假设,延长的时间三联疗法14 d可能导致更高的和可接受的治愈率。事实上,最近的欧洲指南,扩展质子泵抑制剂(PPI)的持续时间-clarithromycin-containing三重治疗从7到10 - 14 d提高根除成功约5%,可能被认为是(6]。从回顾和荟萃分析的结论大多是与显示一致的临床效益持续时间延长(7,8),但其他得出相反的结论9]。同样,最近的文章披露的好处在希腊延长三联疗法的长度(10)和克罗地亚(11),而另一些从韩国12)和土耳其(13)无法证明这个策略的优势。因此,延长幽门螺旋杆菌三联疗法根除似乎会增加利率,尽管它是否代表一个本地应该评估临床上有用的策略。

幽门螺旋杆菌通常驻留在人类胃黏液层的大部分生物附着在细胞表面。最重要的是,这一比例的生物可能留在non-replicative但可行的状态,特别是减少抗生素的有效性,需要微生物复制杀死微生物,克拉霉素、阿莫西林等(3]。这种把。non-replicative状态幽门螺旋杆菌表型耐药,更有可能在胃pH值范围从3到6。pH值增加了在这一层6或7允许细菌进入复制状态,他们变得容易阿莫西林和克拉霉素(3]。因此,酸抑制越强,抗生素治疗成功的可能性就越高。

pantoprazole,用兰索拉唑PPI治疗(奥美拉唑,雷,esomerpazole)现在广泛应用的一线酸抑制剂根除计划。这些药物经过肝脏代谢通过CYP450通路和亚型CYP2C19,程度较轻,CYP3A4。有个人间的差异CYP2C19的活动,这可能会影响质子泵抑制剂药代动力学行为和临床疗效14,15]。事实上,CYP2C19的表型是分为三组:广泛或快速代谢(EM),中间代谢(IM),和穷人代谢(PM)。CYP2C19率快速的代谢被证明是高吗欧洲和北美(56% - -81%),而小比例(27% - -38%)亚洲人口(16]。显著的根除率更高幽门螺旋杆菌已观察到贫穷和中间代谢表型患者相比,广泛的代谢(17]。因此,最初多用于这种酶将是理想的幽门螺旋杆菌在广泛的代谢疗法,因为更高的剂量可能会提高质子泵抑制剂的临床疗效幽门螺旋杆菌治疗。看到在临床实践中这种方法是不现实的,可想而知,所有患者,特别是在欧洲和北美,应该接受高剂量PPI治疗绕过PPI快速代谢率高。

对于不同的PPI分子,最近的一项荟萃分析透露,他效力的奥美拉唑-用兰索拉唑和一线三疗法在标准剂量依赖CYP2C19基因型状态,这似乎不是影响方案的功效包括雷(18]。符合这一发现,另外两个最近的荟萃分析表明,唑和雷提供更好的整体幽门螺旋杆菌根除率,尤其是CYP2C19广泛的代谢(19,20.]。

最后,更新欧洲指南幽门螺旋杆菌管理也推荐高剂量使用新的generation-PPIs PPI治疗,指出PPI的剂量增加,例如,20毫克奥美拉唑每日两次40毫克唑或每天两次雷可以增加8%的治愈率-12% (6]。

益生菌是活的生物体或口头管理产生的物质,通常除了常规的抗生素治疗幽门螺旋杆菌感染。他们可能调节人类微生物群,刺激免疫反应和直接与病原菌竞争,除了防止抗生素的副作用(21]。事实上,益生菌表现出对抑制活性幽门螺杆菌体外和在活的有机体内(22,23]。目前,6荟萃分析已经出版处理的好处乳酸菌和双歧杆菌(24,25),牛乳铁蛋白(26,27),发酵奶(28),乳酸菌(29日),酿酒boulardii(30.益生菌配方。这些荟萃分析的主要结果总结表1。现有证据使用益生菌的共同指向一个好处减少antibiotic-related副作用,在一个小得多的程度上,增加治愈率。

然而,一些之前应该考虑建议益生菌在临床实践中。首先,他们增加了复杂性意味着第四或第五药物,根据处理三倍和四倍疗法,它可能会增加治疗依从性较差的风险。此外,益生菌是“场外交易”药物和根除治疗的成本可能会显著上升。另一方面,儿童益生菌的作用是有争议的,因为他们已经证明降低antibiotic-related副作用但不影响根除率(31日]。在这条线,几个成人试验也披露负面结果治愈率为补充益生菌(32- - - - - -34]。最有可能的是,相关不和谐的结果可能是不同的产品,不同浓度,益生菌菌株,剂量和持续时间的长度。进一步的研究提炼最有效益生菌和病人资料之前最需要补充益生菌一般建议在临床实践中。

最近的一项研究从泰国报道100%治愈率14-d高剂量PPI和长效克拉霉素(35]。然而,没有clarithromycin-resistant幽门螺旋杆菌菌株在这项研究中,这些药物需要进一步验证在其他地理区域不同模式的抗生素耐药性。目前,没有研究评价这迷人的假说。长效的使用大环内酯类(阿奇霉素)最近与增加有关幽门螺旋杆菌地下女性克拉霉素(36]。阿奇霉素是实现高浓度胃粘液和胃液管理后的几个星期,这可能会导致当地subinhibitory浓度和支持macrolide-resistant突变体的选择,如上所述。

序贯疗法最早是2000年在意大利取代三联疗法(37,38]。它由5 d的PPI治疗+阿莫西林,紧随其后的是五天的PPI与另外两个抗生素,通常克拉霉素和甲硝唑。到2008年,绝大多数的研究这种治疗策略一直在意大利进行。2007年,意大利作者相同的随机对照试验显示10天的顺序的一个重要的优势超过10 d三联疗法(91%vs78%,P对clarihtromycin-resistant = 0.002),高效菌株(39]。集中数据分析与意大利的证据显示承诺根除率高于90%,即使在患者的危险因素三联疗法失败(克拉霉素和甲硝唑抵抗,非溃疡性消化不良、吸烟或基因的缺失CagA)[40]。事实上,一些荟萃分析证明在三联疗法(序贯疗法的优势41- - - - - -43]。因此,建议在2007年由美国胃肠病学会指南(44)和欧洲Maaastricht共识(马斯特里赫特III) [45),以及2009年由第二个亚太共识指南(46],序贯疗法是一种很有前途的疗法,但它需要进一步评估意大利外,在广义一线的变化幽门螺旋杆菌治疗建议。

2010年,证据的评论强调几个问题在以前的荟萃分析,如缺乏验证外的意大利,低质量研究或信息不足对抗生素耐药菌株的影响(47]。2011年,拉丁美洲的大型多中心试验显示没有利用序贯治疗10 d 14-d三联疗法(48]。在2012年和2013年,一个更新的荟萃分析在儿童和成人两个系统评价处理序贯疗法已发表(49- - - - - -51]。结果总结在表2。从2008年到2012年,在研究序贯治疗的治愈率,在亚洲、欧洲和拉丁美洲仍显著优于三联疗法,但根除意味着利率大幅下降了15%(79% - -81%),而在2008年之前意大利试验。多中心最近的一项研究在台湾比较14-d顺序执行,三联疗法无疑表明序贯疗法的局限性(52),因为这种疗法的疗效被克拉霉素和甲硝唑抵抗受损。最后,最近的一项荟萃分析由意大利创造者的序贯疗法53]显示平均治愈率84% (95% ci: 82.1% - -86.4%) 10 d序贯疗法,被三联疗法优于七天,略优于10 d三联疗法但并不优于14 d三联疗法。现在,10 d序贯疗法不能被视为一个良好的治疗选择克服抗生素耐药性及其失败可能当双重耐药菌株> 5%5]。

序贯疗法的历史是一个很好的一个学习。2000年设计了三联疗法的失败和系统相比,是一个“不公平”比较器(三联疗法),导致显著的优势序贯疗法的荟萃分析。治疗公式并不是优化和克拉霉素的不利影响是指出,但不是,甲硝哒唑(5]。作为一个十年才理解微生物序贯治疗的缺点,我们不能绊倒石头时,评估新相同幽门螺旋杆菌疗法。

的概念“non-bismuth四养生法”或“伴随”方案(以后使用的术语)由转换标准三联疗法的四联疗法治疗过程中除了每天500毫克的甲硝哒唑或磺甲硝咪唑两次。两组调查人员,在1998年,一个在德国,另一个在日本,建议PPI,阿莫西林,克拉霉素,和nitroimidazole同时有4个毒品,three-antibiotic, non-bismuth-containing四方案(54,55]。尽管短期的治疗(平均5 d),这种方法提供了,在那个时候,治愈率高意向处理(90%)。经过几年的研究,它掉进了遗忘但又在2010年作为一个另类疗法三重和序贯疗法(56]。从那时起,11个研究评估其有效性在拉丁美洲48)、亚洲(泰国57)、韩国(58,59),日本(60),台湾(61年),中国(62年])和欧洲(西班牙63年- - - - - -65年)、希腊(66年,67年)、土耳其(68年)和意大利(65年,69年])。结果公布在图1长度,分解的疗法。不管治疗的持续时间,所有的研究表明意向处理治愈率从85%提高到94%,2 4例外(研究5 d的持续时间从拉丁美洲(73.5%)(48)和韩国(80.7%)(58),和2研究14-d持续时间从土耳其(75%)(68年)和韩国(80.8%)(59]。

图1意向-治疗治愈率相伴的治疗在过去三年的研究在拉丁美洲,亚洲和欧洲,分解时间的治疗。 研究意向处理(ITT) < 85%都是灰色的标志。

在上述文章由格雷厄姆等(5)的疗效14-d伴随治疗未受克拉霉素和甲硝唑治疗孤立的阻力,但它预计将低于90%的患病率双重clarithromycin-metronidazole耐药菌株> 15%。因此,作者认为它不能被推荐在设置灭滴灵阻力大于60% (即、中国、印度、伊朗或中央或南美洲)或高危人群中双电阻(即克拉霉素和甲硝唑治疗失败后)。这些建议与次优结果在拉丁美洲(协议48)、韩国(58,59)和土耳其(68年克拉霉素),但特别甲硝哒唑耐药幽门螺旋杆菌压力是非常普遍。同样地,他们与好成绩优秀在南欧和一些亚洲国家,claritrhromycin范围从低(9%)高(40%)的数据,但甲硝哒唑耐药性仍在数据相对较低(< -40%)30%。

最近几项研究已经评估顺序和伴随non-bismuth四疗法的疗效与克拉霉素和甲硝唑治疗耐药菌株。乔治欧普罗斯等(71年)很好地解决这个问题,我们已经做出了他们的研究结果展示最近的证据(表3)。伴随的和序贯疗法成功对dual-resistant菌株78%(18/23)和33%(9/27)的情况下,分别。此外,最近的一项荟萃分析(72年比较序列和伴随的治疗已经显示出一个重要的adavantage(或=1.51;95%置信区间:1.06—-2.17)伴随治疗(图2)。总的来说,确凿的证据指向伴随的治疗是一个更合理的治疗选择地区的克拉霉素和/或甲硝唑耐药性的发生率高(71年),即使我们不能错过它预计失败时的流行双clarithromycin-metronidazole耐药菌株是> 15%7]。

图2森林情节比较序列和与类似的持续时间(72年]。

混合sequential-concomitant疗法是治疗创新包括质子泵抑制剂(PPI) +阿莫西林14 d,添加克拉霉素和nitroimidazole最后7 d。换句话说,这是一个7 d的第一个双相(PPI +阿莫西林),后跟一个7 d四阶段(PPI +阿莫西林+ clarithromcyin + nitroimidazole)。2011年,一个试点研究显示突出治愈率(97%意向处理(ITT)分析]在三个台湾中心(73年]。然而,这个地区的克拉霉素抵抗率较低(7%),需要进一步验证设置不同模式的阻力。混合治疗证明,2012年实现在序贯疗法(ITT治愈率明显高于89.5%vs76.7%,P在伊朗= 0.001)(74年),设置高的抗生素耐药性。最近,在西班牙和意大利进行非试验(65年]表明,优化的相伴和混合疗法取得了ITT根除率> 90%,设置率高的克拉霉素和甲硝唑抵抗。在这个实验中,混合疗法导致成功的消灭1的3(33%)双重耐药菌株。这些都是初步的小数字和肯定在这个问题上进一步的研究是必要的。最后,在意大利的一个试点研究[69年]5 d的伴随的疗法相比,10 d序贯治疗和14-d混合治疗。令人惊讶的是,5 d的相伴和10 d序贯疗法达到可接受的治愈率页分析(> 90%),但不是混合治疗(80%)。

连续的药物治疗10 d序贯疗法并不优于14 d三联疗法,但14-d序贯疗法被证明是优于14-d三联疗法(5,52,53]。此外,甲硝哒唑耐药性,破坏了10 d序贯治疗的20%和14-d序贯治疗的30% (5]。

关于伴随的疗法,荟萃分析表明,结果是依赖于时间的(75年,76年]。在最近的一次一对一的比较在泰国57),5 d的证明不满意而10 d伴随的治疗,除了5 d伴随治疗也显示出其在拉美的失败(48)和韩国(58]。在作者的经验,14-d相伴(65年)取得最好的ITT(92%)相比,研究结果评价10 d伴随治疗(86% - -87%)63年,64年]。

三联疗法和non-bismuth四联疗法治疗过程中含有阿莫西林和克拉霉素。因此,它是可能的推测,上述数据都是有效的治疗方法。进一步的研究才能阐明是否高剂量PPI治疗和唑或雷显示优越感non-bismuth四方案(因为它已经三联疗法的情况)。

目前,对益生菌的有效性的数据幽门螺旋杆菌与四疗法根除轶事的。两个最近的试验(77年,78年]显示,减少副作用的益生菌结合四铋治疗和序贯疗法,但没有提高治愈率。没有研究评估添加益生菌伴随或混合疗法。

优化non-bismuth四疗法(不断增加的抗生素负担或增加持续时间长度)增加了复杂性和可能影响消极遵守治疗。不管对治愈率的影响,益生菌改善公差和合规可能是重要的。相反,它们是“场外”药物,因此增加成本,加上五分之一药物也可能增加了复杂性。需要更多的研究来完善这些疗法和益生菌的作用描述病人的特点,将受益于coadyuvant补充益生菌。

(1)延长幽门螺旋杆菌三联疗法根除14 d增加率约5%,尽管该策略的临床效益应该在本地计算;(2)高剂量PPI三联疗法治疗建议,特别是在欧洲和北美,PPI广泛代谢的患病率较高;(3)一个离散的优势在奥美拉唑唑,雷,用兰索拉唑pantoprazole和已被证明在最近的荟萃分析;和(4)总的来说,似乎益生菌提高根除率,减少抗生素副作用在成人中,但他们不能推荐用于临床实践。

更新的数据在两个儿童和成人指向根除率比之前报道的较低。尽管序贯疗法继续显示在三联疗法的优势,不可接受的治愈率最近报道,没有对14-d三联疗法治疗的优势。它的功效大大降低甲硝唑和双克拉霉素和甲硝唑的存在耐药菌株。

新兴证据表明伴随治疗是一种有效的治疗治愈率(> 90%)在南欧和一些亚洲国家(泰国、台湾、日本、中国)。序贯疗法相比,其效力不受克拉霉素和甲硝唑耐药菌株,因此似乎是最好的替代三联疗法。然而,它已被证明是不成功的在土耳其和韩国、克拉霉素和特别灭滴灵,电阻率明显高。

是治疗创新结合顺序和伴随的疗法,用7 d的第一个双相(PPI +阿莫西林),后跟一个7 d四阶段(PPI +阿莫西林+ clarithromcyin + nitroimidazole)。证明它目前优势序贯疗法而不是不如伴随治疗,尽管进一步的研究是十分必要的。