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摘要
客观的与锯齿状息肉(SPs)亚型相关的结肠直肠癌(CRC)纵向风险仍不完全清楚。
设计这项基于社区的病例对照研究包括317178名Kaiser Permanente北加州成员，他们在2006-2016年期间首次接受结肠镜检查。在这一人群中，我们确定了695例结直肠癌和3475例无结直肠癌对照(年龄、性别和结肠镜检查年份与病例的比例为5:1)。两位病理学专家回顾了第一次结肠镜检查中发现的所有SPs的组织切片，并将其重新分类为无骨锯齿状病变(SSLs)、增生性息肉(hp)和传统锯齿状腺瘤。具有SSLs边缘特征但不足以作出明确诊断的SPs被归类为未指明的SPs。采用多变量logistic回归评估与CRC发展的关系。
结果与没有息肉的个体相比，单独SSL或同步腺瘤的调整ORs (aORs)分别为2.9 (95% CI: 1.8 ~ 4.8)和4.4 (95% CI: 2.7 ~ 7.2)。发育不良、近端SSL大、近端SSL小的aORs分别为10.3 (95% CI: 2.1 ~ 50.3)、12.8 (95% CI: 3.5 ~ 46.9)和1.9 (95% CI: 0.8 ~ 4.7)。近端不明SP也增加了风险(aOR: 5.8, 95% CI: 2.2 - 15.2)。患有SSL的女性风险更高(aOR: 4.4;95% CI: 2.3 ~ 8.2)高于男性(aOR: 1.7;95% CI: 0.8至3.8)。
结论在有SSLs的个体中观察到CRC的风险增加，特别是近端较大的SSLs或发育不良的患者，支持密切的内镜监测。近端未指明的SPs也与CRC风险增加相关，应作为SSLs进行管理。
- 结肠直肠癌
- 监测
- 锯齿状的息肉
- 癌症预防
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为补充信息上传。如有需要，可提供与本研究相关的其他信息。
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个问题，我们已经知道了什么?
锯齿状息肉(SPs)是20%-30%结直肠癌(CRC)通过锯齿状途径的前体病变。
目前的世卫组织指南将SPs分为三类:增生性息肉(hp)、无柄锯齿状病变(SSLs)和传统锯齿状腺瘤。
SSLs很难与观察者间高度变异的hp区分开来。
与SSLs和hp相关的CRC风险仍然不完全清楚。
新的发现是什么?
在一个大的、多样化的、以社区为基础的人群中，与没有息肉的人相比，单独有SSLs或同时有腺瘤的人发生CRC的风险更高。
近端大SSL、SSL伴异型增生或SSL伴同步腺瘤的风险最高。
近端和远端HP均与CRC风险增加无关。
具有SSL边缘特征但不足以作出明确诊断的未指明的SP也与CRC风险增加有关。
患有SSLs的女性发生CRC的风险高于男性。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
对于SSLs患者，内镜监测是必要的;那些有大SSLs或SSLs伴异型增生，或SSLs伴同步腺瘤的患者应接受密切监测。
有明显不是SSLs的近端hp的患者可能与没有息肉的患者处理方法相似，但仍需要进一步的研究。
未指明的具有SSLs边缘但不确定特征的SPs应作为SSLs进行管理，因为这些息肉也与CRC风险增加有关，可能代表真正的SSLs。
简介
结直肠癌(CRC)是世界上癌症相关死亡的第二大原因。1 2大约20%-30%的CRC病例通过锯齿状途径发展，其特征是频繁的BRAF突变和CpG岛甲基化表型。3 - 7锯齿状路径的主要前体病变是锯齿状息肉(SPs)，特别是在结肠近端。8 9目前的世卫组织指南将SPs分为三类:增生性息肉(hp)、无梗锯齿状病变(SSLs，又称无梗锯齿状息肉或无梗锯齿状腺瘤)和传统锯齿状腺瘤(tsa)。3.
越来越多的证据表明，SSLs患者发生CRC的风险增加。3 10 11关于高凝蛋白，尽管大量研究表明结肠远端高凝蛋白相关的CRC风险较低，但与近端高凝蛋白相关的风险仍未明确。此外，SSLs和hp通常难以在显微镜下区分，具有很高的观察者间可变性。12 - 14美国多社会工作组(USMSTF)最近的共识更新提供了关于SSLs监测间隔的具体建议，但没有对近端hp(大型hp除外)提出明确建议。10 15正如指南作者所承认的，这些建议是基于有限和低质量的证据，这是由于缺乏大规模的纵向研究、内镜检测的差异和SSLs和hp之间的病理区分的观察者之间的差异。此外，管理“未指定的”SPs是一项挑战，这些SPs包含SSLs的某些边缘特征，不足以做出明确诊断。因此，仍需要基于人群的与SPs亚型相关的风险研究，以提供循证监测间隔。
在最近的一项大型回顾性队列研究中，我们报道了近端SPs与发生CRC的风险增加相关。8然而，由于在SSL的概念建立之前，许多SSLs最初被诊断为hp，我们将SSLs和hp统称为SPs，因此在没有病理复查的情况下，无法调查与每个SPs亚型相关的CRC风险。在这项研究中，我们试图对有SSLs、hp或不明sp病史的个体进行分层，并对所有历史诊断的SPs进行了专家病理复查和重新分类。我们假设，与无息肉相比，SSLs与CRC风险增加相关，而hp(明确不是SSLs)，无论近端还是远端，都不是。我们还假设，不明确的SPs与增加的风险相关，尽管低于ssl。
材料和方法
研究设计与设置
这项嵌套病例对照研究是在凯泽永久北加州(KPNC)的成员中进行的，这是加利福尼亚州的一个以社区为基础的综合医疗服务提供系统，为覆盖城市、郊区和半农村地区的21个医疗中心的近430万名成员提供综合医疗服务。其成员在社会经济、种族和民族上是多样化的，人口普查的人口统计数据接近北加州的基本总人口。16结肠镜检查由胃肠病学家在门诊胃镜检查中心和住院病人进行。所有符合条件的患者都接受了标准的肠道准备。
研究人群
该研究包括年龄在50-85岁的KPNC健康计划成员，在2006年至2016年的电子医疗记录中记录了首次结肠镜检查，并且在首次结肠镜检查前≥1年登记(图1)．该患者的第一次结肠镜检查程序是使用当前程序术语代码和国际疾病分类(ICD)第九和第十修订版代码，并使用经过验证的算法确定的。17我们使用了早在1996年的数据，以确认之前没有任何研究对象的结肠镜检查记录。我们还使用结肠镜检查的指征(筛查、粪便免疫化学试验阳性、监测、诊断)来排除首次结肠镜检查为监测的患者。18我们排除了有CRC、IBD、Lynch综合征或家族性腺瘤性息肉病病史的患者;第一次结肠镜检查后1年内诊断为CRC的患者(考虑到这些最有可能代表第一次结肠镜检查时出现的普遍CRC);结肠镜检查不充分或检查不完整;以及在第一次结肠镜检查后1年内进行第二次结肠镜检查的患者。
患者选择流程图。＊5：1matched for age, sex and year of colonoscopy. CRC, colorectal cancer; HP, hyperplastic polyp; KPNC, Kaiser Permanente Northern California; SP, serrated polyp; SSL, sessile serrated lesion; TSA, traditional serrated adenoma.
CRC和控制案例
感兴趣的结果是CRC的诊断。在2007年至2017年期间，使用KPNC的癌症注册和ICD肿瘤学第三版的地形图位点代码诊断了结肠(C18.0-C18.9，不包括附录的C18.1)、直肠乙状结肠连接(C19.9)和直肠(C20.9)的病例。我们使用组织学编码(8000,8010,8020,8140,8143,8144,8210,8211,8215,8220,8221,8230,8244,8245,8255,8260-8263,8323,8480,8481,8490,8510,8560,8570-8574)将符合条件的CRC病例限定为腺癌患者。对于每个病例，我们在符合条件的研究人群中确定了5个单独匹配的无CRC对照。对照组被分配一个对应于匹配病例CRC诊断日期的索引日期，并与病例的年龄、性别和第一次结肠镜检查的年份匹配。
数据收集
人口统计(年龄、性别、种族/民族)和临床信息从电子病历中获得。如前所述，使用经过验证的自然语言处理(NLP)工具，从相关的结肠镜和病理报告中获得结肠镜和病理数据。8日19NLP的性能特征总结如下:捕捉息肉特征(类型、位置和大小)(科恩的k: 0.98至0.99;灵敏度:0.97 ~ 1.00;阳性预测值(PPV)， 0.97 ~ 1.00)，程序范围(Cohen’s k: 0.97;灵敏度:0.95 ~ 1.00;PPV: 0.95 ~ 1.00)和肠道准备质量(科恩氏k: 0.93;灵敏度:0.91 ~ 1.00;PPV: 0.89 - 1.00)。8结肠近端位置定义为脾弯近端;远端位置包括或远端脾弯。息肉≥10mm定义为大，< 10mm定义为小。由于结肠镜检查的很大一部分是在SSL的概念建立之前进行的，许多SSL最初被诊断为hp。因此，我们收集了病理报告中描述的所有SPs的数据，包括SSLs, hp, tsa和未指明的SPs。
专家病理学回顾第一次结肠镜检查发现的SPs的重新分类
所有在第一次结肠镜检查中发现的SPs组织切片都是从病理档案中检索的。两位具有GI病理学专业知识的病理学专家(ARD和MR)手动审阅了切片(病例对照状态和息肉位置的盲法)，并根据当前世卫组织诊断标准将SPs重新分类为一个亚型:TSA、SSL、未指明的SP或HP。3.具体地说，存在一个明确的体系结构扭曲的锯齿状隐窝就足以诊断SSL。SSL中的隐窝结构变化被定义为沿着粘膜肌层的水平生长、隐窝基部(隐窝基部的三分之一)的扩张、延伸到隐窝基部的锯齿(与HP中的表面锯齿相反)和不对称增生。这些特征中至少有一个的存在定义了一个建筑上扭曲的地窖。SP中分支隐窝的存在不足以诊断SSL，因为隐窝分支也可以在HP中看到。由于SSL的诊断主要依赖于密码库的体系结构，因此section的良好方向对于评估密码库是很重要的。
具有不符合SSLs诊断标准的边缘特征的SPs被归类为“未指明的SPs”。将SP分类为未指明的是切向切片或定向不良的样本，这造成了难以评估隐窝的基础，以充分地将其分类为SSL或HP。
在两位病理学家独立对106例患者的组织切片的初步回顾中，测量了评价者之间的变变性(通过kappa统计量):SSLs分别为0.90 (95% CI: 0.84至9.97)，hp为0.74 (95% CI: 0.66至0.83)。两位病理学家对诊断上的差异进行了详细的审查和讨论，以达成一致。剩下的切片由两位病理学家分别进行切片和检查。为了确保对息肉特征的数据确定的准确性，第一次结肠镜检查中发现的SPs的大小、位置和数量由专家胃肠病学家(DL)手工审阅。由于SP与常规腺瘤之间的误诊非常罕见，故未进行常规腺瘤的病理检查(图1)．KPNC的机构审查委员会批准了这项研究。
统计分析
分析使用逻辑回归计算与每一个子类型的SPs (SSLs、hp、tsa和未指定的SPs)相关的CRC的ORs和95% ci。条件逻辑回归分析调整了匹配变量(年龄、性别和首次结肠镜检查的年份(1年内)，并以“无息肉”作为参照组。通过进一步的分析，计算根据位置和大小定义的不同类型息肉的调整OR (aOR)。每个息肉类别的3年、5年和10年CRC发病率是通过将无息肉个体的3年、5年和10年CRC发病率乘以aOR来估计的，如前所述。20 21患者在2017年12月31日第二次结肠镜检查、死亡、退组或研究结束时进行了筛查。考虑到结果的罕见性，ORs被假定为接近风险。使用SAS V.9.4软件进行统计分析(Cary, North C)。
结果
2006年至2016年期间，共有446 619名年龄在50-85岁的KPNC健康计划成员接受了结肠镜检查。应用排除标准后，研究人群包括317178人，其中695人在第一次结肠镜检查后1年发生结直肠癌>;这些病例与3475个对照相匹配(图1)．785例患者(包括162例和623例对照组)在第一次结肠镜检查中至少发现了一个SP，而3385例患者(包括533例和2852例对照组)在第一次结肠镜检查中没有发现任何SP。10例病例和31例对照组的病理切片无法进行复查，被排除在数据分析之外。患者人口统计资料概述于表1．
口服补液盐对CRC
SSL患者更容易发生CRC (aOR: 2.9;95% CI: 1.8 - 4.8)，同时存在SSL和同步腺瘤的患者也是如此(aOR: 4.4;95%置信区间:2.7至7.2)(表2)．无异型增生的SSL患者aOR为3.3 (95% CI: 2.1 - 5.2)，而存在异型增生的患者aOR为10.3 (95% CI: 2.1 - 50.3)。TSA伴同步腺瘤患者的aOR为9.4 (95% CI: 2.8 - 31.2)，尽管TSA患者的数量非常少。单独不指定SP (aOR: 1.8;95% CI: 1.1 ~ 3.0)或伴同步腺瘤(aOR: 2.6;95% CI: 1.6 - 4.3)与风险增加相关，与单纯传统腺瘤相似(aOR: 2.2, 95% CI: 1.8 - 2.6)。晚期腺瘤的aOR为3.1 (95% CI: 2.4 - 4.0)，与单纯SSL患者的风险相似。
单纯HP患者发生CRC的风险没有增加(aOR: 0.8, 95% CI 0.5 ~ 1.3)。
敏感性和探索性分析
癌症风险因性别而异(在线补充表1和2)．单是SSL的aOR，男性为1.7 (95% CI: 0.8至3.8)，女性为4.4 (95% CI: 2.3至8.2);男性和女性患HP的风险都没有增加。
当按SP的位置分层时，仅近端SSL的aOR为3.5 (95% CI: 1.8 - 6.9)，而近端SSL伴同步腺瘤的aOR为8.4 (95% CI: 3.2 - 21.6)。尽管近端和远端HP患者的数量非常少，但均与风险增加无关。近端和远端未明确SP的aORs分别为5.8 (95% CI: 2.2 ~ 15.2)和0.9 (95% CI: 0.4 ~ 2.1)， (表3)．文中还总结了CRC与SP亚型相关的aORs图2 a, B．
与没有息肉的个体相比，SPs亚型个体结肠直肠癌风险的调整ORs *。(A)调整与SPs子类型相关的ORs。(B)按SPs亚型的位置分层调整的ORs。*根据年龄、性别和首次结肠镜检查年份(1年内)进行调整。惠普、增生性息肉;SP,锯齿状息肉;SSL，无梗锯齿状病变。
此外，我们根据大小和位置对每一种SP亚型相关的风险进行了分层(在线补充表3)．近端大SSL和近端小SSL的aORs分别为12.8 (95% CI: 3.5 ~ 46.9)和1.9(0.8 ~ 4.7)。远端小SSL与增加的风险无关，近端小HP或远端小HP也不相关。近端小的未指明SP的aOR为4.2(1.6 - 11.4)，而远端小的未指明SP与风险增加无关。
我们进一步按年龄组(50-69岁vs 70岁或以上)分层测量CRC风险(在线补充表4)．与SSL相关的aOR在50-69岁组为2.4 (95% CI: 1.2 - 4.8)，在70岁或以上组为3.4 (95% CI: 1.7 - 6.9)。在未指明的SP组中，50-69岁组的aOR分别为2.4 (95% CI: 1.3 - 4.3)， 70岁或以上组的aOR分别为1.2 (95% CI: 0.5 - 2.9)。
我们还测量了近端SSLs与远端SSLs相关的CRC风险，“近端”定义为直肠近端的任何位置，“远端”定义为仅直肠。结果显示在在线补充表5．
为了评估息肉总数(不区分SSLs和腺瘤)是否是CRC风险的预测因子，我们测量了与不同息肉总数相关的aORs (在线补充表6)．总的来说，除了有两个息肉的受试者，更高的息肉总数(SSLs和腺瘤)与更高的aOR相关(aOR: 9.9, 95% CI: 3.5 - 27.8，息肉≥4个的受试者相比，aOR: 2.8, 95% CI: 1.5 - 5.3，一个息肉的受试者)。
此外，我们还研究了SSL伴同步非晚期腺瘤与晚期腺瘤患者发生CRC风险的差异(在线补充表7)．SSL伴同步性非晚期腺瘤的aOR为3.6 (95% CI: 1.5 ~ 8.6)，而伴同步性晚期腺瘤的aOR为11.6 (95% CI: 4.2 ~ 32.3)。
讨论
在一个大型、多样化、基于社区的环境中，有SSLs病史的患者与没有息肉的患者相比，发生CRC的风险显著增加。大(≥10 mm)的SSL，不典型增生的存在和女性性别都与较高的风险相关。近端和远端HP均与CRC风险增加无关。近端未指明的SP具有SSL的边缘特征但没有明确诊断也与风险增加有关。此外，伴有同步腺瘤的SSL与较高的风险相关，特别是当存在晚期腺瘤时。总之，研究结果提供了进一步的证据，表明SSLs患者，特别是较大的SSLs或细胞发育不良的SSLs，或同步腺瘤(特别是晚期腺瘤)，有更高的CRC风险，应该从监测结肠镜检查中受益。此外，我们的研究结果表明，未指明的SPs具有SSLs的边缘但不确定的特征，与风险增加相关，应作为SSLs进行管理。
尽管我们在了解与SPs相关的CRC风险方面取得了实质性进展，8 9日22关于不同亚型SPs与CRC之间纵向关联的数据仍然有限。由于其罕见，以往很少有研究将CRC作为主要结果。在一项使用丹麦国家数据库的病例对照研究中，Erichsen和同事观察到，发生结直肠癌的SSL病史与OR为3.1 (95% CI: 2.3 - 4.1)相关，这与我们的研究结果(aOR: 2.9;95% CI: 1.8至4.8)。21此外，CRC风险按性别分层(OR: 5.1;95% CI:女性3.1 - 8.4,OR: 2.2;Erichsen研究中的95% CI:男性1.2 - 3.8)也与我们的研究结果一致(aOR: 4.4;95% CI:女性2.3至8.2;和优势比:1.7;95% CI:男性0.8 - 3.8)。这些发现证实了与SSLs相关的风险增加，并表明女性比男性面临更高的风险，尽管性别相关差异的潜在原因以及这些发现将如何影响当前的监测建议尚不清楚。
与近端hp相关的CRC风险仍然知之甚少。我们的研究结果表明，与明显小的近端hp相关的CRC风险与无息肉的个体相似，且低于SSLs患者。这与Erichsen及其同事的发现一致(仅近端hp的aOR: 1.64, 95% CI: 0.66 - 4.08)。21最近，Anderson和他的同事注意到，有5-9毫米近端hp病史的患者发生异时性大SPs的风险增加(aOR: 4.77;95% CI: 2.54 ~ 8.94(与单纯腺瘤组相比)。23考虑到较大的SPs与CRC纵向风险增加相关，8近端5 - 9mm大小的息肉可能与CRC风险增加相关，随访时间较长，但这仍有待进一步研究。此外，正如作者所述，Anderson研究中一些5 - 9mm近端hp可能是SSLs(没有病理复查)，这可能带来更高的风险。23我们注意到在病理回顾和分类后，结肠近端没有大SP (>=1 cm)被重新分类为明确的惠普;在远端结肠。所有大HP均在对照组，病例组无大HP (在线补充表3)．因此，以目前的数据，我们无法精确衡量CRC的风险明确的大的hp不是SSLs，因为它们非常罕见，特别是在结肠近端。然而，这一发现与之前的研究一致，即结肠近端大多数大SPs实际上是SSLs，应该被视为高风险病变。
SSL和HP之间的区别是一个众所周知的挑战，在病理学家中具有高度的观察者间可变性，正如先前和最近的多项研究报道的那样。3 14日24在临床实践中，SP具有SSL的边缘特征但无法做出明确诊断的情况并不少见，即使是病理学专家也不能做出明确诊断。我们的研究结果表明，这些未指明的SPs与CRC风险增加相关，其水平与传统腺瘤相似，尽管低于明确的SSLs。这些未指明的SPs中有很大一部分可能是真正的或初期的SSLs，从而增加了风险;因此，在监视间隔方面，它们应该像ssl一样进行管理。
我们的探索性分析表明，当SSLs与传统腺瘤并存时，息肉的总数是CRC风险较高的预测因子。例如，与只有一个息肉的受试者相比，有四个或更多息肉的受试者aOR为9.9 (95% CI: 3.5 - 27.8) (aOR: 2.8, 95% CI: 1.5 - 5.3) (在线补充表6)，支持SSLs和同步腺瘤在增加CRC风险方面的相加效应。此外，与SSLs和非晚期腺瘤患者(aOR: 3.6, 95% CI: 1.5 - 8.6)相比，SSLs和同步晚期腺瘤患者发生CRC的风险明显更高(aOR: 11.6, 95% CI: 4.2 - 32.3)，这也支持对这些患者的密切监测，也与先前的数据一致。22
包括USMSTF、欧洲胃肠内窥镜学会和英国胃肠病学学会(BSG)在内的一些指南，建议对大的SSLs或伴有异型增生的SSLs在3年进行肠镜检查。10 25 26我们的研究发现，有大SSLs或SSLs伴发育不良的患者发生CRC的风险显著增加，支持这种方法。USMSTF指南建议有1-2个小SSLs的患者在5-10年进行肠镜检查。3.我们的研究结果表明，近端小SSLs患者CRC风险增加的趋势(aOR: 1.9;95% CI: 0.8 - 4.7)，尽管这没有达到统计显著性，可能是由于样本量有限。这总体上符合USMSTF指南。在最近的BSG息肉切除术后监测指南中，作者建议除直肠息肉外，所有小于10mm的SPs都被认为有增加的风险。26值得一提的是，让病理学专家审查所有的SPs并将它们分类为亚型反映了对这些息肉进行风险分层的最佳或“理想”场景。尽管本研究的目标之一是评估与结直肠癌相关的风险明确的在所有的实践中，特别是在社区环境中，对所有的卫生服务场所进行准确的分类可能是不可行的。此外，大约四分之一的受试者有未指明的SPs，无法精确地分为SSLs和hp。为此，BSG 2020指南建议将直肠近端所有SPs视为风险增加的病变，这似乎是一种合理和实用的方法。
目前的研究是迄今为止最大的回顾性研究之一，旨在评估具有SPs亚型的患者发生CRC的风险。这也是为数不多的试图评估与hp相关的风险的研究之一毫不含糊地而不是SSLs)和未指定的SPs，在专家病理学家使用当前世卫组织标准进行中心病理学审查后。此外，对病例与对照状态和息肉位置的复查病理学家进行盲检查，减少了偏倚。此外，我们庞大和多样化的研究人群使研究结果和结论更具有普遍性，较少关注选择偏差。
我们的研究也有一些局限性。首先，由于CRC是一个罕见的结果，尽管使用了来自大型社区环境的数据，但病例总数仍然有限。这排除了对某些亚组(如tsa患者)CRC风险的有意义的分析，也排除了根据风险的大小或多样性进一步分层的可能性。近端小SSLs相关CRC的aOR为1.9，由于样本量不足，aOR未达到统计学意义。hp的数量不明确近端结肠的SSLs)也很小，限制了我们精确评估其风险的能力。研究结果还表明明确的在结肠近端出现大的SPs是非常罕见的，而在结肠近端出现的绝大多数大SPs很可能是SSLs，这与之前的研究一致。其次，由于我们的研究在第二次结肠镜检查时进行了审查，我们无法评估监测结肠镜检查后发生CRC的风险。第三，近年来结肠镜检查的质量不断提高。有可能是在研究窗口的早期，我们的研究人群中未发现SPs，这可能导致低估了其风险，或者这些息肉的切除效果不如目前的做法。在这个嵌套病例对照研究中，病例和对照组根据他们的年龄、性别和第一次结肠镜检查的年份进行匹配。该设计部分解决了时间趋势的潜在偏差，尽管排除了同时单独调整结肠镜检查的时间段。第四，由于对所有研究参与者进行手工图表回顾是不可实现的，我们使用了一个经过验证的NLP工具来确定有关息肉特征、肠道准备和检查范围的信息。可能存在与NLP相关的最小误差，我们认为这些误差是非微分的，只在较小程度上影响估计的or值。
总之，我们的研究提供了进一步的证据，支持在大型、多样化的社区环境中与SSLs相关的CRC风险增加。大SSLs或非典型增生SSLs患者的风险最高，应该从密切监测中受益。近端SSLs小的患者也有增加的风险，可以从监测中受益。此外，我们的研究结果表明，与可明确区分的近端小hp相关的风险没有增加。虽然需要进一步的研究来证实我们的发现，但这些患者的治疗方法可能与没有息肉的患者相似。最后，不明确的SPs患者，特别是在结肠近端，应该像SSLs患者一样处理，因为它们的风险增加，而且这些息肉有可能是真正的SSLs，尽管不能做出明确的诊断。
数据可用性声明
所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为补充信息上传。如有需要，可提供与本研究相关的其他信息。
伦理语句
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参考文献
脚注
贡献者DL获得了资助，设计并指导了该项目，主导了数据解读和手稿开发。ARD和MR复查病理切片。LL提取数据并进行统计分析。NYL参与了为数据验证而审查医疗记录的工作。LBA协调项目，安排病理切片的采集，协助稿件准备。JKL、DAC和TRL参与了研究设计和数据解释。LJH协助研究设计、数据解释和稿件开发。所有作者都严格审阅并批准了稿件。
资金Kaiser Permanente北加州研究部，Permanente医疗集团分娩科学和应用研究项目和医生研究项目。
相互竞争的利益没有宣布。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。
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