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文摘
功能性消化不良(FD)是一种常见的障碍,肠脑交互,影响到大约7%的个人在社区里,大多数患者在初级保健管理。过去的英国社会的胃肠病学(BSG)管理方针消化不良于1996年出版。在此期间,实质性的进步已经在理解复杂的病理生理学FD,并有大量的新证据发表关于它的诊断和分类,随着罗马IV标准,和管理。这条指导原则的主要目的,委托BSG,回顾和总结了当前证据通知和指导临床实践,通过提供一个实用的框架,以证据为基础的诊断和治疗的病人。方法调查病人出现消化不良了,和功效的药物在FD总结基于证据来源于医学文献的全面搜索,用来通知一个更新的一系列成对和网络荟萃分析。具体建议已经根据建议的分级评估,开发和评价体系。这些提供建议的强度和整体质量的证据。最后,在这条指导原则,我们认为在开发新颖的治疗方法,以及突出的未满足的需求和优先级为未来的研究领域。
- 功能性消化不良
- 荟萃分析
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执行摘要的建议
功能性消化不良的医患沟通、诊断和调查
临床医生应该意识到大多数消化不良患者会有功能性消化不良(FD)的根本原因调查后他们的症状(推荐:强,质量的证据:低)。
我们建议,在没有上消化道的报警症状或体征,临床医生应该诊断FD的麻烦的上腹疼痛或燃烧,早饱食和/或餐后病程大于8周的丰满(推荐:强,质量的证据:很低)。
建立一个有效的和移情的医患关系和一个共享的理解是FD的管理的关键。这可能降低医疗利用和提高生活质量(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议FD的诊断,其基本病理生理学的自然历史条件,包括常见症状触发器,应向病人解释。应该引入FD肠脑交互的障碍(DGBI),一起用一个简单的肠脑轴,这是如何影响饮食、压力、认知、行为和情感反应症状和postinfective变化(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议执行一个完整的血细胞计数与消化不良患者≥55岁和腹腔血清学FD患者和重叠的肠易激综合征(IBS)类型的症状(推荐:强,质量的证据:低)。
我们建议如果没有其他上消化道报警报告症状或体征,紧急内镜只是保证≥55岁与消化不良患者体重,或者从一个区域> 40岁胃癌的风险增加或gastro-oesophageal癌症家族史(推荐:强劲;证据:质量很低)。
我们建议非紧急内镜与难治性≥55岁的病人被认为是消化不良或消化不良引起血小板计数或恶心或呕吐(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议紧急腹部CT扫描在患者年龄≥60岁被认为是腹痛和减肥排除胰腺癌(推荐:强劲;证据:质量很低)。
我们建议所有其他消化不良患者提供非侵入性的测试幽门螺杆菌(“检测和治疗”),如果感染,根除治疗(推荐:强劲;高质量的证据:)。
我们建议成功的消灭幽门螺旋杆菌“检测和治疗”只是证实患者胃癌的风险增加(推荐:强劲;证据:质量低)。
我们建议患者幽门螺旋杆菌感染提供实证酸抑制疗法(推荐:强劲;高质量的证据:)。
转诊FD患者的胃肠病学在二级护理是合适的诊断存在疑问,症状严重,或耐火材料一线治疗,或在个别病人请求专家意见(建议:弱,质量的证据:低)。
我们建议胃排空测试或pH值24小时监控不应进行定期的典型症状患者FD(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议,在理想的情况下,FD患者称为二级护理管理专家诊所,提供一个感兴趣的临床医生,饮食和生活方式的支持,获得有效的药物和肠脑行为疗法。的比率幽门螺旋杆菌“检测和治疗”内窥镜检查之前,患病率幽门螺旋杆菌感染和使用内窥镜检查应该审计(推荐:强,质量的证据:很低)。
一线治疗FD的
我们建议所有建议FD患者进行有规律的有氧运动(推荐:强劲,质量的证据:非常低)。
没有足够的证据推荐饮食疗法,包括饮食低可发酵的低聚糖,二糖和单糖,多元醇在FD(推荐:弱;证据:质量很低)。
根除治疗是一种有效的治疗幽门螺旋杆菌阳性的FD患者。更常见的不良事件控制疗法(推荐:强劲;高质量的证据:)。
组胺-2受体拮抗剂可能是一个有效的治疗FD。这些药物耐受性良好(推荐:弱,质量的证据:低)。
质子泵抑制剂(ppi)是一种有效的治疗FD。似乎并不存在剂量反应,所以应该使用最低的剂量控制症状。这些药物耐受性良好(推荐:强,证据质量:高)。
一些prokinetics可能是一个有效的治疗FD。然而,根据药敏类功效各不相同,许多亚洲和美国以外的这些药物是不可用的。大多数这些药物耐受性良好(推荐:弱,质量的证据:低acotiamide, itopride, mosapride,推荐:强,质量的证据:温和tegaserod)。
二线治疗FD
三环类抗抑郁药(TCAs)作为肠脑神经调质是一种有效的二线治疗FD。它们可以在一级或二级护理,但仔细解释的理由使用是必需的,应当建议和病人对他们的副作用。他们应该开始低剂量(如阿米替林10毫克每日一次)和滴定慢慢最多30 - 50毫克每天一次(推荐:强,质量的证据:温和)。
抗精神病药物,如舒必利100毫克每天4次或levosulpiride 25毫克每天三次,作为二线治疗FD可能是有效的。应该小心解释其使用的基本原理和病人,应告诉他们的副作用(推荐:弱,质量的证据:低)。
没有证据表明选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)作为肠脑神经调质是一种有效的二线药物全球FD症状(推荐:弱,质量的证据:温和)。
没有证据表明去甲肾上腺素5 -羟色胺再摄取抑制剂(snri类)作为肠脑神经调质是一个有效的全球FD症状的二线药物。然而,因为它们是有效的在其他慢性痛苦的条件,更多的试验,这些药物是必要的(推荐:弱,质量的证据:低)。
Tandospirone 10毫克每天三次可能是一个有效的二线治疗FD,但没有证据表明其他5 -羟色胺-1受体激动剂,包括丁螺环酮10毫克每天三次,都是有效的。然而,更多的试验,这些药物是必要的(推荐:弱,质量的证据:低)。
普瑞巴林75毫克每天一次可能是一个有效的二线治疗FD,但还需要进一步的随机对照试验(相关的)和控制药物地位我们建议这种药物仅用于专业设置(推荐:弱,质量的证据:低)。
米氮平15毫克每天一次可能是一个有效的二线治疗FD患者早期饱满和减肥,但还需要进一步相关的(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
肠脑在FD行为疗法
人际心理动力学通知心理治疗可能是一种有效的治疗全球FD症状(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
认知行为治疗(CBT)和元认知疗法可能是一个有效的全球症状治疗FD(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
压力管理的方法可能是一个有效的全球治疗FD症状(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
催眠疗法可能是一个有效的全球症状治疗FD(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
严重或耐火FD的管理
我们建议应该涉及多学科支持团队严重或耐火FD患者(推荐:强,质量的证据:低)。
我们建议阿片类药物和手术严重或耐火FD患者应该避免医源性伤害降到最低(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议严重或耐火FD患者呈现和减肥食品限制评估饮食失调,饮食失调,包括逃避型限制食物摄入障碍(ARFID)(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议早期营养学家参与严重或耐火FD患者避免过度限制饮食(推荐:强,质量的证据:很低)。
研究
成功完成大型临床试验需要务实的入选标准,参与审判负担,最小化和虚拟(远程访问)试验方法减少地理、社会经济和少数民族排斥。
大规模的相关交叉阶段或时间的非盲治疗所以积极治疗应考虑可能传递给所有的参与者。
一个优先顺序设定与患者合作最好辨别有价值的研究问题。
一些未来的研究主题包括,但不限于:
描述疾病的了解预测(临床、饮食、遗传、心理、生物)结果和治疗反应的决定因素的难治性疾病和疾病负担(特别是关于职场生产力)进行大规模的流行病学研究与扩展观察。
应该考虑分层相关FD严重性和亚型,extraintestinal症状,负担和心理疾病。
更好的理解治疗组合发现增加治疗之间的影响,如双重疗法与组胺1和组胺-2受体拮抗剂或柠檬酸与SSRI相结合。
调制的痛苦和心理反应使用药物(如snri类、米氮平或5 -羟色胺-1受体激动剂)或行为的方法(例如,CBT)在发病的早些时候使用。
试验的膳食管理方法在FD症状,包括饮食低可发酵的低聚糖,二糖和单糖,多元醇。
试验显示在胃轻瘫疗效的药物,包括胃促生长素受体激动剂,如relamorelin、5 -羟色胺-4受体激动剂,包括prucalopride和velusetrag,神经激肽-1受体拮抗剂aprepitant tradipitant应该被考虑。
肉搏战试验TCAs vs酸抑制剂药物,如质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂,作为一线药物治疗FD的初级保健。
病人总结
这条指导原则已被代表的英国社会产生胃肠病学(BSG)更新前一个出版于1996年。方针已经由一个专家团队包括肠胃科、精神科医生,全科医生(GPs)和生理学家。病人有了指导并添加他们的观点。准则适用于医疗保健专业人士照顾FD患者。
消化不良,通常称为消化不良,是非常常见的。它包括症状如疼痛或燃烧的上部腹部(肚子),感觉异常充实早在一顿饭,或者经历一个沉重的腹部,吃后可能会更糟。这些症状出现的问题与胃和小肠的第一部分,称为十二指肠。这些被称为上的直觉。有时这些症状可能是由于一个根本原因,如溃疡。然而,在大多数情况下,测试发现没有异常,这种情况被称为FD。
重要的是,正常测试结果并不意味着没有FD的原因。它是由问题上肠道和大脑之间的双向通信。胃和十二指肠的神经问题对正常功能可能会使他们更加敏感。有时候空胃可能慢,导致早期丰满的感觉。心理因素,如压力,某些食物或改变肠道微生物(细菌)生活在上层也可能导致症状。
一些FD患者学会管理自己的症状,通过改变他们的生活方式和饮食或管理压力不同。其他病人通常会咨询他们的医生,他们可以做出诊断基于典型的FD症状。然而,如果病人老当他们的症状开始,或者如果他们有癌症家族史的食管(食道)或胃,安排专家进行进一步测试是必需的。这可能包括一个摄像头测试(内窥镜)在食管,胃和十二指肠,或者扫描腹部排除任何严重症状的原因。即使在患者接受进一步调查,发现严重问题的可能性,就像癌症,仍然很低。
经常锻炼和生活方式的改变,比如避免某些食物,可能会引发症状,将有利于一些病人。然而,这些没有证据表明任何专门的饮食治疗FD和限制饮食过多可能导致营养不良或不正常的饮食习惯。
应该提供所有FD患者大便测试或呼吸测试寻找胃感染幽门螺旋杆菌。如果测试是积极的,他们应该接受短疗程的抗生素治疗感染,看看他们的症状改善。测试为阴性的患者,或检测呈阳性的患者,但其症状继续抗生素后,应提供其他药物来治疗他们的症状。
这条指导原则了药物的证据的工作,以及他们可能会导致可能的危害。我们只推荐药物有很好的证据表明,他们比安慰剂更有效。我们没有推荐测试或治疗的证据是,他们不帮助,是有害的,或没有足够的证据。一些药物在肠道产生大部分的影响,常常努力减少胃酸或帮助胃空更快。其他药物在大脑和神经系统的水平也出现在上面的肠道。这些都是所谓的“神经调质”,他们帮助减少这些神经的异常敏感。不幸的是,并不是所有的药物可能是有效的在FD可用在所有国家。
有一些证据表明,心理或行为疗法治疗FD症状可能是有益的。这些疗法的使用我们的大脑和上层肠道神经相连,可以相互影响。用适当的训练我们的大脑能帮助控制肠道上的感觉。工作是需要改善这些患者的治疗方法的可用性。
非常严重的症状不响应任何治疗上面所讨论的是罕见的。在这种情况下,建议病人由一个多学科小组的专家,包括GPs、营养师、肠胃科和心理学家。这应有助于确保患者得到高质量、专家,建议根据最新的研究,同时减少不必要的伤害的调查和程序,或有害的药物。
我们的知识的原因和治疗FD的改善了过去20年。然而,仍然有事情我们不完全理解的条件。这意味着有许多活跃的领域未来的研究和探索新的治疗方法。我们希望这条指导原则也将有助于突出显示并优先考虑这些问题。
介绍
的目标是
前面的BSG消化不良管理指南是在1996年出版的。1在随后的几年里,出现了大量的新证据,改善病理生理学的认识、诊断、调查和管理的条件。重要的是,它已经认识到,FD占消化不良的大多数情况下,在临床实践中,2FD是DGBI。此外,罗马标准,对FD症状诊断标准的标准,现在在他们的第四个迭代。3因此,这条指导原则的主要目的,委托BSG,考虑所有这些发展和创建一个新的临床指南FD的管理,包括最初的诊断方法与消化不良患者呈现。指南的目的是成为实际使用和提供一个权威的框架,目前,最先进的,以证据为基础的临床实践。它回顾了BSG临床服务和标准委员会和选定的BSG委员会的评论家。
方法
指导工作小组召开。符合建议的评价指南研究与评估指南开发协议,4这由一个不同的临床医生和学者包括多学科小组专家从初级,二级和三级护理,一起联络精神病学。工作组还包括表示从两个病人了最初的提议和最后的方针,确保实现病人的方法。
每个部分的指南被分配了一个作者负责执行全面的文献检索。此外,部分覆盖的治疗方法是依据文献的系统回顾,报告的方法在这个部分。资格研究分级根据牛津大学循证医学中心。5评分建议评估、开发和评价系统是用来评估建议的强度和整体质量的证据。6建议每个部分进行了相关证据的基础上,通过文献搜索,并通过所有成员的工作小组,定期会见。没有正式使用Delphi投票过程,但所有建议取得了完全一致的意见后广泛的审查和讨论整个工作组。
计划评审
我们建议这些准则是每五年更新一次。
分类和诊断标准
在过去的35年,消化不良已经从一个广泛的定义,其中包括任何症状感到应由胃和十二指肠,胃灼热、恶心或呕吐,7为只包括上腹疼痛或燃烧的基本症状,餐后饱胀感,或满足初(摄入一顿饭期间丰满的感觉,作为终止因子)。最近的定义认识到,嗳气,恶心,或上腹部肿胀也可以存在,但独自心痛不是消化不良的症状,尽管它可以共存。3呕吐是典型的,如果存在,应该促使我们考虑另一个障碍。FD是诊断在缺乏结构性异常解释的症状。因此,要做出诊断,根据定义,患者需要被调查排除有机的证据,系统性或代谢疾病。
症状就不可靠的区分功能和有机消化不良的原因。8然而,80%的消化不良患者将内窥镜检查后诊断为FD。2FD症状诊断标准开发的定义根据罗马基金会,并分为两个截然不同的亚型:餐后窘迫综合征(PDS)和上腹疼痛综合征(EPS) (表1)。3临床上,EPS亚型分离那些上腹疼痛或燃烧,通常是目前不管饭,从那些报告与PDS早期饱满和餐后饱胀感,主要是由食物。然而,承认FD患者可以有重叠的EPS, PDS的特点,特别是在二、三级护理。9 - 11
重要的是要注意如何诊断标准FD随着时间进化。罗马基金会试图定义每个症状的频率和严重程度的最低阈值更准确。例如,在最新的迭代,罗马四世,“麻烦”这个词是用来描述症状严重到足以干扰日常活动。此外,罗马IV标准FD每周要求PDS症状发生三次,和EPS症状每周至少发生一次。3然而,争议较大的一个问题,当使用罗马IV标准FD在日常临床实践的需求经历了过去3个月,症状与诊断前症状出现至少6个月。3
尽管从科学研究的角度来看罗马IV过程可能改善FD的特异性的诊断标准,9日12罗马基金会最近承认,所需的严格的症状持续时间限制的适用性的罗马IV标准FD在日常临床实践中,可能,可能延迟诊断和后续治疗。13这个问题也凸显了全球流行病学研究已经证明了FD患病率更低使用罗马IV标准,与先前的迭代。14在这种背景下,罗马基金会,因此,发达国家限制较少的临床标准用于常规临床实践。13这些临床标准FD只需要8周的基本症状是存在,但否则不变。13有新兴的证据表明,FD可能受益于未来的分类合并上消化道症状以外的临床特征。最近的数据使用潜类别分析已经确定离散患者表型基于extraintestinal共存的相对程度和心理症状。15然而,这部小说的临床效用方法需要进一步验证。
特别重要,FD和胃轻瘫症状构造有明显的重叠功能,不能完全区分症状或胃排空的基础上研究。16日17胃轻瘫构造可能过分关注汽车赤字损害一个更全面的方法,18所以FD条款有或没有胃排空延迟可能会更好。19
流行病学
有很多以人群为基础的研究报告消化不良的患病率,在以前的系统评价和荟萃分析总结。14日20普遍使用的广泛定义消化不良估计有近30%在任何一个时间点。20.然而,这种下降与罗马的每一次迭代的标准。14使用罗马IV标准,患病率约为7%,最近罗马基金会全球调查,尽管这种个体之间的不同报道日本患病率2.4%,最低的国家,埃及最高的12.3%。21消化不良的社会风险因素包括女性性别、吸烟、使用非甾体抗炎药(非甾体抗炎药)和幽门螺旋杆菌感染,20日22尽管这些关联是适度的。
重要的是要理解与消化不良的社会大多数人将FD的根本原因。之前的系统回顾和荟萃分析的基于人群的研究进行内镜在消化不良患者,于2010年出版,2报道称,13%有腐蚀性食管炎,8%消化性溃疡和不到0.5% gastro-oesophageal癌症。因此,其余部分将被贴上FD。虽然很少使用的包括研究罗马标准,这估计是孟加拉国的最近的研究证实,23报道,在健康个体与罗马III-defined消化不良在社区进行内窥镜检查,20%有消化性溃疡或腐蚀性食管炎,其余没有有机引起消化不良。因此,一致,大约80%的消化不良患者在社区调查可能FD,因此,基于人群的横断面调查提供近似的FD的真正流行。
FD EPS的亚型的划分和PDS日期从罗马III标准的发展。24这些子组建立了由于观测meal-related症状在患者的一组中,主要25和某些症状因子分析研究集中在一起。26尽管这些子组的目的是识别组织的患者更好的应对特定的药物,几乎没有证据支持这一点,27和重叠的EPS和PDS发生在多达三分之一的罗马III-defined消化不良患者转诊的人口。10 11然而,初步证据表明,如果罗马IV标准适应分类与任何形式的PDS,餐后症状重叠减少到小于20%。28
FD的风险因素,其中包括年轻的年龄,女性性,更高水平的somatoform-type症状报告,和其他DGBI,包括肠易激综合症。29 30证据对于任何社会经济地位和FD之间的联系是相互矛盾的。31日32种族的影响还没有被广泛探讨,尽管马来西亚民族研究报道,FD参与者在中国并不普遍。33罗马基金会全球调查可能会更详细地研究这些潜在的风险因素。21心理疾病是众所周知的扮演一个角色在FD的发展,新出现症状更有可能在那些历史的焦虑或抑郁。34 35有些研究人员报道,在FD滥用的历史更常见。36最后,类似于肠易激综合症,急性肠道感染与新出现症状,37称为postinfection FD。一个荟萃分析报告近两倍的几率发展中FD急性胃肠炎后6个月或更长时间。38
FD症状波动,但长期在大约三分之二的患者中,39甚至在那些不再符合标准FD,通常他们的胃肠道症状波动的另一个DGBI。40-42FD的发病率研究较少,但估计每年在3%和5%之间。39 43没有FD对死亡率的影响。44 45然而,它有一个实质性影响生活质量,29日就诊率与医生约40%,46个47和现象和旷工普遍。48因此,FD的经济后果是相当大的,估计在2009年184亿美元在美国。49
病理生理学
FD是运动性DGBI与异常有关,包括延迟胃排空和受损的基底的住宿、内脏敏感性对物理和化学刺激,中枢神经系统处理,精神病理学、免疫功能、胃和小肠肠道菌群的变化,上皮通透性和遗传学。50 51并不是所有的异常出现在所有的病人,如果和他们如何相互关联,而自己有消化不良的症状,需要澄清。
改变运动机能
胃排空延迟和受损的基底的住宿是人们运动异常影响病人的一个子集,52 53但他们似乎没有特定于PDS或每股收益。53胃排空延迟更频繁的在一些患者早期饱满,腹胀,餐后饱胀感,恶心和呕吐,54 55但这种联系是弱。56事实上,最近的一项多中心研究三级护理慢性上消化道症状报道,FD患者的胃轻瘫症状基础上,胃排空试验和病理特性,比如卡哈尔间质细胞和CD206的损失+巨噬细胞。16作者认为,FD和胃轻瘫可能相同的频谱的一部分病理胃神经肌肉功能障碍,但这需要进一步的研究。加速胃排空与症状改善,但这似乎是受到是否最优方法是用来测量胃排空,包括显像或呼吸测试至少3小时后固体食物。57受损的基底的住宿同事产能减少饮酒,早期饱满,餐后丰满和减肥。52 58恢复基底的住宿可以改善症状。52 58快速胃排空也被发现在FD患者的一个子集,可能代表另一个不太考虑治疗的目标。59 60窦的运动减弱和十二指肠蠕动异常也被报道。61 62
改变内脏敏感性
机械和化学过敏已经演示了FD患者禁食的子组。63 - 65胃的机械灵敏度气球膨胀进一步增加食物摄入后,66年与餐后疼痛和同事,不会产生疼痛的感觉,比如丰满,胃胀和嗳气。63 66 67因此,毫不奇怪,机械过敏不是特定于每股收益或PDS。53然而,症状越来越严重程度并与机械敏感性增加。68年
化学敏感性外源性和内源性酸已经被报道在病人的一个子集。69 - 71酸灌注和过度暴露于内生十二指肠酸加重消化不良的症状,特别恶心,与十二指肠活性的降低和间隙的酸十二指肠。69 70部分十二指肠蠕动障碍也许可以解释为什么有些病人出现消化不良的症状,尽管大量的胃酸分泌正常。72 73十二指肠注入酸也已被证明能够增加内脏敏感性胃膨胀和抑制胃住宿在健康的志愿者一顿饭之后,74年两者都是在某些FD患者病理生理特性。同样,有充分的证据表明,脂质,75年但不是碳水化合物或蛋白质,76 77注入到十二指肠胃膨胀增加内脏敏感性,减少cholecystokinin-A受体拮抗的作用。75年最后,辣椒,红辣椒的辛辣成分,能引起恶心、温暖和痛苦,糟糕的FD患者的严重程度,而健康的志愿者。78年这是通过激活介导的瞬时受体电位阳离子通道亚V成员1 (TRPV1),导致释放神经递质,如P物质、降钙素相关基因肽,并增加内脏敏感性。79年最近的研究表明,TRPV1受体可能是调节在FD,80年可以激活这些有害的温度、酸、机械刺激,炎症介质、神经生长因子和前列腺素。81年
中枢神经系统
消化不良的症状往往是引发或加剧了实验机械(如气球膨胀)和化学刺激(如食物、脂肪)的胃和小肠,或由压力和心理并发症。迷走神经和脊髓通路传达机械和化学信号,信号从微生物群,免疫系统和内分泌系统的胃肠道的大脑,包括孤束核的迷走神经通路的髓质板我脊髓背角的通路。随后的大脑处理似乎无序FD患者。82 83使用正电子发射断层扫描和功能性磁共振成像研究,通常涉及机械胃膨胀,报告结构和/或功能异常的大脑区域关心感觉和疼痛调制,情感,凸起,homoeostatic处理和下行疼痛调制。82 83
心理学
焦虑和抑郁通常与FD,虽然因果关系尚未得到证实。50形式的压力,痛苦和心理并发症,可以移植肾上腺轴和增加-促激素的水平,83年激活局部炎症过程,潜在的影响肠道功能,包括上皮通透性、免疫功能和肠道菌群。84年事实上,焦虑已被证明在FD与嗜酸性粒细胞十二指肠。85年在对压力的反应,嗜酸性粒细胞释放p物质和-促激素,86年导致肥大细胞激活和上皮通透性增加。反过来,这些外围的变化可能会改变传入信号到大脑,增加肠道和大脑之间的双向相声,也许,大脑的神经可塑性。
压力和心理并发症也可以与自主神经系统功能障碍。83年有证据表明从不同的小型研究使用胰岛素低血糖试验,虚假的喂养和光谱分析的心脏的rr间隔FD患者迷走神经的语气可能会减少。51此外,降低迷走神经的语气已被证明与胃排空延迟,87年缓慢的深呼吸,激活迷走神经,改善营养体积宽容和生活质量。88年
免疫功能、炎症和上皮通透性
轻度粘膜炎症,尤其是在十二指肠被观察和提出FD患者的重要病理生理机制。89年最近的一项荟萃分析报告增加嗜酸性粒细胞和肥大细胞在胃和十二指肠的患者,与健康对照组相比。89年此外,十二指肠嗜酸性粒细胞升高水平观察EPS和PDS。关于其他炎症细胞的观察,如肠嗜铬细胞的细胞,中性粒细胞和上皮内淋巴细胞是不一致的,89 90尽管增加十二指肠上皮内淋巴细胞中观察到幽门螺旋杆菌-积极的病人。91年然而,两个淋巴细胞激活标记的表达减少,CD95 / Fas(参与细胞凋亡)和HLA-DR(参与b细胞增殖),可能反映了人口的改变十二指肠FD患者的淋巴细胞。91 92
值得注意的是,激活嗜酸性粒细胞增多和十二指肠粘膜肥大细胞的患者与十二指肠粘膜的完整性受损和减少细胞间粘附蛋白的表达,93年以及功能和结构黏膜下神经的变化。94年此外,研究表明增加CD4 +α4β7 + CCR9 +小bowel-homing T淋巴细胞和细胞因子水平与延迟胃排空和强度消化不良的症状,包括上腹部疼痛,恶心和呕吐。95年目前尚不清楚在多大程度上从一个异常的免疫屏障功能受损时,压力反应,或失调,或轻度炎症是否来自受损上皮屏障,生态失调、变造的压力水平。
的微生物
越来越多的证据表明,食管,96年胃96 - 98和十二指肠失调与FD,96 99 - 101和这样的改变微生物可能导致干扰能动性和内脏敏感性,通过改变粘膜完整,神经活动和免疫力。102年然而,观察不同的研究中,96 - 98 101 103 104可能部分是因为其他影响因素,比如肠道的内容转移到胃,如细菌和胆汁酸、修改微生物97 98或者使用PPI治疗。103 104最后,小肠微生物生态失调不与小肠细菌过度生长,通常反映出厌氧菌的生长,不与胃肠道症状。One hundred.然而,小肠微生物多样性负相关与小肠渗透性和胃肠道症状的出现或恶化。One hundred.幽门螺旋杆菌在社区感染与消化不良有关,但这种联系的重要性是适度的。22
遗传学
早期的研究支持FD的家族遗传倾向,105年但研究特定基因的候选人进行少量的FD患者和控制,他们的研究结果,因此,模棱两可。51 106最近的大规模调查的疾病和遗传倾向FD确认弱遗传性只有5%,但还建议相当大的临床和基因重叠与其他条件,包括其它胃肠道疾病,如肠易激综合症和gastro-oesophageal反流病(GORD),人格特质、情绪障碍,有趣的是,non-gastrointestinal疾病、风湿病等障碍,在较小程度上,心血管疾病。106年这项研究还建议基因可能在FD扮演一个角色,即那些参与突触传递和神经可塑性,胃肠道发展和完整性。然而,需要额外的大规模的研究来证实这些发现和识别其他潜在的候选基因。
FD表示,在初级护理诊断和管理
概述
如前所述,大多数患者消化不良将FD的根本原因,因此术语“消化不良”在初级和二级保健可能FD的同义词。初级保健仍然是消化不良患者的第一接触点在大多数欧洲国家,和许多将只在管理设置。胃肠道症状占10%的磋商在初级保健,其中50%为上消化道症状,如消化不良。107年在英国,有一百万每天在初级保健和协商,因此,000这些可能会消化不良或其他上消化道症状。108年患者在初级保健经常存在未分化的症状,包括不同的身体系统,109 110和医生的角色是制定一个诊断来指导管理工作。
进化消化不良的定义,在过去的30年里留下了GPs和肠胃科困惑,在现实中,一个特定的工作诊断消化不良的确切原因是很少。此外,FD仍然被认为是排斥的诊断,通过内窥镜检查,3尽管80%的消化不良的人会被诊断为FD后调查。2此外,内镜并不总是容易获得在初级保健,和GPs可能劝阻请求内窥镜检查,因为漫长的等待列表和金融影响。
建议
临床医生应该意识到大多数消化不良患者将FD症状的根本原因调查后(推荐:强,质量的证据:低)。
临床病史消化不良
病史的消化不良患者应该开始收集信息关于症状的持续时间和性质。临床医生应该阐明实际开始症状,病人往往记得只有当症状恶化。这尤其重要,因为症状持续时间更长支持FD /有机疾病。这个病人应该被问及所有可能的上消化道症状,包括“红旗”,或报警症状和体征。临床医生应该询问上腹疼痛或燃烧,满足早期,餐后饱胀感,胃灼热,恶心、呕吐、呕血、嗳气,返流,吞咽困难,包括食物棒的水平,和沉思,确保病人明白他/她是什么意思。有证据表明,使用象形图可以方便理解这些术语的病人。111年减肥是由FD患者经常报道。52 63根据病人的年龄,这可能被视为一个报警症状,所以要注意获取客观证据。消化不良的情况下,评估指南的疑似gastro-oesophageal癌症患者国家健康和保健研究所(NICE)建议应该提供紧急帷幕等内镜的病人年龄≥55岁与消化不良和体重,和非紧急内镜考虑患者年龄≥55岁难治性消化不良,或年龄≥55岁与恶心或呕吐或消化不良引起血小板计数。112年后者建议来自一个重要联系血小板增多和gastro-oesophageal癌症的病例对照研究近40岁以上000例40年英国初级护理。113年所有上消化道报警症状和体征与疑似gastro-oesophageal癌症,按好,详细箱1。然而,重要的是要指出,这些标准选择使用一个阈值的阳性预测值gastro-oesophageal只有≥3%的癌症。
上消化道的报警症状或体征*转诊标准疑似gastro-oesophageal癌症根据不错。112年
明确的推荐标准紧急内镜评估gastro-oesophageal癌症
任何年龄的人有吞咽困难
≥55岁人群减肥和下列:
消化不良。
上腹部疼痛。
反胃。
非紧急内镜可能推荐标准,评估gastro-oesophageal癌症
人吐血。
≥55岁人群:
难治性消化不良。
消化不良,引起血小板、恶心或呕吐。
上腹痛与低血红蛋白,提高血小板计数、恶心或呕吐。
回流,提高血小板计数、恶心或呕吐。
与下列恶心或呕吐:减肥,回流,消化不良,或上腹部疼痛。
没有报警症状或体征,FD是高度可能的上腹疼痛或燃烧时,早期的饱满,报告和/或餐后饱腹感,符合罗马IV标准,和内窥镜检查不太可能改变的诊断,即使一个普通内镜需要这些诊断标准的一部分。因此,在日常临床实践中,临床医生可以使用最近提议罗马第四临床标准,13需要的存在更多的四项基本症状之一,如果报告为麻烦的,超过8周。其他症状可以共存,但不应该占主导地位的。疼痛的特点应该记录的信息。通常,在FD,上腹部疼痛或上腹部,并可能出现在禁食条件下,和/或沉淀或加剧了餐摄入。与肠易激综合症、腹痛在FD无关需要澄清。所有这些可能有助于区分FD患者肠易激综合症或识别FD患者重叠肠易激综合症,它可以是任何子类型,据报道,发生在多达50%的病人。114年在这种情况下,病人会报告存在的两种不同类型的腹痛、相关和不相关的,通便。其他胃肠功能紊乱,包括功能性腹泻、功能性便秘,或功能腹部肿胀和FD和膨胀也可以重叠。21 115Gastro-oesophageal返流症状也在大约三分之一的FD患者并存,在这种情况下,证据表明,临床医生倾向于诊断在FD的GORD。116 117的灼烧感开始在上腹部,但胸部辐射可能有助于区分胃灼热的GORD上腹疼痛的消化不良。进食障碍的存在,或饮食失调行为,在FD患者越来越认可,稍后讨论。
潜在的病原学的触发应该筛查,包括之前的急性肠道感染,出现在大约10%的患者。118年报道相关病原体包括诺瓦克病毒,兰伯氏贾第虫,spp沙门氏菌,大肠杆菌O157和弯曲杆菌。51京都共识声明认为消化不良有关幽门螺旋杆菌感染应被视为一个单独的实体,称为幽门螺旋杆菌相关的消化不良,119年后,如果症状持续成功根除感染患者应诊断为FD。然而,几乎没有证据支持这一立场。数据是新兴可能触发一些DGBI COVID-19感染的作用,120年但还需要更多的证据来证实这是FD的风险因素。心理因素,尤其是焦虑,已报告与未来发展有关的FD在几个纵向随访研究。34 35 121汇集分析三种基于人群的研究也认为吸烟是PDS的危险因素,122年但不是每股收益。任何其他的生活方式因素的贡献的证据是相互矛盾的。
其他有关病史的物品还包括以前的手术干预,由于张冠李戴FD症状的其他原因,如胆结石,123年和其他的存在non-gastrointestinal慢性疼痛或功能障碍,124 125支持FD的诊断。同样重要的是确保没有gastro-oesophageal癌症家族史,炎症性肠病,或腹腔疾病。最近饮食上的变化,酒精过量或药物可以改变肠道蠕动,如阿片类药物或非甾体类抗炎药,也是相关的。除了众所周知的作用诱导胃肠道损伤,后者被发现在多个基于人群的研究与消化不良有关。20.一些可以考虑收集上述信息是困难的在一个繁忙的临床实践,提供了一个辅助的备忘录图1。
建议
我们建议,在没有上消化道的报警症状或体征,临床医生应该诊断FD的麻烦的上腹疼痛或燃烧,满足,和/或餐后病程大于8周的丰满(推荐:强,质量的证据:很低)。
诊断和管理沟通计划
重要的是建立起融洽的关系和信任的医患关系采用的原则,用心聆听优化咨询。126年临床医生应该显得自信,临床评估完成后,积极沟通FD的诊断基于典型症状的存在。这需要通过使用简单的词语和解释。它应该是解释说,FD是一种慢性疾病,39-41症状反复波动引发了一些上面提到的因素,但不增加患癌症的风险或死亡率。44 45FD应该解释为DGBI可以影响饮食、压力、认知、行为、或情感反应症状,postinfection变化。这个旨在帮助患者理解和接受诊断和与共享管理计划。特别重要的解释机制的行动,潜在的副作用和理由使用饮食修改,药物,或行为治疗肠脑轴的上下文中。这种方法支持最近的一个随机对照试验进行了消化不良患者没有警示症状比较自我管理基于网络的教育干预对提示内窥镜检查。这表明,基于网络的教育干预,解释正常胃功能,消化不良的自然历史,作用和有限的附加值的内镜管理,大大减少了所需数量的内窥镜检查管理条件和与类似的症状和生活质量的改善,而促使内窥镜检查。127年
建议
建立一个有效的和移情的医患关系和一个共享的理解是FD的管理的关键。这可能降低医疗利用和提高生活质量(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议FD的诊断,其潜在的病理生理学的自然历史条件,包括常见症状触发器,应向病人解释。FD应该引入DGBI,一起用一个简单的肠脑轴,这是如何影响饮食、压力、认知、行为、情感反应症状,和postinfective变化(推荐:强,质量的证据:很低)。
消化不良在初级保健的管理
消化不良的初始诊断和管理方法在初级保健经验,根据病人的知识,他们的情况和需求管理的症状。GPs也意识到需要避免压倒性的二级护理服务和必须平衡推荐相关的危险因子与其他任何要求。最初的管理的关键的第一步是排除上消化道癌症的可能性,通过明智的报警症状和体征的应用。然而,正如前面提到的,这些预测的性能恶性肿瘤引起的消化不良是温和的,128年或许是由于缺乏清晰定义的(例如,的重量需要失去资格作为报警症状)。此外,因为症状不歧视FD有机条件,8历史上,提示内窥镜检查被认为是强制排除gastro-oesophageal消化不良患者恶性肿瘤。然而,这种方法检测癌症的产量很低。129 130以前的系统回顾和荟萃分析的研究进行内镜在消化不良患者在社区证明,13%有腐蚀性食管炎,8%消化性溃疡和gastro-oesophageal恶性肿瘤不到0.5%,剩下的80%的人拥有一个正常的内窥镜检查,因此,可能有FD。2考虑到这一荟萃分析包括几项研究进行了20多年前,在广泛使用幽门螺旋杆菌根除治疗和质子泵抑制剂,这表明有机的流行病理学在内窥镜检查在当前时代可能会更低。在一项研究中,每个例恶性肿瘤诊断的成本在初级保健通过内窥镜检查发现是000年估计超过80美元。131年卫生服务的一个有限的预算,这可能是禁止的。提示内镜可能合理的基础上为个别病人提供保障,没有邪恶的根本原因为他们的症状,但这种效应似乎是相对短暂的。132年
其他调查,缺乏证据支持常规实验室检测的作用排除其他有机疾病在所有消化不良患者。然而,一个完整的血细胞计数应≥55岁的患者中进行,符合很好的建议关于可能的非紧急内镜在消化不良患者存在血小板计数。不推荐筛查腹腔疾病,发病率与健康人群相比不增加。133年然而,这应该执行重叠的消化不良患者和IBS-type症状,因为后者有腹腔疾病的风险增加。134年除此之外,存在一些用于消化不良目的的管理策略,详细如下。
据估计,5%的社区是由于消化不良幽门螺旋杆菌。22此外,一个积极的测试幽门螺旋杆菌将确定消化性溃疡疾病的大多数情况下作为一个消化不良的根本原因,135年根除治疗是非常有效的。136年因此,测试幽门螺旋杆菌和消除细菌消化不良患者在初级保健发现受感染的逻辑。这称为一个“检测和治疗”策略,可以通过粪便抗原或carbon-urea呼吸测试,如果有,类似的准确性在内镜活检获得快速尿素酶试验。137 138幽门螺旋杆菌血清学不推荐作为一种替代方法,特异性低于其他非侵入性的测试。139 - 141鉴于大多数消化不良患者在初级保健将FD的原因,2重复测试,以确认成功治疗后一个初始的根除治疗不建议,142年虽然荟萃分析建议的大小根除治疗FD的影响更大幽门螺旋杆菌已成功治疗。143年
考虑到大约20%的消化不良患者会有消化性溃疡或腐蚀性食管炎根本原因,2的使用经验酸抑制疗法作为一个潜在的管理策略是合理的,因为这是一个有效的治疗。144 145也有证据表明,PPI治疗是一种有效的治疗FD。146年其他实证方法研究包括症状导向策略,基于历史的子群的消化不良患者,147年与“类似回流”或“ulcer-like”消化不良,可能有EPS,用酸抑制和治疗那些dysmotility-like消化不良,现在称为PDS, prokinetic药物。
为了定量使用内窥镜检查,另一种方法,已经检查了测试幽门螺旋杆菌只有在那些阳性表现内镜,基于这个理论,这些人更有可能有一个有机的解释他们的症状,一个所谓的“测试和范围”的方法。然而,这并没有被证明是比其他的更有效的管理策略,148 149和从未被正式采用。
已经有多个相关的比较这些不同的管理策略,包括促使内镜,消化不良肉搏战。然而,直到最近,他们中的一些人之间的平衡,和不确定性,这是最佳的首选方法。成对荟萃分析,甚至个别病人数据荟萃分析,无法完全解决这种不确定性。虽然提示内镜是昂贵的,它是优于经验酸抑制症状管理的影响或在一些相关的症状,148 150并优于“检测和治疗”个体患者数据的荟萃分析,但这是不划算的。129年另一个个体患者数据的荟萃分析“检测和治疗”与经验酸抑制了没有区别两种策略之间的成本或影响。130年迄今指南,因此,建议使用一线,142 151根据当地的流行幽门螺旋杆菌感染,因为造型研究表明“检测和治疗”不太可能仍具有成本效益低于感染的患病率为20%。152年
最近网络荟萃分析发现15个合格的相关提示内镜相比,“检测和治疗”,“测试和范围”,经验酸抑制、症状管理,招募6162名患者。153年这表明,虽然没有优于另一个策略,“检测和治疗”排名第一的减少剩余的相对危险度(RR)症状在12个月(剩下的症状RR = 0.89;95%可信区间0.78到1.02),提示内镜排名第二(剩下的症状RR = 0.90;95%可信区间0.80到1.02)。此外,病人分配到“检测和治疗”明显不太可能需要内镜(RR 0.23 vs提示内窥镜检查;95%可信区间0.17到0.31)比所有其他管理策略,除了症状管理。病人接受提示内窥镜检查,然而,明显不太可能不满意管理,相比之下,那些随机“检测和治疗”或经验酸抑制。然而,这表明“检测和治疗”应该是消化不良在初级保健的首选一线管理策略,指出,尽管它是重要的许多包括试验发表在15年前,因此,普遍存在的幽门螺旋杆菌感染可能会拒绝在西方人口在这段时间。
提示内窥镜检查,因此,不需要对大多数患者消化不良,应该留给那些与其他风险因素,上述定义。然而,有年龄的胃癌风险的变化,较低的多数西方人群,不包括黑人和拉丁美洲人,154年和更高的在东南亚国家,如中国、日本和韩国。减少患者的年龄门槛也需要gastro-oesophageal癌症家族史。
本文主要疾病可以表现为上消化道症状,这可能需要考虑的鉴别诊断消化不良。然而,前一个系统回顾表明,胆结石只与腹痛与胆绞痛的特点,而不是暗示消化不良症状。155年此外,响应胆囊切除术后简单的胆结石,腹痛的解决而言,似乎与状态的情景相关的疼痛持续时间不到1年之前的手术。123年这表明,滥用患者腹部超声提示为消化不良的症状应该避免,除非上腹痛有胆绞痛的特点,和一直小于1年。不错的国家应该考虑成像≥60岁的病人与新出现腹痛和减肥排除胰腺癌的可能性。112年
基于以上,我们建议只在病人紧急内镜≥55岁与消化不良减肥的证据。非紧急内镜≥55岁的患者可以考虑与难治性消化不良或消化不良引起血小板计数或恶心或呕吐。那些年龄≥60岁的腹痛和减肥应考虑紧急CT扫描。从胃癌高危地区的病人,或那些gastro-oesophageal恶性肿瘤家族史,年龄限制的内窥镜检查应该减少> 40年。建议什么时候考虑内镜在消化不良患者和重叠gastro-oesophageal返流症状为消化不良患者。
在所有其他消化不良患者应首选“检测和治疗”策略,与测试-获得经验的酸抑制,使用最低的剂量,改善他们的症状。成功的消灭幽门螺旋杆菌“检测和治疗”后只能证实在那些与胃癌的风险增加,推荐在其他指导。140年在任何其他条件下,临床判断可能仍然建议内镜在个别情况下的需要。同样,病人可能坚持执行一个内窥镜检查。在后者的情况下,它应该重申,收益率可能会低,预期的诊断是FD,与患者建议的风险和益处可能不必要的侵入性调查。
建议
我们建议执行一个完整的血细胞计数与消化不良患者≥55岁和腹腔血清学FD患者和重叠IBS-type症状(推荐:强,质量的证据:低)。
我们建议如果没有其他上消化道报警报告症状或体征,紧急内镜只是保证≥55岁与消化不良患者体重,或者从一个区域> 40岁胃癌的风险增加或gastro-oesophageal癌症家族史(推荐:强劲;证据:质量很低)。
我们建议非紧急内镜与难治性≥55岁的病人被认为是消化不良或消化不良引起血小板计数或恶心或呕吐(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议紧急腹部CT扫描在患者年龄≥60岁被认为是腹痛和减肥排除胰腺癌(推荐:强劲;证据:质量很低)。
我们建议所有其他消化不良患者提供非侵入性的测试幽门螺旋杆菌(“检测和治疗”),如果感染,根除治疗(推荐:强劲;高质量的证据:)。
我们建议成功的消灭幽门螺旋杆菌“检测和治疗”只是证实患者胃癌的风险增加(推荐:强劲;证据:质量低)。
我们建议患者幽门螺旋杆菌感染提供实证酸抑制疗法(推荐:强劲;高质量的证据:)。
报告和调查在二级护理
二级护理的消化不良
消化不良的症状最常见的一个原因是推荐二级护理,大约10%的患者在临床胃肠病学最终被诊断为FD。156年由于不熟悉当前的诊断标准,绝大多数病人是没有特定的FD的诊断工作,尽管大多数的调查需要达到这样的诊断往往表现在初级保健。病人被称为二次照顾考虑内窥镜检查,当医生不能直接访问这个调查,与要求进一步调查诊断怀疑的地方,或在情况说明的情况下治疗。如果必要的调查已经完成,仔细病史通常就足以证实诊断,安抚病人,证明临床医生帮助的承诺,并提供适当的治疗。
调查在二级护理
关于可能的额外的调查被认为是在二级护理,很少有其他条件考虑的鉴别诊断患者典型的症状和消极的内窥镜检查。争议的一个方面的潜在的重叠FD症状与胃轻瘫。18延迟和加速胃排空在FD患者已报告。然而,胃排空试验结果尚未证明预测治疗反应一致。51闪烁摄影,这被认为是黄金标准评估胃排空,而且其他测试,如呼吸测试或智能药丸,并不普及,也不是他们的方法或解释标准化跨不同的中心。157年大多数其他的指南,因此,不建议胃排空试验的一部分为FD的典型症状患者的诊断检查。51 151 158最近的一项研究表明,患者上消化道症状,这可能表明FD或胃轻瘫,和胃排空延迟是没有不同于这些患者正常的胃排空,症状的严重程度、年龄、性别、种族、医疗利用率、健康相关的生活质量或抑郁和焦虑分数。16此外,两组患者不稳定;40%,1年随访,每组移到另一组,基于重复检测胃排空。这问题区分FD和胃轻瘫仅基于胃排空率,18虽然可能有严重的病人恶心,这不是FD的主要症状,与同时代的慢性便秘可能代表着谁一亚组病人症状与胃排空延迟和/或整个肠道转运。17然而,这仍然是一个未来的研究的课题。有潜在的医源性伤害,由于外来干预,从胃轻瘫附加标签,根据胃排空研究的结果,一个病人否则符合标准FD,没有胃轻瘫的危险因素。
受损的胃底部的住宿也已经被报道在FD患者,但没有技术用于检测,到目前为止,在临床实践中广泛使用。159年有趣的是,几项研究已经报道的存在减少了体积公差都在FD测试液体营养和水喝,58但这并没有采用的诊断检查的一部分。GORD FD偶然重叠超过预期,和症状,如上腹燃烧可能类似患者gastro-oesophageal回流和每股收益。异常食管酸暴露,通过测量pH监测,发现高达30%的患者出现FD症状与每股收益高达50%的患者。72 160然而,没有证据表明pH监测能够预测患者将如何应对酸抑制。常规病理胃酸倒流的pH监测评估证据,因此,不建议在FD患者。
消化不良的管理作为一个初级和二级保健之间的伙伴关系
目前,初级和二级保健工作作为单独的实体,通常所指的消化不良患者来回很多次了。然而,一个关键因素在FD患者有效的诊断和管理的地方可能是良好的GPs和肠胃科之间的协作,以及越来越多的患者参与的设计服务。如前所述,目前没有具体的额外测试,二级护理临床医生可以或应该提供FD患者。然而,放电从二级护理诊所初级保健“安慰”,有“没有原因”的症状,与消化不良或不愿接收推荐从初级保健到二级护理不安抚病人。应明确诊断的FD患者,诊断应承认正式的卫生保健系统,与特定的诊断代码。消化不良的管理初级和二级保健界限模糊,需要成为病人,而不是主要或次要care-centred。在某些专业,比如在心理健康,健康管理问题通常跨越边界和在不同的卫生专业人员的帮助。途径FD可能受益于类似的模式包含的胃肠病学的专家,心理学,饮食,生活方式和专家诊所,症状管理的审计测试,和治疗,幽门螺旋杆菌pre-endoscopy,幽门螺旋杆菌感染和内窥镜检查。
建议
转诊FD患者的胃肠病学在二级护理是合适的诊断存在疑问,症状严重,或耐火材料一线治疗,或在个别病人请求专家意见(建议:弱,质量的证据:低)。
我们建议胃排空测试或pH值24小时监控不应进行定期的典型症状患者FD(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议,在理想的情况下,FD患者称为二级护理管理专家诊所,提供一个感兴趣的临床医生,饮食和生活方式的支持,获得有效的药物和肠脑行为疗法。的比率幽门螺旋杆菌“检测和治疗”内窥镜检查之前,患病率幽门螺旋杆菌感染,使用内窥镜检查应该审计(推荐:强,质量的证据:很低)。
治疗FD
总体概述
压力是很重要的,与其他DGBI一样,治疗FD是不可能的,和最适度的治疗功效。复发的解释和汇款FD的自然历史,以及治疗是提供,目的是改善症状、社会功能和生活质量是至关重要的。虽然没有证据表明生活方式的改变导致症状改善,最近的一次小个随机对照试验的有氧运动,除了传统的管理、消化不良症状的表现出显著的好处,而传统的管理。161年正如上面推荐的,第一步应该是测试的病人幽门螺旋杆菌感染,因为存在感染将决定最初的管理。如果测试已经完成之前,和感染是要么不存在,或在场但FD症状没有回应根除治疗,治疗应与一线药物开始,根据病人的选择(图2)。二线药物是留给那些与这些症状没有改善措施。所有的决定关于治疗的选择应由病人,临床医生的建议和支持。
建议
我们建议所有建议FD患者进行有规律的有氧运动(推荐:强劲,质量的证据:非常低)。
饮食
摄入的食物经常触发在FD患者症状,超过80%的患者完成罗马PDS IV标准。29日然而,证据支持使用膳食干预FD是有限的,与现在的数据主要来源于观察性研究,而不是相关的。食品引发症状的机制在FD是异构和不完全理解,但被认为与改变胃肠蠕动,胃住宿、免疫激活,内脏过敏、微生物组成和中央知觉。162 - 164膳食摄入后,症状表现迅速和达到峰值的15 - 30分钟内吃,通常持续超过4个小时。25个别症状的时间进程的变化,早期峰值为餐后丰满和腹胀,恶心、嗳气中间的山峰,山峰上腹部疼痛和燃烧。25最常报道的食品引发高脂肪食品,乳制品,酒精,咖啡,红肉,碳酸饮料,蔬菜,辛辣食物,碳水化合物,小麦和柑橘。165年
毫不奇怪,FD患者调整他们的饮食模式,与食物日记研究提供证据表明病人吃更小、更频繁,膳食脂肪含量降低,与健康对照组相比。166年饮食分析收集的数据从30多000年法国成人发现ultraprocessed食品的消费,它富含饱和脂肪和添加剂,与FD有关,尽管这只是明显与IBS FD共存时,而不是仅在FD患者。167年此外,intraduodenal脂质灌注刺激缩胆囊素释放,增加内脏过敏,同时减少胃蠕动。168年然而,低脂肪的饮食的作用或ultraprocessed食物FD患者尚不清楚。关于饮料,观察性研究评估饮酒在FD是相互矛盾的。尽管一些研究报告没有联系,169年32其他人发现啤酒和葡萄酒是特别有问题的,170年和增加饮酒与恶化有关消化不良的症状,171年建议避免或减少酒精为宜。163年同样,咖啡因与感应50%的患者症状有关。163年至FD患者证明化学辣椒素过敏,辛辣食物的组成部分,与慢性摄入后的脱敏。172 173
FD患者也可以报告对麦制品,174年虽然在FD腹腔疾病的患病率比健康对照组之间没有明显不同。133年组成的一个小型的开放研究22 FD患者报告说,无谷蛋白饮食改善症状在超过80%的情况下,尽管只有四分之一反应含谷蛋白胶囊后后续双盲安慰剂对照重新。175年双盲安慰剂对照交叉试验失败的小麦在试图确定哪些组件可能会触发在FD症状,因为它所需的60参与者招募只有11。176年
减肥的功效低可发酵的低聚糖,二糖和单糖,多元醇(FODMAPs)已经在FD探索。一项研究表明,它是更有效的比标准或传统饮食的建议,其中包括减少摄入的咖啡因,酒精、脂肪、纤维、和食品添加剂,分别反应率为50%和16%。177年然而,这是小而non-randomised,大多数人有重叠的肠易激综合症。此外,低FODMAP饮食只是随访4周,将只有严格淘汰阶段,所有FODMAPs被排除在外;长期结果re-introduction FODMAPs之后,和个性化的饮食没有探索。来自印度的一个随机对照试验已经解决了这些问题,报告之间的响应率无显著差异低FODMAP饮食和传统饮食建议在FD,同时在短期内4周(67% vs 57%), 12周的随访(46% vs 41%)。178年患者亚组分析,PDS低FODMAP饮食似乎反应更好,而在每股收益无差异。然而,这些发现应该被小心的学习没有动力检查响应率根据个人FD亚型。
进一步大量相关的饮食治疗FD,因此,需要。然而,重要的是要强调,多达50%的FD患者可能ARFID,179年饮食干预和护理前应采取推荐复杂如低FODMAP饮食。高危患者,或发展,饮食失调可以使用简单的进食障碍筛查问卷(如嘲笑)和识别那些有心理压力。180年
建议
没有足够的证据推荐饮食疗法,包括饮食低可发酵的低聚糖,双糖,在FD和单糖,多元醇(推荐:弱;证据:质量很低)。
方法药物治疗FD的系统评价
通知这条指导原则,我们更新了一系列成对或网络系统评价和荟萃分析,其中一些是由作者。27 146 181 - 185其目的是评估的有效性幽门螺旋杆菌根除治疗FD授权或未经许可的药物。我们认为相关的药物与安慰剂或相互比较,对包含交叉试验合格,提供可榨出的数据可以在第一次治疗结束的时期,前交叉。研究招募了成人从小学,中学,或者与FD三级护理诊断标准(包括临床印象)。重要的是要指出,与肠易激综合症,没有接受或批准端点FD症状反应判断,因此,大多数相关的使用等措施改善,满意的缓解或治愈,全球FD症状或上腹部疼痛。合格的试验报告治疗疗效的任何这些端点的两个评估。
我们认为以下治疗:根除治疗FD患者幽门螺旋杆菌艾滋病患者,组胺-2受体拮抗剂(H2RAs)、质子泵抑制剂、prokinetics(包括药物作用于多巴胺受体,如domperidone itopride或胃复安,5 -羟色胺(5 -)受体受体激动剂,如mosapride或tegaserod,或乙酰胆碱酯酶抑制剂acotiamide)或肠脑神经调质(包括见面,SSRIs snri类,抗精神病药物,如舒必利或levosulpiride,药物作用于51受体,如丁螺环酮tandospirone或类)(在线补充表1)。
这是一个更新的荟萃分析之前,27 146 181 - 185我们搜查了MEDLINE和EMBASE, EMBASE经典和Cochrane中央之间的对照试验注册2006年1月至2021年10月的根除治疗相关幽门螺旋杆菌艾滋病FD, 2019年1月和2021年10月之间彼此相关的比较这些不同的药物或安慰剂幽门螺旋杆菌- FD。我们提供使用的搜索策略在线补充材料。我们没有关于语言出版的应用限制。我们进行了一个递归搜索符合条件的文章的参考文献。铅评论家(ACF)标题和筛选试验摘要所确定的搜索策略,文章可能有资格审查,然后筛选所选试验确认合格,使用预先设计资格形式。第二个审稿人,也掩盖了初步评估,评估所有鉴定试验合格。我们通过讨论和解决差异使用kappa统计测量协议的程度来判断研究的可行性。
我们的文献检索发现1381引用,其中11例纳入这条指导原则,186 - 196和用于更新荟萃分析。评论家研究的可行性之间的协议是优秀的(kappa统计= 0.90)。这11个研究,相比10幽门螺旋杆菌根除治疗与控制或安慰剂,186 - 195和之前被用来更新成对荟萃分析,182 185和一年前与安慰剂相比,196年并被用来更新以前的成对荟萃分析和网络分析。27日181年建议对所有其他的治疗方法,因此,基于现有的成对和网络荟萃分析的结果。
新发现的所有数据提取相关的由两个独立调查人员在Microsoft Excel电子表格(XP专业版;美国微软,微软,佤邦)。再一次,我们通过讨论解决调查人员之间的分歧。我们提取的数据作为意向处理分析、辍学生认为是治疗失败,无论试验报告允许这个。我们把新发现的试验的数据到现有成对和网络荟萃分析。我们检查了二进制的结果,(全球FD症状或上腹部疼痛治愈治愈,或全球FD症状或上腹疼痛改善或不改善),我们表示每个干预的影响作为一个全球的RR FD症状或上腹部疼痛不是被治愈或改善,加上95% CIs,如果RR小于1和95%可信区间不交叉1,有一个重要的好处的干预控制。这种方法是最稳定的,相比之下,RR的改进,或使用一些分析。197年
我们使用审核经理V.5.4.1 (RevMan Windows 2020,北欧Cochrane中心,哥本哈根,丹麦)成对荟萃分析的更新。我们进行了一次更新网络使用频率论的分析模型,用统计软件包“netmeta”(V.0.9-0,https://cran.r-project.org/web/packages/netmeta/index.html在R (V.4.0.2)。通常网络分析提供了更精确的估计,与标准的结果相比,成对荟萃分析。198 199它允许排名通知临床的治疗决策,200年P-score称,这是一个值在0和1之间,得分越高表明更大的可能性被评为最好的治疗。201年成对和网络荟萃分析,我们汇集数据使用随机效应模型,给一个更保守的估计的个人治疗的功效,202年我们评估使用我的异质性2统计范围从0%到100%,0%的人表示没有观测到的异质性,说明增加异质性较大值。我们选择一个值≤50%,代表低水平的异质性。203年
幽门螺旋杆菌根除治疗
鉴于5%的社区是由于消化不良幽门螺旋杆菌,22和消化不良有FD患者的80%,2根除细菌诊断为FD患者被发现幽门螺旋杆菌艾滋病是合乎逻辑的。更新之前的荟萃分析幽门螺旋杆菌根除治疗FD患者感染,182 185与10个新试验招聘2896名患者,186 - 195演示了一个显著的好处在控制antisecretory疗法或prokinetics,有或没有安慰剂抗生素,单独或安慰剂的症状治愈或改善。143年没有被治愈或改善症状的RR 29试验,包含6781个病人,是0.87 (95% CI 0.83 - 0.92) (在线补充图1(我),显著的异质性之间的研究2= 64%)。影响更大的个人成功根除感染,与那些接受控制治疗相比,在16个试验包含2809例(0.74;95%可信区间0.64到0.85)(在线补充图2)。当只有那些报道症状治疗的试验包括在分析中,其中大部分在12个月的评估,还有一个重大的好处幽门螺旋杆菌症状没有被治愈的根除治疗(RR = 0.91;95%可信区间0.88到0.94)(在线补充图3),研究之间的异质性较低(我2= 7%)。报告的不良事件的总数只有八个相关,包含1937名患者,但根除治疗更常见。个别不良事件并没有在足够详细的试验报告,允许进一步评估。取款由于18试验和不良事件报告又明显更可能比控制治疗。
虽然治疗效果不大,治愈的症状在12个月是一个严格的端点,并根除治疗的可能性幽门螺旋杆菌阳性的FD患者是有效的,因为它只需要1 - 2周。185年而言,哪些病人更有可能作出回应,一个试验表现出显著影响根除治疗上腹部疼痛和燃烧,但不是早期满足或餐后饱胀感,190年建议EPS的益处可能更为明显。
建议
根除治疗是一种有效的治疗幽门螺旋杆菌阳性的FD患者。更常见的不良事件控制疗法(推荐:强劲;高质量的证据:)。
药物使用第一行幽门螺旋杆菌- FD或缺乏应对根除治疗后幽门螺旋杆菌艾滋病FD
酸抑制疗法
在FD患者测试为阴性幽门螺旋杆菌,或者谁是积极但谁根除治疗不会导致改善症状,有几种药物类提出的好处。虽然没有证据表明FD的病理生理学与胃酸的生产过剩,一些人与FD证明受损十二指肠间隙注入胃酸的酸和十二指肠过敏症。69年几乎没有数据支持使用抗酸药、海藻酸盐、硫糖铝、铋改善FD症状,184年尽管鉴于抗酸药和海藻酸盐可用在柜台它们可能是由FD患者使用。然而,有证据表明,抑酸治疗H2RAs或质子泵抑制剂是有益的。尽管这些药物降低酸分泌,一些研究已经表明,增加十二指肠渗透率和十二指肠炎症在FD,嗜酸性粒细胞和肥大细胞的渗透,93 204 - 206在靠近黏膜下神经丛神经元。94年这种现象似乎更强烈PDS类型相关联的症状,而不是每股收益。206年有趣的是,在一项研究中,pantoprazole不仅导致了FD患者症状改善,但也减少十二指肠嗜酸性粒细胞和肥大细胞计数和十二指肠渗透率降低。207年
我们发现没有新的试验的H2RAs或质子泵抑制剂因为网络荟萃分析出版于2019年,27所以使用成对的数据从荟萃分析通知这条指导原则。总的来说,有一个好处,H2RAs /安慰剂。症状没有改善的RR 12试验,包含2268个病人,减少与H2RAs和安慰剂(0.79;95%可信区间0.68到0.92)(在线补充图4)。同样,症状不是治愈的RR八相关,1668名患者随机试验,减少了H2RAs和安慰剂(0.83;95%可信区间0.71到0.98)(在线补充图5)。总不良事件和治疗提款没有更可能与H2拉比安慰剂在7个试验。然而,审判质量很低,(我之间有显著的异质性研究2= 77%,症状改善和我2症状治疗= 87%),和这些相关的老招募患者症状概要文件将不再被认为是与FD兼容,包括那些reflux-predominant消化不良。在网络分析,质子泵抑制剂剂量的< 20毫克被划分为低剂量,≥20毫克≤30毫克的标准剂量,和>高剂量30毫克。有16个相关的质子泵抑制剂,使用低,标准或高剂量的这些药物在FD,包含6017个病人,改善症状的报道。总的来说,标准剂量质子泵抑制剂(RR = 0.86;95%可信区间0.78到0.95),低剂量质子泵抑制剂(RR = 0.89;95%可信区间0.81到0.97)比安慰剂更有效,但没有好处的高剂量质子泵抑制剂(RR = 0.86;95%可信区间0.74到1.01)(在线补充图6),所有这些分析的重要研究之间的异质性。然而,没有差别在不同剂量组之间的疗效分析χ(p值2= 0.90)。症状的治疗,有10个相关,包含4667个病人。在这个分析有一个好处,所有剂量的质子泵抑制剂,对质子泵抑制剂高剂量但没有异质性显著异质性标准和低剂量质子泵抑制剂,暗示可能会有较低的信心效应估计标准或低剂量质子泵抑制剂。这些子群之间没有明显差异分析剂量根据χ2测试χ(p值2= 0.92)(在线补充图7)。不良事件并没有比在五试验,与安慰剂和辍学由于在七个相关的不良事件并没有显著提高。
试验H2FD的RAs早于罗马第四小组,太少的质子泵抑制剂相关报道症状数据根据患者是否EPS或PDS允许任何有意义的分析。十二指肠嗜酸性粒细胞更紧密地联系起来,PDS支持PPI可以用这组,但考虑到有频繁的PDS的重叠和EPS在临床实践中,9 - 11H2类风湿性关节炎或PPI在大多数FD患者使用是合理的。
Prokinetics
FD患者的一个子集显示异常胃蠕动,过敏症胃扩张和受损宫住宿。52 54 58 63 208药物增强的胃底部的胃与十二指肠的能动性和住宿吃饭,因此,是一个潜在的有效的治疗方法。然而,缺乏更容易获得prokinetics的安慰剂对照试验,如domperidone或胃复安,所以在FD尚不清楚它们是否有效。此外,这些药物有安全隐患,由于心律失常的风险或锥体外系副作用,分别。其他prokinetics而言,acotiamide,这是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂,itopride,多巴胺拮抗剂,mosapride tegaserod, 54受体受体激动剂,都在FD评估。然而,在英国没有可用的。再一次,我们发现没有新的试验以来prokinetics FD的网络荟萃分析的药物,27所以使用成对的数据分析,包括7539个病人,告知这条指导原则。总的来说,这类药物出现有效的FD,在改善症状方面(RR的症状没有改善= 0.89;95%可信区间0.84到0.95)(在线补充图8)。然而,之间有显著的异质性的研究,表明池不同的药物和不同机制的行动可能不合适。此外,在个人药物只有tegaserod,这不是美国之外的广泛使用,和FD是无照经营,比安慰剂更有效,尽管这两个试验严格进行。209年prokinetics只有三个相关的报道影响治愈的症状,这意味着不能坚定的结论。不良事件率不高于5试验与安慰剂。治疗停药由于不良事件与tegaserod明显更可能在两个相关的,但与安慰剂比较试验acotiamide, itopride, mosapride。
与相关的H2RAs和质子泵抑制剂,有研究报告有效性不足prokinetics EPS或PDS建议患者是否应该优先使用病人的一个子集。最相关的acotiamide一直在进行PDS,安慰剂对照试验之一itopride评估对个人的影响FD症状和表现出显著减少PDS餐后饱腹感等症状,早期的饱满和上腹部肿胀。210年此外,许多这些药物是有限的可用性以外的美国和亚洲。
建议
组胺-2受体拮抗剂可能是一个有效的治疗FD。这些药物耐受性良好(推荐:弱,质量的证据:低)。
质子泵抑制剂是一种有效的治疗FD。似乎并不存在剂量反应,所以应该使用最低的剂量控制症状。这些药物耐受(推荐:强,证据质量:高)。
一些prokinetics可能是一个有效的治疗FD。然而,根据药敏类功效各不相同,许多亚洲和美国以外的这些药物是不可用的。大多数这些药物的耐受(推荐:弱,质量的证据:低acotiamide, itopride, mosapride,推荐:强,质量的证据:温和tegaserod)。
二线药物用于FD:肠脑神经调质
参与brain-gut轴和中枢疼痛异常处理的功能性胃肠道功能紊乱已经建立,和FD retermed DGBI。211年事实上,肠脑神经调质,包括低剂量的抗抑郁药,被认为是一个治疗多年,由于他们的外围pain-modifying属性,212年以及他们对胃肠运动的影响。213年身体的肠肠嗜铬细胞的细胞含有90%的总存储5,214年这是不可或缺的肠道蠕动。因为大多数试验,这些药物都是推荐人群进行的,似乎合理的考虑他们在FD患者使用幽门螺旋杆菌-谁没有好处来自酸抑制治疗和/或prokinetics,或幽门螺旋杆菌艾滋病患者缺乏症状反应根除治疗后,酸抑制疗法,和/或prokinetics。
我们把试验的结果与在FD以前的荟萃分析,27日196年包括1302名患者。181年总的来说,有一个好处,肠脑在FD神经调质,症状没有改善的RR为0.77 (95% CI 0.67 - 0.89) (补充图9)。然而,(我之间有显著的异质性研究2= 64%),影响仅限于见面10 - 50毫克的剂量每天一次在四个相关(0.75;95%可信区间0.62到0.90,我2= 4%),抗精神病药物舒必利100毫克每天4次或levosulpiride 25毫克每天三次三个试验(RR = 0.50;95%可信区间0.37到0.67,我2= 0%),与75毫克每天一次在一个试验(RR = 0.53;95%可信区间0.29到0.96)。舒必利的审判和levosulpiride偏见的风险不清楚,包括病人的数量很小,这意味着公司结论不能从这些数据,而相关的见面更严格。此外,levosulpiride不可用在一些国家,包括英国。没有证据表明ssri类药物在两个相关的好处(舍曲林50毫克每天一次或酞10毫克每日一次),或者SNRI文拉法辛150毫克每天一次在一个审判。虽然文拉法辛的审判是负的,215年剂量是down-titrated 75毫克每天一次在最后两周的研究和SNRIs是有效的在其他慢性痛苦的疾病,216 217建议在FD更相关的是必需的。5 -1受体激动剂,作为一个群体,没有比安慰剂更有效,但日本试验证明的一个好处tandospirone 10毫克150年FD患者一天三次。218年的不良事件,例如头晕和嗜睡,要显著高于服用肠脑神经调质,虽然当个别药物类研究这只是在两个相关的见面的理由。然而,不良事件导致治疗停药更没有可能见面。头晕尤其普瑞巴林的问题报告的病人分配到药物的50%以上。196年
初级护理医师越来越意识到低剂量的抗抑郁药的概念在DGBI肠脑调质。与使用在肠易激综合症,219年这些药物的好处的理由,DGBI的背景下,以及他们的副作用,需要仔细解释。212年这可能需要一个开放和深思熟虑的谈判,一些患者可能会认为这种方法是暗示他们有心理健康问题。需要澄清,使用这些药物在低剂量的疼痛调节胃肠运动和感觉功能的属性和外围的影响,而不是一剂,用于治疗常见的精神障碍。在这方面,临床医生应该意识到自己的无意识偏见这些药物,应帮助患者克服周围的耻辱传统使用抗抑郁药。220年由于他们的镇静效果,他们应该在晚上睡觉前。它应该明确表示,这些药物需要时间有好处和副作用,如嗜睡、倾向于改善前1或2周后治疗。副作用最小化和最大化耐受性,他们应该开始在低剂量(如10毫克的阿米替林每日一次),滴定慢慢在10毫克的增量,最多30 - 50毫克,每日一次,后续评估疗效和耐受性。患者经常问他们需要多长时间把这些药物。如果有益,药物可能会持续至少6 - 12个月,甚至在某些情况下,这可能是长期的。在一个随机对照试验的478名抑郁症患者服用抗抑郁药物2年或更久,其中抑郁症复发率高出两倍的随机停止他们的药物。221年然而,这是否可以外推到DGBI患者,如FD,尚不清楚。
信息从个人试验可能会更好地阐明这子组的病人考虑使用这些药物。一个随机对照试验的阿米替林50毫克每天一次或酞10毫克每天一次与安慰剂证明阿米替林出现在每股收益更大的利益,222年虽然药物增强胃的住宿,223年也表明它可能与PDS中受益。在一个随机对照试验的丙咪嗪25 - 50毫克每天一次上腹疼痛,腹胀,餐后饱胀感,满足,和呕吐得分都显著提高,与安慰剂相比基线。224年米氮平的安慰剂对照试验15毫克,每日一次,225年招聘34 FD患者和减肥,没有焦虑或抑郁,不采取任何其他神经调质,没有利益在全球症状但药物导致早期的饱满和显著改善生活质量。最后,在一个小比利时交叉个随机对照试验,丁螺环酮10毫克每天三次餐后饱腹感有明显影响,早期的满足,和上腹部肿胀,增加胃住宿。226年此外,米氮平大,试验和51受体激动剂FD是必要的。
建议
见面会上,作为肠脑神经调质是一种有效的二线治疗FD。它们可以在一级或二级护理,但仔细解释的理由使用是必需的,应当建议和病人对他们的副作用。他们应该开始低剂量(如阿米替林10毫克每日一次)和滴定慢慢最多30 - 50毫克每天一次(推荐:强,质量的证据:温和)。
抗精神病药物,如舒必利100毫克每天4次或levosulpiride 25毫克每天三次,作为二线治疗FD可能是有效的。应该小心解释其使用的基本原理和病人,应告诉他们的副作用(推荐:弱,质量的证据:低)。
没有证据表明ssri类药物作为肠脑神经调质是一种有效的二线药物全球FD症状(推荐:弱,质量的证据:温和)。
没有证据表明snri类用作肠脑神经调质是一个有效的全球FD症状的二线药物。然而,因为它们是有效的在其他慢性痛苦的条件,更多的试验,这些药物是必要的(推荐:弱,质量的证据:低)。
Tandospirone 10毫克每天三次可能是一个有效的二线治疗FD,但没有证据表明其他5 -羟色胺-1受体激动剂,包括丁螺环酮10毫克每天三次,都是有效的。然而,更多的试验,这些药物是必要的(推荐:弱,质量的证据:低)。
普瑞巴林75毫克每天一次可能是一个有效的二线治疗FD但需要进一步相关的,鉴于其控制药物的地位我们建议这种药物仅用于专业设置(推荐:弱,质量的证据:低)。
米氮平15毫克每天一次可能是一个有效的二线治疗FD患者早期饱满和减肥,但还需要进一步相关的(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
比较治疗FD的效果
我们更新了之前网络分析相关的上述药物FD,27与安慰剂或彼此相比,合并普瑞巴林的审判。196年总的来说,有72次试验,包含19 315个病人。其中,573收到了FD - 6742安慰剂的药物,所述分配在线补充表2。有更多的试验,和更多的药物研究,比在上面的成对荟萃分析的安慰剂对照试验报告中,由于公司直接相关的比较一个药物直接与另一个。
网络荟萃分析表明,与安慰剂相比,抗精神病药物(舒必利或levosulpiride)排名第一(RR的症状没有改善= 0.49;95%可信区间0.36到0.69,p = 0.97) (在线补充图10),其次是普瑞巴林(RR = 0.53;95%可信区间0.28到1.01,p = 0.89),见面会上排名第三(RR = 0.71;95%可信区间0.58到0.87,p = 0.83),重要的研究之间的异质性(我2= 59%)。然而,尽管见面在我们的主要分析排名第三,估计他们的功效,有温和的信心时,他们排名第二只包含偏压试验的低风险。同样重要的是要指出,四个五项试验TCAs招募病人的症状是耐火材料抑酸治疗,prokinetics,或两者兼而有之。相比之下,舒必利的三个试验的风险和levosulpiride都不清楚偏见,只包含86个病人,普瑞巴林的审判很小,总的结果没有统计学意义分析。排名前三的药物,结果见面,因此,可能最健壮。这一切表明,早期使用FD见面可能是有益的,这大直接见面的研究和传统疗法,如质子泵抑制剂,在初级保健需要。其他药物受益,与安慰剂相比,包括H2RAs (RR 0.81;95%可信区间0.74到0.90,p = 0.68),标准剂量质子泵抑制剂(RR = 0.84;95%可信区间0.77到0.91,p = 0.61),低剂量质子泵抑制剂(RR = 0.86;95%可信区间0.79到0.94,p = 0.51), itopride (RR = 0.87;95%可信区间0.77到0.99,p = 0.49), acotiamide (RR = 0.89;95%可信区间0.79到0.99,p = 0.44)。没有好处,domperidone tegaserod,高剂量质子泵抑制剂,mosapride, snri类,SSRIs或51受体激动剂。当我们评估比较疗效,抗精神病药物优于所有其他代理,除了普瑞巴林见面会上,米氮平。见面会上,优于SSRIs, mosapride, 51受体激动剂。H2拉低和标准剂量质子泵抑制剂相互可比。
肠脑行为疗法
多年来,有人建议DGBI受到胃肠道疾病的生物-心理-社会模型的影响。227年FD症状产生重大影响生活质量。228年记住这种影响,值得考虑心理和社会因素的作用,可能与胃肠道症状,以及心理或精神障碍共病。FD患者胃敏感性已被证明是受心理因素的影响,与重大协会历史的性虐待、身体虐待,somatisation。229年15%至70%的FD患者表现出心理疾病,明显高于控制。230 231它也表明,FD患者更可能有中度到重度焦虑或抑郁相比与有机消化不良。232年
广泛的治疗方法研究了,但是四个主要肠脑得到集中在FD心理动力学行为干预疗法、认知行为疗法、压力管理和正念,催眠疗法。总的来说,这些方法的证据基础FD仍然有限,尽管其他DGBI,如肠易激综合症,得到了更多的研究的关注。233年此外,缺乏数据需要考虑上下文中的心理治疗研究面临的困难。对相关的,这些困难包括小样本大小,难以建立对照组,病人异质性和建立长远利益。反过来,荟萃分析肠脑行为疗法在FD已经证明困难由于个人相关的潜在的异质性。234年
精神动力人际心理治疗是治疗的一种形式,在通过手动设置会话(manualised),关注病人的人际交往困难,然后探索,显示和修改。它已被证明是有用的在抑郁,但也在肠易激综合症的治疗。235年单一个随机对照试验在FD患者进行的,到目前为止,包括95名患者未能应对传统药理方法。236年心理动力学的干预手臂收到七个交易日人际心理治疗,随机接受支持性疗法控制臂和关注是等价的,在时域和频域的干预。年底前治疗,患者经历了精神动力人际心理治疗12周报道大大增强改善症状,而控制。然而,一年之后,一个好处是只看到严重烧心患者被排除在外的时候,虽然此时评估疗效受到辍学率。
核心矛盾关系疗法是心理治疗的另一个psychodynamic-informed形态,侧重于人际冲突和情绪变化,导致在所有FD症状明显改善,与标准的管理相比,在治疗,1个月和12个月后。237年病人包括经历过持续消化不良至少3个月,一直在治疗幽门螺旋杆菌感染,如果合适,收到一个H2类风湿性关节炎或PPI。积极治疗手臂还演示了减少抑郁症的症状,焦虑和人际关系敏感。然而,这是一个密集的干预,由16个会话在经过4个月的期间,有两个初步治疗开始前会议。
最大的研究在FD包括158例肠脑行为疗法会议罗马III标准随机医疗+心理治疗或药物治疗。238年心理治疗是八组疗程和两个单独的会话。FD的心理疗法关注教学应对策略,包括采用认知行为的原则。与其它肠脑行为疗法的研究相比,有一个干预组non-completion率较高,只有55%完成整个疗程。治疗武器显示症状的改善在6个月随访,但统计上的显著差异在FD症状,疼痛强度,一般健康和心理状态有利于积极干预。心理治疗组的患者也有更高水平的满意度dyspepsia-related健康和感觉更有意义和有价值的好处与控制臂。然而,这项研究并没有包含一个支持性疗法的手臂,可以这样说,它是不清楚的方面治疗有利于病人和改进是否因为干预部门收到更多的时间和精力与控制。
CBT和压力管理的潜在好处,他们让病人提高他们应对技能,提高社会支持。他们已经被证明是有效的在其他DGBI,如肠易激综合症。233年FD患者,灵活应对心理治疗有益的出现在一个随机对照试验。239年七十五名参与者被随机获得manualised心理治疗,包括心理教育、探索的压力来源,以及这如何影响胃症状,目的是发展中主要的应对策略。对照组接受支持治疗,要求他们表达他们的感受和痛苦与FD症状,也收到一定程度的心理教育。两组在FD症状和减少焦虑,但只有干预组报道症状类似水平与健康的社会样例在随访。
另一个随机对照试验比较长期结果标准化symptom-oriented四个月治疗,重症医学治疗与检测和定位的异常运动和感觉功能,或者强化药物治疗+渐进式肌肉放松法或CBT病人的症状没有改善与常规疗法。240年12个月治疗后,症状强度和健康相关的生活质量改善强化药物治疗的病人,强化药物治疗+渐进式肌肉放松法,和强化药物治疗+ CBT团体,相比之下,标准治疗。然而,在交付的干预,有不平等与随机CBT收到20会议,相比之下,只有5的渐进式肌肉放松的手臂。这种差异,或治疗模式的性质,可以解释这样的事实,尽管改善焦虑和抑郁是在所有组中所看到的,除了标准治疗组,显著降低被认为最密集的药物治疗+ CBT的手臂。
元认知和CBT治疗分享了很多特征,而是挑战的思想和功能失调的信仰它解决的方法处理这些想法和防止他们的持久性。十元认知治疗的45分钟会话在FD有效,显著减少焦虑和抑郁,与去甲替林或对照组接受常规药物治疗。241年元认知疗法的影响也显示在治疗后3个月。之间没有显著差异在情绪调节困难的三个治疗武器。
压力管理也被证明是有效地降低焦虑和抑郁,以及全球症状在一个小的试验中,招聘28 FD患者。242年这种干预是相对容易交付和短暂,七个交易日组成。然而,后续只有3周时间,这意味着长期影响是未知的。
肠易激综合症患者,催眠疗法的一个最大的短期和长期效果的证据基础。233年治疗已经交付使用IBS-specific协议和治疗的内容可以根据病人的症状。243 244尽管在IBS有效性的证据,只有在FD催眠疗法的一个随机对照试验,245年比较它和支持性护理或者治疗H2类风湿性关节炎。干预组12 30分钟会话的催眠疗法受测者,这是良好的耐受性没有取款由于缺乏有效性。支持性护理组12会话的支持,尽管三分之一的患者退出由于缺乏反应。催眠疗法被证明是有效的在减少FD症状,焦虑和抑郁的短期和长期,而其他两个治疗武器。催眠疗法减少了医疗利用率,90%的病人在H2RA组和支持性疗法组中82%的患者开始另一个药物治疗FD在随访中,催眠疗法组中这一比例为0%。催眠疗法组访问他们的医生或胃肠病学家明显低于那些支持组(中值< 1访问vs 4访问,分别)。像许多形式的肠脑行为疗法,催眠疗法的证据基础FD是正的,但有限的,和有问题关于可用性、交付成本,时间强度和专业知识。
总之,各种不同形式的肠脑行为干预显示FD患者的潜在好处,不仅在心理症状方面,而且胃肠道症状和生活质量。因此,肠脑行为干预的报价应该不局限于那些心理症状或痛苦。然而,到目前为止,相关的异构,关注不同形式的疗法,交货时间、症状和强度。虽然研究总是显示患者受益,但小样本,不同方法和不同形式的肠脑行为疗法使用意味着它是不可能推荐一种形式。提供给病人是因此可能取决于当地的可用性不同的模式,患者倾向于治疗的性质,持续时间和强度。更多相关的肠脑行为疗法需要阐明何时使用这些疗法,和病人。
建议
人际心理动力学通知心理治疗可能是一种有效的治疗全球FD症状(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
认知和元认知治疗可能是一种有效的治疗全球FD症状(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
压力管理的方法可能是一个有效的全球治疗FD症状(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
催眠疗法可能是一个有效的全球症状治疗FD(推荐:弱,质量的证据:非常低)。
方法患者症状严重或耐火材料
FD严重缺乏精确的共识定义但很多验证严重程度得分都是可用的,包括格拉斯哥消化不良严重程度得分,246年功能性消化不良症状日记247年鲁汶和餐后的痛苦,248年主要用于研究设置。耐火材料FD是相关的,但不同的,术语又没有一致的定义。它被认为包含20% - -40%的病人不响应一线的措施,249年和25%的患者表现出更持久的或严重的症状。250年
调查结果与FD严重性在小型研究包括短时间增加饱腹感,251年推迟胃排空和小肠收缩增加无线运动性胶囊,252年长在胃排空胃半排空时间和停滞阶段的研究中,253 254并改变了高分辨率electrogastrography空间模式。255年内脏过敏,调整的趋势报告症状,也是平民严重EPS和PDS,特别是饭后,66年以及那些同时代的焦虑和抑郁。53 68尽管这些研究强调与严重的FD,相关的潜在生物标记他们的发现应被视为初步,并通过更大规模的研究需要进一步验证。
重叠严重或耐火FD IBS是很常见的,256年有更多的初级和二级保健咨询、处方和更严重的疼痛。Somatisation和女性性也相关的特性。257 258最大的耐火FD多中心研究,这是在中国进行的,也对不健康的饮食行为,缺乏体育锻炼,睡眠障碍,更多的医疗咨询,增加药物成本和更糟的生活质量。250年高度多样化的和大范围的关联已报告在严重或耐火FD患者,包括医源性,259年心理上的,260年生理、261 262遗传的,263年共病,264 265社会经济266年和饮食。267年因此,一个多学科和多通道管理方法是必要的。一个随机对照试验报告上级结果使用一个集成的方法包括肠胃科、营养师和临床心理学家,而不是一个胃肠病学家,仅在混合DGBI患者人口,其中近三分之一FD。268年
FD患者愿意接受相当大的风险,以换取症状治疗。在一项研究中,当被问及一个假想的药物可以治愈他们的症状,50%的受访者称他们会接受猝死的风险意味着13% 99%治愈的机会。269年这风险凸显,重要的是要避免iatrogenesis严重或耐火FD患者。这包括避免阿片类药物,伴有呕吐,便秘,消化不良的症状越严重,较高的抑郁和FD的生活质量更糟糕。270年不必要的手术也可能严重FD患者的危险,和更严重的症状和阿片类药物使用胆囊切除术后更有可能。259年阿片类药物的使用应及时考虑微分的麻醉肠道综合症,以最小的协会和慢性持续腹痛与生理事件提出了集中中转的腹部疼痛综合症的可能性。271年
不幸的是,大多数相关的严重程度在FD患者不分层进行,所以严重缺乏FD的具体证据基础。几种方法,然而,在小相关记录严重或耐火FD。神经性镇痛药加巴喷丁作为一个兼职PPI治疗帮助腹部疼痛和消化不良在一个随机对照试验,在126年进行的“抗”FD患者。272年在另一个随机对照试验,招聘95名患者,duodenal-release配方的解痉药藏茴香油和l-menthol上腹疼痛和改善早期满足24小时内75%的患者更严重的症状,与常规治疗相比。273年的抗胆碱克利,结合抗焦虑药利眠宁,作为附加治疗消化不良的症状和生活质量显著改善试验在78年进行的一个病人,但其可用性是有限的。274年结合制备的抗焦虑药flupenthixol和抗抑郁melitracen显示潜在功效耐火FD患者交叉25个随机对照试验。275年正如前面所讨论的那样,100年的一个试验使用了多通道的方法耐火FD患者,其中包括加强医疗管理检测和定位的感觉和运动功能的异常,包括胃排空,标准化营养的挑战,如果临床表明,pH值24小时监测、测压法和呼吸测试。当这是结合肠脑行为干预,它取得了优越long-term-outcomes,包括改善伴随的焦虑和抑郁,相比之下,标准的方法。240年最后,在另一个随机对照试验,招聘132名耐火FD患者,电针刺激+点播gastrocaine,由局部麻醉的组合与抗酸药oxethazaine铝和氢氧化镁,提供显著的症状缓解。276年
在不受控制的研究方面,在一个开放研究59病人耐火材料一线治疗,早期的饱满和一半胃排空时间改善51受体激动剂丁螺环酮,餐后与阿米替林丰满。254年Acotiamide结合PPI改善否则耐火材料在一个开放研究23例症状。277年催眠疗法在耐火FD也似乎很有希望。278年柠檬酸与肠脑行为疗法或精神输入可能被认为是病人不是应对单一方法治疗。279 280为难治性疼痛严重的EPS,肠脑的神经调质,称为增强,可能是考虑。然而,临床医生应该意识到的5 -羟色胺综合征的风险使用SSRI, SNRI相结合212年;这是低得多的风险与组合涉及低剂量柠檬酸。
最具挑战性的严重或耐火FD当伴随着大量的饮食限制,减肥或营养不良。在三级保健,减肥在FD与早期的满足紧密相关,恶心和呕吐,但其潜在的有机疾病的预测价值是有限的。281年减肥与抑郁症更紧密地联系起来,滥用的历史,和somatisation比胃感觉运动功能,尤其是在本能地过敏的患者,282年更频繁的医生访问和降低生活质量,283年和更频繁的女性患者重叠FD和肠易激综合症。114年
FD患者,限制饮食或减肥至关重要为ARFID屏幕,和其他进食或进食障碍,协助行为管理。179 252ARFID喂养和进食障碍描述最近在第五版的精神疾病诊断与统计手册。284年DGBI有大量重叠,特别是消化不良、恶心、呕吐或腹痛组件。285年事实上,FD患者经常满足ARFID标准,无论改变胃排空。179年这表明限制饮食习惯的FD患者主要由ARFID实际上可能是驱动。与神经性厌食症和贪食症,ARFID不是主要由体型或体重担忧,而是由其他核心动机,避免恐惧在DGBI胃肠道症状是最普遍。285年然而,精确的DGBI和ARFID之间的关系仍有待确定。285年这些可能是不同的名称相同的演讲中,单独的并发症,常共存,否则ARFID可能开发二级DGBI在某些个体。285年谨慎一直建议有关的风险给予过分严格的和逃避型DGBI饮食建议,286年因为ARFID可能经常得不到。此外,鼻胃管喂养可能损害营养康复和心理ARFID复苏。287年FD与一些饮食方法相比,避免特定的食物或减少食物体积,暴露CBT帮助患者ARFID重建宽容到特定的食品和食品卷系统,逐步减少恐惧和焦虑相关诱发胃肠感觉或症状,同时调节饥饿饱腹感线索。179年
早期的营养师应该参与,因此,被认为是为了避免在严重或耐火FD over-restriction饮食。288年优化口服营养管理是最好的选择对于大多数病人。当,如果升级临床辅助营养或水化支持是平衡风险与收益的决定,应由多学科营养支持团队设置,主要由目标标记的营养不良,而不是单靠严重症状。289年优化重量而言,在一个小FD患者招聘34个随机对照试验,没有焦虑和抑郁,而不是抗抑郁药,米氮平改善早期的满足,生活质量,gastrointestinal-specific焦虑、营养宽容和显著减肥,与安慰剂相比,225年但这需要确认在更大规模的研究在临床实践中广泛应用。290年
建议
我们建议应该涉及多学科支持团队严重或耐火FD患者(推荐:强,质量的证据:低)。
我们建议阿片类药物和手术严重或耐火FD患者应该避免医源性伤害降到最低(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议严重或耐火FD患者呈现和减肥食品限制评估饮食失调,饮食失调,包括ARFID(推荐:强,质量的证据:很低)。
我们建议早期营养学家参与严重或耐火FD患者避免过度限制饮食(推荐:强,质量的证据:很低)。
开发的药物和其他治疗方法
改变在十二指肠微生物群也可能与FD的病理生理学。99年尽管增加小肠微生物的兴趣,与肠易激综合症,291年有只有一个随机对照试验在FD的抗生素。这个试验的最低限度抗生素rifaximin吸收,在香港进行了适当的缓解全球症状发生率显著增加,餐后饱腹感,292年但还需要更多相关的任何可以得出明确的结论。益生菌在FD的任何证据的好处是比肠易激综合症就更不清楚了。293年然而,在一个随机对照试验,8周芽孢杆菌coagulansMY01和枯草芽孢杆菌MY02比安慰剂更有效的68名患者症状改善的可能性。294年Th17信号减少和增加的相对丰度Faecalibacterium与疗效有关。Rikkunshito,这是一个传统的日本邮政寿险局药似乎影响5 -,在一个试验是有益的,295年在上腹部疼痛,明显改善,改善餐后丰满的更高的利率。然而,随后的比利时个随机对照试验没有展示任何好处超过安慰剂。296年在患者PDS,针灸是优于一个虚假的过程在一个中国审判招聘200名患者,但这需要确认在其他地理区域。297年
希望更好的理解疾病机制FD将导致新的治疗靶点,因此,开发新型药物,或现有的可以被重用。组胺释放由肥大细胞和肠道微生物组。小的不受控制的研究建议同时使用H1RAs和H2RAs可能是一个有前途的方法。298年在这项研究中,14例耐火症状患者服用氯雷他定、雷尼替丁,10例(71%)出现症状随之改进。更高的十二指肠嗜酸性粒细胞计数预测反应。应考虑相关的策略。
十二指肠嗜伊红血球过多也可能代表未来治疗的目标。如前所述,质子泵抑制剂似乎在FD减少嗜酸性粒细胞和十二指肠渗透率正常化。207年然而,有小说在嗜酸性药物在测试可以应用于FD的胃肠道功能紊乱。目标SIGLEC-8 Lirentelimab是单克隆抗体,表示有选择地嗜酸性粒细胞和肥大细胞。在一个随机对照试验,患者胃肠道症状,包括腹痛和恶心,接受内镜证实胃或十二指肠嗜酸性粒细胞计数≥30 /高功率。299年以及减少嗜酸性粒细胞计数在胃和十二指肠事后分析64%的患者随机lirentelimab 50%或更多的改善症状总分,相比之下,15%的安慰剂的患者。鉴于十二指肠嗜酸性粒细胞计数在本研究范围内的FD患者,93年,一些参与者可能兼容FD症状,这表明,试验药物的迹象可能是必要的。
Potassium-competitive酸阻滞剂,这是一个相对较新的类抑酸药物,已经测试的GORD患者,300年未来,希望会有在FD试验。然而,鉴于过量酸生产没有参与FD病理生理学,任何好处可能是温和与质子泵抑制剂。此外,亚洲以外的药物仍然是不可用。FD和特发性胃轻瘫临床区分出来18似乎和病人之间移动这两个诊断延长随访期间,16药物在测试胃轻瘫在FD患者也可能应用。胃促生长素受体激动剂,像relamorelin,301年5 -4受体激动剂,如prucalopride或velusetrag,302 303和aprepitant tradipitant,神经激肽-1受体拮抗剂,304 305改变胃生理和改善胃轻瘫患者的症状。FD患者相关的这些药物,因此,被认为是。
研究:障碍,对未来的研究重点和意义的设计
更好的理解FD及其疾病的病理生理学机制应该改善诊断测试歧视FD与相似或重叠的其他疾病症状为研究目的,而不是仅仅依靠症状标准和一个消极的内窥镜检查,提高小组的患者,可能,确定新的治疗目标。50结果改善描述病人可能有助于减少异质性的研究和临床实践。然而,当前生物标志物FD,如嗜酸性粒细胞十二指肠需要内窥镜检查和活检,85 204然而内镜的效用在FD患者典型的症状是最小的,2这可能限制这种方法的适用性。
目前的药物治疗FD的功效,27 146 181 - 185和病人可能不满意当前可用药物和寻找替代品。306年缺乏,或相关的安全问题,一些有效的药物,包括大多数prokinetics在许多地理区域,加剧了这些问题。也有后勤困难组织大规模的相关测试FD的新药物。尽管这是一个非常普遍的条件下,试验是不容易运行和病人招聘可能减缓甚至不足。后者可能与几个因素有关。这些包括过于严格的合格标准,理论必须采用内镜诊断FD,和胃排空的错误信念的研究必须区分FD和胃轻瘫。16也有许多缺乏理解构成FD症状的GPs和肠胃科,以及混乱的GORD。117年此外,招聘相关的可能取决于在二、三级保健专家诊所,而大多数FD患者,在基层医疗单位治疗。107年患者的立场因素也很重要。可能会有不愿参与试验如果这需要太多的访问,侵入性程序,数据收集或高负担的症状,如每天的日记。此外,尽管慢性DGBI FD症状波动,可以显著影响生活质量,29日与肠易激综合症,饮食疗法的作用,有些肠脑调质,而大多数肠脑行为疗法尚未充分探讨,仍不确定。234年
因此,未来的试验可能需要考虑一个更务实的态度,与病人招募使用更少的刚性FD的定义,避免需要内镜的诊断条件排除报警症状或体征,患者只有最低收集重要数据。更多相关的初级保健,FD患者的大部分和管理,也需要。安慰剂对照治疗试验可能还需要考虑交叉,或非盲治疗,随访后的活性药物的主要目标已经达到,作为DGBI在其他试验已经完成,307年增加吸引病人。更直接的研究一种药物与另一个也是必需的,类似于管理策略的直接比较发生了多个相关的消化不良。153年一个虚拟的招聘方法,已在其他DGBI介绍,308 309与远程方法,没有地理排斥,也可能导致更快的成功招聘到大型务实的试验。
建议
成功完成大型临床试验需要务实的入选标准,参与审判负担,最小化和虚拟(远程访问)试验方法减少地理、社会经济、少数民族排斥。
大规模的相关交叉阶段或时间的非盲治疗所以积极治疗应考虑可能传递给所有的参与者。
一个优先顺序设定与患者合作最好辨别有价值的研究问题。
一些未来的研究主题包括,但不限于:
描述疾病的了解预测(临床、饮食、遗传、心理、生物)结果和治疗反应的决定因素的难治性疾病和疾病负担(特别是关于职场生产力)进行大规模的流行病学研究与扩展观察。
应该考虑分层相关FD严重性和亚型,extraintestinal症状,负担和心理疾病。
更好的理解治疗组合发现增加治疗之间的影响,如双重疗法与组胺1和组胺-2受体拮抗剂或柠檬酸与SSRI相结合。
调制的痛苦和心理反应使用药物(如snri类、米氮平或5 -羟色胺-1受体激动剂)或行为的方法(例如,CBT)在发病的早些时候使用。
试验的膳食管理方法在FD症状,包括饮食低可发酵的低聚糖,二糖和单糖,多元醇。
试验显示在胃轻瘫疗效的药物,包括胃促生长素受体激动剂,如relamorelin、5 -羟色胺-4受体激动剂,包括prucalopride和velusetrag,神经激肽-1受体拮抗剂aprepitant tradipitant应该被考虑。
直接试验的见面会上,与酸抑制剂药物,如质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂,作为一线药物治疗FD的初级保健。
结论
FD是一个复杂的、多因素疾病DGBI社区中流行的高度,并且是最常见的条件之一,胃肠病学门诊诊所,尽管大多数患者被认为在初级护理和管理。FD的诊断和管理的有效方法,因此,重要的医疗保健系统,病人和社会。这条指导原则总结当前证据为临床医生看到患者提供一个实用指南,强调有效沟通的重要性,做一个积极的诊断,并减少不必要的调查。它建议制定合适,根据存在的以证据为基础的治疗方法幽门螺旋杆菌、全球患者评估和病人的选择,以解决在生物-心理-社会框架中症状和生活质量。它也强调了新兴治疗FD的新选项和重点领域进行研究。
伦理语句
病人同意出版
确认
我们感激凯伦·安德鲁斯和史蒂夫Vanhegan病人咨询小组,诺丁汉大学生物医学研究中心,和诺丁汉大学医院NHS信托,胃肠道和肝脏主题,阅读这条指导原则,从病人的角度提供反馈。
引用
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补充材料
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补充数据
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脚注
可和PAP共同第一作者。
MC和ACF是联合的资深作者。
推特@DrCJBlack, @winning_r
贡献者担保人的文章:ACF是担保人。特定作者的贡献:CB、PAP AA, IA,迈普,啦,PH值,罗依,干热河谷,SR, RCW, MC和ACF的构思和起草了这项研究。所有作者起草了手稿。ACF, MC, CB和PAP编辑了手稿。所有作者评论草稿的手稿。所有作者都批准了最终稿的手稿。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益没有宣布。
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