大肠癌症状和附加诊断检查在初级保健中的价值:系统回顾和荟萃分析
BMJ2010；340doi:https://doi.org/10.1136/bmj.c1269(2010年4月1日出版)引用如下:BMJ2010; 340: c1269
- 佩特拉Jellema研究员1，
- Daniëlle W M范德文特他是初级保健流行病学教授12，
- David J Bruinvels，高级研究员3.，
- 克里斯蒂安D马伦他是全科医学高级讲师2，
- 斯坦·J·B·范·韦延伯格他是胃肠病学的附属教授4，
- 克里斯·穆德他是消化病学教授4，
- 亨利卡C W德维特他是临床计量学教授5
- 1荷兰自由大学医学中心EMGO健康与护理研究所全科科室，Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, Netherlands
- 2关节炎研究英国国家初级保健中心，基尔大学，基尔，斯塔福德郡ST5 5BG
- 3.阿姆斯特丹自由大学医学中心，EMGO卫生和保健研究所公共和职业卫生部门
- 4阿姆斯特丹自由大学医学中心消化病学和肝病科
- 5流行病学和生物统计系，EMGO健康和护理研究所，阿姆斯特丹自由大学医学中心
- 通信:H C W de Vethcw.devet在{}vumc.nl
- 接受2月1日
摘要
客观的总结诊断测试的现有证据，这些证据可能有助于初级保健医生在那些咨询非急性下腹部症状的患者中识别出结直肠癌风险增加的患者。
数据源PubMed, Embase和参考筛查。
研究资格标准如果设计是诊断性研究，则选择研究;患者为成年人，因非急性下腹部症状就诊;测试包括体征、症状、血液测试或粪便测试。
研究鉴定和合成方法两名审稿人使用改良版QUADAS工具独立评估质量并提取数据。我们提出了诊断双表和汇集估计的敏感性和特异性。当存在显著的临床或统计学异质性时，我们避免合并。
结果纳入47项初步诊断研究。年龄≥50岁(范围0.81-0.96，中位数0.91)、转诊指南(0.80-0.94,0.92)和免疫化学粪便试验(0.70-1.00,0.95)的敏感性始终较高。其中，只有粪便测试的特异性是好的。特异性始终较高的家族史(0.75-0.98,0.91)，体重减轻(0.72-0.96,0.89)，缺铁性贫血(0.83-0.95,0.92)，但所有试验都缺乏敏感性。这六项测试都没有在初级保健中(充分)研究过。
结论虽然症状和免疫化学粪便试验结果的组合显示出对结直肠癌的良好诊断性能，但缺乏初级保健的证据。迫切需要高质量的研究来研究它们在初级保健大肠癌诊断调查中的作用。
介绍
大肠癌是欧洲第二大常见癌症。12早期结直肠癌的5年生存率大于90%，而被诊断为广泛癌症的5年生存率不到10%。23.因此，早期诊断至关重要。有腹部症状的病人通常会去做初级护理，4重要的是，全科医生能够识别那些风险增加的人。这并不简单，因为腹部症状在一般情况下很常见，5但是，每年一个全科医生遇到的结直肠癌新患者可能不超过一个。6
诊断测试可以帮助全科医生进行诊断。为了在初级保健中有价值，诊断测试应该让全科医生直接获得，诊断的准确性应该在这种情况下得到证明。这些包括在病史和体格检查中发现的体征和症状，血液测试和粪便潜血测试。已经制定了一些指南来帮助全科医生进行诊断。例如，在2000年，英格兰和威尔士卫生部引入了指导方针，以便所有疑似结直肠癌的患者可以在转诊后的两周内由专家诊治(TWR指导方针，见bmj.com上的附录a)。7然而，这一转诊指南因使用在全科人群中非常常见的症状(如排便习惯的改变)而受到批评，许多转诊可能被错误地归类为高风险。8尽管证据表明6以及遵守9该指南已经被审查过了，它对结肠直肠服务的影响也是如此，10缺乏对指南本身诊断性能的元分析。其他研究人员主张对有症状的患者进行粪血检测，以指导调查的紧迫性。1112以愈创木为基础的检测价格低廉，但对饮食和药物敏感，以免疫化学为基础的检测仅对人血红蛋白起反应13但价格更贵(15美元(11欧元))v分别为22美元(合16欧元)14)。我们医院的费用分别约为11.80欧元(10.60英镑)和18.00欧元(16.20英镑)。
初级保健面临的挑战是找到一种不会产生太多假阳性的敏感测试。15我们总结了所有关于年龄、家族史、体重减轻、个体体征和症状诊断性能的可用证据;症状组合、转诊指南;血液检查(如贫血);粪便潜血试验在诊断有症状的成人大肠癌中的应用。
方法
数据源和搜索
我们在PubMed和Embase搜索符合条件的诊断研究(2008年9月之前的所有出版物)。搜索策略使用MeSH/EMTREE术语和自由文本词，并包括与研究人群、指数测试、目标条件和出版类型相关的子搜索。我们添加了一个方法学过滤器来增加搜索的特异性。这个敏感的过滤器是通过结合三个过滤器，通过布尔运算符“OR”来识别诊断研究而创建的。161718
对所有检索到的主要诊断研究的参考文献列表进行了检查，以寻找其他相关的诊断研究。此外，我们还检查了PubMed和Embase中确定的相关综述、荟萃分析、指南和评论的参考文献。
研究选择
两位作者(PJ, DvdW)独立应用了预定义的选择标准。PJ检查了搜索策略识别的所有引用(标题和摘要)，而DvdW检查了PJ评估的(可能)相关的所有引用的合格性。组织了协商一致会议，讨论有关选择的任何分歧。检索了似乎相关的研究全文，以及相关性尚不明确的研究全文。在持续存在分歧的情况下，咨询第三个审查作者(DB)。
参与者、环境和研究设计
如果研究人群包括有非急性下腹部症状的成人患者，我们认为该研究符合研究条件。因此，基于人群或筛查的研究——即包括没有腹部症状的人的研究——被排除在外。我们将“非急性”定义为至少存在两周。19虽然初级保健是利益的背景，但在一些国家，初级保健没有得到很好的定义。因此，我们决定增加在初级和二级保健之间进行的研究，例如两周转诊诊所和开放门诊诊所。在开放获取诊所，患者的特征和疾病谱系可能类似于初级保健人群。然而，由于并非所有的出版物都明确报道了患者是否可以直接进入门诊，因此我们决定只选择那些结直肠癌患病率低于15%的二级护理研究。通过使用这一标准(在初级保健研究中报道的患病率最高)，我们试图将诊断预选的偏倚风险降至最低。住院患者的研究也被排除在外。
我们纳入了采用队列设计和病例对照设计的初级诊断研究，其中对照构成了所有有腹部症状患者的代表性样本。我们排除了我们无法提取或重建两张表的研究，用英语、荷兰语、德语或法语以外的语言撰写的研究，以及综述、社论和病例报告。
参考测试
我们纳入了使用结肠镜、钡灌肠或临床随访作为诊断或排除结直肠癌的参考标准的研究。将乙状结肠镜作为单一参考试验的研究排除在外。
指数测试
我们纳入了关于初级保健中可进行或通常可获得的检测的研究，特别是年龄、家族史、体重减轻、个人体征和症状;症状组合，包括转诊指南;血液检测;还有粪便潜血测试仅报告结肠镜检查主要指征数据的研究被排除在外，因为它们忽略了其他症状的存在。由于超声检查在初级保健中不常用，我们排除了这项检查。
数据收集和质量评估
审稿人提取了设置和设计、研究人群、试验特征和试验结果方面的数据。采用改良版的诊断准确性研究质量评估(QUADAS)工具评估方法学质量，20.这是Cochrane诊断评审员手册推荐的。21修改后的版本包括11个有可能引入偏差的方法学特征条目(见bmj.com上的附录B)。项目被分为积极(无偏见)，消极(潜在偏见)，或不清楚。
两名审稿人评估了每篇论文:PJ从所有研究中提取数据，而HdV、DvdW和DB分别从三分之一的研究中提取数据，彼此独立并使用标准化表格。观察员之间的协议被量化，分歧通过协商一致会议解决。
根据QUADAS工具设计者的建议，我们没有对QUADAS项目施加权重，也没有在分析中使用总结评分。相反，我们使用亚组分析来探讨以下质量项目的得分是否可以解释诊断性能的差异:项目1(研究样本的有效性)、项目2(测试回顾偏倚)、项目5(参考标准的有效性)和项目7(差异验证偏倚)。在实证研究中，这些项目已被证明会导致对诊断性能的有偏见的估计。2223
数据综合和统计分析
我们检查了每项研究的诊断双表和诊断性能指标(敏感性、特异性、预测值)。我们还通过设置来查看研究结果。
阳性预测值(PPV)和阴性预测值的倒数(1 - NPV)分别表示检测结果为阳性或阴性的患者发生大肠癌的概率。这些措施提供了一个测试的诊断价值的明确指示，即在何种程度上，结直肠癌的先验概率被阳性或阴性的测试结果修改。为了说明相关诊断试验的结果，我们展示了PPV和1−NPV的森林图。
我们使用MetaDiSc统计软件计算诊断性能指标和相应的95%置信区间。1324当四项或四项以上关于某一特定指标检验的研究显示足够的临床和统计学同质性时，我们使用双变量分析25计算敏感性和特异性的汇总估计以及阳性和阴性预测值的汇总估计的汇总估计和95%置信区间。双变量分析考虑了研究内部和研究之间的可变性，以及敏感性和特异性或阳性和阴性预测值之间的依赖性。基于随机效应模型的双变量分析比用Moses和Littenberg方法导出的SROC回归模型表现更好，该方法偏离了固定效应模型。26我们将统计异质性定义为诊断参数估计的非重叠置信区间，以及这些估计在研究中的差异超过20%。在评估异质性时，我们总是同时考虑敏感性和特异性(或PPV和1 - NPV)。在统计学上或相当大的临床异质性(就人群或试验的特征而言)的情况下，我们避免汇总，而是给出中值和范围。
异质性调查
不同研究中可能导致诊断表现差异的因素(异质性)包括(a)环境(初级保健)的差异v初级-二级护理接口v二级护理);(b)结直肠癌患病率(<5%v≥5%)，(c)肿瘤位置(直肠v其他左侧(乙状结肠、结肠降、脾屈肌)v右侧(休息));(d)癌症类型(Dukes’s A和BvDukes的C和D);(1)粪便潜血试验(愈创木v免疫化学);以愈创木为基础的粪便潜血试验(饮食限制v没有限制);(e3):愈创木为基础的粪便潜血试验(自检v定期测试);(f) QUADAS第1、2、5或7项(如上所述)。子组分析(a)， (b)， (e1)， (e2)和(f)研究子组之间的关注分析，而(c)， (d)， (e1)和(e3)研究内的关注分析。
只有当每个亚组包含至少四项诊断性研究的数据时，才进行亚组分析。在每个亚组的敏感性和特异性统计结果均相同的情况下，我们使用双变量分析计算汇总估计。在统计异质性结果的情况下，我们提出了每个亚组的敏感性和特异性范围。对某一因素提供不充分信息的研究不能纳入该特定亚组分析。
结果
研究特点
纳入的47项研究的全部细节见bmj.com的附录C。所有研究均为有腹部症状患者的队列研究。在初级保健领域进行了9项研究，结直肠癌的患病率从3%到15%不等。313334404449616370体征和症状是这些研究的主要指标测试。7项研究以直肠出血作为纳入标准。33344044496170在初级和二级护理之间进行了五项研究，结直肠癌的患病率从9%到14%不等。2865666768三项研究纳入个体转诊标准作为指标检验286568；四项研究使用了转诊指南本身(即标准的组合)。65666768在33项二级护理研究中，有20项是在诊断诊所进行的(结肠镜检查，8273236373941434546505152535571双重对比钡灌肠54576264)及13间门诊诊所。11122935384247485658596069结直肠癌的患病率在0.4%至15%之间。
个体特征的诊断表现
表2⇓总结研究结果，包括至少四项主要诊断研究所研究的测试结果。
年龄，性别，家族史，体重减轻情况
表3总结了年龄和性别的结果⇓家族病史和减重情况见表4。⇓对于年龄，敏感性和特异性强烈依赖于临界值;临界值越低(如年龄≥40岁)，敏感性越高，特异性越低。82729333444454955596162图2⇓显示PPV和1−NPV，使用年龄≥50的截止值。汇总估计(6项研究)显示，年龄≥50岁的患者患结直肠癌的风险为10%(95%置信区间为7%至13%)，而年龄<50岁的患者患结直肠癌的风险为2%(1%至3%)。年龄≥70的临界值与年龄≥60的临界值相比，敏感性急剧下降(中位数分别为0.50和0.83)(表2)⇑。性别(男性)敏感性范围为0.37 - 0.78，特异性范围为0.46 - 0.57(表3)⇓。82834404446495562男性患结直肠癌的风险略高于女性(0.07v0.04)，但置信区间重叠(表2)⇑。家族史(目前)2727292932324046466270减肥(目前)8282934404445464954616270特异性似乎相当一致和高(中位数分别为0.91和0.89)(表2和表4)。⇑⇓家族史敏感性为0.00 - 1.00，体重减轻敏感性为0.13 - 0.44。对于所有四个因素，目测显示不同护理设置之间没有差异。
迹象
五项研究报告了可触及肿块的诊断性能(表5)⇓。2934616568敏感性范围从0.04(腹部肿瘤)到0.25(直肠肿块)，而特异性范围从0.89到0.99(直肠肿块)。在Flashman等人的研究中，全科医生在同一队列的患者中发现了比临床医生更多的可触及的腹部或直肠肿块(43v22和53v28日,分别)。68在全科医生确诊的43名腹部肿块患者中，7名(16%)被诊断为结直肠癌，而在临床确诊的22名患者中，4名(18%)被诊断为结直肠癌。在全科医生诊断的53名直肠肿块患者中，12人(23%)被诊断为结直肠癌，而在临床诊断的28人中有13人(46%)。
症状
最常调查的个别症状包括腹痛、直肠出血、排便习惯(改变)和肛周症状。治疗腹痛(20项研究)812272829344044454649545559606162647071试验结果呈异质性，敏感性为0.00 ~ 0.73，特异性为0.19 ~ 0.91(表2)。⇑在13项二级护理研究中的4项(表5⇑)有腹痛的人患结直肠癌的风险明显低于没有腹痛的人。8125460
表6显示了直肠出血的数据(13项研究8122729454654555960626471)。⇓敏感性范围为0.25 ~ 0.86，特异性范围为0.31 ~ 0.88(表2)。⇑将测试结果为阳性的患者与测试结果为阴性的患者的结直肠癌风险进行比较表明，直肠出血患者以及血与粪便混合的患者的风险略高于无直肠出血患者(汇总估计分别为0.07和0.06)(汇总估计分别为0.04和0.03)(表2)⇑，图3)⇓。然而，置信区间彼此重叠。深色血液患者的风险明显高于非深色血液患者(汇总估计分别为0.14、0.09至0.21和0.05、0.03至0.07)(表2)⇑，图4)⇓。
表7显示了排便习惯变化的数据(18项研究81227293334404445495455596062647071)。⇓结果为异质性，敏感性为0.06 ~ 1.00，特异性为0.28 ~ 0.94(表2)。⇑在8项研究中，阳性和阴性检测结果的置信区间没有重叠(表2)⇑，图5)⇓这表明排便习惯改变的人患结直肠癌的风险明显高于没有改变的人。829333444596071对腹泻(六项研究)的敏感性在0.06至0.25之间，特异性在0.65至0.79之间，2745557071除了Pepin等人的研究，46特异性0.96(表7)。⇓然而，该研究以便秘为纳入标准。治疗便秘(四项研究)27457071敏感性为0.00 ~ 0.51，特异性为0.53 ~ 0.90。
对于肛周症状(五项研究)，诊断效果取决于所使用的定义(表7)⇑。当研究肛门瘙痒或肛门突出时，40敏感性(0.06)明显低于使用更一般的定义如肛周症状时(0.36至0.56)。83359有肛周症状的患者可能比无肛周症状的患者患大肠癌的风险更低，尽管存在肛周湿疹的情况可能相反。34
其余症状(表8⇓)“粘液与血液混合”的存在可能提供了信息，因为有这种症状的人患结直肠癌的风险为14%，而没有这种症状的人的风险为3%，但只有一项研究对此进行了调查。8
症状组合的诊断性能
五是初级保健，3334444963三个主从接口，286568还有四项二级护理研究8284159606568提供了一系列症状组合的诊断数据，包括最初用于区分器质性疾病和非器质性疾病的两种分类系统(Bellentani和Kruis标准)63)， Fijten等人自行开发的预测规则，34以及基于经验的评分方法来预测结直肠癌(Selva评分8)(表9)⇓)。三个主要-次要界面研究提供了两周转诊指南中个人转诊标准的诊断数据。
敏感性范围为0.03，对腹痛无直肠出血或排便习惯改变，59敏感性为1.00，预测规则包括年龄，排便习惯的改变，血液混合或粪便。34结合排便习惯改变和年龄≥45岁，特异性范围为0.5028直肠出血、(无)肛周症状和年龄≥60岁的特异性为0.96。68预测规则显示了良好的结果敏感性(1.00)和特异性(0.90)。34
Thompson等人发现，当直肠出血伴随着排便习惯的改变时，结直肠癌的风险从6%增加到12%。59当收集到关于肛周症状的额外信息，而这些信息不存在时，风险进一步增加到20%。当直肠出血伴肛周症状但不伴排便习惯改变时，结直肠癌的风险从6%下降到1%。59
四项研究评估了两周转诊诊所的两周转诊指南，两项研究评估了二级护理的两周转诊指南(指南描述见附录a)。两周转诊标准的制定在各个研究中(略有)不同。Selvachandran等人只纳入了六个标准中的三个。8敏感性范围从0.80的删节版8到0.9469；特异性范围为0.3065到0.56。69对于那些符合指导方针的人(即至少在六项标准中有一项得分为正)，风险从8%不等8到25%67中位数为14%，而对于不符合指南的患者，风险从1%不等69到4%65中位数为3%(表2⇑，图6)⇓。
粪便潜血试验的诊断性能
表11⇓给出了15项关于愈创木的粪便潜血测试诊断性能的研究的细节，111231343536373843474853565758三项关于自己动手测试的研究485657八项基于免疫化学的粪便潜血试验研究363942475051525358还有一项结合潜血测试的研究47很少有研究在测试前报告了饮食限制的详细信息。
愈创木为基础的试验敏感性范围为0.3348到1.00进行血液神秘学测试12Fecatwin测试的特异性为0.7257到0.94。48自检的敏感性较低(0.33-0.57)。对于基于免疫化学的粪便潜血试验，iFOBT条状装置的敏感性范围为0.7050到1.00为HemeSelect, Hemoblot, Insure，和粪便血红蛋白。363953血红蛋白-白蛋白复合物的特异性范围为0.7151到0.93的iFOBT条带设备。50
除Fijten等人的研究外，检测结果为阳性的患者发生结直肠癌的风险明显高于检测结果为阴性的患者34(表11⇑)，仅包括直肠出血的患者。以愈创木为基础的检测，阳性检测结果的中位风险为0.28，阴性检测结果的中位风险为0.01，而免疫化学检测的中位风险分别为0.21和0.00(表2)⇑，图8和图9)⇓⇓。
预先计划的子组分析
由于缺乏一个或两个亚组的数据，无法进行若干预先计划的亚组分析。表12⇓介绍有足够数据的研究之间的亚组分析结果。比较亚组的敏感性和特异性值(范围)表明，没有一个因素能够清楚地解释试验的异质结果。
我们在研究中观察了几个亚组分析。以免疫化学为基础的粪便潜血试验的敏感性优于愈创木为基础的试验，365358与自测相比，常规愈创木基试验效果更好(表13)⇓。485657这些发现得到了研究结果之间的证实(表2)。Dukes类型阶段研究中的亚组分析表明，基于免疫化学的检测在检测Dukes 's A和B方面优于基于愈创木的检测，5358而且所有部位的敏感性似乎都更高。58然而，这是基于一个或两个少量病例的研究(表14)。⇓
讨论
在有症状的成人患者中，诊断结直肠癌的测试表现差异很大。年龄≥50岁(范围0.81-0.96，中位数0.91)和两周转诊指南(范围0.80-0.94，中位数0.92)的敏感性始终较高，但缺乏特异性(中位数分别为0.36和0.42)。这些检查适用于排除结直肠癌，但代价是大量患者需要进一步诊断检查。家族病史(范围0.75-0.98，中位数0.91)、体重减轻(范围0.72-0.96，中位数0.89)和缺铁性贫血(0.83-0.95，中位数0.92)的特异性始终较高，但所有检测均缺乏敏感性(中位数分别为0.16、0.20和0.13)。这些测试适用于结肠直肠癌的诊断，但代价是会漏检相当一部分病例。只有基于免疫化学的粪便潜血试验具有合理的敏感性(范围0.70-1.00，中位数0.95)和特异性(范围0.71-0.93，中位数0.84)。
初级保健中的结直肠癌诊断测试
这篇综述的重点是在初级保健中出现非急性下腹部症状的患者的检测诊断性能。我们发现只有少数研究明确地在初级保健人群中进行。我们排除了筛查研究，筛查研究也包括很大一部分没有症状的人。如果能检测到早期结直肠癌，筛查是有用的，这有良好的预后。在初级保健中，所有的结直肠癌都应该被诊断，最好是在早期阶段。因此，区分早期(Dukes’s a /B)即可切除的结直肠癌和晚期(Dukes’s C/D)是很有用的。一些测试反映了后期的症状，如体重减轻和缺铁性贫血，因此无助于识别早期的结直肠癌。
当患者出现腹部症状到初级保健时，可以考虑几种鉴别诊断(如结直肠癌、肠易激综合征、乳糜泻)，全科医生应确定哪些患者应转介作进一步诊断。我们的综述集中在结直肠癌，但对临床医生来说，导致炎症性疾病诊断的阳性检测结果(如腹泻)可能被认为是真正的阳性结果。
初级保健环境因国家而异，只有少数国家的全科医生担任专科临床护理的把关人。在其他国家，专家治疗可以直接获得。因此，我们还纳入了结直肠癌患病率较低的两周转诊诊所和二级保健人群，这可能反映了与初级保健人群疾病谱系相似且调查偏倚风险有限的人群。然而，许多在初级和二级护理环境下的研究，通过使用特定的抱怨作为纳入标准，选择了患者群体。例如，7项调查体征和症状诊断性能的初级保健研究使用直肠出血作为纳入标准。我们以这样一种方式展示了研究结果，可以很容易地识别环境和人群之间的差异。
诊断性能
症状和体征
在结直肠癌的典型症状中，只有体重减轻具有一定的诊断价值，且特异性较高。这似乎可以转化为有或没有明显体重减轻的患者发生结直肠癌的概率之间的明显差异(阳性预测值)v1 -负预测值)。其他症状，包括腹泻、便秘、排便习惯改变或腹痛，诊断能力较差。
研究显示出高度的异质性。这可能是因为研究使用了不同的定义来分类自我报告的症状，如排便习惯的改变。此外，研究使用不同的纳入标准，导致若干研究中选择偏倚的风险增加。例如，在10项报告有症状患者体征和症状诊断表现的初级保健研究中，有7项将直肠出血作为纳入标准，从而选择了较高的风险组。这些研究的结果不太可能直接适用于所有向全科医生咨询有下腹体征和症状的初级保健患者。
家族病史
家族史表现出高特异性和低敏感性。然而，它在初级保健中的诊断价值是有限的，因为只有一小部分病例有家族史。在英国和其他国家，有家族联系的患者通常会被转诊进行遗传评估，而不是立即进行结肠镜检查，后者通常会给出筛查建议。NICE结直肠癌指南指出，在有症状的患者中，没有足够的证据证明家族史的价值。73在我们的综述中，少数提供家族史信息的研究在诊断性能方面显示了不同的结果。为了坚定地确立有症状患者家族史的诊断性能，我们需要对“阳性家族史”有一个明确的定义，它描述了受影响的家庭成员的数量、年龄和程度。
症状组合和两周转诊指南
我们的结果表明，虽然个别症状和体征的诊断性能有限，但症状组合以特异性为代价提高了敏感性，因为这些症状在初级保健中很常见。两周转诊指南结合症状，导致高敏感性(范围0.80-0.94，中位数0.92)和低特异性(0.30-0.56,0.42)。
在汉密尔顿和夏普对两周转诊指南的回顾中6结论直肠出血和排便习惯改变对结直肠癌具有较高的预测价值，这与Ford等人的综述结论相反。74在我们的综述中，只有少数研究报告了有这些症状之一的患者与没有症状的患者相比，患结直肠癌的风险显著更高，这表明两周转诊指南可能只提供了有限的诊断信息。转诊指南诊断价值的异质性可能是由于包含了不同的“测试”。对于由年龄、排便习惯改变和便血组成的预测规则，发现了最有利的敏感性和特异性组合(敏感性1.0，特异性0.9)，但对该预测规则的外部有效性的研究无法证实这些有利结果。72我们的综述显示，根据两周转诊指南转诊的患者中有12%至25%(中位数14%)最终被诊断为结直肠癌。完善目前的转诊系统有助于提高特异性。
血液测试
我们发现血液检查(血红蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数)在检测结直肠癌方面的敏感性较低。贫血患者发生癌症的中位概率(阳性预测值)仅略高于检测结果为阴性的患者，表明该检测作为单一检测在临床实践中的诊断性能有限。这符合NICE的指导方针。73尽管如此，对于缺铁性贫血等需要进一步调查的情况，它们可能为一般医学调查提供有用的辅助。6
粪便潜血试验
我们发现粪便潜血试验的诊断效果相对较好，特别是基于免疫化学的试验，在大多数研究中显示出较高的敏感性和合理的特异性。在检查结果为阳性的患者中，患大肠癌的概率明显高于阴性患者。这些基于免疫化学检测的有利发现与NICE指南形成对比，73该报告指出，在有腹部症状的患者中，粪便潜血试验的敏感性、特异性和阳性预测值都太低，使这些测试没有帮助。
然而，我们确实发现基于愈创木和基于免疫化学的测试的研究结果存在很大的异质性。这可能是因为在初步研究中使用了不同类型的粪便潜血试验。此外，出版物往往缺乏有关饮食限制、阳性检测结果的定义(截止值、阳性样本数量)和检测失败数量的信息。据报道，不提供饮食建议会影响愈创木酸测试的特异性，13但我们的审查无法证实这一点。总的来说，研究之间和研究内部的分析表明，基于免疫化学的诊断性能优于基于愈创木的测试，而基于愈创木的自我测试似乎不如常规的基于愈创木的测试。
基于小数量的研究中的亚组分析似乎表明，基于免疫化学的检测在检测早期癌症方面比基于愈创木的检测更敏感。5358由于早期阶段有更好的预后，这是一个重要的发现。其中一项研究还表明，在所有部位检测结直肠癌时，基于免疫化学的检测优于基于愈创木的检测。58这些结果需要在未来更大规模的研究中得到证实。
我们的审查的优点和缺点
我们提取或重建了从主要和接口环境中有症状的患者收集的诊断数据，并排除了健康(筛查研究)或高度选择的患病对照的信息，从而防止有限的挑战偏倚。75
此外，我们研究了全科医生可用的一整套诊断工具，而不是只关注一两个测试。我们遵循了最新的指南进行诊断审查，描述在Cochrane诊断评论家手册。21我们使用了广泛的搜索策略，但通过使用方法学过滤器，我们可能会错过一些相关的出版物。通过参考资料检查，我们试图追踪那些我们的搜索策略可能无法识别的出版物。在选择阶段使用语言限制导致仅排除了0.7%的引用。
在抽象学选择阶段存在着不少差异。第一位审稿人采用了高度敏感的方法，选择了所有可能以任何方式与审稿相关的摘要，目的是不遗漏任何相关论文。第二审稿人随后审议了所有这些预先选定的摘要，并排除了那些明显不符合资格标准的摘要。预计四方会谈清单上的一些项目无法达成一致，7677两位审稿人独立评估了所有论文的方法质量，并通过讨论个别分数的分歧达成共识。
对各种试验的研究显示了高度的临床异质性，这限制了统计汇总和在诊断性能方面得出强有力结论的可能性。异质性的原因包括对体征和症状的不同定义，测试执行的差异(如粪便潜血测试)，以及基于特定症状或抱怨的人群选择。
在亚组分析中，我们考虑了诊断准确性普遍较差的报告78通过排除对所研究的特征提供不充分信息的研究。最后，我们广泛探讨了异质性的许多潜在来源，包括参考标准的充分性。由于亚组的研究数量较少，我们不能使用多变量元回归分析，这使得很难理清每个异质性来源的贡献。
建议
诊断测试作为初级保健的一线调查，需要有效、易于执行、患者耐受性好、敏感，特别是在严重疾病的情况下。我们的系统综述显示，基于免疫化学的粪便潜血试验可能被证明是这样的测试。然而，缺乏证据证明这些测试在初级保健人群中的诊断性能。因此，我们迫切需要高质量的诊断队列研究，纳入在初级保健中出现非急性腹部症状的连续患者。症状组合或两周转诊指南可能具有诊断价值，但指南的性能可以通过标准化、明确定义和添加那些诊断为结直肠癌但不符合当前指南的重要特征来提高。
在未来的研究中，癌症的位置和疾病的分期应该是分析的重要因素，特别是能够诊断早期结直肠癌的测试是减轻癌症负担的重要工具。
关于这个话题我们已经知道了什么
为了改善结直肠癌的预后，应及早诊断
初级保健医生的一项重要任务是在所有咨询腹部症状的患者中识别出结肠直肠癌风险增加的患者
这项研究补充了什么
就诊断性能而言，最有前途的初级保健测试是症状和粪便潜血测试的组合，特别是基于免疫化学的测试
笔记
引用如下:BMJ2010; 340: c1269
脚注
贡献者:DvdW获得了资金。PJ和DvdW选择纳入的研究。PJ, HdV, DvdW和DB提取数据并评估质量。PJ进行了统计分析，并撰写了原始草案。其他作者(DvdW, DB, CDM, SvW, CJM, HdV)对重要的智力内容进行了严格的修改，并批准了论文的最终版本。PJ和DvdW是担保人。
资助:该研究由荷兰海牙的荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw)资助(No 94506-001)。ZonMw没有参与研究设计;收集、分析和解释数据;在报告的写作中;以及发表论文的决定。
竞争利益:没有宣布。
伦理认可:不需要。
数据共享:完整的检索策略可从通讯作者处获取(hcw.devet在{}vumc.nl)。
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