全国发病率和临床预后意义可诊断protein-calorie炎症性肠病住院患者的营养不良

背景

炎症性肠病(IBD)患者的风险增加protein-calorie营养不良。我们试图确定临床可诊断营养不良的患病率在炎症性肠病住院在美国和这是否营养不良健康结果的影响。

方法

我们1998年至2004年美国全国住院病人样本查询确定招生为克罗恩病(CD)或溃疡性结肠炎(UC)和具有代表性的non-IBD排放。我们评估了营养不良的患病率和预测及其与住院死亡率和资源利用率。

结果

营养不良的患病率是CD和UC患者比non-IBD患者(6.1%,7.2%和1.8%,P< 0.0001)。营养不良的调整优势比IBD招生相比non-IBD招生是5.57(95%可信区间(CI): 5.29 - -5.86)。比non-IBD IBD排放排放与营养不良接受肠外营养(分别为26%和6%,P< 0.0001)。有营养不良的可能性增加那些fistulizing CD(或1.65;95%置信区间:1.50—-1.82)和那些经历了肠切除术(或1.37;95%置信区间:1.27—-1.48)。营养不良与住院死亡率增加有关3.49(95%置信区间:2.89—-4.23),住院时间(与5.8天,11.9天P< 0.00001),总费用(45188美元和20295美元,P< 0.0001)。

结论

临床上明显的营养不良是更频繁的在IBD non-IBD招生录取比。与更大的死亡率和协会资源利用率可能反映了更严重的疾病,会导致营养不良和更糟的结果。然而,营养不良可能作为临床诊断的标志IBD住院患者的预后差。

营养不良是一个著名的并发症和炎症性肠病(IBD),包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。^{1,- - - - - -4}那些住院的IBD可能营养不良的风险更大,因为更大的疾病严重程度和并发症。protein-calorie营养不良的患病率在一般医疗病房报道高达44% - -48%^5,6在单中心研究有积极的筛选和评价营养不良。然而,营养不良经常被认为是诊断。⁷营养不良可能更普遍对IBD患者住院。主要表现为体重减轻、protein-calorie营养不良是更频繁的CD的加州大学。^{4,8,- - - - - -10}

有几个因素在CD protein-calorie营养不良。¹¹减少口服摄入是经常出现在那些高疾病活动,¹²这可能是由于食欲不振或畏食。即使在缓解,CD患者每日摄入量较低的纤维和磷等营养物质。¹³除了减少饮食摄入量、消化不良、吸收不良、肠道的营养损失,和快速胃肠道中转也可能导致营养不良CD一样增加基底热量需求在炎症或感染状态。药物治疗的副作用也可以参与营养不良。^14,15营养不良的患病率和学位CD明显受到疾病的程度和活动。¹⁶

营养不良有许多不利影响。它已被证明是与恶化相关肌肉、呼吸系统、免疫功能,以及延迟伤口愈合和康复疾病。^17,18此外,营养不良的病人可能经历一个低质量的生活,¹⁹抑郁和焦虑。^20.毫不奇怪,对进入医院营养不良与滞留时间长,成本上升,死亡率增加。^5,21

许多上述研究来自三级转诊中心可能会引入偏差估计,因为更高的疾病严重程度和复杂性研究的人群。没有以人群为基础的估值的protein-calorie营养不良住院IBD患者。我们的目标是确定全国普遍存在的营养不良临床诊断,其决定因素,及其对死亡率的影响和医院资源利用率在IBD招生全国住院病人样本,all-payer医院排放的最大数据库在美国。

材料和方法

数据源

所有数据都从全国住院病人样本中提取(NIS)在1998年和2004年之间。NIS是最大的all-payer国立医院排放的数据库,维护的一部分医疗成本和利用卫生保健研究和质量的项目。NIS是分层抽样20%非联邦急性病治疗的医院在美国。这个示例包括社区和综合医院和学术医学中心但不包括长期设施。NIS的数据集是由选择20%概率抽样从每个60层基于地理区域、城市和农村的位置,教学地位,所有权,和床的数量。NIS中的每条记录代表一个出院,包括一个独特的标识符,人口数据(年龄、性别、种族),医院转移状态、招生类型(紧急、紧急或选择性),主要和次要的诊断(15),主要和次要程序(15),预期中小保险费用、总住院费用、住院时间、和医院特点(地区、城市和农村的位置、床大小,教学状态)。

合格标准

我们查询所有医院排放在1998年和2004年之间用以下标准:(1)至少5岁;(2)要么(a)的主要诊断炎症性肠病(加州大学或CD)确定临床国际疾病分类的修改,9日修订555.0 - -556.9 (ICD-9-CM)代码或(b)的并发症的主要诊断UC或CD(贫血、脱水、电解质不平衡,消化道出血、营养不良、巨结肠)与二级或三级UC的诊断或CD。我们排除了5岁以下儿童由于不确定性的诊断程序。解释营养不良的患病率在IBD在一般人群中,我们分析了一个对比组包括一个随机样本的1%患者在NIS数据库没有炎症性肠病的诊断。

预测和结果变量

种族和民族的数据来自医院管理数据,包括以下类别:白人,非裔美国人,西班牙裔,亚裔或太平洋岛民,和其他。对于拉美裔患者,忽视了对种族歧视和被编码为“西班牙”,而所有其他种族类别都非西班牙裔。临床上可诊断protein-calorie营养不良被ICD-9-CM诊断代码(260.0 - -263.9,799.4,783.3,269.8),特别是排除微量营养素缺乏。我们搜查了所有可用的同时共存的诊断放电文摘(15)营养不良。诊断代码用于识别活跃fistulizing疾病(不包括肛周疾病)或腹腔脓肿(537.4,567.22,569.5,569.81,569.83,593.82,5961年和619.1),和活跃的狭窄疾病(560.9或537.3)。这个词活跃的指fistulizing或狭窄并发症的存在在当前住院治疗。IBD-related肠道手术被ICD-9-CM确定程序代码,包括小型和大型肠切除,stricturoplasty,吻合的修正,肠转移(-46.94 45.61 - -45.63,45.71 - -45.79,45.8,46.93,46.01,46.03,46.11 - -46.13,46.20 - -46.23)。病例组合调整使用Deyo修改Charlson指数的表现。^22,23Charlson指数被广泛用于描述和控制疾病负担和治疗管理数据。这种规模包含17并存状况加权收益率摘要索引。摘要Charlson指数是一个验证预测的全因死亡率。²⁴肠外营养被ICD-9-CM 99.15程序代码。

统计分析

数据分析使用占据9.0 SE软件包(占据公司LP,大学城,德克萨斯州)。分析考虑了分层集群2段设计使用占据SVY(调查数据)命令,将单个放电水平权重上。双向χ²分析比较在美国人口普查区域之间放电水平分类变量。

多个逻辑回归是用来计算营养不良状况和人口预测变量之间的关系包括:炎症性肠病诊断、年龄、性别、种族、初级卫生保险公司,Charlson发病率指数,病人接受resective肠道手术是否在当前承认,日历,和医院特点(地区、床大小,农村和城市的位置,和教学状态)。类似的回归模型构建了评估之间的联系住院死亡率和营养不良状况而调整炎症性肠病诊断、resective肠道手术,以及是否需要肠外营养除了上述人口变量,

线性回归模型被用来评估协会的营养不良和停留时间(LOS)和总住院费用。因为这些连续的结果是非正规的,对数变换后的模型构造的洛杉矶和总费用。从这些模型系数取幂,收益率报百分之一洛和费用的变化与营养不良有关。

道德的考虑

研究协议的机构审查委员会批准的约翰·霍普金斯医疗机构。

结果

所有CD的人口学特征和加州大学放电和1%的随机样本的出院NIS所示表1。CD患者平均比加州大学或non-IBD年轻患者(41和47年,P< 0.0001)。non-IBD患者相比,炎症性肠病病人也更可能是白色,私人保险,住在社区中值收入超过全国平均。

Protein-Calorie营养不良患病率

与临床的患病率明显protein-calorie non-IBD人口营养不良(1.8%),那些营养不良的比例是相当高的CD (6.1%,P< 0.0001)和加州大学(7.2%,P< 0.0001)住院患者。后调整年龄、合并症、性别、医疗保险、收入、和医院特点,营养不良的优势比IBD招生相比non-IBD招生是5.57(95%可信区间(CI): 5.29 - -5.86)。此外,更大比例的CD和加州大学招生与营养不良接受肠外营养与non-IBD患者相比(分别为26%,25%和6%;P< 0.0001)。

营养不良的人口统计学和临床预测因素

表2描述了人口和临床因素与营养不良的存在IBD相关招生后同时多元调整为其他变量。女性比男性更不可能营养不良(或0.88;95%置信区间:0.83—-0.92),拉美裔人营养不良的可能性低于非拉美裔白人(或0.76;95%置信区间:0.64—-0.90)。与私人保险的病人相比,那些接受医疗保险(或1.54;95%置信区间:1.43—-1.68)和医疗补助(或1.37;95%置信区间:1.25—-1.50)更有可能被诊断出患有营养不良。多变量调整后,没有CD和加州大学之间的差异在营养不良患病率(或0.83;95%置信区间:0.59—-1.15)。在CD招生,那些活跃fistulizing疾病有一个营养不良的患病率高于那些没有(或1.65; 95% CI: 1.50–1.82), whereas those who had active obstructive disease actually had a lower likelihood of malnutrition (OR 0.73; 95% CI: 0.65–0.83). Having undergone resective bowel surgery was also associated with malnutrition (OR 1.37; 95% CI: 1.27–1.48).

与死亡率

原油死亡率IBD患者营养不良2.7%,0.5%在那些没有营养不良(P< 0.0001)。IBD患者营养不良的优势比死亡率相对于那些没有营养不良是3.49(95%置信区间:2.89 - -23)在调整年龄、性别、疾病、医疗保险,和医院的因素。这些其他的关联预测住院死亡率后同时调整所示表2。肠外营养的必要性后,添加到模型中,住院死亡率之间的关系和营养不良是持久但大小减少20%(或2.76;95%置信区间:2.23—-3.41),而与死亡率相关的肠外营养是独立(或2.77;95%置信区间:2.19—-3.51)。

营养不良对医院资源利用率的影响

医院住院时间(LOS) IBD招生与营养不良的两倍以上那些没有诊断(与5.8天,11.9天P< 0.00001)。在控制了人口统计学、临床和医院因素包括肠外营养是否实现,存在营养不良的平均住院时间增加了56% (95% CI: 52% - -59%)。这些其他因素的独立贡献的平均停留时间所示表3。接受IBD-related肠切除洛杉矶平均增加了98% (95% CI: 94% - -103%),而接受肠外营养洛杉矶增加了105% (95% CI: 99% - -110%)。

同样,有一个大于2倍的平均医院费用差那些没有营养不良(45188美元和20295美元,P< 0.0001)。多元调整后(表3独立),营养不良的存在是57% (95% CI: 52% - -62%)平均住院费用的增加。平均住院费用也大大提高了手术的存在(增加172%;95%置信区间:162% - -182%)和肠外营养(增加113%;95%置信区间:103% - -124%)。

讨论

使用全国出院数据,我们有流行特点和临床预后意义可诊断protein-calorie营养不良住院IBD患者。正如预期的那样,我们发现,炎症性肠病住院患者营养不良的患病率明显高于普通人群。与先前的研究相反,我们演示了一个类似的加州大学营养不良的患病率和CD。未经调整的营养不良发生率在加州大学实际上是高于CD。这一发现很可能由于加州人口年纪大,有更多的并发症,因为这些因素的差异调整后取消了。此外,早期的研究主要关注CD,这或许可以解释为什么营养不良以前发现的CD。^{8,12,13,16,25,- - - - - -27}我们的结果凸显了需要警惕的加州大学营养不良的识别以及CD。

有些意外的发现更低的IBD患者营养不良的比率与先前的研究相比,营养不良的报告率高达40%。²然而,许多早期的研究进行三级护理设施,患者通常有更积极的或广泛的疾病,因此更倾向于营养不足,不能反映真正的普通人群营养不良的患病率。我们的研究不仅包括学术医疗中心,但也在美国社区和综合医院,从而获取更具包容性的人口。此外,我们的研究只包含protein-calorie营养不良和微量营养素缺乏,因此部分解释营养不良的低利率与之前的研究相比,使用了一个更具包容性的营养不良的定义。此外,我们的研究只包括例protein-calorie营养不良,被医生诊断为放电的抽象表示。因此,我们的研究就不会包含更少的严重病例或临床明显的营养不良的情况下。许多研究使用的营养不良患病率筛选指标,基于实验室异常值通常分类患者营养不良。较低的估计营养不良患病率与那些积极屏幕相比,我们的研究也可能反映的条件是在早期诊断和不适当的承认。⁷

研究的最重要的限制是使用ICD-9编码来确定营养不良,也可能导致观察到的低流行率。ICD-9-CM编码的敏感性检测营养不良可能低于病历审查。因为行政索赔数据没有收集研究,其准确性和可靠性应该是理想的验证与医疗记录的子样品相比。然而,营养不良的验证编码是不可能在这个特殊的研究因为NIS数据集不包含标识符允许连锁医学图表。除了低敏感性,编码错误分类也可以减弱预测变量和结果之间的联系。²⁸然而,大样本量的研究的更大的精度和检测微小的差异,这部分补偿编码错误。尽管其缺点,使用行政数据使我们能够分析全国人口和地域代表性的样本,从而通过病历审查不可行。

这项研究的一个重要发现是与营养不良的诊断相关的死亡率增加。这可能代表一个诱发效应或可能是一个代理疾病活动的标志,或者是两者的结合。营养不良已被证明是与利率的增加感染和伤口愈合不佳。^17,18它也与免疫功能低下有关,而与免疫调制剂治疗可能导致死亡率上升。我们的发现可能是疾病严重程度抱愧蒙羞,因为那些有严重疾病更可能是营养不良和同时住院死亡的风险更大。因此,营养不良和死亡率和发病率之间的联系可能是更严重的潜在疾病的反映。不幸的是,管理数据不包含临床细节,允许我们调整IBD-specific疾病的严重性。类似地,protein-calorie营养不良的诊断可以反映不同程度的严重性。没有验证程度衡量,我们如何分层有限死亡率根据程度的营养不良的风险。Charlson索引并提供疾病的一般指标和预测住院死亡率,但单独使用它会导致残余混杂。无论其机制,临床明显和容易引起营养不良似乎是一个重要的炎症性肠病住院患者的不良预后预测指标。

当前的研究提供了探索性临床证据表明,明显营养不良是一个重要的因素直接或间接IBD的健康结果。我们展示了一个类似的营养不良患者CD和加州大学,此前并没有被报道。未来的研究将需要不仅在CD患者也关注那些加州大学。营养和死亡率之间的关系的机制还需要进一步阐明。如果营养不良的真正病因,然后医生需要认识到,在早期干预。如果严重的营养不良只是一个标志,它可以被纳入指数措施疾病的严重性。这可能是特别重要的行政数据,其他指标的IBD-specific严重性并不可用。重要的是,低诊断营养不良患病率IBD和non-IBD患者观察表明,它被underrecognized和住院病人营养筛查的工具可能适合高危人群如CD和加州大学住院。

确认

这项工作是由美国胃肠病协会研究学者奖(G.C.N.)。

引用

作者指出