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摘要
客观的2019冠状病毒病大流行对内镜服务产生了重大全球影响。这种能力的降低，以及公众在大流行期间不愿接受内窥镜检查，可能会导致癌症诊断延迟导致的过高死亡率。利用英国国家内窥镜数据库(NED)，我们对大流行对内窥镜服务和内窥镜癌症诊断的影响进行了首次全国分析。
设计我们开发了一个NED - COVID-19模块，包含所有内镜手术的程序级数据。指定了三个时期:疫情前(2020年1月6日至3月15日)、过渡期(3月16日至22日)和受疫情影响(3月23日至5月31日)。进行了国家、区域和具体程序的分析。计算每周平均癌症数量、遗漏癌症比例和癌症检出率。
结果在新冠肺炎疫情前期间，每周平均进行了35 478次内镜检查。疫情影响期间的活动减少到疫情前水平的12%;在其最低点时，活动仅为5%，到研究结束时恢复到新冠肺炎前的20%。尽管更有选择性的审查显著提高了每次手术的癌症检出率(covid前1.91%;COVID-impacted 6.61%;P <0.001)，每周发现的癌症数量下降了58%。遗漏癌症的比例从19%(胰胆道)到72%(结直肠)不等。
结论这项全国性的分析表明，大流行对内窥镜服务产生了显著的影响，导致癌症检出率大幅下降，令人担忧。重要的是，迫切需要努力恢复内窥镜检查能力，以防止即将到来的癌症保健危机。
- gastrointesinal内窥镜检查
- 胃肠道癌症
- 卫生服务研究
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https://bmj.com/coronavirus/usage来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个主题我们已经知道了什么?
COVID-19大流行对内窥镜检查服务和癌症检测产生了重大影响，但这种影响的程度尚不明确。
国家内窥镜数据库是一个已建立的国家数据库，拥有超过250万份英国内窥镜记录，自动捕获内窥镜服务执行的每个内窥镜程序的近实时数据。
新的发现是什么?
在英国疫情封锁初期，内窥镜检查活动减少到只有正常活动的5%;10周后，活动仅增加到新冠疫情前水平的20%。
内镜下的癌症检出率降低了58%，结肠直肠癌的检出率降低了72%。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
大流行对内窥镜服务的影响，特别是对癌症检测减少的影响，对于为国家、区域和地方保健规划提供信息非常重要。
为了恢复内窥镜检查能力和防止即将发生的癌症保健危机，需要国家、区域和地方作出重大、协调和协调的努力。
简介
COVID-19是一种由2019年11月首次在中国武汉发现的SARS-CoV-2病毒引起的传染病。自从在那里发现这种新型病毒以来，世卫组织已于2020年3月宣布它为全球大流行。1截至2020年6月9日，全球已感染725万人，造成41万多人死亡。2大流行以其严重性、毒性和前所未有的规模，对包括内窥镜检查在内的所有临床服务构成了独特的挑战。3.
COVID-19的临床特征包括发热性和炎症性双相疾病，并伴有相关呼吸道炎症。4个5胃肠道表现与之前的SARS或中东呼吸综合征相关，但似乎没有那么普遍。6有证据表明，COVID-19主要通过飞沫和接触传播。3月7此外，现在有数据支持气溶胶产生过程中的空气传播，包括内窥镜检查。3个9这对实施或协助这些程序的卫生保健专业人员(HCPs)有影响:实际上，在中国的初步队列中，约3.8%的covid -19相关死亡确诊病例出现在HCPs中。10英国最近的数据(截至2020年4月20日)显示，在HCPs中，COVID-19的死亡率并不高于普通人群;每10万名男子死亡10.2人(43人)，每10万名妇女死亡4.8人(63人)。11在当前的大流行中，提供内窥镜检查的进一步挑战包括无症状携带者将病毒传播给密切接触者，12日13研究发现，许多无症状病例的可检测病毒载量与症状明显的病例相似。14
为了应对这些全球性问题，受大流行影响地区的大多数胃肠病学协会，包括欧洲胃肠内镜学会、美国胃肠内镜学会和亚太消化内镜学会，发布了停止非紧急内镜活动的指导意见，英国胃肠病学学会(BSG)和胃肠内镜联合咨询小组(JAG)于2020年3月23日发布了建议。15该指南包括推迟非紧急病例、肠癌筛查和监测，这些都影响了癌症诊断途径。尽管该指导方针已经警告说，快速转诊案件可以逐案评估，但很可能已经大大拖延。关于提供内窥镜检查服务的指导的更广泛的影响在其他地方有更详细的介绍。3.
内窥镜诊断服务提供减少的影响目前还不清楚。在其他欧洲国家，COVID-19减少了整体癌症诊断，导致癌症诊断减少26%(非皮肤癌)至60%(皮肤癌)。16我们还没有看到疫情和相关的胃肠道内窥镜检查的减少对胃肠道癌症的诊断有什么影响，但越来越多的人担心，即使是3个月的治疗延迟也会对癌症生存率产生重大影响。17随着大流行传播率在英国的降低，有进一步的建议重新开始内窥镜检查服务，18但由于在提供个人防护装备(PPE)、旨在减少内镜检查中心内潜在的COVID-19传播的其他措施以及患者不愿参加手术等方面存在问题，这一指导方针可能执行缓慢。19
目前，在英国520个(79%)内镜检查单位中，包括国营和私营部门，有411个(79%)向国家内镜数据库(NED)提供上传数据，该数据库包含超过250万个内镜检查程序的数据。20.这一资源可以提供独特的见解，帮助人们了解为预防COVID-19传播而制定的国家指南可能如何改变了服务提供。此外，该数据库使我们能够证明，与大流行前时代相比，COVID-19期间上消化道和下消化道的癌症诊断率有所下降。
本文的目的是利用NED详细研究了在covid -19之前和大流行早期，内镜服务提供和癌症诊断的历史变化。
方法
NED是一个已建立的国家数据库，它自动捕获内镜检查服务执行的每个内镜检查程序的近实时数据。NED的开发之前已经发表过。20.内镜逆行胆管胰造影术(ERCP)上传目前不是强制性的。由于本研究是服务评估，因此不需要伦理批准。
对于目前的研究，NED IT团队开发了一个专门的COVID-19模块(微软。Microsoft SQL Server, Microsoft Analysis Services OLAP;微软公司)合并所有内窥镜手术的手术级数据，包括手术日期、手术紧急程度、适应症和癌症诊断、患者年龄和性别、内窥镜医生和内窥镜服务，以每周间隔分割。我们下载了从2020年1月6日到2020年5月31日为期21周的数据。
为了分析目的，我们指定了三个时期:新冠肺炎前的稳定时期，反映英国正常的内镜工作量(1月6日至3月15日的10周)，过渡周(3月16日至3月22日，英国内镜实践高度多变)，以及covid影响时期(3月23日至5月31日的10周)。计算了每个时期的平均程序数，并计算了过渡时期和新冠肺炎影响时期与新冠肺炎前时期相比活动减少的百分比。在英国，四个国家和英格兰地区的所有程序都是这样做的。根据程序类型(结肠镜、乙状结肠镜、食管胃十二指肠镜(OGD)、ERCP)和肠癌筛查计划(BCSP)程序和其他(非BCSP)程序进行重复检查。
χ2测试用于比较covid - 19前和covid - 19影响期进行的程序的年龄、性别和紧迫性(紧急、紧急、监测、常规，未具体说明)分布，总体和按程序类型进行比较。内窥镜检查发现的平均每周癌症数量和癌症检出率(95% ci)按周期计算，并使用z检验进行比较。为了得出covid - 19影响期间“遗漏癌症”的数量，我们计算了在covid - 19影响期间(如果应用了covid - 19前的活动和癌症检出率)本应出现的癌症数量，并减去在covid - 19影响期间检测到的癌症数量。这也表示为在covid - 19前期间检测到的癌症的百分比(“未发现癌症的百分比”)。最后，我们计算了在每个时期检测一个癌症所需的手术数量。
结果
内窥镜检查的工作量
平均每周进行35 478例内窥镜检查(由3007名内窥镜医生;平均每个内窥镜医生做12个手术)。在过渡周，这一数字下降了三分之一，为23827人。在新冠肺炎疫情影响期间，只有12%的手术量(平均每周4315例，由922名内窥镜医生完成;平均每名内窥镜医生进行4次手术;表1而且图1)．在3月底的低点，每周进行的手术不到1800例:占新冠疫情前活动的5%。这一情况持续了2周，之后开始小幅上升，到5月的最后2周，平均每周进行6974例手术:比3月底增加了4倍，但仍仅为新冠疫情前的20%。
每周内窥镜检查程序的数量，总体和程序类型。BSG，英国胃肠病学会;胃肠内窥镜联合顾问组;NHS，国家卫生服务体系
在新冠肺炎疫情前，内镜培训从平均每周1930次的培训程序减少(由380名学员进行;平均每名受训人员进行5次培训)，在疫情影响期间平均每周进行133次培训(由46名受训人员进行;平均每个受训者做3次手术):减少93%。
地区差别
英国的分析显示没有实质性的差异(在线补充表1):在疫情影响期间，与疫情前相比，各国家的活动减少幅度在威尔士的84%至英格兰的88%之间，在英格兰的85%(西南和西米德兰兹)至91%(东英格兰和大伦敦)之间。
病例组合
在过渡和covid - 19影响期所见的患者病例组合与covid - 19前的病例组合显著不同(表2)．综合所有手术，老年患者(70岁及以上)在covid影响期的比例(39%)高于covid前(29%);P <0.001)，男性患者比例更高(53% vs 49%;p < 0.001)。这些模式在柔性乙状结肠镜和OGD中最为明显。对于ERCP，患者的年龄分布有不同的变化模式;与疫情前相比，受疫情影响的50-59岁和60-69岁的比例更高，70岁及以上的比例更小(p=0.013)。
与新冠疫情前相比，在新冠疫情影响期间，紧急程序和被视为紧急程序的比例增加，而常规和监测程序的比例下降(新冠疫情前:紧急2%，紧急35%;COVID影响:紧急6%，紧急60%;p < 0.001;表2)．急诊手术在所有手术类型中都有增加，其中OGD最为明显(从28%上升到57%)，ERCP最不明显(从52%上升到69%)。
癌症
通过内窥镜检查发现的癌症数量从新冠疫情前的平均每周677例下降到新冠疫情影响期间的每周283例(表3)意味着在疫情影响期间，每周有394种癌症“消失”;这代表了本应在此期间发现的所有病例的58%。“遗漏癌症”的比例从胆道癌的19%到结直肠癌的72%不等。
由于病例组合的变化，每次手术的总体癌症检出率显著上升(covid前每100次手术1.91例;每100例手术中有6.61例受covid - 19影响;差异=4.70 / 100例(95% CI 4.46 ~ 4.94)， p<0.001;表3)．结直肠癌、食管癌、胃癌和胰胆道癌的每次手术检出率显著增加。总体而言，每个癌症的手术数量从covid前的52例下降到covid影响期的15例。这在所有组别中都很明显(表3)．
讨论
我们使用了一个国家数据库，其中包含自动实时捕获的内镜报告，拥有250多万份内镜记录，以准确了解COVID-19大流行对内镜工作量和内镜癌症诊断的影响。虽然已经进行了较早的建模工作，但我们认为这是第一次这样的全国性分析。
我们的研究显示了大流行对英国内镜检查服务的深远影响:到3月底，内镜检查活动仅为新冠肺炎前活动的5%。在英国所有地区和内窥镜手术中都可以看到这种大幅减少(尽管ERCP活动，主要是紧急情况，相对保存得很好)。内镜活动的最初减少发生在2020年3月16日开始的那一周，当时几家医院，特别是伦敦的几家医院，COVID-19入院人数激增，英国各地的医院正在重组服务，以应对大流行。也有越来越多的人认识到上消化道内窥镜是产生气溶胶的程序，并关注SARS-CoV-2的粪便脱落。随着3月23日BSG/JAG内窥镜服务指南的发布，对国家建议的需求得到了解决，15建议所有非紧急内窥镜检查应立即停止，之后我们的NED分析表明，几乎所有非紧急内窥镜检查活动在英国停止。除了这一国家指导外，内窥镜服务还面临其他几项后勤挑战，包括适当的个人防护装备供应不足、工作人员重新部署到与大流行相关的活动中，以及一些内窥镜部门正在调整用途，用于与covid相关的工作。
我们的研究显示了内镜检查对癌症诊断的显著和令人担忧的影响——58%的预期癌症没有被发现，从胆道癌减少19%到结肠直肠癌减少72%。
我们的数据与最近一份报告中确定的对癌症诊断的影响一致，该报告显示，荷兰所有癌症的诊断都有所下降16；英国癌症研究中心也提出了类似的假设。21这种延迟是非常令人担忧的:最近的一项模型研究表明，即使是3 - 6个月的癌症手术的适度延迟也可能对生存率产生重大影响，特别是对2期或3期癌症。17
我们的研究表明，尽管被检测出的癌症总数显著下降，但在COVID-19大流行期间，内镜检查癌症的检出率显著提高。这是由于在大流行期间进行的内窥镜手术具有选择性，重点是那些症状和基线测试表明患癌症风险最高的患者。策略包括资深临床医生审查所有内窥镜转诊(与大流行前开放获取的内窥镜工作量相比)，并使用其他调查，如粪便免疫化学试验(FIT)和横断面成像，以分层风险和确定病理。这些机制是否会在复苏的后期阶段继续存在和/或证明有用，还有待观察。
我们的数据显示，自3月底以来，内镜工作量略有增加，在我们的分析结束时恢复到新冠肺炎前的20%。尽管与新冠肺炎疫情前的水平相比，这一复苏幅度很小，但仍较最低点增长了四倍，原因是人们越来越担心癌症诊断延误的有害影响，以及人们相信医院正在应对COVID-19工作量，22入学人数开始下降。
我们认为内镜活动恢复速度慢是多因素造成的。首先，减少活动的许多最初原因(工作人员调动、生病和屏蔽/自我隔离、一些单位改作用途、个人防护装备短缺)仍然存在。其次，内窥镜检查服务必须进行重组，引入社交距离、强制停机和在程序和个人防护装备穿脱之间进行额外清洁，所有这些都大大降低了患者吞吐量。最后，但也很重要的是，我们认为，全国公众发出的“待在家里”的信息，以及每天都有关于医院被COVID-19病例淹没(其中许多人正在死亡)的新闻，导致公众不愿去看全科医生(他们的服务也严重紧张)，也不愿去医院预约，这既出于害怕在医院感染COVID-19，也出于不想让医院服务负担过重。
这篇论文的局限性包括NED目前只覆盖了79%的英国内窥镜设备(ERCP较低，目前不是强制性的)-然而，这被认为是整个英国内窥镜实践的广泛代表。有可能在大流行期间，一些内窥镜服务使用的内窥镜单元目前没有上传到NED，导致对当前内窥镜活动的报告不足;然而，也有可能一些非NED上传单位现在正在使用设备(如独立部门内窥镜单元)上传到NED，纠正了之前的报告不足——因此，我们认为这些变化不太可能对英国内窥镜报告产生重大影响。另一个局限性是，NED的癌症诊断与内窥镜诊断有关，而不是组织学证实的癌症;因此，有可能出现假阴性病例(例如，切除息肉中的肿瘤病灶)和假阳性病例(内窥镜医生错误地将良性病理解释为癌症)。然而，由于这些限制在所有的NED报告中都是共同的，无论时间框架如何，我们不认为它们会在本研究中对癌症的诊断带来任何偏见。最后，有可能一些通常通过内窥镜检查发现的癌症已经通过其他检查诊断出来;然而，虽然有些癌症可能已经通过横断面成像(例如横断面成像)来确诊，但在大多数情况下仍需要进行组织诊断，因此这些病例仍需进行内窥镜检查。
结论
利用英国的NED，我们对COVID-19大流行对内镜检查服务和内镜癌症诊断的影响进行了首次全国性分析。我们的研究证实了大流行对内窥镜工作量的显著影响，这导致了癌症检测的大幅减少。重要的是，迫切需要努力恢复内窥镜的能力。
致谢
作者想要感谢NED委员会，JAG和所有411个上传数据到国家内镜数据库的英国内镜网站。
脚注
推特@GastroMJB
贡献者论文由所有作者构思、撰写和审阅。PR提供IT输入。LS分析了数据。MDR作为担保人负责整体内容。
资金作者希望感谢健康基金会对NED-APRIQOT项目的资助。
相互竞争的利益没有宣布。
患者和公众的参与患者和/或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。
病人同意发表不是必需的。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。
数据可用性声明所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为补充信息上传。所有数据来源于国家内窥镜数据库。与研究相关的数据包含在文章中或作为补充信息上传。
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