早期胃肠道肿瘤越来越识别和检测到英国,由于内窥镜图像质量的改善和增加教育和意识这些通常扁平病灶(1]。现在接受了,即使是大病变可以使用内窥镜治疗成功,只要他们不是深深侵入性。内镜下黏膜切除术(EMR)有或没有一个上限管理这些病变的主要技术;然而,EMR的损伤大于20毫米直径往往导致零碎的切除,这可能会导致不确定的或不正确的组织病理学评价和局部复发。

内镜黏膜下剥离使全体切除病变难以去除的全体通过常规内镜黏膜切除术(EMR) [2- - - - - -9)不管肿瘤的位置和大小。介绍了ESD治疗更大的粘膜癌症和轻微侵入性上下消化道黏膜下肿瘤,有淋巴结转移的发生率非常低,使其潜在的候选人内镜治疗(10,11]。ESD的过程是选择在日本早期胃癌,正越来越多地用于食管和结直肠病变。经验的增长在亚洲其它地区,欧洲,美国和拉丁美洲,但使用是非常罕见的。

很多文章报道ESD的治疗结果;然而,他们中的大多数是相对较小的系列,通常是由多个运营商。这很难精确评估等方面的并发症和全体切除利率,因为不良事件比较少见,可能不同运营商之间的显著和器官。重要的是,很少有报道的长期结果ESD的复发率和生存与一个可接受的大数据集和随访期间。

在这回顾纵向队列研究中,我们评估了短期和长期治疗结果为大量ESDs早期食道胃肠道肿瘤,胃,colorectum单一运营商。我们特别关注长期生存整体和器官。

患者和方法

共有1659个病灶(胃1145;食道139;colorectum 375)尝试了ESD, / 1261和1635病变患者(胃1136/821;食道138/111;colorectum 361/329)完成了2002年5月到2007年7月,进行回顾性分析。例多发性病变包括,EMR后复发患者纳入本研究。研究伦理委员会批准的协议是Kishiwada Tokushukai医院。这项研究已经在大学医院的医疗信息网络注册临床试验注册中心(UMIN-CTR) UMIN000006140数量。治疗的过程,包括手术并发症和额外的可能性因为穿孔或切除标本的病理诊断,显然是解释所有的病人,他们的书面知情同意。所有noncompleted病例接受了手术治疗。

标准

ESD的标准是由内镜特点和组织学活检标本的结果;超声内镜也表现的黏膜下病变时强烈怀疑入侵。在这份报告的标准框所示1,广泛遵守日本的指导方针。

在这项研究中框1标准
全尺寸表

ESD方法过程

所有程序都是由一位经验丰富的endoscopist (TT)进行了超过2000 ESDs期间的5年。大纲的过程描述如下。

技术设备

主要endo-knives

我们使用了FlexKnife (kd - 630 l,奥林巴斯光学有限公司,有限公司,东京,日本)(5,8]在食道colorectum和短针刀2002年5月到2005年6月,FlushKnife (dk - 2618约,富士胶片光学有限公司,有限公司,东京,日本)(17,18)后,2005年6月,刀(kd - 610 l,奥林巴斯)[2,3)主要在胃里而不是在colorectum。FlushKnife针短刀与水射流发射功能,还可以解剖严重纤维化和添加当地注入由刀本身。

辅助设备

传统的针刀(KD-10Q-1,奥林巴斯)、切刀、针钩刀(kd - 620 lr,奥林巴斯)[4),和圣罩(DH-16CR Fujinon)被用作辅助设备。

内视镜

单通道内窥镜(GIF Q 240我的食道和胃,奥林匹斯山;CF 240我colorectum,奥林巴斯)是使用4 mm长的,透明罩保持一个明确的操作领域。

电外科学的发电机

ICC200 VIO 300 d (ERBE Elektromedizin GmbH是一家现代化、图宾根,德国)被用作电外科学的发电机。

注入的解决方案

胃和玻璃酸钠溶液稀释的盐水(MucoUp;强生(Johnson & Johnson)株式会社,Tokyo, Japan) for the esophagus and colorectum was used as local injection into the submucosal layer providing a distinct and long-lasting mucosal elevation [19]。

防静电技术

病变首先识别和划分使用白光内镜,放大内镜、chromoendoscopy。然后,标志着colorectum病变周围除了执行。局部注射使用注射针,然后周围粘膜切口进行使用初级endo-knives病变。额外的本地注射使用注射针或冲刀。使用初级endo-knives黏膜下剥离了;然而,在困难的情况下辅助装置是联合使用。止血和血管凝固练习使用主endo-knives或止血钳。精确的过程被描述在其他地方(17,18,20.- - - - - -23]。

术后出血

术后出血被定义为血红蛋白的减少2 g / dl引起的咯血或黑粪症和止血治疗内镜管理的必要性。

穿孔

直接穿孔是公认的内窥镜治疗内镜剪裁,禁食,抗生素。临床检查和一个勃起的胸部和腹部x射线进行例行1天postprocedure延迟穿孔。延迟穿孔接受外科手术治疗,以免严重腹膜炎引起的肠道细菌,当炎症表现为局部腹痛,白细胞增多,偶尔发烧被保守治疗无法控制。

组织病理学评价

切除标本被拉伸和固定到一个橡胶板块和浸在福尔马林和分段连续2毫米的间隔,进行组织病理学检查。

全体切除,blocR0切除,intra-criteria切除

切除病变的一块被定义为全体切除。切除肿瘤的病变在一块利润自由定义为全体R0切除。所需的最小距离边缘自由在外侧0.5毫米和50μm在垂直的一面。

标本会议上面的指导标准或扩充标准被认为是治疗切除和淋巴结转移的风险很小,和描述为intra-criteria切除(盒子1),指导方针和扩展标准。

后续

这些案件中,切除后,病理表示,他们仍然是在指导或防静电标准扩大后病理检查(intra-criteria例)被定期监测内镜检查检查复发(胃和食道:一般委托人后6个月,每一年之后;ESD colorectum:一般1年后,此后每三年)。我们经常进行系统性chromoendoscopy疤痕的网站。活组织检查是执行在任何情况下,递归是怀疑。情况下也由年度胸和腹部电脑断层检查。从医疗记录的数据收集。不完整的数据进行了电话接触病人,家庭,或请求信息的医生。

外病变的患者被发现后的准则或标准扩大ESD病理检查(额外的标准情况下)被建议要接受进一步的手术治疗。接受调查的情况下,直到2009年6月被定义为接受后续的队列,以及病人的随访的流程图如表所示1。

表1病人和病变的人口数据,并发症发生率和切除率
全尺寸表

评估参数

回顾性评估数据包括在块切除,全体R0切除利率,利率的情况下在该方针的标准和标准,扩大intra-criteria切除,肿瘤直径,切除标本直径、宏观类型,位置,术后出血率和穿孔速率。所有过程都记录在录像带和参数,如穿孔是评价指出。数据报告根据闪光灯观察性研究报告指南(24]。

统计数据

值中位数。独立的连续变量被Mann-Whitney测试相比,χ和分类变量进行比较2测试或确切概率法使用Statview 5.0版。

数据长期使用kaplan meier方法计算结果和分析的生存率较。所有p价值观是双面的,p值≤0.05被认为是具有统计学意义。

结果

全体切除率、内部标准切除率和并发症发生率

报道食管病变治疗胃1136人,138,和361年结直肠。ESD经验首次获得了在胃里,下一个在colorectum,然后在食道运营商变得更加有经验。全体切除率、内部标准切除率和并发症发生率呈现在表1。

长期随访

病人的随访直到2009年6月发表在表2。内病变的后续指导标准和扩展标准的中位数53.4个月(范围0.07 - -98.6)。随访时间小于23.6个月死于其他癌症和无关的疾病引起的。

表2患者随访率到2009年6月
全尺寸表

organ-combined, 3年指导标准内病变患者总体生存率为93.4%,标准扩大92.7%。5年总体生存率为88.1%,指导标准病变为84.6%,病变扩展标准。瀑特异性生存提出了表3。生存曲线整体和器官和病变类型(指南标准/扩展标准/多个病变)介绍了无花果。1,2,3,4。的预后无显著区别指南标准和扩展标准在胃、食道、colorectum,没有复发或疾病相关死亡。

表3 3年和5年总体生存率organ-combined,胃、食道、colorectum
全尺寸表
图1
图1

生存曲线ESD后,分成指导标准,扩大标准,和多个病灶,器官的总和

全尺寸图像
图2
图2

生存曲线ESD后,分成指导标准,扩大标准,和多个病变,胃

全尺寸图像
图3
图3

生存曲线ESD后,分成指导标准,扩大标准,和多个病灶,食道

全尺寸图像
图4
图4

生存曲线ESD后,分成指导标准,扩大标准,和多个病灶,colorectum

全尺寸图像

讨论

内镜黏膜下剥离(ESD)已经在日本被广泛接受,因为它使得全体早期胃肠道肿瘤的切除,它有望成为治疗但不激进的治疗比传统的手术治疗。这项研究代表了最大的ESD报道,一群人导致狭窄的置信区间估计,差异的可能性评估并发症和全体切除胃肠道器官之间的利率来指导临床医生在评估风险和收益ESD的适合他们的病人。它还提供了强劲的长期随访数据指导可能预后ESD器官——和lesion-specific迹象。

主要发现

全体R0切除率和内部标准切除率相似,在胃、食道、colorectum。并发症发生率较低的从0到3.6%。没有并发症食管(术后出血或穿孔);然而,这可能是受在胃和colorectum经验。针对疾病的存活率全体R0切除100%后,可能反映了缺乏复发。长期生存的整体还好,没有器官之间的区别。

随访率高,超过90%,平均随访期为4.4年。的预后无显著区别指导标准,扩大标准,和多个病变包括准则或标准扩大病变。也没有显著差异这三个组的预后病变器官或标准没有特定疾病复发或死亡,这表明假设委托人是一个适当的和激进的方法治疗但低于手术是正确的。

与其他研究比较

总体和机关全体切除利率等于或比其他系列防静电,利率变化在90%到70之间(胃76 - 96;食道95 - 100;colorectum 77 - 98.6 %),穿孔率和穿孔率的器官也类似于或低于其他系列(胃出血率/穿孔率:3 - 7 % / 1 - 12 %;食道0 - 1 % / 6 - 7 %;colorectum % / 1 - 6 %) [1 - 1215,25- - - - - -27]。

单臂,前瞻性多中心II期试验扩展标准的预后的胃已经开始解决这个问题,结果将在5年内(28]。其他前瞻性多中心研究扩大标准在食道和colorectum正在计划。等待这些研究结果,这些结果表明,患者病变在指导方针和标准扩大接受高质量的ESD治疗可能会有良好的长期的预后。

临床意义

这些数据表明,谨慎的技术和经验,委托人可以是一个安全的手术并发症发生率较低,针对疾病的治愈率高,和良好的长期生存。这个应该鼓励临床医生选择ESD由经验丰富的操作符作为一个潜在的甚至早期胃肠道肿瘤的首选治疗方案。矛盾的是,尽管食道被认为是技术挑战性由于薄壁和狭窄的腔,事实上并发症最低。

限制

最重要的是,这是一个单焊工,回顾性研究中,这意味着结果可能不是可概括的;然而,大多数的数据,如病变大小和出血,当时在一种系统化的方式收集的情况下进行,使数据集相对强劲。谨慎应该使用非亚洲人群的应用数据。长期存活率不得转移到运营商全体R0切除较低的利率。

未来的发展方向

ESD已经发展成为一种技术从成熟的人群没有数据来评估它的成功。当前数据支持使用防静电;然而,过程仍然有很高的技术和耗时和并发症甚至1000年之后继续发生过程。更精确的标准,病变证明委托人的风险和努力而EMR是必需的。平衡这是发展endo-knives可能使过程更快,更安全,特别是注入流体的能力和减少在相同的设备。改善止血能力通过刀发展,例如,ball-tipped Flushknife [29日),也可能有帮助。从根本上说,如果运营商内窥镜,使手术类型三角和组织收缩,这个过程可能在技术上变得更快和更简单。这些设备正在开发对笔记过程和可能不久将用于支持防静电。

结论

在这个大系列由一个有经验的操作人员,委托人与治疗切除率高和较低的并发症发生率在短期内跨两个上下胃肠道。针对疾病的和整体的长期预测是优秀的标准治疗切除后病变。这些数据可以帮助临床医生选择ESD治疗但不那么激进治疗胃肠道,不仅在准则也在扩展标准。