主要

结直肠癌(CRC)占全球癌症死亡人数的8%,这使得癌症死亡的第四大原因(Ferlay et al, 2010年)。在英国∼38 000 CRC病例和16 000每年CRC死亡率(英国癌症研究中心,2010年)。生存阶段疾病密切相关,高达90%的生存如果疾病在早期诊断(史密斯等人,2001年)。结合四个随机对照试验的结果表明,一年生或二年生筛查CRC使用粪便隐血试验(FOBt),进一步调查,结肠镜检查或其他诊断过程后一个积极的结果,减少了CRC死亡率16% (款等,2008年)。调整后的筛选参与,筛选与CRC死亡率(相对风险降低25%NHS肠癌筛查项目,2011)。

结直肠癌筛查在英国是由NHS肠癌筛查计划(BCSP;NHS肠癌筛查项目,2011),它开始于2006年,提供两年一次对所有60 - 69岁的成年人。筛查是由五个区域协调中心。合格的个人在每个中心与指令发送FOBt工具包样品收集和返回,紧随其后的是一个提醒,如果设备没有在4周内返回。参与者积极FOBt结果给出了在当地一家专业护士预约诊所,一个积极的意义FOBt解释和进一步调查的优点,通常通过结肠镜检查、评估和讨论。人不是禁忌结肠镜检查提供在当地的检测中心。

有充分的证据表明,那些测试CRC筛选既有效地降低CRC死亡率(款等,2008年和成本效益Tappenden et al, 2004年)。然而,吸收FOBt只有56.8%的478年250年第一轮邀请发送英国CRC筛查试验从2000年到2003年(英国结直肠癌筛查试验集团,2004年),52.1%在127 746邀请发出的第二轮试点从2003年到2005年(韦勒et al, 2007年),53.6% 260万年NHS BCSP邀请发出2006年和2009年之间(冯瓦格纳et al, 2011年)。FOBt也已被证明能够吸收面积不足和种族多样性(有很大不同英国结直肠癌筛查试验集团,2004年;韦勒et al, 2007年;冯瓦格纳et al, 2009年;冯瓦格纳et al, 2011年)。例如,冯瓦格纳et al (2011)发现一个梯度在昆泰FOBt吸收不足,最贫困的五分位数的35%到61%不等的剥夺。出现这些不平等日益扩大的背景下,社会经济不平等在CRC生存:剥夺贫富之间的差距在5年存活率明显变得更广泛的患者中诊断出1996 - 1999年在英格兰和威尔士,达到6%(男性)和7%(女性)对结肠癌,和9%(男性)和8%(女性)对直肠癌(科尔曼et al, 2004年)。减少这些不平等现象看,至少在某种程度上,在吸收减少不平等在每个阶段的BCSP筛选途径,首次涉及识别阶段发生在不平等的途径,所以,适当的干预增加吸收可以设计和实现。

尽管已经建立了一个社会经济梯度在FOBt吸收(英国结直肠癌筛查试验集团,2004年;韦勒et al, 2007年;冯瓦格纳et al, 2009年;冯瓦格纳et al, 2011年),对变化的结肠镜检查后积极FOBt结果(斯蒂尔et al, 2010年)。英国CRC的第一轮筛选试验显示,81.5%参与者积极FOBt测试接受结肠镜检查(英国结直肠癌筛查试验集团,2004年)。在第二轮的飞行员,1171年91.7%的参与者积极FOBt测试参加后续专业护士诊所和结肠镜检查(82.8%韦勒et al, 2007年)。剥夺与结肠镜检查吸收负相关在东北的一个试点研究苏格兰在2000年和2006年之间;男性比女性的影响更大,没有持续在整个时期(斯蒂尔et al, 2010年)。结肠镜检查没有吸收不同南亚和与其参与者在英国的前两轮CRC筛查试验(Szczepura et al, 2008年)。

本研究的目的是评估结肠镜检查吸收之间的关系和社会经济地位,以区域社会经济剥夺。我们使用一个大的国家数据集的英格兰国家筛查规划调查是否与吸收面积不足,控制个人的年龄和性别,和区域自我评价卫生条件差、种族多样性和区域(所有与FOBt吸收有关)。我们也评估了人口密度的作用,作为衡量田园风味,已降低中小学卫生保健服务的使用,与农村人口获得比其他人差(瓦特等人,1994年)。

材料和方法

数据和变量

我们的主要数据来源是NHS BCSP。我们提取人的数据完成了FOBt测试2006年10月至2009年1月,并得到了积极的结果。我们的测量结果是吸收结肠镜检查,定义为接受结肠镜检查过程。我们排除了那些积极FOBt不到60天前提取的数据。积极的平均间隔时间通知FOBt结果和结肠镜检查是29天。从提取的数据我们排除少数人self-referred,年龄范围在60 - 69年,或对他们可用的住所没有邮政编码的数据。我们也排除个人参加了专科护士门诊后积极FOBt结果和被认为是不适合结肠镜检查由于重大心血管和呼吸道发病率,过于虚弱,接受标准泻药准备,服用华法林或不完整的结肠镜检查的历史(2010年NHS BCSP)。成像在这些团体,例如,通过计算机层析结肠镜可以表示(2010年NHS BCSP)。

对每个人来说,数据记录在年龄、性别、和居住的邮政编码。我们使用了国家统计局邮编目录链接每个邮编对应的下层超级输出区域(LSOA)。有32 482 LSOAs在英国,每一个都有最低1000居民400户,人口和国家意味着1500居民。LSOAs旨在包括邮政编码基于住房任期和住宅类型相似的社会背景,并尽可能地地理位置紧凑。我们使用这个链接合并LSOA-level附近的数据统计网站个人BCSP参与者(社区统计网站,2011)。我们使用LSOA数据不足,民族多样性,人口密度,和自我报告健康。剥夺是评估使用多个剥夺的指数(IMD) 2007 (高贵的et al, 2008年),它结合了七个域名(收入、职业、健康贫困、残疾,教育培训和技能,住房和服务壁垒,犯罪,和生活环境)38个指标的基础上,到一个剥夺每个LSOA得分,得分更高的IMD代表更大的不足。LSOAs最小的地理单元,IMD分数是可用的。民族多样性是衡量LSOA人口的百分比是谁非白人。这是来自2001年人口普查数据,根据居民的百分比描述自己是其他民族比英国白人,“白色的爱尔兰”,“其他白人”。田园生活是衡量人口密度,计算每个LSOA居民的人数(根据2001年人口普查数据)的大小除以LSOA公顷。我们控制了身体不好,这是用自我评价健康状况从2001年人口普查数据,即个体被要求归类健康在前面的12个月为“好”,“相当不错”,或“贫穷”。我们的措施是LSOA人口的百分比报告健康状况不佳。我们还包括年龄组(< 65年,⩾65年)和性别的交互。

测试结果取决于是否感兴趣的变量的函数形式,面积不足,自我评价卫生条件差、种族多样性,田园生活作为分类变量和连续变量来衡量。前我们构造的昆泰的测量基于国家分布(见在线补充材料)。我们还包括地理区域的指标(BCSP中心)调查地区吸收的变化。

分析

我们测试的差异在结肠镜检查昆泰的吸收面积不足,个人年龄和性别,和昆泰糟糕的自我评价健康,非白人种族,和人口密度χ2测试。我们使用逻辑回归回归结肠镜检查吸收(1 =结肠镜检查,0 =否则)对这些变量。我们跑未经调整的,调整模型,前者包括单独每个变量,后者包括共同所有的变量,有或没有地区指标。

我们也跑模型与连续版本的这些变量;我们控制了年龄和性别在每个模型和包括统计上显著的条款面积不足,非白人种族,人口密度,自我评价健康状况差。在这些模型中,我们尝试了包括线性组合,二次,三次为每个变量和使用规范,最好安装数据的统计学意义的个人条件和模型的解释力。

我们测试的共同意义的变量(优势比= 1,所有系数= 0)使用瓦尔德测试。在我们调整分析使用昆泰,我们计算预测利润,也就是说,调整概率的结肠镜检查每个五分位数吸收,修复其他变量样本均值的价值观。我们计算每个五分位数的平均边际效应的差异之间的预测利润昆泰给吸收之间的差异调整概率五分位数。我们把原始数据未经调整块使用局部加权散点图平滑。在我们的调整分析,使用连续变量,我们绘制的预测概率结肠镜检查对每个变量吸收,修复其他变量样本均值的价值观。在每一个模型,我们调整为集群在区域(BCSP中心)水平占观察没有独立的地区内的可能性。

结果

积极的总数FOBt导致BCSP 2006年10月至2009年1月27日629年。其中,3449人(12.5%)被排除在示例中,要么因为他们self-referrals,因此更有可能参加后续调查一切平等(n= 838),或者因为他们在60 - 69年年龄范围(n= 734),或者因为邮编住宅没有可用的数据(n= 17),或者因为他们参加护士诊所和被发现是不适合结肠镜检查原因说明(n= 1860)。因此,最后的样本24 180个人,其中21 383(88.4%)接受结肠镜检查和2797(11.6%)没有(图1)。那些没有结肠镜检查的2797人中,1505人(53.8%)没有参加护士诊所,338(12.1%)出席会议并提供结肠镜检查但拒绝它,和954年(34.1%)出席了诊所,提供和接受结肠镜检查的约会,但没有参加。

图1
图1

结肠镜检查吸收个体积极FOBt结果。许多个人2006年10月到2009年1月期间显示在括号中。缩写:FOBt =粪便隐血试验。

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有统计学意义的差异意味着结肠镜检查的昆泰吸收面积不足在未经调整的(P< 0.001;表1控制了年龄和性别)和调整模型,自我评价卫生条件差、非白人种族和人口密度,都有和没有控制区域(P< 0.001;表2)。的基础上预测利润不调整地区间昆泰地区社会剥夺,吸收89.5%和86.4之间的不同(表2);调整区域的范围是86.3 - -89.5%;在这两种模型有昆泰之间的差异很小。统计上显著差异(全部吸收P< 0.05)还发现使用连续变量而不是昆泰(在线补充材料)。这些发现被未经证实的原始数据使用局部加权平滑散点图(在线补充材料)和调整块结肠镜检查的连续测量吸收面积不足(图2一个)。情节表明,结肠镜检查吸收下降略在更高水平的剥夺,但下降的程度很小。

表1未经分析的变量与结肠镜检查吸收个体积极FOBt结果(24 180观察每一个模型)
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表2调整分析的变量与结肠镜检查吸收个体积极FOBt结果
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图2
图2

调整块结肠镜检查吸收不足(一个)、卫生(B)、种族多样性(C和田园风光D)。实线显示变量和结肠镜检查的概率之间的关系基于吸收系数模型(2)中补充表A3在在线补充材料。预计值计算样本均值修复其他变量的值。的范围x设在仅限于5日第95百分位的每个变量的样本值。虚线显示平均吸收速率在样例(88.4%)。

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未经调整的分析(表1)我们还发现,结肠镜检查吸收变化显著的地区社会健康状况不佳,非白人种族和人口密度,和地区(所有P< 0.05),但不是由个人年龄和性别(P= 0.241)。调整分析类似的结果(表2)有一些微小的差异相比(所有未经调整的模型P< 0.05,包括年龄和性别)。变化的大小在结肠镜检查吸收五分位数/地区是很小的。的基础上预测利润不调整,吸收的变化以年龄和性别组为87.9 -89.1% (表2)。在昆泰地区社会自我评价健康,非白人种族和人口密度,吸收不同范围87.5 - -89.5%,分别为84.6 -90.6%和87.9 -89.3%。变化的地区为86.4 -90.0%,吸收在伦敦中心和最高最低东北中心。统计上显著差异(全部吸收P< 0.05)还发现使用连续变量而不是昆泰(在线补充材料)。未经调整的情节的原始数据使用局部加权平滑散点图(在线补充材料)和调整块结肠镜检查由连续吸收措施表明,结肠镜检查吸收下降略在更高水平的非白人,但下降的程度很小,几乎没有证据表明任何变化对自我评价健康和田园风光(图2 b, C和D)。

我们重新模型使用更多的种族分类措施基于居民的比例在每个LSOA的10个非白人群体,并使用另一个田园风味产生的测量基于农村定义部门环境、食品和农村事务部,这些地区被分类根据其形态和上下文(DEFRA 2005;在线补充材料)。结肠镜检查吸收和面积之间的关系不足是定性一样在最初的结果,显示(所有小而显著变化P< 0.05)的吸收面积不足。我们发现显著变化类型的非白人种族,在吸收,吸收农村分类的区域之间存在着显著的差异,但变化很小的程度(在线补充材料)。

我们重复分析使用两种不同措施的结肠镜检查吸收:接受结肠镜检查过程但不排除那些禁忌的结肠镜检查(吸收在整个样本82.1%),和参加专科护士门诊(94.2%)。结果定性相同,对选择吸收的变化面积不足,个人年龄和性别,健康状况不佳和区域,民族多样性、田园风光和地区显著但小(在线补充材料)。

讨论

结肠镜检查吸收高(88.4%)在NHS BCSP 24 180名参与者在2006年10月和2009年1月以积极FOBt结果。统计上显著的吸收和区域之间的关联剥夺被观察到,但是变化很小的程度。这些发现被发现使用未经调整的模型和模型调整个人的年龄和性别,自我评价和区域卫生、民族多样性、田园风光和地区。我们还发现,结肠镜检查吸收这些协变量的变化是很小的。

这是第一个国家社会经济变化研究的结肠镜检查后积极FOBt吸收。我们的数据集是大(24 180观察),最近(2006年10月到2009年1月),覆盖了整个英国。的强度分析是数据集的大小使我们探讨结肠镜检查吸收之间的关系和剥夺,加上大量的变量同时在一个多元的框架。

一个潜在的缺点是,我们已经评估了个人结肠镜检查吸收和区域变量之间的联系。这是必要的,因为个体层面的数据,除了对结肠镜检查吸收,年龄和性别,目前还不清楚。鉴于我们感兴趣的主要是社会经济变化,衡量IMD分数,面积的测量变量在LSOA层面,这是最低的地理单元,IMD分数是可用的。我们的方法假设个人生活在同一区域有着类似的特征。在这种方法的国防,单位面积LSOAs,小的人口规模和地理区域,和被设计为同质的社会经济环境。

2003 - 2005年数据的第二轮英国CRC筛查试验(英文网站韦勒et al, 2007年)显示,1171人以积极FOBt结果,1074(91.7%)参加后续护理专家诊所,1001个(93.2%)被称为结肠镜检查和970年(82.8%的那些积极FOBt结果)出席了结肠镜检查。类似的数据使用我们的数据分别为94.2%(535/26 040)24日,91.0%(22 337/24 535)和82.1%(383/26 040)21日,分别。在丹麦研究(Jørgensen et al, 2002年)、法国(副检察官et al, 2004年)、意大利(Parente et al, 2009年)和荷兰(2010年假日et al)都报告了类似的吸收速率结肠镜检查后积极FOBt结果。我们主要分析报告更高的吸附率(88.4%),因为我们排除患者来说,结肠镜检查是禁忌。

为数不多的研究在结肠镜检查吸收变化人口子组显示SES梯度随时间递减。7388人中积极FOBT结肠镜检查的结果谁被邀请示范试点在苏格兰东北部2000年至2006年,接受结肠镜检查与地区社会剥夺男性在2000 - 2002年的数据(87.0%生活在最贫困地区最贫困的五分位数的77.8%),以及在2003 - 2004年的数据(93.6 - -85.1%),但在2005 - 2006年的数据(82.5 -86.7%)。女性,接受结肠镜检查与剥夺只在2003 - 2004年(90.3 - -84.2;斯蒂尔et al, 2010年)。

虽然在FOBt吸收存在显著的民族差异,结肠镜检查没有吸收不同南亚和与其个人在英国在2000年和2005年之间(Szczepur et al, 2008年)。在我们的研究中,虽然在结肠镜检查吸收的程度变化之间的人口子组很小,它多样的大多数地区社会昆泰民族多样性和区域。伦敦区域(中心)吸收最低(86.4%)和最多样化也(平均%非白人32.2%,意味着4.4%对于所有其他中心结合)。乳腺癌的筛查吸收的研究也报道低吸收在伦敦与英格兰(剩下的Eilbert et al, 2009年;Renshaw et al, 2010年)。这可能是由于在伦敦的种族多样性(Eilbert et al, 2009年;Renshaw et al, 2010年),文化差异,语言和文化影响使用少数民族之间的卫生保健服务(Szczepura 2005)。我们的结果与这些研究结果相一致,在多变量分析中我们发现删除区域指标增加了民族多样性对吸收的影响,但我们还注意到伦敦消极效应持续甚至在控制了种族多样性和剥夺,以及其他因素。

大约10%的人以积极FOBt结果将CRC (NHS癌症筛查项目,2006)。因此研究和服务创新需要改善吸收中,11.6%的人没有接受结肠镜检查。例如,超过半数的美国人并没有接受结肠镜检查没有参加护士诊所。取代常规面对面的护士咨询电话面试或面对面咨询的选择同样的护士已经被证明可以减少结肠镜检查不出席率从14.9%到0.8% (P< 0.001;罗杰斯蒂尔,2008)。在意大利最近的一项研究,提出高的结肠镜检查那些积极FOBt摄取率(⩾92%)是由于使用快速实现系统由专业护士联系FOBt-positive病人和安排结肠镜检查预约(Parente et al, 2011年)。这项研究还强调,基于人群的筛查CRC的引入可以产生改变态度结肠镜检查中GPs和普通人群在一个相对短的时间内(整整两轮筛选),表明对CRC结肠镜筛查可以改变态度,增加吸收。

我们的分析表明,一旦人们做出他们的决定参与FOBt筛选,然后极有可能访问和使用适当的后续医疗保健。然而,在使用不平等的第一步肠癌筛查过程需要解决,和未来的政策和研究应该关注这个问题,例如,使用重复邀请(斯蒂尔et al, 2010 b)。如果策略来增加FOBt吸收成功,还有待观察是否结肠镜检查接种率维护我们的数据所示,考虑到这些受访者同意FOBt之间实现使用当前筛选途径,因此可能会有更高的参与倾向比那些需要更多的密集的招聘工作。因此,我们的分析应该重复,FOBt吸收增加,和策略来提高结肠镜检查吸收应该介绍如果当前利率不维护。