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摘要
由SARS-CoV-2引起的冠状病毒(COVID-19)已成为全球大流行。在内窥镜检查过程中可能会发生传播风险，目的是在为患者提供基本服务的同时防止医疗保健专业人员感染。亚洲是第一个发生COVID-19疫情的大陆，亚太消化内镜学会的立场声明分享了我们在资源有限的情况下保持安全和高质量内镜实践的成功经验。来自亚洲主要消化内镜协会的16名专家受邀制定立场声明，包括内镜检查前的患者分流和风险评估、资源的优先排序和分配、个人防护装备的定期监测、感染控制措施、防护设备培训以及在COVID-19疫情控制后逐步恢复内镜服务的战略。
- 内窥镜检查
- 临床决策
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来自Altmetric.com的统计
简介
过去3个月，一种新型冠状病毒SARS-CoV-2在亚洲迅速传播，导致了2019冠状病毒病(COVID-19)。1世界卫生组织(世卫组织)于2020年3月11日宣布COVID-19为大流行，截至2020年3月24日，全球COVID-19确诊病例已增至37.2万多例。2一项对来自武汉的1099名COVID-19患者的队列研究表明，典型的临床症状包括咳嗽和痰、喉咙痛、发烧、疲劳和呼吸短促。3.超过40%的患者有接触史，56.2%的患者无体温升高。胃肠道症状并不少见，5%的患者有恶心或呕吐，3.8% - 10.1%的患者有腹泻。4总死亡率为1.4%，重症患者死亡率为22.4%。3 5 6
虽然没有数据表明内镜检查是否会产生气溶胶，但内镜检查过程中的正充气可能会产生气溶胶，增加SARS-CoV-2传播的风险。因此，在COVID-19大流行期间，内窥镜医疗服务提供者面临着巨大的风险，因为传播主要通过直接接触或气溶胶飞沫，而内窥镜检查程序需要患者和工作人员之间的物理距离很短。2003年SARS爆发期间进行的一项研究表明，受感染患者的飞沫可以到达距离传染源两米以上的人身上。7此外，SARS疫情的经验表明，粪便样本和肠道活检样本中存在冠状病毒。8最近，在感染者的口腔和粪便样本中发现了新冠病毒。9 - 12
到目前为止，美国胃肠病学会和英国胃肠病学会发布了关于内镜检查实践的联合新指南。13日14与西方国家不同，亚洲在抗击新冠肺炎疫情方面积累了丰富经验;一些地区已显示出它们有能力预防疫情暴发，并保持高质量的内窥镜检查服务，而不会使患者和工作人员遭受不适当的健康危害。
亚太消化内窥镜协会(APSDE)召集了专家，就COVID-9大流行期间的内窥镜实践编写了一份立场文件。目前的立场声明代表了专家意见，也代表了我们在个人防护装备供应有限的情况下抗击疫情的经验。我们的目标是为内镜检查中心在COVID-19大流行期间的管理和预防措施提供建议。《风险管理方案》强调，应根据保健优先事项和各个中心的可用资源制定风险管理方案。这些陈述应被视为良好临床实践的框架，而不是医学法律参考。
方法
主要作者(PWYC, SCN和FKLC)由APSDE指定来审查文献并邀请专家。并制定了立场声明。撰写委员会成员的遴选依据如下标准:(1)亚洲消化内窥镜国际专家;(二)有新型冠状病毒肺炎疫情时重组或监测内镜服务的实际经验;(3)有医院管理或危机处理经验。
内窥镜的实践:立场声明APSDE COVID-19
在内镜检查前对疑似或确诊COVID-19患者进行分诊和风险评估至关重要。
应考虑推迟择期内镜检查，直到COVID-19疫情期间有进一步通知。
紧急内窥镜检查应由战略分配的工作人员进行，以尽量减少伴随的暴露。
建议将资源重新分配给员工和医疗设备，以应对医疗保健需求的激增。
必须定期监察个人防护装备的供应和使用情况，以调整内窥镜检查服务，并维持员工的士气。
医护人员应对内窥镜检查实行标准的感染控制。
卫生保健工作者应接受有关个人防护装备更衣和脱下的充分培训。
在结肠镜检查期间，建议采取额外的预防措施，因为可能会发生长时间的SARS-CoV-2粪便脱落。
对于疑似或确诊的COVID-19病例，应在具备严格隔离措施的负压室中进行内窥镜检查。
加强内窥镜室的消毒政策和仪器的再加工。
根据当地社区疫情控制情况、人力和设备供应情况，逐步恢复选择性内镜服务。
语句
声明1。在内镜检查前对疑似或确诊COVID-19患者进行分诊和风险评估至关重要
在COVID-19大流行期间，应对患者进行筛查、分流和风险分层，然后安排内镜检查(图1)．世卫组织将COVID-19确诊病例定义为实验室确认为COVID-19感染的人，无论临床体征和症状如何。2疑似病例定义为COVID-19检测不确定的疑似病例。2疑似病例的定义基于以下三个标准:(1)患者患有急性呼吸道疾病，无其他病因，在出现症状前14天内有前往或居住在报告COVID-19在当地传播的国家的旅行史;(2)在出现症状前14天内与COVID-19确诊或疑似病例有过接触的急性呼吸道疾病患者;(3)需要住院治疗的严重急性呼吸道感染患者，且无其他充分解释其临床表现的原因。2
COVID-19疫情期间对患者进行内镜筛查和分诊流程图。个人防护装备。
在到达内窥镜检查中心之前，所有患者都需要接受预先筛选，并应尽可能收集以下信息:(1)发烧超过37.5摄氏度(华氏度);(2)旅行史(T);(3)职业暴露(O);(4)接触史(C);(5)聚类(C) (FTOCC)15旅行史应包括过去14天内最近前往COVID-19高发国家的所有旅行。职业接触应包括医疗保健提供者和处理COVID-19标本的研究实验室工作人员。接触史应追踪过去14天内与COVID-19患者有过近期密切接触的人，以及最近曾前往高风险国家的人。聚类表示2例或2例以上有密切接触史的COVID-19阳性患者。任何FTOCC阳性标准应被视为临床疑似病例，在任何内镜手术前应进行COVID-19检测。对于所有疑似、可能或确诊的病例，应复查内镜的临床指征，只有那些有紧急情况或生命危险的情况才应接受内镜检查(见声明3)．
声明2。应考虑推迟择期内镜检查，直到COVID-19疫情期间有进一步通知
来自香港的一份基于SARS经验的报告显示，医生、护士和医护助理的感染风险分别为5%、4%和8%。16作者强调了实行严格隔离、感染控制措施和坚持使用个人防护设备的重要性。大多数亚洲国家采取压制政策，通过病例识别、接触者追踪和住院治疗来减少COVID-19的流行，并制定了在全民范围内保持社会距离的有力战略。17根据帝国理工学院COVID-19应对团队的预测模型，抑制政策可以显著降低死亡率和医院护理能力的压力。17然而，在研制出疫苗之前，这需要可持续性。
我们建议在COVID-19疫情期间推迟所有选择性内窥镜检查，直到大流行结束。这一战略有助于保持医院管理大量COVID-19疑似或确诊病例的激增能力。15 16日18此外，这将保护COVID-19在患者和医疗保健提供者之间的潜在传播，特别是在COVID-19暴发初期。16日18它还将使内窥镜检查中心的保健提供者有时间接受有关感染控制措施的适当教育和培训。来自伊朗的回顾性病例系列报告了4名外科患者在COVID-19的头几周择期手术后出现严重并发症。所有患者均出现临床症状或COVID-19检测呈阳性，四名患者中有三人死亡。19内镜检查中心应记录推迟就诊的患者，并根据疫情情况重新安排就诊时间。表1显示可推迟至另行通知的选择性程序列表。
对于需要半紧急内窥镜手术的患者，临床医生应根据具体情况确定需要和适应症，而那些适应症应作为紧急内窥镜手术进行(表1)．
声明3。紧急内窥镜检查应由战略分配的工作人员进行，以尽量减少伴随的暴露
在COVID-19疫情期间，紧急内镜的推荐指征仅限于急性胃肠道出血、胆道败血症、需要支架植入或扩张的胃肠道梗阻、胃肠道穿孔和渗漏的处理、异物回收和建立肠内营养通路(表1)．在紧急需要内窥镜检查的情况下，我们建议尽量减少工作人员的数量，每个内窥镜检查室最好配备一名经验丰富的内窥镜医生和两名护士。内窥镜检查前后应留出足够的时间采取感染控制措施。同一组内窥镜工作人员应在整个过程中服务于同一房间。
声明4。建议将资源重新分配给员工和医疗设备，以应对医疗保健需求的激增
由于对COVID-19疑似和确诊病例管理的需求激增，医院系统将面临巨大压力。因此，内窥镜中心应合理分配资源，并优先分配资源，包括内窥镜医生、护士、保健提供者和医疗设备。20.在内窥镜检查中心工作的所有医疗保健提供者都应接受有关感染控制措施的适当教育和培训，包括手部卫生和个人防护装备的使用。21日22内窥镜中心应安排指定的上服区和下服区。疫情期间，医疗设备，特别是个人防护装备的供应将受到限制。
声明中5。必须定期监察个人防护装备的供应和使用情况，以调整内窥镜检查服务，并维持员工的士气
应仔细规划医疗用品的使用。内窥镜检查中心的管理人员应定期与医院管理部门就医疗设备和个人防护装备的供应和后勤进行沟通。应每天监测消耗品、个人防护装备和其他装备的储存和使用情况，以便更好地规划服务，并避免个人防护装备供应不足，以免危及工作人员的安全和士气。保护个人防护装备是至关重要的，只有必要的人员应在场(表2)．
声明6。医护人员应对内窥镜检查实行标准的感染控制
SARS-CoV-2已被证明通过受污染的表面和污染物间接传播，病毒在表面上的存活时间可达数小时至数天。23同样，据报道，SARS-CoV-2在封闭的公共空间中存活，包括卫生间、电梯和门把手。24所有内窥镜医生、护士和医疗保健提供者都应接受有关感染控制和在内窥镜检查期间适当使用个人防护用品的培训。21 22 25 26在每个病例前后都应采取标准的手卫生措施。常用乙醇(62-71%浓度)、2%戊二醛和0.1-0.5%次氯酸钠作为消毒剂，可在接触时间1分钟内降低冠状病毒浓度。27有效的手部卫生可以降低传播的风险，在SARS期间被证明是有益的。28在进入和离开内窥镜检查室时，强烈建议普遍洗手和使用含酒精的洗手液。
我们建议根据风险分层使用个人防护装备(表2)．疑似、可能和确诊病例的定义由世卫组织列出。2对于被确定为COVID-19疑似、可能或确诊的患者，应在内镜检查期间加强个人防护，包括使用N95口罩;防水隔离衣;前盖;护眼和面罩。25日26日29日如有条件，应在负压室进行(见声明9)．
对于FTOCC呈阴性且未怀疑感染COVID-19的患者，医疗保健提供者应佩戴个人防护装备(包括口罩)进行内窥镜检查;防水隔离衣;保护眼睛。由于内窥镜检查可能是一个产生气溶胶的过程，内窥镜医生应该被允许为该过程选择最合适的PPE。与患者互动，包括知情同意和检查生命体征，应在保持一定距离的情况下进行，并在互动前后严格洗手。
声明7。卫生保健工作者应接受有关个人防护装备更衣和脱下的充分培训
许多卫生工作者，包括内窥镜医生、护士、保健工作者和麻醉师，在内窥镜检查室工作，每天进行不同类型的手术。工作人员接触呼吸道、口咽和粪便分泌物有一定的风险。此外，通过内窥镜工作通道的积极吸入和多次导管交换可能使工作人员暴露于分泌物飞溅。30.在内镜检查室和术后恢复区墙壁上检测到微生物。31在SARS流行期间，21%的感染者是卫生保健工作者。32在内镜检查中，许多患者和医护人员的分组可能会使他们处于人际传播的风险中。对于需要在全身麻醉下进行内镜手术的COVID-19患者，应由指定的团队进行麻醉，而内镜团队的其他成员应待在室外。麻醉过程应在所有医疗保健提供者穿戴全套个人防护装备的情况下进行。33从感染者身上获得的活检样本也可能是一个感染源，因为在2003年SARS大流行期间发现了活跃的病毒复制。8因此，处理所有来自COVID-19患者的标本时应格外谨慎，并使用适当的防护设备。应向所有工作人员提供个人防护装备穿脱培训。图2说明我们在香港的单位所使用的典型个人防护装备。
建议为普通患者分诊和处理疑似COVID-19病例使用个人防护装备。医疗器械促进协会;个人防护装备。图片由香港医院管理局提供。
声明8。在结肠镜检查期间，建议采取额外的预防措施，因为可能会发生长时间的SARS-CoV-2粪便脱落
虽然不清楚SARS-Cov-2通过粪便传播的风险，但在有和没有症状的患者的粪便中检测到SARS-Cov-2，并发生病毒脱落，这是合理的。9 - 12尽管在呼吸道的结果为阴性，它也可能持续存在。这可能导致病毒通过雾化和粪口污染途径传播。34最近的一项研究表明，在首次症状出现后，粪便样本中SARS-Cov-2病毒RNA的存在时间长达47天。35由于内窥镜经常受到肠道菌群的影响，这可能对内窥镜医生、护理人员和其他内窥镜工作人员构成风险，也可能成为潜在传播给其他患者的媒介。36 37因此，进行结肠镜检查的工作人员必须意识到这种潜在的风险，并应认为结肠镜检查是一项高风险的程序，必须谨慎地进行清除污染的程序(见声明10)．
声明9。对于疑似或确诊的COVID-19病例，应在具备严格隔离措施的负压室中进行内窥镜检查
对于疑似、可能和确诊的COVID-19病例，我们建议在负压室进行内窥镜检查。由于大多数内镜检查室可能没有负压室，所以手术可以在内镜检查室以外的地方进行，例如，在手术室有负压，或在通风较好的房间。在内窥镜检查中心，在考虑到每个设施的情况和容量的同时，重要的是让所有患者保持适当的距离(建议2米)。除患者需要特殊协助的特殊情况外，严格禁止护理人员或患者家属进入内窥镜科。
声明10。加强内窥镜室的消毒政策和仪器的再加工
内镜器械的消毒和再处理标准按美国胃肠内镜学会和欧洲胃肠内镜学会指南执行。25日26日各内镜科应针对非新冠肺炎和疑似或确诊的新冠肺炎病例制定详细的计划。在非新冠肺炎或低风险患者进行内镜检查的房间，应在疗程结束时进行标准房间消毒。对于COVID-19疑似或确诊患者，需要紧急内镜检查的，应在治疗结束时进行内镜检查，并在检查结束后由工作人员使用适当的个人防护用品清洁房间。用于COVID-19患者的内窥镜和仪器的消毒和再处理将与标准做法中使用的类似。25日26日为COVID-19患者使用过的所有一次性设备都不应重复使用。如果新冠肺炎患者在负压病房进行治疗，建议在新患者进入病房前延迟30分钟。尽管没有报告与内窥镜相关的COVID-19传播病例，但这种风险是存在的，特别是考虑到以前感染乙型和丙型肝炎病毒的经验。目前的内窥镜消毒技术很可能已经足够了。
声明11。根据当地社区疫情控制情况、人力和设备供应情况，逐步恢复选择性内镜服务
随着新冠肺炎确诊病例在世界各国和城市的持续增加，内镜检查中心恢复正常服务的时间难以确定。帝国理工学院新冠肺炎应对小组预测，一旦出现反弹，抑制战略需要适应性触发。17大多数国家可能会根据以下因素采取有时间限制的方式恢复部分或全面服务:(1)COVID-19确诊病例的数量和流行曲线;(2)是否有医疗设备，包括适当的个人防护装备;(3)延迟内镜病例累积量。一些非紧急程序对于恢复来说是更优先的，可能需要执行，例如癌症评估和重要症状的评估。我们建议内窥镜检查中心分阶段、循序渐进地恢复选择性内窥镜检查服务(表3)．例如，在最初阶段，每天的内窥镜检查量应该是正常容量的50%。随着COVID-19病例的突然增加，个人防护装备和其他医疗用品的限制，以及卫生保健提供者的疲劳或限制，情况也可能发生变化。内窥镜检查中心的管理人员应与医院管理团队保持密切和定期的沟通，并密切监测疫情的爆发，以确保计划的快速变化，以保持持续和有效的内窥镜检查服务。
参考文献
脚注
SK和FKLC是共同首席作者。
推特@dghewett
贡献者PWYC、SCN和FKLC协助编写陈述、协调专家内窥镜专家和起草手稿。HI、DNR、ELH、JYC、LH、DGH、H-MC、RR、H-PW、SHH、DWS、K-LG、HT为内窥镜专家。FKLC和SK是共同高级作者，并担任担保。
资金作者们还没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构为这项研究宣布具体的资助。
相互竞争的利益SK是亚太消化内窥镜学会(APSDE)会长;HT是APSDE的副总裁;PWYC、H-PW、RR、SHH担任APSDE的理事。
患者和公众的参与患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
病人同意发表不是必需的。
来源和同行评审不是委托;内部同行评议。
数据可用性声明这项工作没有数据。
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