介绍

根据胃致癌作用的模型,连续癌前病变(PL)通常表示为正常,non-atrophic胃炎(唠叨),萎缩性胃炎(AG)、肠上皮化生(IM),发育不良(来),胃癌(GC)。治愈的幽门螺旋杆菌被证明是有效地阻止病情恶化的PL,建议避免GC [1- - - - - -6]。然而,预防效果仍有争议的考虑,大多数相关未能直接演示的发生率显著降低GC之后幽门螺旋杆菌治疗(3,7- - - - - -10]。不一致的结果的一个主要考虑是一个假设存在致癌过程中的时间点,PL的组织学变化达到一定程度时,GC会进步。几项研究已经表明PL的进展更容易观察到患者基线诊断≥IM(即时通讯,来描述),与< IM(正常、唠叨AG)。因此,我的存在似乎是“临界点”在这个过程中,不管幽门螺旋杆菌根除(12- - - - - -14]。然而,据我们所知,没有结论关于GC预防后的效果幽门螺旋杆菌根除这两个子组的患者已经吸引到目前为止。

我们的研究的目的是描述之间的关系幽门螺旋杆菌根除和GC发病率。将从相关相关参与者分成2组根据基线的组织学诊断(< IM或≥IM),我们进行了荟萃分析比较的影响幽门螺旋杆菌根除在这两个子组,从预防的角度分别GC和停止PL。

方法

搜索策略

MEDLINE、EMBASE, Cochrane图书馆寻找相关研究发表在2014年3月任何语言。进一步的网站也搜索,包括谷歌学者,ClinicalTrials.gov,中国生物医学文献数据库(2014年3月)。我们搜查了文学通过使用下列关键字和/或医学主题词(网)条款:“幽门螺旋杆菌”(网),根除,治疗,胃肿瘤(网),胃癌、胃萎缩,肠上皮化生,发育不良。此外,综述了所有包括研究的参考书目中仔细识别额外的符合条件的研究。

研究选择

研究满足以下预先确定标准作为潜在的相关研究:随机试验的设计;干预组(包含幽门螺旋杆菌治疗)和对照组(安慰剂);随访持续时间不少于24个月;包括参与者确认幽门螺旋杆菌感染治疗前;内镜活检进行基线;在每组提供GC的信息。

两位作者(陈、王)独立检查所有包括全文的研究,和分歧的讨论解决了所有作者。重复的出版物被确定当多个文章目前常见的作者名,地点或基线数据。报告从同一试验联系在一起,更多的知识性文章被选中补充相关的数据报告。正在进行的和未发表的研究并不包括在本文因为信息不足和潜在的偏见的风险。

质量评估

两位作者独立评估每项研究主要基于质量的方法和结果,按照评估标准由Cochrane协作(建议15]。每个研究的质量评估评估以下项目:治疗方法产生随机序列和隐藏分配、致盲的参与者,炫目的人员,眩目的结果评估(在这项研究中,即endoscopist和病理学家),安慰剂是否提供,是否不完整的结果数据,和意向处理分析。

数据提取

两位作者独立提取数据从所选试验下列事项:作者姓名;年出版;国家;研究设计;随访持续时间;参与者的年龄范围;男性对女性的比例;主要结果;总数量的参与者注册;数量的参与者在每个干预组; number of participants with complete follow-up in each intervention group; GC in each intervention group; diagnostic criteria of已经证实感染;组织学细节(基线的组织学诊断,检查数字,biopsysites);结果定义(组织学评价体系);幽门螺旋杆菌根除治疗/(治疗)的名称、剂量和持续时间;的状态幽门螺旋杆菌感染每一个干预组。

合成数据和统计分析

感兴趣的程度的影响是相对危险度(RR)和95%可信区间(CI)。估计分配的影响幽门螺旋杆菌在意向性治疗治疗,一般数据提取方式,除了参与者拒绝分配在每个研究都没有算。

原油RRs被从所有研究的原始数据中提取GC在每个干预组和汇集在一个分析给出一个估计的影响幽门螺旋杆菌在GC预防根除。基于研究小组分析了人口(是否包括患者GC)的历史。当anintervention群不包含事件的一项研究中,我们添加了0.5到2×2表的每一个细胞的研究提供一个更保守的估计效果(16]。

参与者从研究提供组织学个人数据被分成两个子组根据基线诊断(≥IM或< IM)。癌症的预防效果。pylori eradication was evaluated by pooling the RR of GC development in two subgroups. Impacton halting PL was expressed as the RR of the progression of PL in treatment group compared with control group, and these RRs were pooled in two separate analyses as previously described.

科克伦的Q统计量和我2在所有的研究数据被用来评估异质性。Q统计量,p小于0.1被认为是具有统计学意义的价值。使用随机影响模型如果异质性存在,否则Mantel-Haenszelfixed-effect模型优先。发表偏倚评估Egger / Begg的测试加权回归的方法;一个p值小于0.1被认为是具有统计学意义的代表发表偏倚。所有分析占据(版本12.0;StataCorp,大学城,TX)。

结果

文献检索

共有6330条记录被检索基于搜索策略:从3467 Medline, 2737年从EMBASE, 5从Cochrane图书馆,121年从其他来源(谷歌学术搜索、ClinicalTrials.gov、中国生物医学文献数据库)。有5016条记录仍在重复的记录删除。其中,4991条记录被基于抽象或标题。剩下的25篇文章综述了全文。15篇文章被排除在外的补充材料1中列出的原因,离开共有10文章8试验包括在本文中。唱的研究et al .,来自相同的试验梁,包括提供补充数据的组织学改变(3,17]。同样的,你的研究还包括出于同样的原因,本文通过马(4,18]。

研究特点

10 8试验的研究特点见表1。所选的研究报告发表在2000年和2013年之间。在中国[四个试验3,7,9,18在韩国]2 [10,19在日本),1 (6),在哥伦比亚和1 (1]。随访时间在每一个研究范围从2到15年。平均年龄的参与者从42岁到69岁不等。6试验中男女比例约为1:1,2:1在1试验[10),另一个(比例为3:16]。之间的联系幽门螺旋杆菌根除和GC对5研究的主要结果,而这是一个次要问题5的研究。每个研究的参与者的数量从169年到2258年,共有7953名参与者在所有研究。参与者在每个完成后续研究的比例从97.7%至64.7不等。原始数据每个干预组的GC 8研究确定。

表1特征的研究包括在分析中
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诊断的方法幽门螺旋杆菌感染和其他组织学的细节在每个试验都显示在表2。5试验选择两种方法确认感染,而三个试验使用一个。参与者在每个研究也有类似的基线的组织学诊断,从唠叨来,除了研究包括病人的历史GC和接收内镜或手术切除6,10,19]。

表2组织学的研究,包括荟萃分析的细节
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标本通常从腔和语料库,除了额外的标本来自3角研究[1,7,9]。更新后的悉尼系统(USS)被选为标本的组织学评价体系规定的所有试验,只有一个除外,使用中国组织病理学分级标准(4]。在大多数研究中,被诊断为GC一旦肿瘤入侵固有层和粘膜肌层(1,3,7,9,18]。研究认为metachronous GC之间的结果,其中两个GC定义为非侵入性或侵入性肿瘤对应于维也纳分类(6,10]。使用美国癌症联合委员会TNM分类系统(19]。

5研究[1,3,4,9,18)选择最先进的活检作为基线诊断和两个(17,19)分别在不同的网站诊断,而三个研究没有明确描述的方法(19]。关于进展的PL的定义,两个试验(1,4相比基线和组织学诊断结果基于PL的连续步骤,两个(9,17,19)应用组织学评分比较基线和结果(如发展被定义为更高的评分结果与基线相比),同时四个没有提供相关数据。

在不同的时间进行,根除治疗试验(表8中没有统一的严重3)。一般来说,质子泵抑制剂三联疗法被规定为最初的策略,除了一个,水杨酸亚铋结合两种抗生素的选择(1]。只有三个试验描述了设计的补救措施来增加成功的机会消灭(1,7,18]。意味着根除率从82.5%至46.0不等。

表3、策略的研究包括在分析中
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质量评估

包括研究的质量评价见表4。随机序列产生在所有试验显式指定。分配隐藏在五所包括的试验报告。两个试验用双盲设计和使用一个单盲设计。6个试验显式指定致盲病理评估。和致盲endoscopist描述四个试验中并没有提到两个试验。一半的试验提供了安慰剂对照比较幽门螺旋杆菌治疗。所有包括试验描述不完整的结果数据在每一个干预组和5执行意向处理分析。研究包括在这项研究提供一个高水平的均匀,除了三个试验包括患者GC的历史。为了避免偏见的潜在风险,基于这些试验的亚组分析。

表4质量评估的研究包括荟萃分析
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癌症的预防效果幽门螺旋杆菌根除

在8选择试验中,只有2试验表明幽门螺旋杆菌根除可以减少发病率的GC [6,18]。GC发展的原始数据在每一个干预组提取从8研究原油RR从0.38到2.83不等。总的来说,有74例GC治疗组(1.9%,3992例)与116例对照组(2.9%,3963名患者)。在我们集中分析,治疗组的风险减少GC开发与对照组相比(RR = 0.64;95%可信区间,0.48 - -0.85)。根除的影响更明显在metachronous胃癌(RR = 0.52;95%可信区间,0.31 - -0.87),而胃癌(RR = 0.70;95% / CI, 0.49 - -0.99)。然而,子组之间没有明显的异质性的研究人群(是否包括患者的历史GC) (我2= 0.0%,p= 0.609)(图1)。观察漏斗图不对称(症的测试,p= 0.137,Begg的测试,p= 0.035),这表明发表偏倚或“小型研究效应”,这是最有可能造成一个小研究[19]。

图1
图1

森林的研究报告胃癌治疗组和对照组(亚组分析了基于研究认为胃癌或metachronous胃癌的结果,即包括患者GC的历史是否)

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的八个研究比较治疗组和对照组,六个人基线报告诊断6873例(4,7,9- - - - - -11,19]。这些患者被分成一组≥IM(包括4211例肠或来描述)和一个小组< IM(包括2662例唠叨或AG)。子群≥IM, 44(2.1%)的2115个病人分配到幽门螺旋杆菌根除了GC与50(2.4%)的2096个病人分配到对照组(RR = 0.88;95%置信区间,0.59 - -1.31)(无花果。2),之间没有显著的异质性研究(我2= 0.0%,p= 0.702)。子群的<即时通讯,1337(0.1%)的病人分配到幽门螺旋杆菌根除了GC,相比之下,11(0.8%)的1325个病人分配到对照组(RR = 0.25, 95% CI, 0.08 - -0.81),没有观察到显著的异质性(我2= 0.0%,p= 0.843)。类似的结果在另一个荟萃分析只有一级预防的研究对象包括(补充材料2)。

图2
图2

森林的研究报告胃癌治疗组和对照组(亚组分析是由分裂参与者根据基线诊断(≥IM或< IM))

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的影响幽门螺旋杆菌根除胃癌前病变

完整的个人数据提供的组织学改变基线和结果之间4研究[1,4,17,19]。这四个研究的患者分为两组相同的方式如前所述。最终,有2217名患者基线诊断≥IM(即时通讯,来描述)和1623例< IM(唠叨,AG)。进展的RR是集中在两个单独的分析亚组分析基于PL级数的定义。

基线患者诊断≥IM,结果各种不同的定义的基础上发展,汇集RR的级数为1.18 (95% CI, 1.02 - -1.36)比较组织学研究步骤和0.81 (95% CI, 0.64 - -1.03)研究应用组织学评分比较,没有观察到显著的异质性(我2= 0.0%,p= 0.999;我2= 0.0%,p= 0.539)(图3一个)。

图3
图3

森林的研究提供个人组织学进展治疗组和对照组患者基线诊断(一)≥即时通讯;(B) < IM。(亚组分析是进行基于癌前病变进展的定义)

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基线患者诊断< IM,治疗组比对照组降低进展的风险研究中应用组织学评分比较,汇集RR为0.82 (95% CI, 0.68 - -0.99)。类似但不统计结果相比,研究观察组织学一步,汇集RR为0.96 (95% CI, 0.85 - -1.07)。没有任何证据表明统计学异质性的RRs研究(我2= 0.0%,p= 0.787;我2= 0.0%,p= 0.930)(图3 b)。

讨论

幽门螺旋杆菌受到重视的过程中胃致癌作用。包括相关的个随机对照试验,我们的分析表明,幽门螺旋杆菌根除可能降低胃癌的发病率(都在初级和二级预防)。特别是,一个基线患者诊断< IM,已经证实根除可能停止PL进展,减少胃癌的风险。然而,当PL IM或来描述,没有预防效果观察根除后,无论是在胃癌的风险还是PL进展。

前一个荟萃分析已经显示了根除后降低GC的风险。然而,其结果受到质疑,因为冗余数据(20.]。我们在分析和纠正它还包括研究根除治疗的效果评估的风险metachronous GC(二级预防效果)。我t cannot be denied that patients with a history of GC are different from participants of other primary-prevention cohorts, with regard to genetic susceptibility, possibility of undetected malignant lesion or other unrecognized reasons. The reason why we included these secondary-prevention cohorts is that we believe the development of GC at another site of stomach could also reveal the role of已经证实感染致癌作用。正如我们所料,整体减少GC后被观察到幽门螺旋杆菌根除以及metachronous GC,预防权力反对metachronous GC是甚至更明显。因此,我们仍然认为metachronous GC的发生是我们的分析的一部分。

尽管这些结论支持了数个荟萃分析(21关于是否],争议仍然存在幽门螺旋杆菌根除足以阻止GC。例如,即使有一个类似的研究设计,相反的结论仍来自这些相关的6,10,19]。基线根除组织学诊断时的一个主要解释不一致的结果,假设前处理的“临界点”PL可能是非常重要的。两个荟萃分析的相关研究显示的效果幽门螺旋杆菌根除可能停止PL进展患者基线诊断< IM与≥IM相比,它表示我的存在似乎是“临界点”12,13]。在本研究中,我们直接GC的发生和结果表明,相比患者肠或来描述可能不受益幽门螺旋杆菌治疗GC的风险。类似的结果表明我之前是一个风险因素的基线GC发展根除后可以获得在其他研究22- - - - - -24]。我n the aspect of primary-prevention, Mera et al. [8]规定的根除治疗参与者分配在安慰剂组和延长随访时间从6到12年,和所有9 GC患者基线IM或来描述的诊断。与4121年一项大型的以人群为基础的研究参与者显示GC的5年平均发病率降低了从40.3到30.4每100 000 person-yearsafter根除治疗。公司股价从59.9下降到13.7%的发病率,而IM和来的发病率从56.1%上升到40.1 (14]。另一方面,患者没有GC的历史,一些报告显示之间的密切相关性幽门螺旋杆菌感染以及异时发生GC [21,25- - - - - -27),但是,他们中的大多数还强调,影响有限metachronous GC的根除治疗预防,尤其是在患者我也不来(28]。因此,我们认为总体发病率减少GC的发展主要是由于保留患者基线< IM,恶性肿瘤诊断转换不能阻止那些IM或来描述。

前瞻性研究,特别是相关,认为GC的发生主要结果很少,因为胃致癌是耗时的过程,需要长期随访。相反,基于理论的连续发展的过程,许多前瞻性研究评估的影响幽门螺旋杆菌治疗在PL间接反映了GC预防效应(2,29日- - - - - -36]。不过,荟萃分析(12,13)已经得出结论幽门螺旋杆菌PL的治疗是成功地停止发展,我们相信PL发展利用的回顾性设计和不一致的定义可能会很大程度上影响集中的结果。这就是为什么大多数先前的相关分配一个病理学家来评估个体组织学变化前后根除(1,2,31日,34,37,38]。因此,做一个更可靠的调查,我们只进行了一个分析包括与个人相关的组织学变化提供的定义,并进一步进行了亚组分析基于PL进展(组织学步骤或组织学评分)。在我们的结果中,停止效果更明显观察到在研究应用组织学得分与比较组织学研究的步骤。另外,在研究利用组织学一步之下,根除那些似乎促进恶化基线诊断≥IM。的两项研究包括分析都是大样本随机对照试验,这个结果不太可能只是一个发病率。我们指出,这两个两个研究1,4]有一个23析因设计与多个给参与者,干预之间的交互幽门螺旋杆菌治疗和其他干预措施可能是一种解释这一结果。当我们排除其他交叉干预组由科雷亚在这项研究中,一个好处效应观察治疗组RR为0.90 (95% CI, 0.43 - -1.87),这可能部分支持我们的假设。不管怎样,不管使用的组织学评估系统,患者≥IM不能从中受益幽门螺旋杆菌治疗。

有三个限制我们的研究如下所示。首先,研究的数量是相对较小的,后续的持续时间在每一个不同的学习。但所有包括高质量、大样本大小的研究。第二,参与者在我们的分析中获得了多种干预措施作为对照组,如抗氧化补充剂和cyclo-oxygenase-2抑制剂。虽然我们的数据意味着潜在的相互作用幽门螺旋杆菌治疗等干预措施,这个假说是远未得到证实。到目前为止,这些干预措施不被认为是任何额外的效率如果加上根除治疗。第三,只有肠胃型胃腺癌的进展通过一系列相对明确的组织措施。弥漫型胃腺癌不形成腺体结构,与我无关。给GC在这些试验的发病率低,进一步分析集中在组织学类型的GC似乎不切实际。不同的结论是否在弥漫型胃腺癌需要进一步的研究。

作为这项研究的结论,我们的研究结果支持根除幽门螺杆菌的作用在初级和二级预防。而且我们的研究结果表明,IM或来描述可能不受益于患者幽门螺杆菌治疗GC的风险。频繁的内镜监测和早期治疗应考虑为这些病人。

作者的贡献

中文和WZ起草文章、LX和ZZG使本文的研究设计和批准。中文和WZ贡献了同样的工作