欧洲克罗恩氏和结肠炎组织局部回顾预测,Fibrostenosing克罗恩病的诊断和管理gydF4y2Ba

文摘gydF4y2Ba

1。介绍gydF4y2Ba

克罗恩病(CD)课程由肠道狭窄频繁复杂,可以纤维化,炎症,或混合,最终导致狭窄和梗阻症状。gydF4y2Ba^{1gydF4y2Ba,gydF4y2Ba2gydF4y2Ba}纤维化是局部慢性炎症的结果和蛋白质的特点是细胞外基质(ECM)过度沉积由myofibroblasts激活。gydF4y2Ba^{3gydF4y2Ba,gydF4y2Ba4gydF4y2Ba}尽管最近进展的病理生理的理解CD和抗炎治疗,显著改善疾病并发症的机制推动发展,包括纤维的形成狭窄,不太清楚。没有具体anti-fibrotic治疗存在。gydF4y2Ba^5gydF4y2Ba尽管治疗进展治疗炎症性肠病(IBD)在过去的二十年里,CD肠道狭窄的发生率并没有显著改变。gydF4y2Ba^{6gydF4y2Ba,gydF4y2Ba7gydF4y2Ba,gydF4y2Ba8gydF4y2Ba,gydF4y2Ba9gydF4y2Ba,gydF4y2Ba10gydF4y2Ba}缺乏这方面的数据,目前不存在标准能够指导临床医生处理这种情况。gydF4y2Ba

这使得欧洲克罗恩氏和结肠炎组织(出版)来生成一个局部狭窄评估共识小组CD。考虑到潜在的缺乏控制数据在这个区域,局部审查有别于ECCO共识指南,旨在指导临床领域缺乏证据。组织工作,子组分为三个主要topics-prediction,诊断和管理。工作党进行了系统的文献检索的主题与适当的关键字,使用Medline / Pubmed和Cochrane数据库,以及他们自己的文件。证据级别(EL)是分级根据2011年牛津大学循证医学中心[http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653]。临时语句被发布在博客。讨论和交流的文献证据工作组成员之间在博客上执行。两轮投票初步修改的语句被执行。合作各方在巴塞罗那2月18日2015同意声明。声明协议后接受了至少80%的参与者,称为gydF4y2Ba当前实践的位置,gydF4y2Ba便利和编号的文档。gydF4y2Ba

本文反映了肠胃科的共同努力下,放射科医生,结直肠外科医生,和基本的科学家。它提供了指导预测、检测和管理狭窄患者CD。该组织领导人和他们的工作方写了每个小组的最后一节。语句在上下文阅读资格评论,而不是孤立地读。最后的文本编辑风格的一致性指导委员会(FR和广告)之前流传和批准的参与者。在一些地区的证据通常是低水平,这反映了随机对照试验的不足。因此专家意见是包括在适当的地方。gydF4y2Ba

2。fibrostenosing克罗恩病的预测gydF4y2Ba

2.1。定义gydF4y2Ba

乳糜泻的自然历史和行为高度异构。即使最常见的初始的CD是纯粹简单的炎性疾病,诊断在10年内超过70%的CD患者出现狭窄或穿孔的并发症。gydF4y2Ba^{11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba12gydF4y2Ba,gydF4y2Ba13gydF4y2Ba,gydF4y2Ba14gydF4y2Ba}超过三分之一的CD患者出现明显fibrostenosing表型表现逐步缩小的肠内腔和肠梗阻的临床症状。gydF4y2Ba^{11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba15gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba}狭窄和射孔疾病,这可能在同一病人共存,代表CD患者手术的主要迹象。gydF4y2Ba^{17gydF4y2Ba,gydF4y2Ba18gydF4y2Ba}然而,疾病复发的吻合是常见的,还可能出现复发性尿道狭窄。gydF4y2Ba^19gydF4y2Ba

CD是一个动态的表型可能随时间发展的障碍。gydF4y2Ba^15gydF4y2Ba而炎症的位置是一个相对稳定的临床特征,疾病行为可以发生在整个疾病过程的变化。gydF4y2Ba^{11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba12gydF4y2Ba,gydF4y2Ba14gydF4y2Ba,gydF4y2Ba16gydF4y2Ba}大约30 - 50%的患者已经狭窄或穿透疾病诊断的时候,和那些简单的疾病诊断大约一半的时候会发展狭窄或穿透并发症在随访中。gydF4y2Ba^14gydF4y2Ba肠纤维化和狭窄,考虑到CD的透壁的性质,影响肠道壁的所有层histomorphological增厚。gydF4y2Ba

狭窄和穿透疾病之间的重叠可能存在,因为内部的管状器官可能使长期肠狭窄,许多病人肠梗阻的手术将发现entero-enteric漏管。gydF4y2Ba^{20.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba21gydF4y2Ba,gydF4y2Ba22gydF4y2Ba}管状器官被认为开发地区的肠壁全层炎症在高压地区上游从狭窄,gydF4y2Ba^{17gydF4y2Ba,gydF4y2Ba23gydF4y2Ba}但潜在的数据支持这个人失踪。在一项研究中,阳性预测值的管状器官在预测狭窄是86.2%。gydF4y2Ba^24gydF4y2Ba也普遍认为束缚,一旦存在,随着时间的推移逐渐进步,但纵向数据证实这是缺乏。gydF4y2Ba

临床上最常见的位置明显狭窄是回肠和ileocolonic地区,大概由于相对较小直径的回肠结肠。gydF4y2Ba^{25gydF4y2Ba,gydF4y2Ba26gydF4y2Ba}然而,狭窄可以出现在任何网站受到CD,包括上消化道、结肠和直肠。狭窄的频率和位置可能遵循的分布炎症:40 - 55%末端回肠和结肠,结肠仅15 - 25%,专门回肠25 - 40%,10%在上消化道;但是,没有数据支持这一假说。gydF4y2Ba^{27gydF4y2Ba,gydF4y2Ba28gydF4y2Ba}没有症状之间的关系,肠道病变的进展,因为狭窄和漏管可能会好几年只有轻微的症状,或者在某些情况下,没有任何症状。gydF4y2Ba^16gydF4y2Ba

2.2。临床预测因素gydF4y2Ba

目前未知的CD患者会产生fibrostenotic疾病表型和在什么时间内可能发生这些变化。这些知识对理解疾病的病理生理学是至关重要的。gydF4y2Ba^{5gydF4y2Ba,gydF4y2Ba12gydF4y2Ba,gydF4y2Ba29日gydF4y2Ba,gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba}能力分层CD患者到高危人群可以允许后续进度和强度的测定观察患者所需的高与低fibrostenotic变化的可能性。gydF4y2Ba

没有具体和准确的临床预测或肠纤维化的临床诊断工具存在,并且到目前为止没有遗传或纤维化血清学标志物在常规临床使用。临床特征和生物标记没有被证明为fibrostenosis严格具体的,而是代表一个复杂或禁用CD。gydF4y2Ba^{16gydF4y2Ba,gydF4y2Ba18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba}

几个临床因素,包括CD诊断了40年,岁以下需要类固醇治疗诊断、肛周的fistulising疾病,减肥> 5公斤,早期使用咪唑硫嘌呤或抗肿瘤坏死因子(TNF)疗法,吸烟,末端回肠疾病,和深粘膜溃疡,已经被确认为预测更为激进的和复杂的疾病,而不是一个潜在的肠纤维化倾向,狭窄和阻塞。gydF4y2Ba^{2gydF4y2Ba,gydF4y2Ba18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba31日gydF4y2Ba,gydF4y2Ba32gydF4y2Ba,gydF4y2Ba33gydF4y2Ba,gydF4y2Ba34gydF4y2Ba,gydF4y2Ba35gydF4y2Ba,gydF4y2Ba36gydF4y2Ba,gydF4y2Ba37gydF4y2Ba,gydF4y2Ba38gydF4y2Ba}CD分类,如维也纳和蒙特利尔分类,只是识别纤维化后,已成为临床意义重大,所以这些临床类别往往不是预测疾病的表型,只是描述疾病的行为后并发症发生。gydF4y2Ba^{26gydF4y2Ba,gydF4y2Ba39gydF4y2Ba}

2.3。成像预测gydF4y2Ba

目前,没有成像形态具体预测CD表型。gydF4y2Ba^{18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba}小肠钡跟进只能确定腔的狭窄的范围和严重性。横截面成像技术,如计算机断层扫描enterography (CTE)和磁共振enterography绝笔,不足时只描述一个特定的时间点。他们是一个狭窄的诊断(见下文),但不能预测。内镜(结肠镜检查,双气囊内镜)可以检测粘膜损伤和鲁米那narrowing-ie狭窄后它已经建立gydF4y2Ba^32gydF4y2Ba——到目前为止没有组织学特性预测具体fibrostenosing CD被描述。评估疾病进展的CD,纵向工具,莱曼的评分,提出了衡量进步的和累积的结构性肠道损伤,包括纤维化。gydF4y2Ba^{40gydF4y2Ba,gydF4y2Ba41gydF4y2Ba}这一点可能是一种有效的工具来评估fibrostenosing CD,因为它结合了不同的技术(绝笔,内镜),根据疾病的位置。gydF4y2Ba

2.4。遗传和表观遗传因素gydF4y2Ba

假说的遗传背景狭窄行为负责支持CD发生一些CD患者接受肠切除肠狭窄与CD患者从未开发一个狭窄的寿命。gydF4y2Ba^{18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba29日gydF4y2Ba,gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba}纤维化是一个动态的、多因子的过程和发展由遗传和环境因素之间的相互作用,不同的基因多态性影响肝纤维化动物模型和人类病例对照研究。研究表明,变异的基因编码免疫调节蛋白,赞成和抗炎细胞因子,纤维发生的因素可能对CD肠纤维化的影响。gydF4y2Ba^{30.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba42gydF4y2Ba,gydF4y2Ba43gydF4y2Ba,gydF4y2Ba44gydF4y2Ba}

变异的nucleotide-binding oligomerisation域包含2 NOD2基因在CD /没有变异的toll样受体(如TLR4)或autophagy-related-16L1 (ATG16L1)小肠fibrostenosis的风险增加。gydF4y2Ba^{45gydF4y2Ba,gydF4y2Ba46gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba,gydF4y2Ba48gydF4y2Ba}Fibrostenotic CD似乎也与其他基因变异,如白介素的23受体IL23R基因,趋化因子fractalkine受体CX3CR1基因,基质金属蛋白酶(MMP) 3基因,或rs1363670轨迹附近的白介素(IL) 12 b基因。gydF4y2Ba^{48gydF4y2Ba,gydF4y2Ba49gydF4y2Ba,gydF4y2Ba50gydF4y2Ba,gydF4y2Ba51gydF4y2Ba,gydF4y2Ba52gydF4y2Ba}基因变异是有前途的标记,但人口频率很低,他们表现出不完全外显率。携带至少一个NOD2 / CARD15变体屈指肌腱狭窄性CD的风险增加(优势比[或]:1.94;95%可信区间[CI]: 1.61 - -2.34),更加突出,小肠的风险参与(OR: 2.53;95%置信区间:2.01—-3.16)。gydF4y2Ba^{45gydF4y2Ba,gydF4y2Ba47gydF4y2Ba}此外,CD患者携带NOD2基因变异会增加需要手术由于狭窄疾病,和更高的术后复发。gydF4y2Ba^46gydF4y2Batoll样受体变异,尤其是TLR4与小肠fibrostenotic疾病相关联。gydF4y2Ba^30.gydF4y2Ba趋化因子的两个多态性fractalkine受体CX3CR1 fibrostenotic CD, NOD2独立。gydF4y2Ba^{50gydF4y2Ba,gydF4y2Ba52gydF4y2Ba}IL23R基因的变异与CD纤维化疾病仅仅回肠。gydF4y2Ba^49gydF4y2Ba基质金属蛋白酶(MMPs)肽链内切酶参与细胞外基质(ECM)退化,和组织金属蛋白酶抑制剂(TIMPs)保持ECM。单核苷酸多态性(snp)在CD MMP-3狭窄的并发症的风险增加。gydF4y2Ba^51gydF4y2Ba目前常规使用的基因测试的预测fibrostenosing CD不推荐。gydF4y2Ba

表观遗传学可以定义为mitotically遗传基因功能的变化,不是用DNA序列的改变来解释。gydF4y2Ba^53gydF4y2Ba表观遗传机制主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰、RNA干扰,核小体的定位。微rna (microrna的)小,非编码rna的核苷酸,年龄在18岁至25岁之间的调节基因和蛋白质表达通过抑制特定靶基因转录;microrna - 200 a和microrna - 200 b的血清vegf fibrostenosing CD科目。gydF4y2Ba^54gydF4y2Ba已经证明miR-29b水平减少粘膜覆盖狭窄的肠道在CD患者中,胶原老年病诱导体外通过转化生长因子β(TGF-β)CD myofibroblasts miR-29b转染是可以预防的。此外,血清miR-29狭窄患者被发现是降低CD相比之下,那些没有束缚,从而突出miR-29为未来的潜在效用fibrostenosing疾病的生物标志物。gydF4y2Ba^55gydF4y2Ba最近,它已被证明,血清水平的miR-19a / b减少在CD患者fibrostenosing表型。gydF4y2Ba^56gydF4y2Ba

值得注意的是,在一个多变量分析miR-29b和狭窄表型之间的关系被发现独立混杂的临床变量如疾病持续时间和回肠疾病的存在。gydF4y2Ba^55gydF4y2Ba目前常规使用的表观遗传测试预测fibrostenosing CD不推荐。gydF4y2Ba

2.5。血清学指标gydF4y2Ba

许多循环抗微生物肽的抗体被发现在CD患者中,如反gydF4y2Ba大肠杆菌gydF4y2Ba外膜蛋白质C抗体[anti-OmpC],反gydF4y2Ba假单胞菌gydF4y2Ba相关序列I2抗体[anti-I2],抗菌flaggelin CBir1抗体(anti-CBir1)和anti-glycan抗体包括反gydF4y2Ba酿酒酵母gydF4y2Ba抗体[ASCA], anti-chitobioside碳水化合物IgA抗体(ACCA) anti-mannobioside碳水化合物免疫球蛋白抗体[AMCA], anti-laminarin碳水化合物(anti-L)抗体,抗体anti-chitin碳水化合物[anti-C]。gydF4y2Ba^{57gydF4y2Ba,gydF4y2Ba58gydF4y2Ba,gydF4y2Ba59gydF4y2Ba,gydF4y2Ba60gydF4y2Ba}这些抗体被认为起源于异常免疫反应腔的微生物群。gydF4y2Ba^{61年gydF4y2Ba}已经证明,在成人和儿科CD患者,血清抗菌与疾病进展相关抗体定性、定量fibrostenosing / fistulising并发症和增加手术的必要性。gydF4y2Ba^{30.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba62年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba63年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba64年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba65年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba66年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba67年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba68年gydF4y2Ba}最近的一项荟萃分析,基于11个研究,集中在四个抗体(ASCA, anti-OmpC、anti-I2和antiCBir1)。ASCA显示最高的灵敏度,而anti-OmpC显示最高的并发症和手术的特异性。此外,至少有两个抗菌抗体的分析是更有效的比任何单一抗体对并发症预测疾病进展。gydF4y2Ba^{69年gydF4y2Ba}然而,没有上述抗体已被证明能够区分fibrostenotic从穿透行为(或专门预测fibrostenosing CD),也因此预测CD患者狭窄发展。gydF4y2Ba^{70年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba71年gydF4y2Ba}

未来的儿科研究表明,开发一个狭窄的风险增加,“碳足迹”/穿透表型11倍CD患者血清学anti-CBir1积极性,anti-OmpC, anti-I2, ASCA相比,血清反应阴性的儿童。gydF4y2Ba^{63年gydF4y2Ba}这些发现被证实在随后的大研究通过检测血清anti-CBir1 anti-OmpC, ASCA。gydF4y2Ba^{66年gydF4y2Ba}在一个小队列研究使用成人患者中,anti-glycan抗体的存在是一个更复杂的预测无需专门预测fibrostenosis CD课程。gydF4y2Ba^59gydF4y2Ba需要进一步的前瞻性研究来澄清是否循环抗体,单独或与其他生物标记物,可以用来预测疾病过程和狭窄的发展CD。gydF4y2Ba

ECM分子和生长因子进行了调查在CD患者的血清生物标志物的肠纤维化在CD患者中,包括纤连蛋白、胶原蛋白亚型或前肽,层粘连蛋白、基质金属蛋白酶或TIMPs碱性纤维母细胞生长因子(bFGF),和人类存在1(也称为YKL-40)。gydF4y2Ba^{71年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba72年gydF4y2Ba}这些标记日期已被证明是预测fibrostenosing CD。血清YKL-40水平,激活巨噬细胞和中性粒细胞的生长因子分泌,刺激myofibroblasts产生胶原蛋白,gydF4y2Ba^{73年gydF4y2Ba}在CD患者更高fibrostenosing表型,尽管这些结果来自研究在一个相对小的数字的病人。gydF4y2Ba^{72年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba74年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba75年gydF4y2Ba}需要进一步的前瞻性研究来澄清是否可以使用ECM分子和生长因子来预测疾病过程和狭窄的发展CD。gydF4y2Ba^{76年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba77年gydF4y2Ba}

3所示。fibrostenosing克罗恩病的诊断gydF4y2Ba

超声(美国)、CTE绝笔有很高的敏感性和特异性诊断狭窄影响大或小肠,和相应的精度是类似的我们之间,CTE,绝笔。gydF4y2Ba^{78年gydF4y2Ba}而绝笔的诊断准确性和CTE需要使用腔的对比和anti-peristaltic代理商为了避免误诊,其使用在我们没有必要检测狭窄,虽然他们的检测增加口服对比时。gydF4y2Ba^{79年gydF4y2Ba}

炎症和纤维化在CD透壁的,因此不能准确评估内镜。相比之下,横断面影像可以检测透壁的异常。经典,CD-associated狭窄分为炎症和纤维化,希望能够分层患者抗炎治疗。这种区别似乎是不现实的,在不同的出版系列关联成像结果与组织病理学,最狭窄的混合模式,炎症和纤维化的组件。值得注意的是只有少数束缚被归类为“纯粹的炎症”或“纯纤维”在组织病理学。他们中的大多数有不同程度的纤维化和炎症的重要重叠,gydF4y2Ba^{18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba80年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba81年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba82年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba83年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba84年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba85年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba86年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba87年gydF4y2Ba}这代表重叠检测和量化的一个重要挑战纤维化肠道壁的沉积。额外的困难是没有辐射的发现炎症狭窄不预测组织纤维化的存在。gydF4y2Ba^{80年gydF4y2Ba}

只有很少有研究关注的独立预测因子的鉴定肠道壁的纤维化横断面成像。美国分层回波模式(不同的回声肠道壁层)的束缚与胶原蛋白沉积有关,但这些数据并未进一步验证。gydF4y2Ba^{88年gydF4y2Ba}ChioreangydF4y2Baet al。gydF4y2Ba发现存在纤维化与被CTE洞悉狭窄病变有关,但没有提供任何信息在狭窄的病变的炎症和纤维化程度。gydF4y2Ba^{81年gydF4y2Ba}先生有优越的软组织对比肠壁组织描述。两项研究使用绝笔得出了相互矛盾的结果与传统T1和T2序列纤维化描述使用T2信号,壁厚和钆增强模式。gydF4y2Ba^{82年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba87年gydF4y2Ba}最近的出版物显示,获得使用钆增强的百分比在70年代和7分钟绝笔相似的纤维化程度无论炎症的程度,因此作为一个可靠的方法来检测的存在严重纤维化狭窄的和non-stenotic段。这最后的研究提出了一个新颖的分类狭窄合并不同程度的纤维化和炎症,根据获得的增强和溃疡,分别。gydF4y2Ba^{84年gydF4y2Ba}尽管努力检测和量化肠道壁的纤维化及其协会肠不可逆的损害,gydF4y2Ba^{89年gydF4y2Ba}纤维化的临床意义,特别是其预测需要手术尚未建立。gydF4y2Ba

新的成像模式并不经常用于临床实践,可能会限制在标准化的技术或后处理。先生与动态对比增强(DCE)技术确定人类纤维化之间的相关性,和最大的增强和初始斜率增加。gydF4y2Ba^{86年gydF4y2Ba}磁化传递先生(MT-MR)可能比传统的更敏感,对胶原蛋白的变化内容。MT-MR成像与胶原沉积的程度有很好的相关性结肠墙上在老鼠模型中炎症的程度无关。gydF4y2Ba^{90年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba91年gydF4y2Ba}最后,我们弹性成像[使用]为区分不同程度的纤维化沉积提供了有前景的结果使用动物模型。gydF4y2Ba^{92年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba93年gydF4y2Ba}使用在体外的人体肠道中标本的增加剪切波速测量时透壁的肠纤维化。然而,相同的结果表明,使用可能不能够区分non-transmural轻度到中度纤维化早期,主要炎性疾病。gydF4y2Ba^{94年gydF4y2Ba}

生物标记定义为“一个特性,可以客观地测量和评价指标的正常生物过程,致病过程,或药物反应治疗干预的gydF4y2Ba^{95年gydF4y2Ba}将会是可行的具体评估肠纤维化的存在和程度。鉴于其稳定,遗传制造商似乎有前途的候选人fibrostenotic CD。gydF4y2Ba^{71年gydF4y2Ba}NOD2基因变异进行评估预后标记为狭窄CD(见上图)。gydF4y2Ba^45gydF4y2Ba然而,特异性较低,鉴于等位基因被报道与回肠疾病表现和fistulising并发症有关。gydF4y2Ba^45gydF4y2Ba血清抗微生物肽的抗体与一个更复杂的CD,但不是特别fibrostenotic表型。可用的研究没有进行区分狭窄和穿透疾病并发症或没有达到高特异性。gydF4y2Ba^{70年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba71年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba96年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba97年gydF4y2Ba}

肠道狭窄典型显示肠壁的增厚的层。平滑肌细胞的组织学标本展示群岛黏膜下层与致密胶原沉积以及消化道粘膜的破坏和扩张。gydF4y2Ba^{4gydF4y2Ba,gydF4y2Ba98年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba99年gydF4y2Ba,gydF4y2BaOne hundred.gydF4y2Ba}胶原蛋白隔延长通过混乱和增厚肌层固有层。胶原蛋白是主要的ECM组件和子类型,各有不同的功能,已确定。肠狭窄的特点是总胶原蛋白的增加,以及相对数量的类型III和v . III型胶原蛋白有一个更大的收缩倾向。在正常伤口愈合,当胶原蛋白沉积快速、III型胶原蛋白I型胶原蛋白的比例增加。这可能被定义为纤维化的早期阶段,特点是增加胶原蛋白的积累类型III与胶原蛋白类型。相比之下,在后期纤维化时活性胶原蛋白沉积减少,III型胶原蛋白I型胶原蛋白的比例减少。gydF4y2Ba^{101年gydF4y2Ba}此外,在CD显著增加黏膜下III型胶原纤维内容已经在肠狭窄的报道,与特定的外部方面增加黏膜下层。gydF4y2Ba^{102年gydF4y2Ba}这表明III型胶原蛋白,存在于小肠变厚,可能导致狭窄的功能意义通过减少合规的黏膜下层。纤连蛋白、糖蛋白结构也是过度CD狭窄的网站。Tenascin, ECM合成的一个组成部分,由成纤维细胞、平滑肌细胞和myofibroblasts高度增加不活跃的CD。gydF4y2Ba^{103年gydF4y2Ba}在正常结肠粘膜免疫反应性,tenascin仅限于intercryptal表面上皮的基底膜和肌粘膜。它一般不存在隐窝。gydF4y2Ba^{99年gydF4y2Ba}

myofibroblasts积累和改变的神经诱导纤维肌性的黏膜下层的闭塞,与肌层固有层的增厚,从而导致运动性疾病。gydF4y2Ba^{104年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba105年gydF4y2Ba}Muscularisation黏膜下层的一个共同特征的长期“烧毁”CD。gydF4y2Ba^{106年gydF4y2Ba}闭塞的黏膜下层的muscularisation(浏览器)已经在大约三分之一的观察小肠切除标本的CD,通常在狭窄疾病。gydF4y2Ba^{104年gydF4y2Ba}浏览器尤其与小肠狭窄有关,这是自己与黏膜下纤维化密切相关。gydF4y2Ba^{106年gydF4y2Ba}肠道肌肉肥大次要肠梗阻与胶原蛋白含量增加有关,特别是在肌肉层。gydF4y2Ba

过度的ECM沉积及其异常收缩导致疤痕形成,组织变形,并最终肠梗阻。此外,组织学研究表明,纤维母细胞的数量的岛屿CD-associated狭窄与profibrotic细胞因子和细胞外基质蛋白的表达。gydF4y2Ba^{107年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba108年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba109年gydF4y2Ba}迄今为止,没有验证组织病理学评分系统可以品位肠纤维化的严重程度。gydF4y2Ba^18gydF4y2Ba临床评分系统将在某种程度上与肠道炎症,但不是与纤维化。事实上,狭窄的发生可以混淆CD活动指数。缺乏任何标准化评分系统组织学或临床纤维化使对比现有研究不可能的。gydF4y2Ba

4所示。fibrostenosing克罗恩病的管理gydF4y2Ba

4.1。医疗管理fibrostenosing克罗恩病gydF4y2Ba

肠梗阻的CD患者怀疑应该是由一个多学科团队组成的胃肠病学家,结直肠外科医生、放射科医生,如果需要一个病理学家。这些病人应该住院和治疗胃肠道胃减压,肠道休息,静脉输液(0.9%生理盐水或乳酸林格液的解决方案为血管内卷饱满),和电解液替换指导下的测试结果。患者腹膜炎的迹象,应立即被一名外科医生。病人应与横断面图像进行评价,评估可能的狭窄的位置、长度、伴随炎症的程度,和相应的功能,如脓肿、蜂窝织炎、恶性肿瘤的迹象,因为这影响到管理方法(见下文)。gydF4y2Ba

除了上面提到的保守的管理,传统的肠道狭窄在CD被口服给药和静脉注射糖皮质激素治疗,对于棘手的症状,肠切除。随着免疫抑制剂的出现,如硫唑嘌呤(AZA) / 6 -巯基嘌呤(6 -巯基嘌呤)和生物制剂(如anti-TNF),额外的治疗选项是可用的。gydF4y2Ba^{110年gydF4y2Ba}

在当前时间,使用各种各样的方法来区分医学响应从那些没有苛责与炎症组件,如上述成像(CTE,绝笔)和实验室(CRP, ESR)和凳子粪便calprotectin生物标志物。尽管广泛使用糖皮质激素,但数据支持他们的工具是有限的。亚夫博士和他的同事们报告他们的经验与非手术的管理急性小肠阻塞在26个CD患者。除了一个病人,妨碍免去72 h内使用方案,包括透明液体饮食、小肠管、全静脉营养、强的松、静脉输液,静脉水晶促肾上腺皮质激素(ACTH)。26岁的患者中,75%经历过至少一个第二集在一个平均的52个月随访,所有这一切再次回应医疗管理;46%的病人最终接受选择性外科手术。如果梗阻的患者仍免费的初始集至少8个月后,手术之后的风险仅为17%,表明药物治疗可以最终防止手术在临床上有意义的病人的比例。gydF4y2Ba^{111年gydF4y2Ba}

最初有一些担心关于anti-TNF英夫利昔单抗治疗的使用(IFX)建立狭窄患者,基于两个回顾报告。gydF4y2Ba^{112年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba113年gydF4y2Ba}随后这是挑战的研究15 CD阻塞性症状患者,IFX对待。小肠对比超声没有任何发展的束缚,在80%的病人应对IFX狭窄完全退化。gydF4y2Ba^{114年gydF4y2Ba}最重要的是,大量的病人数据从口音我英夫利昔单抗治疗注册和维护审判没有显示狭窄的临床发生的风险增加。gydF4y2Ba^{115年gydF4y2Ba}最近的评论关于这个主题也得出了同样的结论。gydF4y2Ba^{116年gydF4y2Ba}最近,据GETAID使用adalimumab (ADA)在小肠狭窄症状多中心CD,前瞻性队列研究。在24周,61%的患者无类固醇,不需要扩张或手术,没有任何不良事件报告。超过一半的被调查者是自由扩张或手术甚至在第二年。gydF4y2Ba^{117年gydF4y2Ba}因此,anti-TNF似乎是一个有价值的治疗选择的病人肠梗阻。这是由一种观察群11 CD患者,其中9 anti-TNF临床反应。gydF4y2Ba^{118年gydF4y2Ba}数据有效性的硫唑嘌呤和6 -巯基嘌呤狭窄CD缺乏。gydF4y2Ba

目前的治疗方案(类固醇、免疫抑制药物、生物疗法]可能缓解炎性病变和相关的症状,但没有直接anti-fibrotic效应,他们既不能阻止也不能反向建立肠纤维化和狭窄,这可能会缓解现在年后活跃的炎症。gydF4y2Ba^{6gydF4y2Ba,gydF4y2Ba7gydF4y2Ba,gydF4y2Ba8gydF4y2Ba,gydF4y2Ba9gydF4y2Ba,gydF4y2Ba119年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba120年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba121年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba122年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba123年gydF4y2Ba}目前,不存在特定的药物治疗来治疗纤维化肠道狭窄。gydF4y2Ba^{124年gydF4y2Ba}

4.2。fibrostenosing克罗恩病的内镜管理gydF4y2Ba

如果药物治疗未能改善阻塞性症状、内镜球囊扩张(EBD) strictureplasty,切除是平等的选择在不同的临床情况。下面讨论的临床情况。gydF4y2Ba

EBD已成为一种公认的治疗方式的选择CD狭窄。主要应用是短的和孤立的狭窄范围内标准的结肠镜,与许多的束缚本地化的网站ileocaecal ileocaecal切除后吻合。gydF4y2Ba^{125年gydF4y2Ba}EBD也是可行的上消化道上部endosocope触手可及gydF4y2Ba^{126年gydF4y2Ba}通过小肠镜balloon-assisted或中期小肠。gydF4y2Ba^25gydF4y2Ba

范围最常见,通过气球(TTS)用于达到和气动扩张狭窄。一般可用的报告是高度异质性对技术使用,后续时间和端点。在系统回顾和描述性汇集了33个回顾性研究的数据分析,其中包括1463 CD患者,中位数狭窄长度是2厘米。这种分析主要包括术后狭窄和所有与TTS扩张。内镜扩张(EBD)在技术上成功的在90%的情况下。长期临床疗效(平均随访40.1个月),定义为免费手术,取得了69.2%的病人。≤5厘米的狭窄长度与surgery-free相关结果的多变量分析(风险比[HR]: 2.5;95%可信区间[CI]: 1.4 - -4.4)。gydF4y2Ba

影响结果的因素在fibrostenotic内镜球囊扩张后CD在很大程度上是未知的。技术上成功的扩张,gydF4y2Ba^{128年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba129年gydF4y2Ba}狭窄长度≤5厘米,gydF4y2Ba^{127年gydF4y2Ba}和无溃疡狭窄gydF4y2Ba^{130年gydF4y2Ba}积极与成功的扩张。相比之下,无论是CRP、内窥镜疾病活动,或医疗扩张后影响了后续研究过程在不同的疾病。gydF4y2Ba^{131年gydF4y2Ba}这是一个描述性的集中数据分析证实1463例,在他的存在炎症没有影响短期或长期的结果,也不影响并发症率。gydF4y2Ba^{127年gydF4y2Ba}大多数的观察与吻合口狭窄。没有指出当比较不同的长期扩张效力或概率surgery-free天真与术后狭窄的生存。gydF4y2Ba^{127年gydF4y2Ba}

当机械扩张小肠,穿孔是一个有效的问题。在上面提到的系统回顾,一个主要的并发症率(定义为出血,穿孔,或住院)2.7%的观察。gydF4y2Ba^{127年gydF4y2Ba}没有测试的因素,包括狭窄位置、类型、长度、疾病活动,气球口径、长度、和压力相关的并发症。在随机对照试验(RCT) 29儿科患者的ED和intra-lesional类固醇注射,没有并发症的报道。gydF4y2Ba^{132年gydF4y2Ba}据我们所知,没有死亡过程直接相关的报道。gydF4y2Ba

小肠腺癌是罕见的,但如果忽略了可能是致命的。gydF4y2Ba^{133年gydF4y2Ba}endoscopist因此应该有一个低门槛EBD前活检。没有令人信服的证据,这种粘膜活检与随后的气球膨胀增加穿孔的风险。gydF4y2Ba^{134年gydF4y2Ba}

Intra-lesional注射类固醇已成功用于其他狭窄胃肠道疾病,如消化性、腐蚀性或吻合口狭窄或纤维化后放疗。gydF4y2Ba^{135年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba136年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba137年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba138年gydF4y2Ba}曲安奈德被认为是一个合适的代理鉴于其长期的局部作用,认为持续3 - 4周。gydF4y2Ba^{139年gydF4y2Ba}

在CD-associated狭窄,大多数现有的证据是回顾和不受控制的。在系统回顾,使用类固醇注射不产生影响的结果。gydF4y2Ba^{127年gydF4y2Ba}在只有前瞻性与29个随机对照试验的儿科CD, intra-lesional去炎松注射后EBD导致长时间re-dilation和手术类固醇组与安慰剂相比。然而,样本量太小而随访时间短。gydF4y2Ba^{132年gydF4y2Ba}相反,一个前瞻性研究13个成人CD患者提前终止后报道,去炎松注射导致早期需要re-dilation与安慰剂相比。gydF4y2Ba^{140年gydF4y2Ba}然而,在这个系列中只有例检查,狭窄可能是长期作用的(8-30年手术后),和多中心的设计可以影响不同内镜程序在不同的中心。小,由于流域、病例报告和系列评估使用intra-lesional TNF-inhibitor疗法和令人鼓舞的结果。gydF4y2Ba^{141年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba142年gydF4y2Ba}

内镜金属支架插入一些患者已经尝试过。据报道最初的成功率是100%,但主要的并发症,如移民、穿孔,或fistulisation频繁(67%的患者)。gydF4y2Ba^{143年gydF4y2Ba}有11个患者的前瞻性群组研究,作者得出结论,并发症率太高,让这个常规治疗方案,即使使用可抽出的支架。gydF4y2Ba^{144年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba145年gydF4y2Ba}生物可降解支架可能是一个新兴的替代方案。gydF4y2Ba^{146年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba147年gydF4y2Ba}最后,雕刻的狭窄sphincterotome补充EBD据报道在一项研究中,没有并发症,增加gydF4y2Ba^{148年gydF4y2Ba}和这种技术已经成功地结合注射类固醇。gydF4y2Ba^{149年gydF4y2Ba}初步报告表明,患者接受布地奈德扩张而扩张后独自一人有一个更好的结果。gydF4y2Ba^{150年gydF4y2Ba}

如果一个初始后临床症状复发CD-associated狭窄的内镜扩张,re-dilation是一种选择。在随后的相呼应的狭窄临床疗效以及长期结果似乎保持不变。gydF4y2Ba^{131年gydF4y2Ba}没有迹象表明并发症率的变化取决于一个狭窄扩张的次数。gydF4y2Ba

4.3。手术管理fibrostenosing CDgydF4y2Ba

协议存在局部ileocaecal, fibrostenosing CD是最好的早期手术切除治疗有症状的患者不适合内镜扩张(技术上不可行或> 5厘米)。gydF4y2Ba^{18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba127年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba151年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba152年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba153年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba154年gydF4y2Ba}早期切除可以防止后续的并发症(如fistulisation和阻塞)在高危患者孤立ileocaecal CD,更有效地比长时间的治疗。应用“迴-结肠”手术后复发切除术后5年预期在10%,15 - 20%的10年之后。gydF4y2Ba^{155年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba158年gydF4y2Ba}BaudrygydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{159年gydF4y2Ba}回顾了132年的图表应用“迴-结肠”患者在切除。那些收到预定ileocolonoscopy定制治疗临床复发率显著降低5年随访。gydF4y2Ba

手术时机本地化ileocaecal fibrostenotic CD是相关的。AratarigydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{160年gydF4y2Ba}相比83年病人的手术时间与124年诊断患者医学首先,显示手术早期组有更长的临床缓解期不需要的药物,无论疾病模式,在重复手术(渗透与非穿透,gydF4y2BapgydF4y2Ba= 0.37)。拉泰拉gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba还报导说,手术进行诊断,CD,患者在115年与风险较低的重复手术和手术后诊断的时间,与375年相比病人医疗管理。gydF4y2Ba^{161年gydF4y2Ba}这些发现被Golovics证实在以人群为基础的研究gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{162年gydF4y2Ba}和KulungowskigydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{163年gydF4y2Ba}在儿科人口。一些研究表明ileocolonic strictureplasty CD患者选择的回肠末端是一个可行的选择,可能为代价更高的复发率。gydF4y2Ba^{164年gydF4y2Ba}

在试图保护肠道长度和降低泄漏的风险,患者fibrostenosing jejuno-ileal参与可以通过strictureplasty管理。坎贝尔gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{165年gydF4y2Ba}分类这些“传统”(Heineke-Mikulicz和芬尼)和“非常规”strictureplasties。gydF4y2Ba^{166年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba167年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba168年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba169年gydF4y2Ba}协议存在短(< 10厘米)狭窄与Heineke-Mikulicz最好的治疗技术,这Finney-like程序适用于狭窄10至25厘米不等。gydF4y2Ba^{18gydF4y2Ba,gydF4y2Ba170年gydF4y2Ba}荟萃分析包括32研究和1616超过5000患者strictureplasties没有显示出不同的并发症和复发之间的常规和非常规技术。gydF4y2Ba^{165年gydF4y2Ba}估计strictureplasty手术复发的风险是35%在手术后4 - 8年。gydF4y2Ba^{165年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba171年gydF4y2Ba}适应症非常规strictureplasties多个,亲密的束缚,患者由于前肠短肠切除术的风险。gydF4y2Ba^{151年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba152年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba153年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba168年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba172年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba173年gydF4y2Ba}它已被证实的3 d几何模型的isoperistaltic类型strictureplasty诱发不如两腔的缩小Heinecke-Mickulicz strictureplasties排成一行。gydF4y2Ba^{174年gydF4y2Ba}禁忌症营养状况差、怀疑或证实腺癌。gydF4y2Ba^{165年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba173年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba175年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba176年gydF4y2Ba}一些人主张组织切片的常规使用。gydF4y2Ba^{175年gydF4y2Ba}患者一长段回肠末端,修改isoperistaltic strictureplasty在ileocaecal阀可以切除的一个有效的替代品。gydF4y2Ba

最近发表的以人群为基础的研究表明结肠狭窄诊断和随访时的概率与3.6%和4.9%直肠癌在5和10年,分别。gydF4y2Ba^{177年gydF4y2Ba}根据出版以证据为基础的共识在IBD内镜狭窄患者检测到5年内应考虑在“高风险”,并接受每年监测结肠镜检查。gydF4y2Ba^{178年gydF4y2Ba}CD-affected结肠,恶性肿瘤更频繁和发病率与溃疡性结肠炎。gydF4y2Ba^{179年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba180年gydF4y2Ba}在GETAID的一项研究中,发育不良或癌症被发现在3.5%的IBD患者结肠狭窄的手术。gydF4y2Ba^{181年gydF4y2Ba}Strictureplasty因此不推荐在结肠狭窄,ECCO管理指南的CD。gydF4y2Ba^{151年gydF4y2Ba}

患者局部,fibrostenosing ileocaecal CD腹腔镜切除是理想的候选人。gydF4y2Ba^{182年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba183年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba184年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba185年gydF4y2Ba}系统评价表明,腹腔镜手术与更少的痛苦,降低发病率,更快的恢复工作和日常生活。gydF4y2Ba^{182年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba184年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba185年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba186年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba187年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba188年gydF4y2Ba}帕特尔gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{189年gydF4y2Ba}显示在他们的荟萃分析关于手术复发,长期结果之间类似的开放和腹腔镜手术。切口疝是减少腹腔镜治疗的病人。gydF4y2Ba^{189年gydF4y2Ba}转换不同的利率在6%和10%之间gydF4y2Ba^{186年gydF4y2Ba}。阿尔维斯gydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{190年gydF4y2Ba}建议患者复发性疾病的风险增加(或2)和腹腔脓肿或瘘(或15)。广泛腹腔镜手术是一个有效的选择多端口腹腔镜切除。GardenbroekgydF4y2Baet al。gydF4y2Ba^{191年gydF4y2Ba}前瞻性评估63 CD患者ileocaecal CD,其中21和42收到广泛和多端口腹腔镜切除,分别。作者表明,广泛ileocaecal切除导致减少术后疼痛与传统腹腔镜检查。在化妆品方面的优势,就研究结果报道在另外两个回顾性系列。gydF4y2Ba^{192年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba193年gydF4y2Ba}

吸烟是最强大的和被广泛接受的风险因素对术后切除后复发或strictureplasty fibrostenosing CD。gydF4y2Ba^{122年gydF4y2Ba,gydF4y2Ba194年gydF4y2Ba}因此,吸烟必须强烈劝阻。gydF4y2Ba

手术切除后,优化的医疗指导下及时内窥镜检查是很重要的,以防止复发的疾病并发症。应该考虑以下ECCO共识指南后续手术后和CD在这种情况下的医疗管理。gydF4y2Ba^{122年gydF4y2Ba}

的利益冲突gydF4y2Ba

没有研究赞助商参与研究设计、数据收集、解释或写的手稿。gydF4y2Ba

ECCO努力维护一个潜在的利益冲突的披露政策(CoI)。利益冲突声明是基于一种形式被国际医学期刊编辑委员会(国际)。CoI声明不仅是存储在JCC的办公室和编辑部出版,但也开放给公众监督ECCO网站[https://www.ecco-ibd.eu/about-ecco/ecco-disclosures.html],提供一个全面的概述作者的潜在的利益冲突。gydF4y2Ba

作者的贡献gydF4y2Ba

这个手稿是一个联合专家共识的活动。因此所有作者充分参与,智力,或实际工作中承担公共责任对于文章的内容,包括概念、设计、数据解释和写作的手稿。最终版本的手稿是批准所有作者。gydF4y2Ba

确认gydF4y2Ba

工作小组:gydF4y2Ba

1。预测fibrostenosing CD:乔凡尼拉泰拉,意大利(头);Antonio di萨博迪诺意大利、杰西卡·德Bruyn荷兰[Y-ECCO]。gydF4y2Ba

2。诊断fibrostenosing CD:费尔南多Magro,葡萄牙(头);乔迪Rimola、西班牙;彼得•希金斯美国。豪尔赫布里托,葡萄牙(外部);德国杜米尼克Bettenworth [Y-ECCO]gydF4y2Ba

3所示。管理fibrostenosing CD(医疗、内窥镜、手术):哥特Van典藏,比利时(头);威廉Bemelman、荷兰;安德烈•d 'Hoore比利时;阿克塞尔Dignass、德国;Florian Rieder美国;Elif Yuksel、土耳其;蒋禄卡Pellino,意大利(Y-ECCO)。gydF4y2Ba

英国评论家代表GuiCom:马库斯·哈伯德,;Gionata Fiorino,意大利。gydF4y2Ba

引用gydF4y2Ba