条文本

入院时肝功能检测异常与SARS-CoV-2感染的严重病程相关:一项前瞻性队列研究
  1. Sabine韦伯1
  2. 约翰C赫尔穆特2
  3. 克莱门斯谢勒3.
  4. 马克西米利安Muenchhoff45
  5. 茱莉亚Mayerle1
  6. 亚历山大·L现场1
  1. 1医学二学系慕尼黑大学医院慕尼黑巴伐利亚、德国
  2. 2医学三学系慕尼黑大学医院慕尼黑巴伐利亚、德国
  3. 3.医学院第一学系慕尼黑大学医院慕尼黑巴伐利亚、德国
  4. 4病毒学路德维希·马克西米利安慕尼黑大学慕尼黑巴伐利亚、德国
  5. 5德国感染研究中心(DZIF),合作站点慕尼黑慕尼黑巴伐利亚、德国
  1. 对应到Sabine Weber博士,德国巴伐利亚慕尼黑慕尼黑大学医院二医学系;sabine.weber在{}med.uni-muenchen.de

摘要

客观的肝损伤在COVID-19患者中经常被报道。与SARS-CoV-2感染相关的肝损伤的临床相关性尚不清楚,需要对基线时肝功能检测(LFT)异常的影响进行前瞻性研究。

设计我们分析了纳入LMU大学医院COVID-19登记的217名没有既往肝病的患者的数据,以评估入院时肝功能异常与病程的关系。重症疗程定义为入住重症监护病房(ICU)或与covid -19相关的死亡。

结果58%的患者在基线时LFT异常,主要是天门冬氨酸转氨酶(AST)(42%)、γ -谷氨酰转移酶(GGT)(37%)和丙氨酸转氨酶(ALT)(27%)升高,33%的患者出现低白蛋白血症。ALT和GGT升高以及低白蛋白血症与需要ICU治疗和机械通气的患者比例较高相关。在调整了年龄、性别和共病后,入院时低白蛋白血症合并AST或GGT异常是ICU住院(or分别为46.22和38.8)和ICU住院和/或covid -19相关死亡(or分别为42.0和26.9)的一个高度显著的独立危险因素。

结论入院时肝功能异常,特别是GGT和白蛋白异常,与SARS-CoV-2感染的严重病程相关。

  • 新型冠状病毒肺炎
  • 肝功能检查

数据可用性声明

所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为在线补充信息上传。

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来自Altmetric.com的统计

本研究的意义

关于这个问题,我们已经知道了什么?

  • 在感染SARS-CoV-2期间,有一定比例的患者发生肝损伤。目前报道的主要是转氨酶的升高,而淤胆参数的异常,即γ -谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶的报道较少。肝功能检测(LFT)峰值水平与COVID-19患者的严重程度和/或预后相关。然而,基线LFT异常与疾病病程的关系尚未得到前瞻性评估。

新的发现是什么?

  • 在我们的前瞻性COVID-19队列中,58%的患者在入院时存在LFT异常。低白蛋白血症,特别是伴有转氨酶或γ -谷氨酰胺转移酶升高,是严重病程的高度显著的独立危险因素。

在可预见的未来,它会对临床实践产生怎样的影响?

  • 低白蛋白血症和氨基转移酶或γ -谷氨酰胺转移酶异常的患者是COVID-19严重病程的高危患者,应密切监测并考虑早期入住重症监护室。

简介

COVID-19主要影响肺部,导致主要呼吸道症状,1然而,其他器官系统的累及也有描述,包括心肌炎、急性肾损伤、神经异常和急性肝损伤。2 - 4特别是后者在很大比例的COVID-19患者中已报告,高达76%的患者出现肝脏生物化学异常。5 - 7然而,肝功能异常检测(LFT)在COVID-19中的临床相关性仍存在争议。8 9这尤其适用于基线肝功能衰竭对严重程度的影响,因为现有的大多数研究关注的是COVID-19住院期间肝损伤的峰值水平。10 11

因此,我们在慕尼黑大学医院的一组前瞻性获得的COVID-19患者队列中评估了入院时肝酶升高的比例及其与严重COVID-19的关系。

方法

研究设计和患者选择

从2020年3月至2020年7月,275名患者被前瞻性纳入LMU Klinikum注册(CORKUM,世卫组织试验ID DRKS00021225)。纳入的依据是对COVID-19的诊断或怀疑。详细的纳入标准为:(1)根据典型的影像学表现、呼吸道症状、无更可能的诊断以及流感和呼吸道合胞病毒检测阴性,SARS-CoV-2检测阳性或极有可能感染SARS-CoV-2的患者和医院工作人员;(2)由于已知的共病或治疗,特别是免疫抑制、潜在恶性疾病或潜在心血管和/或肺部疾病,有较严重COVID-19风险的患者和医院成员;(3)初步怀疑新冠病毒感染的患者和医院人员,新冠病毒检测阴性。书面知情同意来自每位患者或患者各自的法律代表(如果患者无法给出知情同意),以及来自研究中医院的每位成员。在未获得知情同意的情况下,如由于疾病的暴发性病程,数据仅以匿名和汇总的方式使用。患者和公众没有参与该研究的设计、实施、报告或传播计划。在截至2020年7月纳入的275名患者中,如前所述,在慕尼黑佩滕科弗研究所认可的诊断实验室,通过鼻咽拭子标本的逆转录酶PCR,诊断出235例新冠病毒感染。12没有可用的基线肝化学结果的患者(n=14)或有潜在慢性肝病的患者(n=4)被排除在分析之外,留下217例患者进行分析(图1).记录患者病史,包括性别、年龄和基础医疗状况。入院时进行包括肝酶在内的实验室检查,并反复进行直到出院。入院时的值以及各自的最小值和峰值通过自动数据提取工具获得。LFT分析包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ -谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)和白蛋白。进一步的分析包括C反应蛋白(CRP)和白细胞介素6 (IL-6)。如果患者是从另一家医院转过来的,则从患者档案中提取最初入院时的实验室值。重症COVID-19的终点定义为重症监护室(ICU)的入院、与COVID-19相关的死亡和由ICU住院和与COVID-19相关的死亡组成的重症COVID-19的复合终点。如果在入院时缺少单肝生化值,我们根据可获得相应实验室参数的患者数量计算达到每个终点的患者比例。根据年龄和共病情况计算Charlson共病指数。13

图1

患者纳入流程图。

统计分析

采用SPSS V.26 (IBM)进行统计分析。分类变量表示为数量和百分比(n(%))。连续变量用中值(范围)表示。经正态分布检验,参数检验或非参数检验(χ2采用Mann-Whitney U检验)。为了分析LFT异常与疾病严重程度之间的关系,我们进行了分级二元logistic回归分析,调整了年龄、性别、动脉高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和既往心肌梗死等风险因素,这些因素此前已被确认与疾病严重程度有高度相关性。14在我们的队列中也显示了与严重程度的关联(在线补充表1).此外,进行逻辑回归,调整性别和Charlson共病指数。应用Pearson相关性计算入院时肝脏生化异常与炎症参数之间的关系。采用SPSS软件计算受试者工作特征(ROC)曲线,评估最能区分COVID-19重型和非重型的白蛋白临界值及其敏感性和特异性值。

结果

临床特点

我们队列中COVID-19患者的基线临床特征总结在表1。中位年龄为63岁,66%为男性。最常见的基础疾病是动脉高血压、II型糖尿病、冠状动脉疾病和慢性肾脏疾病。

表1

COVID-19患者的临床特征

临床过程和结果

在纳入我们队列的217例SARS-CoV-2感染患者中,36%需要在ICU治疗,32%接受机械通气。总死亡率为14.7%,主要与COVID-19有关(表2).从住院到ICU住院的中位时间为1天。77例患者中27例(35%)在入院当天入住ICU,而大多数ICU患者的间隔时间为2天及以上,77例患者中15例(19%)间隔时间为一周及以上。

表2

COVID-19患者的临床过程和结局

融通的异常

125例(58%)患者在入院时检测到任何类型的肝脏生化异常(包括ALT、AST、GGT、ALP和TBIL)。住院时谷丙转氨酶和谷草转氨酶分别升高27%和42% (表3).大多数患者ALT (n=40/59, 68%)和AST (n=67/91, 74%)轻度升高,低于正常上限(ULN)的2倍。肝脏生物化学在各自峰值水平的升高,64%和72%的患者出现ALT和AST升高,其中较高比例的患者出现ALT和AST明显升高为ULN的5倍或以上(分别占所有患者的17%和14%)。

表3

入院时肝功能异常患者的比例及相应峰值水平

重症COVID-19入院时肝脏生物化学异常的相关性

需要ICU治疗的新冠肺炎患者血清AST、ALT、GGT、TBIL基线水平显著升高(p<0.05), AST、ALT、TBIL、GGT、ALP峰值水平显著升高(p<0.001),白蛋白水平显著降低(p<0.001);在线补充表2).以ICU住院和/或COVID-19相关死亡结局定义的重症COVID-19患者,其基线和各自最低水平的白蛋白水平显著降低(p<0.001), TBIL和AST基线水平显著升高(p<0.05), AST、TBIL、GGT和ALP峰值水平显著升高(p<0.001;在线补充表2).

入院时AST和ALT升高与较高的ICU入院率和机械通气率相关(表4): 50%的AST异常患者和51%的ALT异常患者,而入院时只有27%或31%的AST或ALT正常患者转入ICU。基线时AST升高患者的ICU治疗OR为2.68 (95% CI 1.50 ~ 4.80), ALT升高患者的ICU治疗OR为2.35 (95% CI 1.26 ~ 4.36) (在线补充表3).AST升高与严重COVID-19风险显著增加相关(OR 2.2;95% CI 1.25至3.87)。然而,入院时AST和ALT异常均与死亡率无关(p>0.05;表4).

表4

根据入院时肝功能异常对COVID-19患者的临床病程分析

入院时TBIL升高与COVID-19相关的全因死亡率和死亡率显著升高相关(OR 4.56;95% CI 1.21 ~ 17.39;在线补充表3),但不存在ICU住院或机械通气的风险(表4).入院时ALP升高的患者更有可能需要体外膜氧合(18% vs 3%, p=0.004)。但ICU住院率、机械通气率和死亡率无差异(数据未显示)。

入院时GGT与较高的ICU入院率和机械通气率相关:基线时GGT升高的患者中45%需要ICU治疗,而GGT正常的患者中只有30%需要(OR 1.96;95% CI 1.10 ~ 3.50;在线补充表3).然而,未观察到与全因死亡率或与covid -19相关的死亡有关联(表4).

低白蛋白血症与严重COVID-19风险显著升高相关:80%最初白蛋白缺乏的患者达到ICU住院和/或与covid相关的死亡率的复合终点,但只有26%入院时白蛋白正常的患者达到该终点(p<0.001;表4).基线低白蛋白血症或AST升高与从住院到ICU住院的较短时间相关,而其他LFT未观察到相关。低白蛋白血症也与明显较高的机械通气和死亡率相关(表4).23%的基线低白蛋白血症患者发生了与covid -19相关的致命结局,而只有9%的白蛋白水平正常的患者发生了与covid -19相关的致命结局(p<0.05;表4).因此,基线时白蛋白缺乏的患者发生COVID-19严重病程的风险显著增加:ICU住院OR为12.71 (95% CI 6.00至26.92),而重症COVID-19复合终点OR为11.86 (95% CI 5.59至25.17;在线补充表3).

当低白蛋白血症合并任何其他LFT升高时,ICU住院的风险明显增加,低白蛋白血症合并GGT异常时观察到的OR最高(OR 35.79;95% CI 8.16 ~ 157.04;在线补充表3).低白蛋白血症和TBIL升高与covid -19相关死亡风险增加9倍相关(在线补充表3).

多变量logistic回归分析异常基线肝功能检测与COVID-19疾病严重程度的关系

由于AST、ALT、TBIL和GGT的任何一种LFT异常以及低白蛋白血症和低白蛋白血症与这些参数的组合显示出与疾病的严重病程的最强相关性,因此我们进行了多变量logistic回归,调整年龄、性别和与严重COVID-19个体最高OR的相关共病。Logistic回归分析显示,与重症COVID-19风险增加相关的混杂变量为年龄(OR 1.03, p<0.0001)、动脉高血压(OR 2.69;p=0.001)、糖尿病(OR 2.36, p=0.009)、冠状动脉疾病(OR 2.36, p=0.014)和既往心肌梗死(OR 3.03, p=0.024;在线补充表1).在我们的队列中,男性也与较高的风险倾向相关,尽管没有达到统计学差异(OR 1.79, p=0.06;在线补充表1).表5经调整后,入院时任何一种肝脏生化异常、AST、ALT、GGT、白蛋白均与ICU入院风险增高呈正相关。重症COVID-19的复合终点OR为任何类型的肝脏生化异常为2.51 (95% CI 1.30至4.82),AST为2.54 (95% CI 1.33至4.84),ALT基线升高为2.10 (95% CI 1.07至4.11)。GGT升高也与ICU住院风险增加两倍相关(OR 2.06;95% CI 1.08至3.92)。TBIL升高与ICU住院率无关,但是covid -19相关死亡的独立危险因素(OR 4.80;95% CI 1.14至20.16)。低白蛋白血症与ICU住院风险显著增加相关(OR 13.95;95% CI 5.72 - 34.03)和重症COVID-19的复合终点(OR 9.95;95% CI 4.40至22.78)。值得注意的是,当白蛋白缺乏和入院时AST、ALT、GGT或任何肝脏参数升高合并时,观察到ICU入院的风险增加超过20倍,低白蛋白血症和AST (or 46.22, p<0.001)和低白蛋白血症和GGT (or 38.82, p<0.001)合并时or最高。 The combination of hypoalbuminaemia and TBIL elevation at admission on the other hand was associated with a nearly 10-fold risk increase for COVID-19-related death. Furthermore, we performed logistic regression adjusting for gender and the Charlson Comorbidity Index, which is used for the risk stratification of hospitalised COVID-19 patients,15得到了类似的结果(在线补充表4).任何肝生化异常、AST、ALT、GGT升高及低白蛋白血症均与ICU入院密切相关,而任何肝生化异常、AST升高及低白蛋白血症均为重症COVID-19复合终点的独立危险因素。此外,高胆红素血症(OR 4.22)和低白蛋白血症单独(OR 2.69)或合并任何肝生化异常(OR 2.82)或TBIL升高(OR 10.61)与covid -19相关死亡风险增加相关(在线补充表4).

表5

肝脏检测异常结果与COVID-19感染严重程度的相关性(经年龄、性别和共病调整

白蛋白ROC分析

由于低白蛋白血症与不良预后密切相关,因此进行ROC分析。入院时白蛋白分化最好,为3.55 g/dL,对复合终点ICU入院和/或covid -19相关死亡的敏感性和特异性分别为80%(受试者工作特征下面积(AUROC) 0.85;图2).

图2

白蛋白的受试者操作者特征(ROC)曲线是综合终点ICU入院和/或死亡的最具鉴别性的因素。ICU,重症监护室。

与炎症标志物的相关性

为了调查入院时的肝损伤及其与不良预后的关联是否主要是由更严重的疾病状态和更高水平的炎症引起的,我们分析了基线时LFT与炎症标志物(CRP和IL-6)之间的相关性。表6).唯一相关的是白蛋白和CRP (r=−0.58,p<0.001)。GGT和IL-6 (r=0.15, p=0.048)、白蛋白和IL-6 (r=−0.18,p=0.037)也存在弱相关性,而ALT、AST、ALP和TBIL与基线时的任何炎症标志物均无相关性。

表6

入院时CRP、IL-6与肝功能检测的Pearson相关系数

讨论

SARS-CoV-2在全球已经感染了8500多万人,给医疗系统带来了严重压力。16因此,更好地了解更严重的病程的危险因素变得尤为重要。目前有大量数据显示,男性性别、年龄和动脉高血压和II型糖尿病等共病与更糟糕的结果和更严重的COVID-19感染相关。17此外,有证据表明,在SARS-CoV-2感染期间,一定比例的患者出现了肝损伤,也可能与更糟糕的预后有关。6 18甚至急性肝功能衰竭的病例也有报道。5 19然而,SARS-CoV-2肝损伤的机制及其临床相关性仍是一个争论的话题。重要的是,在大多数研究中,仅对COVID-19患者肝损伤与预后不良之间的关系进行了回顾性评估,对COVID-19患者临床特征的前瞻性研究仍然很少。20 21此外,现有的报道主要集中在住院期间发生的肝损伤,而入院时肝脏参数升高的报道和基线肝脏参数对预后和严重程度影响的分析很少。11日22因此,入院时LFT与严重程度的相关性不太明确,但具有重要的临床意义。我们在前瞻性收集的217例COVID-19患者队列中,提出了关于入院时LFT与病程的关系的新数据。

入院时,58%的所有COVID-19患者出现任何类型的肝脏生化异常。42%的患者AST升高,37%的GGT升高,27%的ALT升高,10%的ALP升高和5%的TBIL升高。GGT是主要升高的肝脏特异性参数之一,这一发现与大多数现有数据相反。虽然Aghemo36.2%的患者报告GGT升高,23到目前为止,许多研究报告了血清转氨酶的升高,而不是GGT和ALP的升高,4然而,在很大程度上没有分别提供ALP和/或GGT的数据。20 - 33

我们在入院时经常发现GGT异常,这可能提示SARS-CoV-2可直接引起肝损伤。人们提出了导致COVID-19患者肝损伤的各种原因,如伴有连续多器官损伤的严重COVID-19中的细胞因子风暴、心脏、循环和/或呼吸衰竭后的缺血性肝炎、机械通气诱导的静脉回流障碍(特别是在需要高呼气末正压时)以及药物诱导的肝损伤。34-36此外,已经讨论了病毒对肝脏的直接影响,18 35 37 38ACE2被确认为SARS-CoV-2主要通过它感染宿主细胞的受体,39不仅在肺组织中表达,而且在一些胆管细胞中也有表达。然而,在肝细胞中的表达却很低。37 40 41因此,有假说认为,SARS-CoV-2可能引起胆管损伤,继而引起肝细胞损伤。然而,一些出版物报道了血清氨转氨酶的升高而不是ALP或GGT的升高,7 35 42如我们所料,如果胆道损伤是肝损伤的主要机制。因此,我们观察到在入院时相关比例患者的GGT水平升高,可能是通过胆管细胞的影响直接引起sars - cov -2介导的肝损伤的指示。由于考虑的是基线肝脏参数而不是峰值水平,肝损伤的潜在替代原因,如细胞因子风暴,它更倾向于发生在感染的后期阶段,43机械通气、俯卧位或血管加压治疗引起的肝损伤,以及缓解SARS-CoV-2感染或其副作用的药物引起的药物性肝损伤,都不太可能发生。然而,由于由于COVID-19而入院的患者本身的病情比门诊治疗的患者更严重,更严重的炎症可能是导致肝损伤的原因。为了解决这个问题,我们进行了相关性分析,结果显示唯一与CRP和IL-6显著相关的肝脏参数是白蛋白。GGT与CRP无相关性,而与IL-6呈弱相关性。因此,炎症综合征驱动的肝损伤不太可能是肝酶升高的原因,而更严重的炎症可能是白蛋白缺乏的原因。后者是可行的,因为低白蛋白血症可能是严重炎症引起的毛细血管渗漏综合征的结果,这可能导致白蛋白外渗。44然而,其他LFT异常在很大程度上没有受到严重炎症的影响,这进一步证明入院时的肝损伤不仅仅是更严重炎症反应的反映。我们的发现对Da是收缩的显示肝损伤与IL-6之间的显著相关性。45然而,在他们的工作中,在住院期间的任何给定时间内,肝损伤被定义为AST和/或ALT高于ULN的3倍。从我们的角度来看,应用这一定义会导致两个问题:峰值受到整个住院期间的程序和治疗的高度影响,例如,血管加压治疗、通气、抗生素,在他们的研究中,所有这些在肝损伤患者中都有过高的代表性。45此外,通过将肝损伤定义为谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高,显著性谷草转氨酶升高的患者可能被宣布为肝损伤。然而,AST可能由于各种肝外原因而升高,例如肌炎和心肌病,这也在COVID-19患者中被描述过。46个47

有趣的是,入院时肝脏生物化学异常对严重程度和预后有影响。基线时AST、ALT和GGT升高与较高的ICU入院率和机械通气需求相关,而入院时TBIL升高与较高的covid -19相关死亡率相关。此外,低白蛋白血症与较高的ICU住院率和covid -19相关死亡率相关。

在调整了年龄、性别和相关共病后,我们观察到,如果任何肝脏参数异常,ICU住院的风险显著增加。低白蛋白血症的风险增加最高,进入ICU的几率是低白蛋白血症的14倍。令人震惊的是,当住院时ALT升高和低白蛋白血症合并时,我们观察到ICU住院的风险增加了20倍,ICU住院和/或covid -19相关死亡的复合终点风险增加了12倍。此外,GGT升高和低白蛋白血症合并与重症COVID-19 ICU住院或复合终点的显著增加相关(or分别为38.82和26.85)。同样适用于AST升高合并低白蛋白血症,ICU住院或ICU住院和/或covid -19相关死亡的复合终点OR分别为46.22和42.04。高胆红素血症虽然在入院时很罕见,但另一方面,在对共病、性别和年龄进行调整后,高胆红素血症也是covid -19相关死亡的独立风险因素。当高胆红素血症和低白蛋白血症合并时,与covid -19相关死亡率的相关性甚至更高,显示出近10倍的风险增加。当对性别和Charlson共病指数进行调整时,这些结果具有可比性,这表明入院时肝损伤和不良预后之间的相关性并不主要是由LFT异常患者的虚弱程度较高引起的。

我们的结果与早期研究相矛盾,早期研究显示基线LFT异常与严重程度没有独立联系。5 48 49这些差异可能是由于这些研究的回顾性性质和数据收集的差异。例如,周只考虑了年龄和性别,没有考虑共病,32而蔡没有单独评估肝脏参数的影响,也没有分析低蛋白血症和严重程度之间的联系。5另一方面,一些研究已经观察到LFT异常和严重程度之间的联系,10 11 42然而,还有一些方法上的问题需要解决。菲普斯和雷只评估了ALT峰值水平和严重程度之间的关系,但没有分析基线ALT、GGT和白蛋白之间的关系。10 11此外,排除有肝病病史的患者并不普遍进行混淆分析。10 11

总之,我们可以在一组既往无肝病的COVID-19患者的前瞻性队列中显示,相关比例的患者在入院时出现肝功能异常。这些基线LFT,特别是AST、ALT或GGT升高和低白蛋白血症的组合,与更严重的感染过程相关,并具有更高的ICU治疗风险。此外,根据最近的回顾性分析,我们首次在前瞻性队列中展示了低蛋白血症对sars - cov -2感染患者的影响。50 51我们发现,即使在调整了年龄、性别和相关共病等其他风险因素后,入院时的低蛋白血症与更严重的SARS-CoV-2感染密切相关。以3.55 mg/dL为临界值,这是我们实验室的正常下限,白蛋白可以区分轻、重病例,敏感性和特异性分别为80%。

我们的研究有局限性。该研究仅包括在我们大学医院作为区域三级护理中心就诊或转诊的患者。因此,可能对更严重的COVID-19病例存在偏见。因此,不能完全排除入院时肝功能增高可能代表SARS-CoV-2感染较严重的过程,包括肝胆炎症。然而,不管入院时肝损伤的原因是什么,我们发现严重程度与入院时的肝脏参数之间有很强的相关性,而不是峰值值,这有助于指导疾病病程早期的临床决策。我们研究的进一步优势是前瞻性数据收集,排除了潜在慢性肝病患者,并调整了严重COVID-19的相关共同危险因素。

总之,我们提供的数据显示,基线LFT(包括GGT)的升高以及低蛋白血症与更严重的SARS-CoV-2感染病程显著相关。因此,基线低白蛋白血症合并其他LFT异常时,特别是AST或GGT异常时,应被视为提示病情更严重的危险信号,可支持对COVID-19患者进行更密切监测和重症监护的临床决定。

数据可用性声明

所有与研究相关的数据都包含在文章中或作为在线补充信息上传。

伦理语句

伦理批准

该研究方案符合《赫尔辛基宣言》的伦理指导原则,并获得了慕尼黑大学医学院伦理委员会的批准(项目编号20-245)。书面知情同意来自每名患者或患者各自的法律代表(如果患者无法给予知情同意),以及来自参与研究的医院的每名成员。在未获得知情同意的情况下,如由于疾病的暴发性病程,数据仅以匿名和汇总的方式使用。

致谢

我们感谢所有医护人员和学生在COVID-19大流行期间给予的大力帮助和支持,他们帮助治疗患者,并为克利尼库姆大学(CORKUM)的COVID-19登记处收集数据。我们要感谢所有CORKUM的调查员和工作人员。作者感谢患者及其家属参与CORKUM登记。

参考文献

补充材料

脚注

  • 贡献者SW:资料收集,初稿。JCH、CS和MM:监督LMU Klinikum (CORKUM)的COVID-19登记处,收集数据并修改手稿。JM和ALG:稿件的监督和修改。

  • 资金SW获得了弗里德里希-鲍尔研究所的资助。

  • 相互竞争的利益没有宣布。

  • 来源和同行评审不是委托;外部同行评议。

  • 补充材料本内容由作者提供。它没有经过BMJ出版集团有限公司(BMJ)的审查,也可能没有经过同行评审。讨论的任何意见或建议仅仅是那些作者(s)和不被BMJ认可。BMJ放弃从放在内容上的任何依赖产生的所有责任和责任。如果内容包含任何翻译材料,BMJ不保证翻译的准确性和可靠性(包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药品名称和药物剂量),并且不对翻译和改编或其他原因引起的任何错误和/或遗漏负责。

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