胃食管反流儿童食管胃交界处心脏上皮的特征

总结

心脏粘膜(厘米)的成年人，无论其位置，与巴雷特上皮表型特征相同，即绒毛蛋白表达和巴雷特模式的细胞角蛋白7和20表达。据我们所知，表型特征厘米还没有对儿童进行研究。目的是评价有反流症状的儿童食管胃交界处心脏黏膜的表型概况。从档案中检索并用于本研究目的的因反流症状而接受上消化道内镜检查的儿童的食管胃交界处常规活检。活检检查是否存在鳞状上皮，心脏和咽喉黏膜和肠化生。显示鳞状上皮和柱状上皮的样本通过免疫组织化学方法检测绒毛蛋白和蔗糖酶异构体的存在以及细胞角蛋白7和20的表达。从42个活检样本中，30个同时有鳞状上皮和柱状上皮。86.7%的病例出现心脏黏膜，仅1例(3.3%)出现肠化生。96%的病例在心脏黏膜中有绒毛蛋白表达，73%的病例有细胞角蛋白7和20 Barrett's型表达。Sucrase-isomaltase和民大2只在肠化生的病例中表达。胃反流儿童的食管胃交界处活检中心脏黏膜是高流行的。与成人一样，儿童心脏黏膜的免疫谱与巴雷特食管相似。这是第一次发现儿童心脏粘膜频繁表达绒毛蛋白。

简介

海沃德推测，在食管鳞状粘膜和胃近端咽酸粘膜之间的食管远端正常存在一条分泌粘液的上皮带，¹这一概念影响了对食管胃连接(EGJ)的理解数十年。这种由没有壁层成分的黏液细胞形成的柱状段被指定为连接上皮或心脏上皮，被认为可以保护鳞状上皮免受酸性消化。

EGJ的正常组织学最近一直在激烈的讨论中，即心脏黏膜(CM)的性质、位置(食管或胃)和癌症风险。根据尸检研究，CM在大多数病例中没有EGJ，钱德拉萨马等²假定它是后天的。同样的公园等^3.在23例胎儿尸检中，78%的胎儿在EGJ处未发现纯CM病灶。恰恰相反，基尔戈等。通过对无反流疾病证据的儿科人群的尸检研究，证明了所有病例中EGJ存在CM，并支持其固有性质。⁴

除了EGJ, CM发生在其他具有明确化生性质的部位，即柱状排列的食道^5，6食管切除后食管胃吻合术。^7，8格利克曼⁹和DeMeester¹⁰利用细胞角蛋白7、20和DAS1研究表明CM、EGJ肠化生(IM)和Barrett食管(BE)具有相同的免疫表型特征。他们在三种上皮细胞中发现了类似的染色模式，这明显不同于在正常食管和胃(胃窦和基底)黏膜中观察到的染色模式。这使得作者认为CM和BE一样也可能是化生的。用的是同一组抗体，主啊⁸食管切除术后残余食管形成的获得性CM表现出巴雷特样特征。

另一方面，巴雷特上皮的肠道表型已通过肠绒毛蛋白、蔗糖酶-异戊二醛酶和MUC2等肠道标记物的表达被识别。在此之前，我们发现了蔗糖酶异构体酶的表达¹¹和MUC2¹²但在无IM的柱状衬食管段的CM中没有¹²而绒毛蛋白普遍表达于两种上皮细胞。¹³

考虑到所有这些研究，很明显，成年人的CM，无论它的位置，与巴雷特上皮有共同的表型特征，但据我们所知，儿童CM的表型特征还没有研究过。

假设儿童CM和成人CM一样，与BE具有相同的免疫表型特征，本研究的目的是评估儿童CM的表型特征。

材料和方法

人口研究

有反流症状(胃灼热、反流、呕吐或吞咽困难)的儿童患者，其内镜检查显示食管炎被考虑为本研究的目的。符合临床标准但内镜检查正常的患者被排除在外。

符合纳入标准的患者在食道胃交界处常规进行的活组织检查检索自病理档案(n= 42)。这42例患者均无内镜下食管柱状排列标准(鳞状-柱状连接在EGJ附近移位，定义为胃褶近缘)。

只有包含从鳞状上皮到柱状上皮转变的活组织切片被用于研究CM (n= 30)。

在开始这项回顾性研究之前，获得了机构审查委员会的弃权同意。

组织学研究

评估EGJ样本的存在:(i)鳞状上皮;(2)厘米;(3)壁粘膜;和(iv)我。CM通过柱状粘膜和小凹表面上皮和下黏膜型腺结构来鉴别。深咽粘膜可见粘膜、壁层和主细胞排列的腺状结构和浅凹上皮。IM的特点是对杯状元素的识别。

免疫组化染色

从EGJ中获得的样本进行了免疫组织化学评估，以检测肠道标记物的存在和细胞定位，以及细胞角蛋白7和20的表达。利用抗肠细胞酶绒毛蛋白、蔗糖酶异戊二醛酶和杯状细胞无粘蛋白MUC2的单克隆抗体评估肠道特征。当在顶端细胞膜上观察到绒毛蛋白和蔗糖酶异戊二醛酶的免疫染色，以及在核上/高尔基区观察到无粘蛋白MUC2的免疫染色时，结果被认为是阳性的。为了评估细胞角蛋白7和20的免疫表达，我们考虑了两种模式:巴雷特型，其特征是表面和深层的细胞角蛋白7染色和表面带状的细胞角蛋白20阳性;非巴雷特型，以无或弱斑片状细胞角蛋白7和弥漫性或斑片状细胞角蛋白20染色识别。⁹

在免疫组化研究中，从内镜活检中提取的石蜡包埋切片被福尔马林固定，连接到用明胶预处理的载玻片上，并按照前面描述的方法进行处理。⁷本研究中使用的抗体的最佳稀释和来源总结在表1。以十二指肠、结肠、胰腺和胃腺癌样本为阳性对照，分别检测绒毛蛋白、蔗糖酶-异戊二醛酶、MUC2、细胞角蛋白7和细胞角蛋白20。

结果

在42例活检中(来自有反流症状、内镜下食管炎和EGJ活检的患者)，12例不含鳞状上皮，仅显示柱状上皮(11例为纯嗜酸上皮，1例为嗜酸上皮和CM上皮)，且未用于免疫组化研究。使用的30份活检(显示同一样本中有鳞状上皮和柱状上皮)取自17名男孩和13名女孩，他们的平均年龄为10.7岁(从3到17岁)，胃食管反流病(GERD)症状平均持续21个月(从3到120个月)。

肿瘤的形态学和免疫组化特征EGJ粘膜

总结了EGJ粘膜标本的形态学特征表2。30例EGJ活检中有4例同时显示鳞状上皮和柱状上皮，可见心窦黏膜与鳞状上皮连续性，未见CM。CM患病率为86.7%(26/30)。在15例样本朝向允许测量的病例中，鳞状上皮远端界限和第一壁细胞之间的平均距离为1.1 mm(范围从0.25 mm到2.25 mm)。我们发现CM长度与反流症状持续时间或患者年龄之间没有相关性。

1例(3.3%)在鳞状上皮旁发现IM病灶，同时表现为CM。这是在一个15岁男孩观察到的，有很长的反流症状的历史(>5年)，在过去3年断断续续地使用质子泵抑制剂治疗。

CM的免疫组化特点综述于表3。

Villin (图1)在CM中表达，只有一例除外;ck7 /20巴雷特型免疫模式(图2一个而且B)在大约四分之三的病例中被观察到。

在EGJ检测到的IM的唯一病灶中，柱状非杯状细胞顶端有绒毛蛋白和蔗糖酶异构体酶的染色，杯状细胞和部分柱状非杯状细胞含有MUC2;观察到CK7/CK20的barrett型模式。在本例中，毗邻IM的CM MUC2和蔗糖酶异构体酶阴性，绒毛蛋白阳性。

讨论

在这项针对患有胃食管反流的儿童患者的研究中，我们证实了EGJ处CM表现出与BE相似的表型特征，正如之前在成人中报道的那样。

考虑到CM的患病率和性质，最近发表的儿科人群尸检和内窥镜研究导致了相互矛盾的结果。在回顾性尸检系列中，在11名19岁以下儿童中发现2例CM。²同样的作者还前瞻性地评估了一系列的7名儿童，他们的EGJ完全处理了组织学分析，其中4例(57%)检测出CM。CM在EGJ的频繁缺失，其长度小，非周向分布，患病率和长度随年龄增加，这使作者得出结论为其获得性。²

恰恰相反，基尔戈等。在一项对30名18岁以下儿童的尸检研究中，没有GER病史的所有病例均报告EGJ存在CM。⁴同样，在100例平均年龄2.2岁的无GER人群的尸检中，¹⁴所有病例均发现CM，平均长度为1 mm(从0。1 ~ 3毫米)。没有反流病史的年轻个体普遍存在CM，这被用来作为其先天性性质的论据。周的尸检数据等。¹⁵也要支持这种固有的本性。他们发现，在妊娠40周至17岁的出生儿童中，分别有5%和55%的胎儿和48%和46%的婴儿在鳞状-柱状交界处以下存在黏液腺和混合腺。¹⁵

据我们所知，对儿童EGJ有单独的内窥镜研究¹⁶发现CM的高患病率(81%)，与成年人的报告相似。¹⁷这一发现被用来论证该部位的CM是先天性的。然而，本研究发现CM在EGJ的延伸与食管炎的存在存在正相关。

我们观察到的CM患病率与Glickman研究中报道的相似。¹⁶认识到CM在正常EGJ中的延伸是非常短的，这导致Glickman提出，CM患病率的评估必须只在鳞状-柱状交界处(Z线)的活检中进行。¹⁶我们的数据强烈支持使用这个严格的标准来评估正常EGJ的CM。此外，未包括两种上皮的EGJ活检中CM的患病率要低得多。

在本报告中，只有一名儿童在EGJ活检中发现IM，对应于3.3%的患者和3.8%的CM患者。目前已知，儿童柱状食管的IM患病率远低于成人，这可能是一种年龄相关的现象。¹⁸在接受诊断性内窥镜检查的成人中，出现在正常EGJ处的IM的患病率从9%到36%不等。^{19，- - - - - -22}在44名未选择的葡萄牙成年人中，25%的人患有IM。^23，24在尸检研究中发现的患病率为10.3%。²⁴不出所料，本研究中IM的患病率远低于报道的成人。

Glickman之前报道的儿科患者EGJ中15%的IM患病率远高于本研究观察到的。¹⁶这不能用年龄、活检样本数量或两个研究人群之间GER患病率的差异来解释。这提示在IM的发病机制中还涉及其他因素——遗传因素和十二指肠-胃-食管反流已被提出²⁵他们很可能在生命的早期就开始行动。

在CM表型分析中，我们发现几乎普遍表达刷缘蛋白绒毛蛋白(26个中有25个)和CK7/20巴雷特模式的高频率表达(73%);未观察到蔗糖酶和MUC2的表达。

此前在21/21(100%)肠型巴雷特化生和28/30(93%)巴雷特腺癌中观察到绒毛蛋白表达。²⁶81%的胃贲门癌和75%的食管远端腺癌中也检测到高绒毛蛋白表达。²⁶最近发表的一项对61例BE患者的122个活检组的研究报告显示，IM样本中绒毛蛋白免疫表达的阳性率较低(58%);²⁷同样的研究在23个cdx2阳性的心脏型粘膜样本中有7个(30%)检测到了绒毛蛋白的存在。²⁷

在目前的研究中，CM显示根尖染色，与Regalado先前报道的相似²⁶在BE中，这表明存在一个很发达的刷子边界。咽酸粘膜中未检出绒毛蛋白。在IM病例中，肠绒毛在肠化粘膜和CM中均可见。因此，在无IM的正常EGJ活检中，绒毛蛋白表达作为CM的标记物出现。

蔗糖酶异构体酶是一种刷状缘双糖酶，通常在成人小肠的肠细胞中表达。肠型巴雷特上皮、发育不良的巴雷特黏膜和80%的食道腺癌中均检出蔗糖酶-异戊二醛酶，即使在杯状细胞缺失的区域也可检出。²⁸

在本研究中，除了EGJ的IM设置外，从未检测到蔗糖酶异戊二醛酶。在这个病例中，CM和咽酸黏膜均未表达蔗糖酶异构体酶。我们的数据强烈表明，EGJ活检中蔗糖酶-异戊二醛酶的表达只在IM的环境中观察到。

研究表明，BE具有典型的，尽管不是唯一的或普遍的，CK7/20的表达模式，这与在正常胃粘膜和远端(体和胃窦)胃的IM以及EGJ中观察到的不同。²⁹根据Orsmby等。，²⁹Barrett模式包括表面和腺上皮的弥漫性强CK7染色，与CK20弱染色的浅表上皮相关。其他人无法复制这些结果，⁹技术问题、观察者对染色解释的可变性、样品类型和所使用固定剂的可变性被认为是造成这种差异的可能原因。^30.然而，Odze认为最重要的原因是采样技术和样本的解剖位置，因为在离心脏较远的活组织检查中，发现非巴雷特模式的可能性更高。³¹虽然CK7/20 Barrett模式与GER有关，但与GER无关惠普感染Couvelard等。，³²大多数作者同意，不可能推断病因(反流或幽门螺杆菌从CK7/20的免疫表达模式来观察EGJ的IM。³¹El-Zimaity证明，这些角蛋白的结构不能区分EGJ的IM和BE的IM，并提出两种上皮细胞之间存在生物联系。³³两个独立的研究已经证实了这一点^8，9成人EGJ处CM的CK7/20模式与贲门BE和IM相似，与正常窦黏膜不同。这种模式与BE的非肠化柱状黏膜区观察到的类似，^8，9食管切除术后残留食管中CM的发生¹⁰无IM的柱状食管。¹³

我们的研究结果显示，在88%的EGJ CM病例中存在CK7/20 Barrett's模式，这表明CK7/20 Barrett's模式先前在成人CM中检测到，但在儿科患者中已经存在。

从概念的角度，必须讨论CM在这组有反流症状和内镜下食管炎的儿童患者中的性质和定位。活检是否取自真胃贲门(定义为胃的最近端)^30.)或从食管远端(在本例中为CM化生¹⁰，¹⁶，³²，³⁴) ?内窥镜检查，无一例患者食管呈柱状排列。然而，大家一致认为，可能很难在内镜下识别与EGJ相关的z线轻微位移，也很难确定在EGJ的哪一侧进行了活检。³¹，³⁵有组织学标记有利于食管或胃活检的位置。有人提出，当食管腺及其导管组织学观察柱状粘膜，可作出食管化生上皮的诊断。³⁶多层上皮的存在具有鳞状上皮和柱状上皮的形态学和超微结构特征，通常在靠近粘膜下腺体导管开口处可见，与反流和食管位置有关。³⁷然而，EGJ活检中这两个食管起源的标记物仅在CM、心心黏膜和IM的EGJ活检中出现约10%。³⁸杯状细胞中mu -1和mu -6的免疫组化联合表达与贲门相关的IM相比，对反流性IM或BE有90%的特异性幽门螺旋杆菌。³⁹在我们的系列中，CM的食管或胃的位置不能确定，我们必须承认，即使在食管炎存在的情况下，一些病例可能对应于真胃贲门CM的可能性。在这种情况下，观察到的CM绒毛蛋白的高表达率(25/26)表明，绒毛蛋白表达可能是CM的一个特征，与它的位置和性质无关。

在本研究中，第一次证实了绒毛蛋白在小儿CM中的存在，但尚不能明确其原生或化生性质。对胎儿EGJ中绒毛蛋白表达的评估有助于澄清胎儿生命中EGJ中存在的上皮细胞与CM之间的联系，钱德拉索马声称两者是绝对不同的。⁴⁰

结论

在有GER症状的儿童患者的EGJ活检中，CM非常普遍，与成人CM一样，CM的免疫谱与BE相似，即细胞角蛋白7和20的表达。我们的研究结果首次表明，儿童CM和成人CM一样，表达绒毛蛋白，这一特征与IM相同，唯一的上皮细胞无疑在该位置发生了化生。

参考文献

作者指出