条文本
PDF
来自Altmetric.com的统计
Covid-19疫情及其对卫生系统的影响
2019年12月，中国武汉首次报告了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病例。世界卫生组织确定的新型冠状病毒“SARS-CoV-2”为新冠肺炎的病原。1即使与MERS-CoV和SARS-CoV相比，这种新病毒似乎不那么致命，但它似乎更具传染性，2自疫情爆发以来，全球确诊病例已超过20万例。3月11日，世界卫生组织宣布全球大流行——意大利和中国是风险最高的地区。3.
Covid-19的临床表现与其他类型的肺炎相似，4即流感样表现，如发烧和咳嗽，可能演变为严重低氧血症、急性呼吸窘迫综合征和低氧呼吸衰竭。有趣的是，胸部CT的异常发现，也可能出现在无症状患者，正在成为早期诊断工具。5
幸运的是，大约10%的感染患者出现了这些症状，死亡率为2%-8%，6最严重的患者是60岁以上有潜在健康问题的男性，如糖尿病、高血压、心血管疾病和癌症。
虽然covid-19患者的管理是一项相对简单的任务，即提供支持性护理(即通气)，而且迄今为止没有验证过特定的抗病毒药物，7一个主要的担忧来自最终需要重症监护(IC)援助的患者数量。旨在指导政治领导人的数学模型显示，受感染人数和需要注射的人数呈指数级增长。6在大多数预测中，估计需要3个月的时间才能完全控制疫情。8
在中国，社区隔离措施已被证明是减少疫情传播和限制卫生系统基础设施压力的关键，这些基础设施被要求超出其能力。9因此，可以想象的是，基于隔离受感染社区以及广泛的社会距离的遏制干预措施可能会减缓每日新病例的数量，从而减少总病例数量，进而将卫生系统能力保持在可控水平，并避免所有资源都用于covid-19紧急情况(图1一个)。
(A)密度图，显示在大流行爆发的两种预测情景中，在没有干预措施的情况下(红色分布)，新病例快速增加导致covid-19紧急负担溢出卫生系统能力，在遏制干预措施下(绿色分布)，病例数缓慢增加，自第一个病例以来的日病例数作为天数的函数，最终导致更容易管理医疗保健系统功能。(B) covid-19紧急情况下不同临床科室示意图，以及显示胃肠道患者在大流行期间可能遵循的路径的决策流程图。GI患者接受covid-19初步筛查，并被划分在具有专用资源的受保护环境中(绿色区域)。相反，通过专门的资源和广泛的遏制措施(红色区域)，covid-19疑似或确诊患者与其他任何卫生保健活动隔离开来。(C)需要内镜手术的患者决策算法。学校、医疗保健提供者。
由于covid-19，消化内科业务重组
在所有卫生系统中，covid-19大流行是全球性的，需要逐步为受感染患者分配大多数后勤、技术和人力资源。这明显影响了大多数医疗和外科单位的日常活动，限制了数量，重新确定了优先事项，并迫使医院内部采取更严格的保护措施。由于多种原因，消化内科医生特别参与了这一重组过程:(1)作为内科专业领域的一部分，消化内科医生和肝脏内科医生可能直接参与covid-19患者的医疗管理;(2)内镜手术对患者和医生的感染风险明显较高;(3)紧急胃肠病会诊的高要求在紧急情况下没有减少;(4) IBD和GI/肝癌患者的药物治疗不能中断，对这些免疫功能低下的受试者可以暂时采取特定的预防措施。
因此，必须对医院胃肠病学活动进行快速的业务重组，以便在covid-19紧急情况期间尽可能保持胃肠病患者的护理标准，同时为患者和医生和护士等医疗保健提供者(HCPs)提供最高水平的保护(图1 b)。
基于意大利和中国的经验，我们的建议实际上是基于对意大利胃肠道患者和卫生专业人员的双向保护需求，这些患者的感染率在意大利非常高(至少10%)，9日10即使在没有扩大棉签病毒检测政策的情况下，中国的感染率为3.8%，仅武汉上升到63%。1
图1 b根据中国和意大利的经验，在不同的住院病人、内窥镜检查、免疫功能低下的病人和胃肠科会诊的情况下，提出了可能的操作干预措施。首先(红色，右侧)，该提案理所当然地认为，整个医院已经实施了物理隔离，从急诊到急诊的不同路线，专门的团队，并对确诊或高度怀疑(拭子正在进行中)covid-19患者进行专门的CT扫描。
另外，建议减少病房消化科医护人员的出入和人员密度。由于内窥镜室限制了患者的选择，建议内窥镜工作人员轮班。因此，间接减少了防护装备的使用。
同样理所当然的是，GI医生和护士和所有医院的专业人员一样，戴着防护口罩和护目镜，并经常用酒精溶液洗手。
但是，单个科室不可能实施整个保护计划，消化科的计划也必须以全院、全市的保护战略为基础。
门诊病人
由于在家中隔离人群是避免病毒扩散的最佳方式，所有非紧急门诊病人的预约都可以推迟到疫情得到控制为止。此外，由于病毒RNA可以被感染患者的粪便清除，11 - 13公共厕所可能是有感染风险的地方，特别是对有胃肠道症状的患者，如腹泻。鼓励医疗机构开展虚拟诊所。对于非急症患者和慢性消化系统疾病(尤其是IBD和自身免疫性肝病)患者，在线会诊可以解决患者的大部分问题;对于需要在线续药的长期用药患者，建议选择快递，减少患者到医院就诊的机会。
对于需要长期药物补给维持缓解的患者，建议选择快递，减少患者到医院就诊的机会。
如不能推迟就诊，应进行流行病学调查，测量体温，询问与新冠肺炎感染相关的症状，最好在医院门口进行。在高流行地区，HCPs应佩戴外科口罩、手套和护目镜，保持至少1米的距离，以避免接触受感染的空气飞沫。
正在治疗的患者、免疫功能低下的患者(IBD、GI癌和移植患者)
IBD患者、正在接受化疗的GI癌患者或移植患者处于免疫功能受损的状态，可能更容易感染SARS-CoV-2病毒，特别是使用免疫抑制剂或生物制剂的患者。对于需要开始新治疗的患者，理想情况下，应该使用可以在家注射或口服的药物，以避免多次频繁地去医院。对于接受定期输液治疗的患者，可以继续进行常规的治疗维护，但输液椅之间的距离、避免拥挤的诊所和在医院内跳过同伴是必要的预防措施。患者应佩戴外科口罩保护自己，在家时应请患者保持严格的社会隔离。
住院病人
关键的规则是，肠胃病患者的入院必须尽可能地受到限制，以防止患者不必要地暴露在covid-19医院感染的风险中，同时也考虑到可用床位数量有限和部分转移到非肠胃病患者管理的工作人员的减少。因此，胃肠病住院患者的通常病例组合必须根据两个基本标准进行细化:(A)仔细确定通常在医院治疗的急性疾病在适当的医疗监督(直接或远程)下可以在家中处理(例如，对胆囊炎、憩室炎和腹泻进行抗生素治疗);和(B)避免延迟内镜手术的入院(见下文)。
此外:(A)在病房服务的卫生专业人员不得进入专门为covid-19患者服务的医院区域;(B)患者不能接见探视者;(C)房间和公用厕所(病毒可能存在于粪便中)必须反复消毒。
内窥镜检查
在covid-19疫情期间，内窥镜检查是一项非常“高风险”的操作，因为在检查过程中有接触呼吸道和消化道分泌物的风险、物理距离短和粪口传播。11 13 - 16参加侵入性手术的受试者应被认为是covid-19的潜在携带者，因此必须对内镜下HCPs进行保护，包括佩戴外科口罩或FFP2/3口罩、手套、护目镜和盾牌或帽子，以防止头发滴落。对严重的急性胃肠道疾病，如急性胃肠道出血、消化道异物取出、化脓性梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等，内镜治疗均应方便。3.应根据临床判断进行紧急内窥镜检查，而建议将非紧急检查推迟至疾病爆发结束，包括筛查内窥镜检查(图1 c)。
应在covid-19患者和非covid-19患者之间建立物理隔离区域。内镜检查应在covid-19患者的负压层流手术室进行，如果不可能，建议在有卫生设施的内镜室进行上午或下午轮班。
结论
covid-19大流行要求GI部门调整活动，以遵守预防病毒扩散的一般规则。隔离和国家/地区封锁是避免感染快速传播和医院和重症监护病房超负荷运转的成功策略。由于这不是机会性感染，IBD或其他免疫抑制患者的感染和并发症的风险似乎与一般人群没有区别。因此，所有人都应该遵守世卫组织的所有建议。在疫情紧急时期之后，应保持遏制战略，直到全球范围内的疫情得到控制。对艾滋病毒/艾滋病儿童和普通民众的教育是避免和/或管理未来疫情的关键。
Covid-19大流行需要立即重塑消化科的活动，以充分满足社区不可拖延的消化科需求，同时尽量减少患者获得医院服务的机会。在线咨询、家庭药物递送、仔细选择家中可管理的急性病人以及在紧急内镜手术期间采取严格的保护措施，都是这种重组过程的关键因素。重要的是，免疫功能低下的胃肠道患者发生covid-19感染和/或临床并发症的风险似乎并不高。
显然，在这个阶段，我们的建议无法得到对大流行期间我们社区胃肠道疾病护理质量和总体结果的精确评估数据的支持。因此，目前的关键交付成果是重组胃肠科不会造成任何病人管理不善。特别是，不应发生可能因对胃肠病患者的延迟医疗或手术干预而导致的死亡。
拟议重组的持续时间无法预测，应严格取决于区域一级的covid-19大流行曲线。然而，从这次紧急情况中吸取的教训似乎完全有可能永久性地改变GI部门的业务模式。
脚注
贡献者所有作者都对论文的构思、撰写、编辑、审定做出了贡献。所有作者都提供了版本稿的最终批文。SD起草了所有的数据。
资金作者们还没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构为这项研究宣布具体的资助。
相互竞争的利益SD曾担任先灵葆雅、雅培(AbbVie)实验室、默克公司、UCB制药、Ferring、Cellerix、millennium Takeda、Nycomed、Pharmacosmos、Actelion、Alfa Wasserman、Genentech、Grunenthal、Pfizer、Astra Zeneca、Novo Nordisk、Vifor和强生的发言人、顾问和顾问委员会成员。AA曾担任gilead、AbbVie、Intercept、MSD和Alfasigma的顾问委员会成员。AR曾担任Medtronic Fuijfilm、Norgine、Boston Scientific、EndoKey、EndoStart、Erbe和Alfasigma的顾问委员会成员。
患者和公众的参与患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
病人同意发表不是必需的。
来源和同行评审委托;内部同行评议。
请求的权限
如果您希望重用这篇文章的任何部分或全部，请使用下面的链接，它将带您访问版权清除中心的RightsLink服务。您将能够快速获得价格和以多种不同方式重用内容的即时许可。