检测的精度计算层析结肠镜息肉和大肠癌肿瘤:系统回顾和荟萃分析

结直肠癌(CRC)是第二个最常见的肿瘤相关性死亡的原因在西方世界(1]。平均一生CRC的发生率是6%,这个数字甚至更高对于那些结直肠肿瘤家族史与其他诱因(1]。大多数恶性肿瘤的结肠和直肠来自先前存在的腺瘤息肉(2]。这一事实从腺瘤进展癌症可能需要10年提供了机会的早期发现癌变前的病变,使用各种筛选技术。

尽管科学证据表明筛查CRC可以减少死亡率,个人在患这种疾病的风险在很大程度上仍underscreened [3]。的广泛实现CRC筛查的主要限制是缺乏一个单独的测试筛选,满足所有的要求。多样性的竞争和不完美的测试CRC检查存在,其中许多是需要结合在一起。多年来,钡检查和内窥镜检查结肠的唯一评估疾病的诊断方法(4]。然而,在过去的15到20年,螺旋计算机断层扫描(CT)也被证明是一个重要的工具在胃肠道的放射学评估。

CT结肠镜(CTC)或虚拟结肠镜检查是在1994年第一次描述了蔓藤et al。5]。自那时起,已经有无数的CTC技术的进步,这有可能提高测试的准确性。现代CT扫描仪可以获得非常薄的形象片在短时间低辐射暴露(6]。调查人员已经开发出了新的凳子上标签和电子清肠的方法提高CTC的假阴性和阳性率(7]。现在可以增强图像判读与息肉的检测软件和三维(3 d)重建肠道流明,和放射科医生正在接受特殊培训CTC实现(8 9 10]。

CTC已被推荐为侵害替代传统结肠镜检查(CC) CRC检查(11];然而,CTC的真实准确的诊断结直肠息肉和肿瘤仍然是未知的,由不同的作者,已报告有争议的结果和解释结果的异质性是不够解释道。

本研究的目的是进行系统回顾和荟萃分析研究CC评估CTC的准确性而检测结肠直肠息肉和肿瘤。

书目的搜索进行,2009年1月,在MEDLINE和EMBASE电子数据库,寻找下列单词(所有字段):“虚拟结肠镜检查”,“虚拟结肠镜”,“计算机断层扫描结肠镜”,“CT结肠镜检查”,“CT结肠镜检查”或“CT结肠镜”。标题和摘要潜在的相关研究和评论文章筛选适合前检索完整的文章。入选标准是一个潜在的,盲法设计(独立CTC的结果解释的结果在结肠镜检查或手术),招收成人患者接受CTC后完整的肠道准备,其次是完整的结肠镜检查或手术,并使用至少一个探测器扫描仪,通过空气或二氧化碳与结肠吹气。在多篇文章来自同一机构,研究包含的日期进行评估,以确保没有重叠的病人。研究评价计算机辅助检测系统被排除在外。

研究评估使用的质量显得无用(“质量评估诊断准确性的研究”)工具(12]。这是第一个工具质量的诊断准确性的评估研究已系统地开发和基于证据的(12]。该工具是基于其一总结在表的问题1,每个应该回答“是的”,“不”或“不清楚”。工具不整合(全球)质量分数;详细的原因是合理的描述显得无用工具的原始论文(12]。在这些原因中,最值得注意的是,质量分数忽视个别项目的重要性和与这些项目相关的潜在偏见的方向可能会有所不同根据应用的上下文。因此,应用程序的质量分数,没有考虑个人的质量项目,可能会稀释或完全错过潜在的协会。

下列变量原始研究抽象一个预定义的数据提取(表形式2):特征研究(参考标准,使用类型的对比,结肠准备),患者(CRC)的风险的患者数量,扫描仪(类型的观众,类型的对比,准直,重建厚度、毫安级),和学习质量。真阳性、假阳性、假阴性,和真正的底片CTC包含(表3,4)。如果不能提取数据或计算从手稿的信心,没有了。

主要终点是使用的检测的敏感性和特异性。这是直接引用的研究或从真阳性的分析,可推断出的真正的底片,假阳性和假阴性平均和per-polyp基础。

敏感性,特异性,阳性和阴性似然比(LRs),及其相应的95%置信区间计算为每一个研究。LRs州有多少倍特定的测试结果比那些没有疾病患者的疾病。LRs可以适应你的病人的一项研究结果。LR表达的相对概率发生的特定测试组合息肉患者与没有息肉患者。使用贝叶斯定理,后续测试病人疾病的几率估计乘以LR预备考试机会。积极LRs > 10和消极LRs < 0.1已提供令人信服的诊断证据,而5 >和< 0.2强大的诊断证据(13]。计算LRs,如果事件的一个细胞的交叉表包含一个零值,0.5分被添加到所有的细胞。

所有索引的异质性是评价森林的图形检查情节,通过同质性和统计测试基于χ²测试。由于低功率的测试,建立了最小截p值为0.1作为阈值的同质性,值越低,表明异质性。此外,我²统计计算评估异质性对结果的影响。这个统计描述的百分比变化效应估计,它是由于异质性而非抽样误差(机会)。值> 50%可能是异质性(14]。

荟萃分析进行结合敏感性、特异性和LRs个人研究相应的混合索引。LRs池使用随机效应模型(DerSimonian和Laird)。“门槛效应”并没有检测到(斯皮尔曼测试和检查的敏感性和特异性的情节ROC平面),总结接受者操作特征曲线没有构造(15]。使用Meta-DiSc进行荟萃分析^©1.1.1 Windows版本软件(16]。

子群分析由息肉大小类别(6 - 9毫米,超过9毫米),结肠制备、使用粪便标签(是或否),准直宽度和重建间隔(毫米),类型的扫描仪(单检测型、经由或混合),成像技术(2 d与3 d成像确认只有当观察病变或总是3 d成像),辐射剂量,CRC的风险。分析为息肉小于6毫米不做的,因为大多数的作者并没有报道“爱称”病变。

与前面提到的搜索策略,我们最初发现在MEDLINE和EMBASE 1798篇文章。标题和摘要潜在的相关研究和评论文章筛选appropiateness之前检索完整的文章。文章不符合入选标准流程图(图报道被排除在外。1)。最后,总共47研究包括在分析中。

我们包括47个前瞻性研究涉及10546名患者相比CTC CC或手术的参考标准(17,18,19,20日,21日,22日,23日,24日,25日,26日,27日,28日,29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46岁,47岁,48岁,49岁,50岁,51岁,52岁,53岁,54岁,55岁,56岁,57岁,今年58岁,59岁,60岁,61,62,63]。表2从个人的研究显示详细信息。参与者的平均数量是224年的一项研究。16个研究使用单检测型扫描仪,27日使用mulidetector扫描仪和4使用单一和多扫描仪。CC是44研究和手术的黄金标准是3的黄金标准。24研究利用二维成像技术,三维成像在选片放射科医生的自由裁量权;20个研究使用2 d和3 d成像和2研究穿越与二维重建成像。十个研究采用磷酸钠为肠道准备和21使用聚乙二醇。六项研究使用粪便标签和12静脉对比。准直的平均是3.7毫米,平均重建间隔为2毫米。六个研究的平均风险人口和其他高危人群。 The average radiation intensity employed was 114 mA.

Per-polyp灵敏度为息肉CTC大于6毫米变化从28日至100%。整个池CTC的敏感性为66%(95%置信区间(95% CI): 64 - 68%)(图2)。的敏感性逐渐增加息肉大小增加:它是59% (95% CI 56 - 61%;息肉6 - 9毫米范围16 - 90%),和76%(95%可信区间73 - 79%;范围50 - 100%)为息肉超过9毫米(无花果。3)。这些分析是统计上异构(我²> 50%),大部分的方差是归因于之间的异质性。

平均灵敏度的CTC不同(图24 - 100%。4)。整个池CTC的敏感性为69% (95% CI 66 - 72%)。敏感性逐渐增加息肉大小增加:60% (95% CI 56 - 65%)患者的息肉6 - 9毫米(20 - 91%)和83%(95%可信区间70 - 85%;范围为息肉患者46 - 100%)大于9毫米(无花果。5)。这些分析是统计上异构(我²> 50%),大部分的方差是归因于之间的异质性。

Subanalyses

(1)使用Phospho-soda肠道准备:意思是敏感性的研究使用Phopho-soda为83.3% (95% CI 79 - 87%) (我²= 73%)。灵敏度的16个研究没有使用Phospho-soda为62% (95% CI 58 - 66%) (我²= 93%)(图。6)。

(2)粪便标签:敏感性的研究使用粪便标记为88% (95% CI 84 - 91%) (我²< 50%)。另一方面,敏感性的研究没有粪便标记为59% (95% CI 56 - 63%) (我²= 91%)(图。7)。

(3)准直宽度:敏感性的研究采用准直比5毫米薄了72% (95% CI 68 - 76%) (我²= 89%),而5毫米或更厚的准直是65% (95% CI 60 - 70%) (我²= 95%)(图。8)。

(4)重建厚度:敏感性的研究与重建比3毫米薄是64% (95% CI 60 - 68%) (我²= 90%),而重建的3毫米或更厚的58% (95% CI 49 - 67%) (我²= 87%)。

(5)重建模式:使用二维成像的研究确认了3 d成像只有在认为必要时的灵敏度达到了64% (95% CI 60 - 67%) (我²= 90%),而研究总是使用三维成像汇集敏感性为83% (95% CI 78 - 87%) (我²= 84)。

(6)辐射:研究采用低辐射剂量(< 100 mA)报告整体灵敏度为63% (95% CI 60 - 67%) (我²= 95)低于计算研究,使用高辐射剂量(> 100 mA) (79%;95%可信区间75 - 83%)(我²= 75%)(图。9)。

(7)人口风险:研究患者息肉或CRC高危人群报道敏感度为65% (95% CI 61 - 68%) (我²= 94%),而在平均风险的敏感性研究人口为82% (95% CI 77 - 87%) (我²= 83%)。

(8)其他变量:我们没有发现其他变量的差异分析,包括研究的质量。

整体CTC特异性为83% (95% CI 81 - 84%) (我²= 89%)。专一性改善,因息肉大小增加,而异质性降低了在每个层。息肉患者6 - 9毫米大小,特异性为90% (95% CI 89 - 91%) (我²= 21%),增加到92% (95% CI 92 - 93%) (我²= 62%)息肉超过9毫米(无花果。10)。

Overallpositive和消极LRs分别为2.9(1.8 - 4)和0.38 (0.27 - -0.53)。积极和消极LRs息肉6 - 9毫米的3.8(2.5 - -5.7)和0.4 (0.27 - -0.59)。息肉大小大于9毫米,正面和负面LRs分别为12.3(7.7 - -19.4)和0.19 (0.12 - -0.3)。

我们的荟萃分析显示,CTC是非常具体的,但CTC的报道敏感性差异很大,即使对于大的息肉。任何筛选方法建议普遍使用必须证明是高度和一贯敏感在各种设置(64年]。

我们分析发现一些因素,占各种敏感性。首先,扫描仪,使用更薄的准直有更高的灵敏度。第二,成像也似乎是重要的模式:研究使用穿越技术有更高的灵敏度。然而,这一发现的解释必须谨慎,因为它是基于数据仅有的两个研究。直到研究皮克哈特et al。让35),所有发表的CTC的研究主要采用二维评价的数据,与3 d内腔评价仅限于解决问题和病变确认。最新进展在工作站软件改变了3 d导航结肠内腔从繁琐,耗时的技术可以相对有效地执行。临床实验的研究目前正在进行2 d和3 d图像的相对价值评估审查(4]。

第三,肠道准备似乎是另一个重要因素影响精度。研究使用磷酸钠报告更好的结果。在大多数CTC试验,研究人员使用肠道准备通常规定的肠胃科。最常见的肠道准备规定是聚乙二醇溶液或磷酸钠+ bisacodyl。与准备残余液体可能是左在结肠检查,但聚乙二醇溶液中,特别是,往往会产生大量的剩余结肠液体,可以掩盖大量隐藏息肉与肠壁的位置(65年]。这个问题可以减少增加口服碘化和钡造影剂的肠道准备。在研究中我们还发现高敏感性报道使用粪便标记。此外,高密度电子残液和粪便可以从图像中删除(66年),但这种技术还没有广泛使用。

一些大型多中心研究评估的准确性CTC已经进行了不同的结果。最近,美国放射学影像网络进行了多中心试验2600年无症状的成年人,报告,CTC确认90%的息肉大于10毫米(17]。Johnson et al。37)发表了一项研究,涉及703名患者,报告息肉的敏感性为46%大于1厘米和特异性95 - 98%相同大小的息肉。皮克哈特et al。让35公布1233名无症状患者的多中心试验,报告per-polyp敏感性CTC的85.7,92.6,92.2%,对腺瘤至少6毫米,8毫米或者至少10毫米直径;特异性为96%。棉花等。28公布615名患者的对比试验,报告的敏感性为55%患者的识别至少一个病变大于10毫米,特异性90%以上。最后,有效地et al。25)614年发表的一项研究有症状的患者报告CTC的敏感性为59%病变大于10毫米。

四个荟萃分析发表在我们的(64,67,68,69]。Mulhall et al。64年]48的敏感报道,70 85%,息肉小于6毫米,6 - 9毫米,超过9毫米,分别。也发现,敏感的CTC非常异构。作者发现视厚度、成像和模式类型的探测器可以解释少量的差异。在荟萃分析得出CTC不能建议普遍使用,直到异质性的来源更清楚地解释道。最后一个荟萃分析是由Rosman和Korsten69年2007年)。三十包括研究报告汇集82年平均敏感性,56%至63为息肉大于10毫米,5 - 10毫米,小于5毫米。我们的分析提供了一些优势而发表之前。首先,我们包括更多的研究和更多的病人。第二,我们进行更详细的子群分析,试图确定的变量对CTC的准确性有更多的影响。粪便标签的使用,使用磷酸钠进行肠道清洁,准直的厚度和成像模式似乎是最确定变量的时候获得更多的诊断准确性。CTC的辐射剂量使用已经被证明能够确定一些影响的诊断准确性,虽然我们无法评估有效剂量的影响,因为我们没有足够的信息来计算这个值。最后,我们计算LRs非常重要的估计一个诊断测试的准确性。在这方面,我们发现CTC提供令人信服的诊断依据息肉大于9毫米,且诊断证据6 - 9毫米大小的息肉。

CTC的总体敏感性检测息肉小于10 mm一直贫穷。然而,这些息肉一直争论的重要性70年,71年]。因为它是不清楚小息肉应该被息肉切除术,一些放射科医生决定不报告息肉小于5毫米大小,并推荐息肉的CT随访6 -九毫米范围,通过重复每隔1 - 2年的CTC (72年]。

无症状的风险系统性辐射人仍然未知,在筛选试验是非常重要的。最近的一份报告估计,在美国大约1%的癌症死亡现在相关医疗辐射(73年]。扩展辐射风险的无症状的人们提出了重要的伦理问题。一些国家不允许使用CT扫描在无症状的人。患癌症的风险引起的辐射CTC研究的结果是0.14%,50岁的病人74年]。这类似于穿孔率在筛选结肠镜检查(74年),但癌症会有更高的死亡率比随穿孔。低剂量的辐射CTC的协议已被发达。Liedenbaum et al。75年]在CTC有效剂量的使用进行评估,他们得出的结论是,尽管CTC协议与剂量调制的数量自2004年以来已大幅增加,没有发现显著减少有效剂量。

CTC被机构接受不完整的CC患者和患者,由于某种原因不能接受CC (76年),但在之前的CTC的性能的评估,美国癌症协会认为数据是不足以对平均风险个人推荐筛查与CTC (77年]。基于证据的积累从那时起,专家小组得出结论认为,有足够的数据包括CTC CRC检查(一个可接受的选择11]。

CTC的实现需要定义质量标准和在临床实践中实现。2005年,ACR实践指南成人ct结肠镜发表的性能,包括技术、质量控制、临床使用、培训和沟通的结果CTC (78年]。这些指南的更新计划公布后的结果ACRIN CT筛查试验(11]。

CTC的管理研究的一个重要组成部分是一个CTC筛选程序。如今美国癌症协会、美国Multi-Society特遣部队在结肠直肠癌,美国放射学院和ESGAR建议所有患者一个或多个息肉≥10毫米或3或更多息肉应该结肠镜检查(≥6毫米11日,79年]。这种息肉必须删除如果在CC因为发现风险,尽管低,先进的肿瘤(80年]。一个或两个病变患者6 - 9毫米应该建议间隔监测取决于几个因素[3年后11日,79年]。病人减少CC或不适合使用CC应该提供监测CTC。这时,病人的优化管理上最大的发现息肉6毫米CTC还不确定,因为这些息肉高级特性的风险很低(1.7%)80年]。建议重复考试每5年如果最初的CTC是负的显著的息肉,直到进一步的研究完成,能够提供额外的指导方针11]。

总之,CTC提供高灵敏度和特异性检测的CRC和息肉大于10毫米大小。不完整的结肠镜检查的首选方法,对病人,由于某种原因不能接受CC。广泛的敏感报道并不能完全解释必须解决。CTC的使用常规筛查应当服从质量控制规定的审查标准。

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