指南论文由所有作者撰写和审阅,由第一作者进行概述和编辑。指导方针是由整个小组制定的,从一开始。

  • 资金作者没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构宣布对这项研究的具体资助。

  • 相互竞争的利益JEE曾在Lumendi, Boston Scientific和Paion的临床咨询委员会任职;曾任职于临床咨询委员会,并拥有Satisfai Health的股票期权;报告了福尔克、詹森和美敦力公司的演讲费用。KJM, SB和MM是慈善机构英国肠癌的医疗顾问。她是私人有限公司Machesney & Easty Management的董事。JEE由国家卫生研究所(NIHR)牛津生物医学研究中心资助。本文仅代表作者个人观点,并不代表英国国家卫生服务局、国家卫生研究院或英国卫生部。

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