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摘要
COVID-19大流行给全球医疗系统带来了前所未有的压力。中意两国数据的快速共享为早期洞察提供了可能。在英国，我们迅速动员了炎症性肠病(IBD)中心，以便做好准备工作，保护我们的患者和他们所依赖的临床服务。这是一种新型冠状病毒;它将如何影响炎症性肠病患者，目前还不得而知。我们也缺乏关于不同免疫抑制药物影响的信息。为了解决这一不确定性，英国胃肠病学会(BSG) COVID-19 IBD工作组使用了最佳可用数据和专家意见，生成了一个风险网格，将患者分为最高、中等和最低风险类别。该网格可以指导患者分别遵循英国政府关于屏蔽、严格和标准社交距离的建议。还考虑到提供服务、内科和外科治疗、内窥镜检查、成像和临床试验。
- 克罗恩氏病
- 溃疡性结肠炎
- 克罗恩病结肠炎
这是一篇开放获取的文章，按照创作共用署名非商业性(CC BY-NC 4.0)许可发布，该许可允许其他人以非商业性的方式发布、混编、改编、构建本作品，并以不同的条款授权他们的衍生作品，前提是原创作品被正确引用，给予适当的荣誉，任何更改都被注明，且使用是非商业性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
来自Altmetric.com的统计
简介
炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是胃肠道免疫系统反应不当的一种疾病。因此，IBD通常使用免疫抑制药物来治疗，以控制炎症和防止“耀斑”，即可能无法预测的症状恶化。
众所周知，英国目前有0.8%的人患有IBD(约524000名患者)，但在过去3年里，只有44%的人去过诊所1 2．将有许多患者担心冠状病毒大流行(SARS-CoV-2或COVID-19疾病)对他们的IBD的影响，反之亦然，其中许多人将不知道二级保健。
在COVID-19疫情期间，我们将尽一切努力保障IBD患者的安全。最大的风险不仅与感染本身有关，还与医院和全科服务的紧急重组有关，以应对大流行。这将导致常规IBD服务发生重大变化。因此，需要一种涵盖初级和二级保健的综合方法，以尽可能让易受感染的IBD患者远离医院。
来自中国湖北和意大利的洞察表明，非covid -19疾病的住院就诊可能为感染的进一步传播提供了宿主。然而，改变我们在英国提供IBD治疗的方式必须与治疗不足、活动性IBD的风险相平衡。重要的是，活动性IBD患者在社区和住院治疗期间可能有更高的感染风险，即使没有免疫抑制治疗。3.因此，控制IBD患者的肠道炎症，防止不良结局的发生是至关重要的。
COVID-19疾病和IBD
免疫抑制对COVID-19疾病严重程度的影响尚不清楚。报告的数据来自1099名中国COVID-19患者，未观察到免疫缺陷是严重疾病(根据美国胸科学会社区获得性肺炎指南定义)的危险因素。4目前了解的与入院时COVID-19死亡率相关的预测因素是年龄较大(OR 1.1;95% CI 1.03 ~ 1.17 /年增加)，继发器官衰竭评估评分较高(OR 5.65;95% CI 2.61 ~ 12.23)和d-二聚体>1µg/mL (OR 18.42;95% CI 2.64至128.55)。5然而，吸烟、共病，特别是高血压、血管疾病、糖尿病和男性与预后不良有关。4 - 9日在使用非甾体抗炎药(NSAIDs)时，由呼吸道感染引起的长期疾病和并发症可能更常见，但目前没有关于COVID-19的数据。10 11鉴于非甾体抗炎药也与IBD的爆发有关，扑热息痛被提倡作为一线镇痛/解热药。12
在撰写本文时，研究排除下的冠状病毒监测流行病学(SECURE)-IBD登记处报告了239例(54%为男性)IBD患者中COVID-19病例(137例CD, 94例UC, 5例未分类IBD)，其中64例住院，11例死亡。137例患者接受了通气治疗。在死亡的11名患者中，服用了一系列药物;5例患者单独或不接受美沙拉嗪治疗，尽管所有患者年龄均在69岁或以上;四名患者单独或联合服用类固醇;最年轻的死亡患者为33岁，正在接受阿达木单抗、硫唑嘌呤和泼尼松龙的联合治疗。13英国胃肠病学会(BSG)与国际肠病研究组织和欧洲克罗恩病和结肠炎组织一致，建议肠病患者不要例行停药以防止COVID-19的感染或不良结果。14日15
“社会距离”(https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-on-social-distancing-and-for-vulnerable-people/guidance-on-social-distancing-for-everyone-in-the-uk-and-protecting-older-people-and-vulnerable-adults)和“屏蔽”(https://www.gov.uk/government/publications/guidance-on-shielding-and-protecting-extremely-vulnerable-persons-from-covid-19/guidance-on-shielding-and-protecting-extremely-vulnerable-persons-from-covid-19)是减少在人群中传播和保护高危人群的措施。这些也是炎症性肠病患者焦虑的一个可以理解的来源。16
代表BSG成立了一个全英国范围的IBD COVID-19工作组，并将患者风险定义为与COVID-19相关的不良预后的最高、中等和最低(见BSG)表1下面是分组的理由)。被归类为最高风险的患者，符合英国政府要求接受“屏蔽”的第5组指令，这是最严格的隔离形式。建议温和人群更严格地遵守政府关于保持社交距离的指示。注意，所有患者仍应参加生物制剂输液，无论风险分层。
英国卫生部已要求当地二级保健IBD服务机构提供患者的详细联系方式，以满足最高风险。已经采取了一种务实的办法，以确定高危群体中的个人:
在可行的情况下，正在对国家数据集进行查询，以确定“最高风险”患者。
通过BSG和Crohn 's和Colitis UK工作流程与患者直接沟通。
患者可自认为属于危险组(https://www.ibdregistry.org.uk/covid-19)和/或联系他们当地的IBD团队(最好是通过电子邮件)。
二级护理IBD团队将向国家卫生服务体系(NHS)提供患者详细信息。
自我识别工具(上面的第3点)是利用表1与IBD登记处合作，作为一种实用的解决方案，从英国IBD患者中获取最新信息，并最大限度地识别高危组患者的能力。对湖北省318例有感染COVID-19风险的中国IBD患者的早期识别和干预(屏蔽教育)得到了患者的好评，可能保护了他们免受感染，截至2020年2月28日，他们中没有人报告感染。17
在撰写本文时，英国政府层面就公众在公共场所和医院佩戴口罩展开了大量活动。BSG建议市民遵从政府在这方面的最新建议。
大多数IBD患者将属于中等或最低风险组。定义“最高风险”群体是不准确的，因为很少或没有专门针对COVID-19的证据。因此，在英国IBD专家与来自国际同事的意见进行广泛讨论后，确定了分组。根据目前的证据，我们了解到，年龄增长、心脏病、糖尿病和高血压是COVID-19预后不良的最大风险因素。4 - 9日因此，除了服用高剂量类固醇的个体外，这些因素与药物一起被优先考虑(表1和下面)。在风险主要由IBD(患者和治疗因素)决定的情况下，我们认识到这是一个动态的过程，也就是说，在大流行期间，患者可能在风险类别之间转移。
这是临床团队为管理COVID-19大流行而重新部署的非常繁忙的时期。因此，我们的目标是尽可能传达简单明确的信息。因此，我们有意不提供药物的药物描述清除率，并建议在停止药物治疗3个月后患者改变风险类别。在某种程度上，这是为了阻止纯粹为了切换风险类别而停药的做法。唯一的例外是类固醇，它在网格中被显式地覆盖。作为一个工作组，我们已经对托法替尼的半衰期短得多进行了一些讨论;在这种情况下，我们建议临床医生慎重考虑停药影响风险分类的时间点。
我们谨强烈强调:
患者应继续接受目前的药物治疗。
应保持可注射治疗(英夫利昔单抗、vedolizumab、ustekinumab、adalimumab、certolizumab和golimumab)的可获得性，而不考虑风险类别和距离/隔离建议。
输液套件服务(采用适当的社交距离方法)应作为优先领域，以防止治疗爆发、入院和免疫原性风险增加。
为IBD患者提供皮下药物的家庭护理应作为优先事项。
为所有IBD患者提供的一般建议箱1．
COVID-19大流行期间给所有炎症性肠病患者的10个建议
在COVID-19大流行期间，我们将尽一切努力保障你们的安全和健康。请注意，医院正在进行大规模重组，以准备照顾那些严重感染的人。
不要停止服药;预防疾病爆发是一个优先事项。我们希望尽可能不让你住院，但如果你不舒服，我们会在你身边。
确保你有充足的药物供应，如果你需要自我隔离或保护自己。不要在没有与当地炎症性肠病(IBD)团队讨论的情况下从你的全科医生那里服用类固醇(泼尼松龙)。
如果你正在经历耀斑，可以通过电话或电子邮件联系你当地的IBD团队。
勤洗手，避免触摸面部;这适用于所有人。
如果可能的话，在家工作，避免不必要的旅行和与目前身体不舒服的人接触。
停止吸烟，因为这会增加COVID-19感染的风险和严重程度，并避免使用非甾体抗炎药物(如布洛芬)。
政府关于自我隔离和保持社交距离的指导方针正在迅速变化，所以请访问www.gov.uk而且www.nhs.uk保持更新。(如果你不清楚自己的风险水平，请联系当地IBD帮助热线，以获得进一步建议)。
如果你或你的家庭成员出现持续咳嗽、流感样症状或发烧，你应:
按照政府的建议进行自我隔离和家庭隔离
如果你的COVID-19检测呈阳性，你应该联系你的IBD团队
停止服用中间一栏的药物表1．类固醇应该在IBD团队的建议下逐渐减少，而不是突然停止。症状消失14天后，或如果有家庭成员受影响，家庭隔离期结束，请联系当地IBD团队，寻求重新开始用药的建议。
如果你觉得在家里无法应对你的症状，或者你的病情恶化，或者你的症状在7天后没有好转，那么就使用NHS 111在线冠状病毒服务。如果你不能上网，请拨打NHS 111。如需紧急医疗，请拨打999。
在这艰难的时刻，要照顾好自己，也要善待他人。
现行初级和二级保健做法的改变
医院服务正在重组，以更好地应对严重的COVID-19感染。选修课将被暂停，以最大限度地增加人手，为急症患者提供空间。我们还需要非常小心，确保远程医疗服务的快速建立不会对初级保健产生不利影响(例如，静脉切开术和药物处方)。
应考虑重组服务，尽可能支持在家工作的工作人员，尽量减少他们自身的病毒接触。在这次大流行期间，员工生病很可能成为一个主要因素，因此应从最初阶段就努力将这种情况降到最低。
症状前传播已被报道，尽管估计的比率在不同的研究中有所不同。应尽量减少员工之间的面对面会议，特别是在密闭空间内的面对面会议，并在必要时，应尽可能避免人员的近距离接触。Microsoft Teams (https://teams.microsoft.com)、网讯(https://www.webex.com)和Zoom (https://zoom.us)可用于促进虚拟会议(参见https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-sixth-update-Outbreak-of-novel-coronavirus-disease-2019-COVID-19.pdf)．
IBD护士电话和电子邮件帮助热线
当门诊转为电话审查时，为了管理和支持IBD患者，最低限度的服务提供需要包括电话/电子邮件帮助热线，以支持出现疾病爆发的患者，并回答有关免疫抑制剂/生物制剂管理的查询。理想情况下，应该提供一名护理团队成员在家工作，以确保这是维持的，并有适当的高级审查，以支持临床决策过程。这将减轻初级和二级保健，特别是事故和急诊科的负担。在“安全诊所”需要紧急检查的情况下，这应该得到支持。
患者被要求继续接受他们通常的IBD治疗。如果患者没有事先与临床团队讨论就停止服用药物，就有疾病爆发的风险。活动性疾病与感染风险增加、暴露于类固醇(感染风险增加)、住院和大手术相关。3 18
门诊
在可能的情况下，通过电话或正式的远程医疗系统进行临床预约。根据当地的情况，常规血液检查可能会推迟到情况好转为止。粪便钙保护素(FC)检测是内窥镜检查的一种潜在替代方法，但由于粪便中存在病毒，其获得途径可能受到限制。如果可行，考虑引入护理点钙保护试验。FC点护理包可以最有效地在新患者/flare诊所或出院时向高风险患者发放(视能力而定，每2-3个月抽样一次)。鉴于内镜下疾病评估的途径有限，FC与临床疾病评分(如部分Mayo/单纯临床结肠炎活性指数、儿科溃疡性结肠炎活性指数、Harvey-Bradshaw指数或加权儿科克罗恩病活性指数)的结合可能有助于更客观地指导治疗决策。
新IBD患者
根据2020年3月26日发布的联合咨询小组/BSG内镜指南，所有非紧急内镜应立即停止。对于最紧急的疑似新发IBD病例，需要详细的个案讨论来决定诊断性内镜检查的时间。如果中心在评估新的IBD患者方面出现延误，应采用电话分诊系统来评估临床紧迫性。
紧急门诊复查
可能需要住院的患者将需要继续及时进行评估。考虑最合适的地点，即远离COVID-19评估区域。应该考虑每日的“闪光诊所”(如果可能的话是虚拟的)，数量有限的患者面临即将住院的高风险。在可能的情况下，限制去医院的次数，限制患者在医院的地理位置。
关于IBD药物的一般考虑
平衡免疫修饰药物的风险与活动性疾病相关的风险。
建议患者在没有与IBD团队讨论的情况下不要停止或减少用药，因为有可能爆发导致需要类固醇或其他附加免疫抑制或住院。
药物的免疫抑制作用可能在停止治疗后持续数周或数月。
确定一名有经验/资深人员监督血液测试、生物制剂的开始使用和生物制剂的处方，并相应地为患者提供支持。将任何与监测血液测试相关的治疗减少到最低安全频率。
应确定行政支持，以确保皮下生物制剂的处方及时转发到家庭护理。
应向患者提供帮助热线的详细信息，以便安排联系，就延迟分娩问题提供咨询。
在大流行期间，保持输液服务的正常运行应是一项优先事项。
治疗具体注意事项
鉴于缺乏关于IBD药物对COVID-19病程影响的数据，将确诊病例提交国际登记处(SECURE-IBD，https://covidibd.org)是鼓励。
糖皮质激素
如果可能的话应该避免，但对于一些人来说仍然是必要的，当强的松龙剂量≥每天20毫克时，应该观察“屏蔽”。
大剂量类固醇是已知的IBD和败血症呼吸道感染和机会性感染的危险因素。19日20
在可能的情况下应考虑快速减量(10毫克/周)。这必须与过快减少剂量而扩大整体类固醇暴露的风险相平衡。
不应在没有建议的情况下突然停止。
考虑使用布地奈德MMX(8周9 mg/天)或倍氯米松(4周5 mg/天)治疗UC发作(重要的是在2周后评估)。
考虑对急性乳糜泻患者使用纯肠内营养。
对于活跃的小肠和回肠-盲肠乳糜泻，可以考虑布地奈德(恩托科，布德诺福，9毫克/天8周)。
免疫调节剂(硫唑嘌呤、巯基嘌呤、硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、霉酚酸酯)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
开始单一疗法可能不合适。
在进行生物制剂联合治疗时，应根据具体情况仔细讨论风险和收益。
老年患者(>60岁)或有严重合并症且硫嘌呤持续缓解的患者，在与他们的IBD团队进行适当讨论后，可以考虑停止治疗。
抗肿瘤坏死因子治疗(阿达木单抗，英夫利昔单抗，golimumab, certolizumab)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
考虑单药治疗(因此考虑阿达木单抗以促进家庭护理，并相对于英夫利昔单抗降低免疫原性风险)。
在可能的情况下使用早期治疗药物监测，在必要时突出那些适合于后期联合免疫抑制的药物。
不建议强制静脉转皮下。
Anti-interleukin-12/23p40疗法(ustekinumab)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
ustekinumab的一个优点是一次性静脉诱导剂量和皮下维持剂量(对输液套件影响最小)。
抗-α4β7整合素治疗(维多珠单抗)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
不太可能增加COVID-19并发症的风险，但在将现有试验数据应用于COVID-19时应谨慎。
雅努斯激酶抑制剂(托法替尼)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
氨基水杨酸衍生物(美沙拉嗪)
目前没有证据表明COVID-19感染风险增加。
对于症状无法控制的UC患者，口服5-氨基水杨酸的剂量应优化，与或不添加外用(直肠)5-氨基水杨酸。
服务注意事项
可以通过虚拟诊所实现对疾病活动的远程监测，使用在远离医院的地点(如卫星设施或通过全科医生)进行的血液检测，并在有标准实验室或护理点的FC监测。
输液服务是一个优先领域。如果可能的话，考虑转移到一个“干净”的区域或有其他通道的设施，避免需要经过主医院。不再允许访客进入。如果患者出现COVID-19症状，则不应参加输注，如果可能，应在抵达后进行症状和发烧筛查。患者之间应保持两米的间隔，如果可能，应设置专门的单独等候区。抵达时应执行严格的洗手政策。输液椅应在患者之间适当清洁。肠外电解质和铁替换服务应只保留在紧急情况下。如果由于人员短缺导致能力下降，则应进行每日/每周输液分流。
内窥镜检查
BSG提供了关于内窥镜检查和COVID-19的单独指导(https://www.bsg.org.uk/covid-19-advice/)．IBD监测程序应推迟。需要仔细评估IBD疾病评估范围，以确定优先级。应考虑其他疾病评估方法，包括使用生物标志物、放射学和胶囊内窥镜检查。
成像
门诊成像的能力可能会降低。然而，这应该在各个医院内部进行讨论。在大流行期间，获得不同的成像方式可能会有所不同，这可能会影响对IBD患者的调查选择。
手术
大多数中心的例行选择性手术已被推迟。在可能的情况下，紧急处理肛周败血症应作为日间病例程序进行。复杂的IBD手术应尽可能推迟，其时机应在多学科会议上定期审查。急诊手术(如急性严重结肠炎的次全结肠切除术，乳糜泻的肠切除术以控制穿透性疾病)将继续作为常规护理的一部分。与活动性疾病一样，需要在COVID-19大流行的背景下考虑如何选择术后治疗以防止复发。如果亚急性梗阻性症状需要手术治疗，可以通过使用部分或完全肠内营养方案来避免或推迟手术。21
临床试验
国家卫生研究所(NIHR)和首席科学家办公室(CSO)制定了将定期更新的临床试验管理指南(NIHR)https://www.nihr.ac.uk/news/dhsc-issues-guidance-on-the-impact-on-covid-19-on-research-funded-or-supported-by-nihr/24469；方案http://www.nhsresearchscotland.co.uk/news/covid-19---guidance-for-sponsors-sites-and-researchers)．许多试验已经被赞助商暂停。
如果没有发生这种情况，应在地方层面审查参与者筛选、招募和继续(对于已经招募的参与者)，以确定在当前临床情况下的适宜性。通过接受可能无法获得的试验药物来避免手术和/或皮质类固醇的好处，必须与面对面就诊的风险和试验药品对COVID-19病程的未知影响进行平衡。在可能的情况下，试访应虚拟进行，需要住院的调查应推迟，除非临床有重要意义。应向相关监管机构提出议定书修正案，并应及时征求研发主管的意见，以保护参与者，因为正式批准可能会大大推迟。盲法试验引起了特别的关注;当信息将影响参与者的治疗或正在考虑对冠状病毒的评估和管理时，首席研究员应准备好为参与者开盲。此外，可能正在服用不需要自我隔离或社交距离的安慰剂药物的患者，如果他们希望退出研究，应该向他们强调这一点。在医疗保健团队紧张的情况下，赞助商应考虑尽量减少行政任务的负担;该研究团队的许多成员已经被调往直接临床护理。
对患有IBD的NHS工作人员的建议
患有肠性肠炎的前线工作人员应遵循与其他肠性肠炎患者相同的预防措施。然而，鉴于一线工作人员暴露于SARS-CoV-2的高风险，建议医院团队考虑在暴露有限的岗位上使用炎症性肠病团队成员(即电话诊所，而不是内窥镜检查列表和病房工作)，特别是如果该个人处于“中等”风险或有其他共病，在这种情况下，如果可能的话，应该支持他们在家工作。如果他们必须在医院环境中工作，他们应确保避免与其他工作人员密切接触，并能保持社交距离。
结论
2019冠状病毒病大流行给全球卫生保健提供者带来了前所未有的挑战。IBD社区必须继续在这个快速变化的领域中表现出适应性。协作工作对于确保我们集体收集尽可能多的知识至关重要，当新的证据出现时，分享想法为我们的患者提供最好的结果。
致谢
本指南由英国肠胃病学会COVID-19 IBD工作组制定，我们感谢小组内贡献者的投入。英国肠胃病学会COVID-19 IBD工作组感谢克罗恩氏病和结肠炎英国分会支持制定本指南的患者友好版，感谢英国IBD登记处支持制定实施该指南的患者自我识别工具。
参考文献
脚注
NAK, G-RJ和CAL是共同第一作者。
推特@DrNickKennedy， @gastro_GRJ， @DrChrisLamb， @rnappleby， @RMBeattie50， @alenkabrooks， @rjcdart， @CathrynmEdwards， @carmunnock， @paedsrh， @ABHawthorne， @IBDdoc， @jklimdi， @NickPowellLab， @ChrisProbert62， @IBD_MB， @ibdseb， @DrPhilipJSmith， @ibdportal， @LisaYounge2， @charlie_lees
贡献者CWL、NAK、G-RJ和CAL领导写作小组。所有作者都参与了本手稿中所列指导意见的讨论和最终文件的编辑。
资金作者们还没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构为这项研究宣布具体的资助。
相互竞争的利益有关利益冲突的详情，请参阅网上补充表1。
患者和公众的参与来自IBD注册和英国克罗恩病和结肠炎工具的实时、有价值的反馈，以及英国胃肠病学会网站上该指南的以前版本，有助于澄清原始风险分层网格中的歧义。这为临床指导的快速发展提供了强大而独特的机制。
病人同意发表不是必需的。
来源和同行评审不是委托;内部同行评议。
数据可用性声明所有与研究相关的数据都包含在文章中。
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