结直肠癌筛查：临床应用

结直肠癌筛查可降低50岁以上人群的死亡率。结肠直肠癌筛查有粪便潜血检查、乙状结肠镜检查、双对比钡灌肠检查、结肠镜检查等多种筛查方法被专业机构推荐，但结直肠癌筛查率仍然较低。讨论了每项筛查试验的证据质量、是否应修改对高风险人群的筛查、检测的可用性和成本效益等问题。对于患者和医生来说，大肠癌筛查存在许多潜在的障碍。提出了提高大肠癌筛查依从性的策略。

现在，多个专业机构建议所有50岁或以上的人进行大肠癌筛查，^1-4然而，结直肠癌的筛查率仍然很低。在随后的文章中，我们评估了目前可用的筛查试验的证据及其对结直肠癌死亡率的影响。本文将现有的科学证据浓缩为有关结直肠癌筛查的常见临床问题的有用信息。

结肠直肠癌筛查的决策比其他癌症更为复杂。例如，乳腺癌有一个标准的筛查测试，乳房x光检查，推荐给合适的女性。相比之下，有几种筛查试验可用于检测结直肠癌，患者经常想知道哪种试验最好。

所有发布结直肠癌筛查临床指南的专业组织都建议对所有50岁或以上的成年人进行筛查(盒子）.^{2，3.，5，6}大多数专业机构并不强调一种筛查策略优于另一种，但他们都强调对所有符合条件的成年人进行筛查的重要性。选择50岁作为起点，因为在这个年龄，结直肠癌已经足够普遍，需要对普通人群进行广泛的筛查。最近一项评估40至49岁人群结肠镜检查的研究证实，50岁以下人群的筛查结肠镜检出率较低。⁷大多数专业机构没有对筛查的年龄上限提出建议。⁴

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对于专业组织来说，在可获得的证据水平和每项筛查试验的潜在理由之间存在着重要的紧张关系。粪便潜血试验(FOBT)筛查降低结直肠癌死亡率的最直接证据已在3个随机对照临床试验中显示。^8-10虽然结肠镜检查降低死亡率的理由很充分，但证据是间接的。^11-13

结肠镜检查是所有可用的结直肠筛查试验中最敏感和特异性的，而FOBT和乙状结肠镜检查的敏感性和特异性要低得多。因此，结肠镜检查可以比其他筛查检查发现更多的结直肠癌或大息肉病例，但这并不意味着结肠镜检查是更好或更可取的检查。结肠镜检查敏感性的提高将在多大程度上转化为结直肠癌死亡率的降低仍不确定。

FOBT阳性后可进行结肠镜检查。结肠镜检查可能会引起并发症，但未见FOBT并发症的报道。乙状结肠镜和结肠镜发生严重并发症的绝对风险都很低，但结肠镜的报道风险高于乙状结肠镜。^{8，13-16，18}然而，内镜筛查试验带来的风险通常是即时的，而临床效益可能会延迟许多年。除了大多数筛查试验带来的严重风险之外，还存在许多小的不适和不便(如结肠准备、饮食调整、镇静、工作时间损失)，这些不适和不便在各种测试中有所不同。

很少有研究评估患者对大肠癌筛查的偏好，尽管一些证据表明患者总体上相当接受内镜筛查，但存在很大的差异。一些患者认为重要的因素包括对镇静有强烈的偏好，以及对只检查一半结肠感到不适。¹⁹患者的偏好可能会影响依从性:例如，FOBT的好处是随着时间的推移不断重复，^8-10，20.但结肠镜检查可能是那些担心依从性的人的首选选择，因为它可以每10年而不是每年进行一次。

即使对所有符合条件的美国成年人进行结肠镜检查，目前也没有足够的基础设施和足够数量的结肠镜检查医生。²¹虽然大多数健康保险公司为平均风险人群提供某种类型的结直肠癌筛查，但有些可能不包括所有选项(如结肠镜检查)。自2001年7月1日起，美国联邦法律赋予医疗保险受益人每10年进行一次结肠镜检查的权利。

鉴于没有一个最佳的选择，医生应该与符合条件的人讨论每个筛查测试的利弊。要考虑的因素包括年龄、结直肠癌的实际风险、筛查程序的风险、不适、安全性、依从性、资源、筛查测试的可用性和健康保险范围。最重要的是对符合条件的个体进行某种类型的结直肠癌筛查测试。对于医生和患者来说，有很多关于大肠癌筛查的资源可供选择，包括美国癌症协会(http://www.cancer.org/docroot/cri/cri_2xasp?sitearea=lrn&dt=10)、国立癌症研究所(http://www.nci.nih.gov/cancer_information/cancer_type/colon_and_rectal/)，以及美国消化病学会(http://www.gastro.org/public/brochures/cc_screening.html）.

有结直肠癌家族史是增加个体患病风险的最重要的临床特征。风险的大小取决于受影响的一级亲属的数量和诊断时的年龄。在最近的一项荟萃分析中，确定了单一一级亲属患有结肠直肠癌的个体的风险增加约为普通人群的2.25倍。²²有1个以上一级亲属患有结直肠癌的个体，其风险增加约为一般人群的4.25倍。一些证据表明，一级亲属患有结直肠腺瘤的个体患结直肠癌的风险也增加了大约2倍于一般人群。此外，有证据表明，一级亲属中有结直肠癌家族史的人在40岁时患结直肠癌的风险与普通人群在50岁时观察到的风险相似。²目前还没有关于死亡率终点的随机研究，涉及有家族病史的个体的最佳筛查策略是什么。

结直肠癌筛查的临床指南是由卫生保健政策和研究机构召集的一个多学科专家小组制定的，并得到了包括美国癌症协会在内的几个专业协会的认可。²该小组建议对高危人群进行与平均风险人群相同的大肠癌筛查，但建议筛查从40岁开始。此外，应特别努力确保依从性，特别是对于一级亲属在60岁之前患有腺瘤性息肉或55岁之前患有结肠直肠癌的人。

美国胃肠病学学会推荐一种更积极的方法。^3.对于有强烈的结直肠癌家族史的个体(例如，多个一级亲属患有结直肠癌，其中一个一级亲属诊断年龄<60岁)，他们建议从40岁或比最年轻的受影响亲属诊断年龄小10岁开始结肠镜检查。然后他们建议每隔3- 5年进行一次结肠镜检查。对于那些在60岁之前有一个一级亲属被诊断为结直肠癌的人，他们建议与平均风险人群相同的筛查策略，但从40岁开始;美国消化病学学会对平均风险人群的首选筛查策略是每10年进行一次结肠镜检查。^3.

美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force)没有解决遗传性综合征以外的家族风险问题。⁵

由于40岁高危人群的结直肠癌风险与50岁平均高危人群的风险相似，因此一般建议从40岁开始筛查高危人群。^2，23结肠镜检查对于所有有结直肠癌或腺瘤家族史的个体都能发现更多的结直肠癌，但成本更高，而且可能有更多的并发症。大量有结直肠癌家族史的人没有接受筛查;因此，首要目标是让所有有结直肠癌家族史的人接受某种类型的结直肠癌筛查。

用FOBT检测直肠指诊获得的粪便样本是临床常见的做法，但直肠指诊获得的FOBT检测结直肠癌的结果并不准确。胎儿潜血检测不是为了检测直肠指诊中获得的粪便样本而设计的，并且没有证据表明此时仅使用FOBT筛查结直肠癌将降低死亡率。²⁴假阳性率的增加是一个理论上的担忧，因为患者没有接受FOBT的常规饮食准备，而且指检本身可能会导致出血。^25，26一项研究报道，直肠指诊FOBT的阳性预测价值与3次自发排出的粪便相似。²⁷更重要的是，通过数字检查获得的单个粪便样本的FOBT结果预计不会像以标准方式进行FOBT时那样敏感，因此，应被认为是不充分的筛查。^28-30.

综上所述，直肠指诊FOBT阳性不应忽视，但需随访结肠镜检查。但由于敏感性不确定，直肠指诊FOBT阴性的患者仍需对3次自发排出的粪便进行完全FOBT检查。

1999年，只有20.6%的符合条件的患者在前一年接受了FOBT，只有33.6%的符合条件的患者在前5年内接受了乙状结肠镜和/或结肠镜检查。³¹

结直肠癌筛查存在许多潜在障碍。这些障碍包括与患者有关的因素，与医生有关的因素，与卫生保健系统有关的因素。患者因素包括缺乏对结直肠癌或筛查试验的知识，缺乏对结直肠癌是一种普遍而严重的疾病的认识，不知道筛查是必要的，缺乏对结直肠癌风险的认识，缺乏对症状的了解，太忙，担心结直肠癌手术或筛查准备的潜在不适，担心阳性检测结果的后果，以及后勤问题，比如安排交通，照顾家庭成员，或者请假。^32-39医生的建议被认为是决定患者是否接受结直肠癌筛查的主要因素。^40，41其他潜在的医生因素包括对专业组织相互矛盾的建议感到困惑，缺乏时间与患者沟通和教育，以及缺乏预防优先事项。在最近一项关于农村初级保健实践的研究中，只有14%的患者就诊时与符合条件的患者讨论了大肠癌筛查。⁴²在最近的另一项研究中，医生错误地认为结直肠癌筛查测试的特征对患者很重要;例如，只有15%的患者认为不适是影响他们选择的重要测试特征，但医生认为64%的患者会认为不适是一个重要特征。⁴³卫生保健系统因素包括筛查检查的保险覆盖范围以及获得筛查服务和筛查地点。^44，45

大多数临床研究都集中在提高FOBT或乙状结肠镜筛查率上。已经使用了多种策略，包括直接向患者邮寄fobt，由自己的医生发送关于结直肠癌筛查重要性的信件，以及提供教育材料和提醒。最近的一项决策辅助干预，包括患者观看有关结肠直肠癌筛查的视频和根据患者改变意愿量身定制的教育手册，导致结肠直肠癌筛查检查的顺序和完成率显著增加。⁴⁶针对医生的干预措施包括提供有关结直肠癌筛查重要性的教育，教育医生传达教育信息，和/或教医生在办公室访问期间提供结直肠癌筛查。学术详述是一种教育推广策略，在这种策略中，每个医生在提供结直肠癌筛查方面的担忧或障碍都会在个人基础上得到解决。⁴⁷一项创新研究将学术细节与现场乙状结肠镜的实施相结合，显示乙状结肠镜筛查的使用有了很大改善。⁴⁸单独或联合使用这些策略通常对增加患者和医生的依从性有适度的影响。^38，49-67

尽管FOBT的性能相对便宜，乙状结肠镜和结肠镜都必须由训练有素的内窥镜医生进行，但价格要贵得多。结肠镜检查是最昂贵的筛查测试，人们对其成本提出了担忧。一项关于加拿大和美国医疗程序的研究发现，加拿大结肠镜检查的中位数费用为606美元，而美国的中位数费用为1736美元。⁶⁸美国有可能通过培训护士进行内窥镜检查或重新引导市场力量来降低成本，但即使做出了这些改变，这仍将是一个昂贵的过程。⁶⁹如果现在有大量的人接受筛查，将会产生大量的成本，而且临床效益可能多年后才会出现。

几项研究探讨了结直肠癌筛查的成本效益(表1）.^2，70-77此外，美国预防服务工作组最近对成本效益研究进行了系统审查。⁴所有研究都得出结论，大肠癌筛查在成本效益范围内，通常被接受为预防和治疗干预(每年节省生命5万美元)。⁷⁸系统评价的结论相似;筛查与不筛查相比具有成本效益，但无法确定单一的最佳策略。⁴

根据成本-效益模型的假设，在该模型中，一种筛选试验可能更胜一筹。对于许多假设(例如，每次筛查试验的死亡率降低，估计依从性)，证据是不完整的。在缺乏临床试验数据的情况下，估计乙状结肠镜或结肠镜筛查的真实死亡率降低是不准确的。虽然成本-效果模型可能是有用的，但在缺乏临床有效性的真实证据的情况下，必须谨慎地解释它们。

结直肠癌筛查可降低结直肠癌死亡率，但筛查率仍然很低。临床医生应熟悉目前的大肠癌筛查方案，并应与所有符合条件的患者讨论这些方案。医生尤其应确保结肠直肠癌高危人群接受适当的筛查。临床医生应该意识到目前患者对筛查依从性的低水平，并应在自己的实践中实施策略以提高依从性。最重要的是，临床医生应该确保所有符合条件的患者都接受某种类型的结直肠癌筛查，而不是关注哪种筛查是最好的。

通讯作者及转载:朱迪斯·m·e·沃尔什，医学博士，公共卫生硕士，加州大学旧金山分校女性健康临床研究中心，校园箱1793,1635分区600套，旧金山，CA 94115(电子邮件:Jwalsh@medicine.ucsf.edu）.

资金/支持:沃尔什博士获得了美国癌症协会初级保健医生癌症控制职业发展奖的支持。

财务信息披露:特迪曼博士是马萨诸塞州梅纳德精确实验室的科学顾问委员会成员。

我们鼓励作者向“科学评论和临床应用”提交论文。请联系Wendy Levinson博士，特约编辑，《美国医学会杂志》；电话:312-464-5204;传真:312-464-5824;电子邮件:wendy.levinson@utoronto.ca．