从SARS到禽流感防备工作

摘要

1997年，香港确诊了首例人感染H5N1病毒的病例。自那时以来，针对新型流感病毒的有效防范战略的经验得到了扩展。在此，我们报告香港公立医院的禽流感防范措施，以说明与控制新发传染病有关的政策和做法。香港政府以风险为基础的流感大流行防范计划包括指挥、控制和协调全港应变框架的三个应变级别。警报、严重和紧急反应的分级能够根据流行病学情况进行早期发现，然后启动一揽子护理。信息技术、实验室准备、临床和公共卫生管理以及感染控制准备为新出现的传染病提供了全面和可推广的准备计划。

自2003年香港出现首宗严重急性呼吸系统综合症(沙士)个案后，政府已就如何处理新发传染病制定了重大制度改革[1］．同年，“沙士”专家检讨建议在卫生署辖下设立卫生防护中心，以加强应付“沙士”及其他传染病日后卷土重来的能力[2］．卫生防护中心的职能包括与传染病有关的全面公共卫生监测、疾病爆发的应急规划，以及能力建设和专业知识建设。作为卫生防护中心成立的一部分，在公立医院工作的专业人员(包括医生和护士)也在分院工作，负责感染预防和控制、流行病学调查和疫情控制。这种模式有利于医院和公共卫生环境之间的专业知识的交叉融合。

在此，我们以一名禽流感病人的经历为例，说明医院管理局(医管局)因应流感大流行的应变计划所采取的措施和行动。我们还描述了当人工智能病例数量增加到预定义的临界水平时的激增能力。由于全球大流行威胁持续存在，在下一次大流行之前进行规划和准备对于有效应对至关重要。这些信息对其他国家制定防范计划很有价值。

禽流感患者

患者A为68岁男性，2013年12月因发烧咳嗽就诊于地区医院急诊科。在中国深圳，目前的疾病对5天前的家禽接触有显著意义。在AED进行分类后，他被送入医院的空气感染隔离室(AIIR)。他的鼻咽标本经聚合酶链式反应(PCR)检测甲型流感(H9N2)病毒呈阳性。他被转往玛嘉烈医院传染病中心，卫生防护中心接获他可能检出禽流感的通知。医管局于同日根据流感大流行应变计划，将应变级别由戒备提升至严重。卫生防护中心及医院感染控制小组已开始对社区及医院的接触者进行流行病学调查。启动了加强疾病监测、诊断实验室支持、口岸卫生措施(包括在出入境管制站对旅行者进行健康监测)以及与人工智能有关的健康教育。

防备计划的总体指挥结构

持续的防范计划对于最大限度地减少卫生保健环境中传染性微生物制剂的灾难性影响非常重要。在沙士爆发期间，有报告称卫生当局的角色和责任不明确[2］．香港特别行政区(香港特区)政府因应流感大流行的应变计划，根据2005年1月首次制订并在其后数年修订和充实的流行病学，分为以下三个应变级别:戒备、严重和紧急。[3.］．上述应变水平是根据可能影响香港的新型流感的风险评估及其对市民健康的影响(图1)．不同的反应级别为整个地区的反应提供了指挥、控制和协调框架。在不同的应变级别，公立医院应采取相应的行动。医管局对人工智能的应变行动，一般都是按照特区政府的应变计划进行，这大大方便了医管局与市民的沟通。为了执行和传播疾病控制政策，设立了传染病和应急中央委员会。委员会成员包括医管局总办事处有关部门的代表、7个医院联网的感染控制主任，以及有关临床专科和卫生防护中心的代表[4］．除流感大流行的应变计划外，香港特别行政区对中东呼吸综合征(MERS)、伊波拉病毒病(EVD)及寨卡病毒感染等其他传染病的应变计划亦采用三级应变计划。

早期病例发现、监测和通报

危险暴露的检测依赖于历史记录的“流行病学联系”。2003年SARS流行后，首字母缩写FTOCC(发烧>38°C，前往确诊的人类AI感染地区，职业暴露，与确诊病例或家禽/野生鸟类接触史，多例患者聚集)被开发出来，作为筛选流行病学暴露于EIDs患者时使用的分诊流程图的一部分[5) (图1)．受人工智能影响的地区名单自2005年起定期更新，并在网上提供(http://www.chp.gov.hk/en/guideline1_year/441/332.html)．多年来，SARS、AI、MERS和EVD被添加到流程图中，在AED中充当“看门人”。对符合疑似病例临床和流行病学标准的患者采用一系列推荐措施进行护理。对于人工智能，包裹包括放置在airir中，用于接触、液滴和空气传播预防;呼吸道标本的快速分子检测;及通知卫生防护中心。

加强实验室监测能够在社区中及早发现潜在人工智能病例的沉默携带者。采用PCR自动检测具有流行病学危险因素的社区获得性肺炎患者呼吸道标本的AI。最近的一项研究显示，33%的H7N9感染患者没有接触过家禽或菜市场(销售鲜肉、家禽和鱼类的市场)[6］．在我们的综述中，2007年3月至2016年4月的23例AI患者(2例H5N1, 16例H7N9, 5例H9N2)中，15例患者曾去过菜市场，20例患者曾前往疫区。利用PCR加强实验室监测有助于识别可能被仅依赖病史的流行病学分类遗漏的病例。

信息技术(IT)在EID管理中发挥着重要作用。医管局利用其综合临床资讯科技基础设施，建立一套全面的临床管理系统，支援公立医院及诊所的所有前线临床活动[7］．应呈报疾病及爆发个案的电子报告系统已集成于卫生防护中心内，市民可透过该系统及时向卫生防护中心呈报疾病。已开发了患者管理系统的接触者追踪系统，以帮助自动生成在指定时间内可能接触过指示病例的患者名单，以及需要采取抗病毒预防等适当疫情控制管理的患者名单。“沙士”的经验显示，在医疗机构的医护人员之间传播沙士病并不罕见[8］．医管局在2005年根据员工缺勤和生病的资料，在网上开发了“员工早病警报系统”，以便及早发现不寻常的上升或趋势。在过去的10年里，许多新型禽流感病例(2例H5N1, 16例H7N9, 5例H9N2)和变种H3N2已被成功发现、分离和治疗。

感染控制准备

自医管局于1991年成立以来，公立医院一直设有感染控制基础设施，包括每间医院的感染控制主任和感染控制护士。该系统在2003年SARS疫情后变得更加全面，与ICN系统建立了联系，以加强与每个临床单位的沟通。在非典之后，ICN的人员配备得到了加强。目前急症护理医院的全时等效icn与床位的比率约为1:250。

2014年，世界卫生组织(世卫组织)和美国疾病控制与预防中心(CDC)鉴于新型流感感染的高发病率和高死亡率，建议采用接触、飞沫和空气传播的预防措施[9，10］．我们相应地在airs中隔离疑似AI病例。沙士爆发后，所有急症医院的隔离设施都有所改善。现时医管局辖下医院共有1400张空气传染隔离病床。技术设计和通风参数均符合CDC的建议。

在不同应对级别下，工作人员对患者护理使用个人防护设备(PPE)有明确的指导方针。每家医院必须储备3个月的个人防护用品，以备高峰使用时使用。[4］．为所有医护人员提供N95口罩的适应性测试和使用培训。建议在所有产生气溶胶的过程中使用N95呼吸器。

医护人员必须每24个月接受一次感染控制培训，并由医院管理层保存最新的培训记录，以供独立审查。除电子学习项目外，医院ICT还提供论坛和准时会议。在工作场所，有张贴提醒PPE穿戴和脱下顺序的海报。信通科定期进行手卫生和环境卫生审计，并向临床单位提供反馈。在不同利益攸关方的参与下，定期在现场组织传染病演习，以测试医院和医护人员的应对能力。

香港于2010年引入澳洲医疗保健标准委员会(Australian Council on Healthcare Standards)进行医院认证。公立医院通过独立的外部同行评审，参与评审，以证明医院已达到标准。医院需要有完善的感染控制系统，有效的治理，明确的报告制度，以及训练有素的感染控制人员。我们的医疗机构已作好感染控制的准备，并没有出现二次院内AI传播[11］．

实验室准备

快速诊断对于指导治疗、采取适当的隔离预防措施和开展有效的接触者调查至关重要。2003年，SARS的爆发重新点燃了对快速分子诊断测试的需求。禽流感H5N1及H9N2亦于同年在本港爆发[12，13］．在H5N1家族聚类中，从每位患者身上收集的2份鼻咽分泌物(npa)中只有1份为流感反转录PCR (RT-PCR)阳性。进一步的定量RT-PCR研究显示，感染H5N1病毒的患者从NPA检测到的病毒载量低于感染H3N2病毒的患者[12］．

鉴于迫切需要建立持续监测新出现病毒的系统，并及时改进诊断工具，医管局于2004年成立流感快速诊断实验室网络。在5个医管局实验室网络内处理了设备、人员配备和培训、方案制定、试剂储存和结果质量问题。质量控制至关重要，是与卫生防护中心公共卫生实验室合作的外部质量保证方案的一部分。

从2007年到2009年，又出现了4例H9N2病例。当时AI的诊断主要依赖于分子诊断。经RT-PCR检测，该样本对甲型流感H1、人类H1及H3基因均呈阴性反应，其后只对H9基因呈阳性反应[14］．

2009年4月，当人类猪流感大流行到来时，实验室网络的重要性得到了真正的证明。在大流行开始时，它的传播性和毒性几乎是未知的。实验室网络面对挑战，在短时间内提供准确的诊断。在2009年5月至2010年4月的1年期间，实验室网络对10.3万名患者进行了约12.7万次甲型流感H1(猪)RT-PCR检测。其中，16 800名病人被诊断患有猪流感。所有猪流感请求的周转时间小于24小时。实验室网络不断分享经验，试剂，甚至设备，以确保高水平的性能。人们认识到实验室网络的重要性，大流行后，网络内的实验室数量从5个增加到8个。

实验室网络面临的最新挑战是H7N9病毒的出现。自2013年3月中国发现首宗H7N9禽流感病例以来[15)，该网络对所有疑似AI病例进行了实时RT-PCR检测，从2013年到2016年诊断了16例。

临床管理准备

临床感染管理专责小组由成人及儿童传染病、临床微生物学、呼吸内科及重症护理专家组成，负责监督医管局制定及检讨新型流感管理指引及方案。根据国际机构的建议，奥司他韦(一种神经氨酸酶抑制剂)是香港治疗AI的一线抗病毒药物[16］．及早开始使用奥司他韦可降低严重流感感染、并发症和死亡率的风险[17-22］．

除了治疗已确定的感染外，在某些情况下，建议将奥司他韦作为AI暴露后的推定治疗方法[23，24］．采用风险分层方法，考虑到暴露者发生严重感染和并发症的风险因素，以及对传播风险有影响的暴露情况。

在香港，卫生防护中心辖下的新发及人畜共患疾病科学委员会，由来自医院、学术界、公共卫生及其他相关界别的专家组成，定期举行特别会议，讨论人工智能的管理策略，并提出建议。包括世卫组织在内的许多卫生组织一直倡导储存抗病毒药物和防范大流行[25］．这一策略已被证明具有成本效益[26，27];委员会建议储存抗病毒药物[28］．

自2007年以来，我们成功诊断和治疗了23例新型流感病例。7例患者入住ICU，其中5例需要体外膜氧合。

浪涌能力的发展

除了及早发现、诊断、隔离和通报外，医管局亦有应变计划，以应付大量需要入院治疗的传染病。由于公立医院急症病房的入住率一直很高，超过90% [29]，任何由于疫情升级而导致的入院人数急剧增加都可能对服务造成压力。为应对可能爆发的疫情，已通过调动床位、设施和人员编制应急计划。在部门和医院一级，已制定内部工作人员动员计划，为住院、门诊和社区环境中的患者激增做好准备，每年在冬季流感高峰期进行测试[30.］．

为满足服务需要，医院设有一个登记名册，登记有在传染病病房和重症监护室工作经验的专业人员。发布了关于重大应急级别人力资源政策和安排的指导意见。

国际医疗中心于2008年在玛嘉烈医院成立。它是一个独立的建筑，有108个负压单间，配备高效颗粒空气过滤器;隔离层;生物安全3级实验室、放射诊断和成像服务;控制和指挥中心;手术室、产房和重症监护室。除了提供临床管理，IDC还担任传染病和感染控制专业人员的培训和研究中心。在应急计划中，前20例AI确诊病例将由IDC管理。随后，7家主要医院将根据地理位置分别处理额外的20个病例。有了这样的安排，当疫情不断升级时，一个中心就不会不堪重负[4］．定期测量ICU设备的数量，包括病床、呼吸机、便携式x光机和体外膜氧合能力，以计划动员。

为了减轻已经负担过重的aed设备的压力，已制定了一项计划，将每个地区现有的普通门诊诊所改为指定诊所，在大规模疫情期间为发热患者提供护理。目前正在讨论在危机期间出现人员短缺时与私立医院和医生合作的问题。组织了讲习班，为工作人员配备心理工具，在面临重大危机时可用于建立复原力。在SARS之后，我们受到人工智能和其他eid的挑战的狂轰滥炸，这考验了我们的准备和激增能力(图2)．

有效的沟通准备计划

与工作人员、患者和公众进行有效、及时和准确的沟通至关重要。这种交流可确保卫生保健工作者了解情况，并使其有可能与其他政府部门和私营卫生保健部门共享基本信息。

当有中国内地输入的AI病例时，卫生防护中心会通知中国卫生主管部门进行必要的调查和跟进。卫生防护中心亦会通知世界卫生组织及澳门卫生当局。

自2007年以来，卫生防护中心已向医生和医院发出31封有关禽流感的函件，让他们了解最新情况，并就感染控制向他们提供切合应变水平的明确健康建议。卫生防护中心会透过公众传媒及网站公布公众卫生公告。自2007年起，卫生防护中心已发出469份有关防范人工智能的政府新闻稿。

结论

在此，我们简要介绍香港公立医院系统在人工智能防范方面所采取的措施。人工智能对人类构成持续威胁，这与世卫组织和其他组织关于人与动物界面流感的建议相呼应。“流感大流行防备计划”可作为一种模式，用于制定针对其他突发传染病的防备和应对计划。

笔记

作者的贡献。a.t.y.w, h.c.， s.h。李国强、殷建华、桂世林、桂国强、阮凤英、o.t.y.t、桂文强、殷永强、安永华、戴国强是提出这个观点及撰写文章的写作小组成员。中华人民共和国传染病与应急委员会委员，对这篇文章作了最终评议。所有作者都阅读并批准了手稿。

致谢作者感谢医管局行政长官和主任会议成员支持在香港分享人工智能防备经验的想法。作者感谢中央传染病及紧急应变委员会成员及医管局感染控制专责小组成员对稿件提出意见。我们亦感谢卫生防护中心监察及流行病学科提供有关人工智能的监察数据。最后，我们感谢Luisa Chan, Peggy Tam, Kelvin Yu和Eliza Chan的后勤支持。

免责声明。资金来源并没有在这篇手稿的写作或决定提交这篇手稿发表中发挥作用。

补充赞助。本文是“亚太地区感染预防”增刊的一部分，该增刊由泰国传染病协会(IDAT)赞助，另有作者赞助。

潜在的利益冲突。所有作者:无潜在冲突。所有作者都提交了ICMJE潜在利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的冲突已被披露。

参考文献

作者指出