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摘要
欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)关于克罗恩病管理共识的第三部分涉及术后复发、瘘病、儿科、妊娠、心身疾病、肠外表现和替代治疗。关于定义和诊断的第一部分报告了共识的目的和方法，以及关于克罗恩病的诊断、病理和分类的部分。第二部分关于当前的管理处理活动性疾病的治疗，药物诱导缓解的维持和克罗恩病的手术。
- 5-ASA, mesalazine
- 阿扎,咪唑硫嘌呤
- 乳糜泻，克罗恩病
- 克罗恩病活性指数
- CsA,环孢菌素
- ECCO，欧洲克罗恩和结肠炎组织
- 炎症性肠病
- IFX,英夫利昔单抗
- 6 -巯基嘌呤、6 -巯基嘌呤
- UC，溃疡性结肠炎
- 克罗恩氏病
- 术后复发
- 瘘
- 儿科
- 青春期
- 怀孕
- 身心
- extraintestinal表现
- 补充疗法
统计数据来自Altmetric.com
- 5-ASA, mesalazine
- 阿扎,咪唑硫嘌呤
- 乳糜泻，克罗恩病
- 克罗恩病活性指数
- CsA,环孢菌素
- ECCO，欧洲克罗恩和结肠炎组织
- 炎症性肠病
- IFX,英夫利昔单抗
- 6 -巯基嘌呤、6 -巯基嘌呤
- UC，溃疡性结肠炎
克罗恩病(cd)术后复发的危险因素、预防、诊断和处理
8.1术后乳糜泻的流行病学
在乳糜泻的自然史上，大约80%的患者在某个阶段需要手术，因此肠切除术几乎是不可避免的。不幸的是，由于这种疾病不可避免地复发，手术无法治愈。术后复发(POR)率根据其定义不同:临床、内镜、放射学或外科。考虑重复切除率时最低，综合临床指标时为中等，内镜诊断时最高。1 -10
回盲病变切除后的内镜随访数据显示，在不治疗的情况下，术后12个月内POR率约为65%-90%，3年内POR率约为80%-100%。无需治疗的临床复发约为每年20%-25%。1，10研究表明，内镜下病变的严重程度是预测乳糜泻术后临床病程的最佳指标。事实上，症状只在出现严重病变时才会出现，但在内镜检查中出现相当严重的复发病变但仍无症状的患者并不少见。1由于这些原因，CDAI在鉴别患者是否术后复发方面的敏感性较差。11
这些数据有力地表明，需要采取旨在中断或延缓POR自然过程的策略。已经尝试了几种药物来预防POR，但大多数都没有令人满意的结果。因此，这一共识的目的是评估乳糜泻术后复发管理的最佳策略。与共识中的其他部分一样，工作组(主席:Renzo Caprilli)同意了一份关于POR的问题清单，并分发给ECCO成员，以量化对管理的意见。根据牛津循证医学中心进行了系统的文献检索和证据分级。
8.2术后复发预测
ECCO报表8A
在评估的危险因素中，有四个被认为是术后早期复发的预测因素:缺乏预防性治疗[EL1a, RG A]、吸烟、疾病位置和程度[EL2b, RG B]
ECCO声明8B
射孔行为被认为是一个危险因素;然而，来自文献的数据并不支持这一点[EL2b, RG D]。
几项研究寻找了乳糜泻术后复发的潜在危险因素。只有结肠的位置和病变范围(术前100 cm)和吸烟状况似乎是增加复发风险的独立危险因素。预防性药物治疗(如下)在随机对照试验中已被证明是有效的，meta分析[EL1a]证实了这一点。发病年龄、性别、病程、切缘或既往切除次数似乎不是乳糜泻复发的危险因素。1，3.6 -8，12 -52关于手术类型和穿孔(造瘘)行为的证据是相互矛盾的。这些数据主要是针对作为独立危险因素的射孔疾病。4，6,13日,18岁20.23日,31日,37岁的47岁的49 -52目前尚无有效的预测指标。
8.3术后复发诊断
ECCO声明8C
在随访期间，临床实践中使用了整体医师评估和急性期反应物，但其准确性尚未得到调查[EL5, RG D]。CDAI是复发的不可靠指标[EL2a, RGC]
ECCO声明8D
回肠镜检查可确定形态学复发的存在和严重程度，并预测临床过程，因此建议在所有疑似复发的患者中使用[EL2a, RG B]
POR的诊断可能基于临床症状或内镜检查结果。症状并不总是容易与其他术后情况(如由粘连梗阻、结石或运动障碍引起的疼痛，以及由胆盐吸收不良或细菌过度生长引起的腹泻)区分开来。虽然CDAI的敏感性为30%，特异性为89%，但尚未在术后进行特异性验证。69
一些研究表明，结肠镜检查是报告形态学复发最敏感的工具。1，5，6内镜复发先于临床复发，严重的内镜复发预示预后不良。1放射学和影像学(US, MR, CT)被用来代替内窥镜检查。70年,71
8.4医疗预防
现有数据没有显示任何药物治疗都有强大的保护作用。这仍然是一个有争议的领域，重要的是，所有协商一致意见的声明都应在限定意见的背景下加以阅读。
ECCO声明8E
应鼓励所有克罗恩病患者术后戒烟[EL1b, RG B]
ECCO声明8F
小肠切除术后建议预防性治疗。药物选择是美沙拉嗪>每日2克[EL1a, RG B]。咪唑类抗生素已被证明在回结肠切除术后有效[EL1a, RG A]。其他药物包括硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤应被考虑作为高危患者的一线治疗[EL2b, RG C]
ECCO声明8G
基于病理生理学方面的考虑，建议在手术后两周内开始预防，尽管早期开始预防并没有被证明优于后期治疗[EL5, RG D]。
ECCO声明8H
预防的持续时间应至少为两年[EL1a, RG B]
8.4.1美沙拉嗪(5-ASA)
预防性治疗以降低POR发生率仍有争议。53岁,54在20世纪90年代，一些随机对照试验表明，术后早期口服5-ASA能够降低复发的频率并减轻其严重程度。2，55岁,56有人可能会说，这些数据是有缺陷的，其中一项原始研究55如果有两个尾巴，结果会是阴性的吗t检验被更恰当地用于统计分析。此外，另一项早期研究2有内窥镜终点，没有失明。1997年，一项来自Cammà的元分析等125-ASA在预防临床POR方面优于安慰剂。这个元分析已经更新了两次，第一次58在2000年发表了一项大型的欧洲合作研究之后，然后60在意大利科隆工作室(GISC)发表了第二份研究报告之后59)．gsc研究比较了5-ASA 2.4 g和4.0 g，没有包括安慰剂对照组，没有显示出对临床或内镜下复发的好处。欧洲合作研究575-ASA 4.0 g/d对临床整体POR无显著影响。然而，与安慰剂相比，它包括了124例单独切除了小肠乳糜泻的患者，他们确实从5-ASA 4.0 g/天的治疗中获益。更新后的元分析58包括这个大型的欧洲试验，仍然支持5-ASA治疗。随后，对ggisc阴性的206例患者进行研究59允许进一步更新元分析60六项研究2，55 -57岁的59岁的61共有1141例患者。结果显示，5-ASA降低了18%的内镜复发率，这是一个临床相关的结果(NNT = 5.5)。对于临床复发，数据仍然支持5-ASA，总风险差异为15% (NNT = 6.6)，这也是临床相关的，尽管meta分析尚未完全发表。然而，由于5-ASA的作用有限，对于一些无症状或低风险患者可能不进行预防性治疗。
8.4.2抗生素
灭滴灵
术后3个月给予甲硝唑，在1年的随访中显著降低了严重的内窥镜复发的发生率，尽管效果没有持续超过12个月。62临床复发也得到延缓，这是最重要的影响。本研究60例患者治疗意图分析的风险差异(18%)与1141例5-ASA meta分析的总风险差异(15%)相当。60基于这一发现，甲硝唑可考虑用于预防POR，但在临床实践中，由于长期治疗会产生副作用，很少使用。
另一种硝基咪唑类抗生素，奥硝唑1 g/天，在80例CD患者的一年随访中也显示了预防POR的疗效，尽管耐受性不佳，类似于甲硝唑。63本研究证实了术后回肠新末端严重内镜病变的发展与随后临床复发的发展之间的密切关系。
8.4.3硫唑嘌呤和6 -巯基嘌呤
硫嘌呤硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP)被广泛推荐用于降低复杂乳糜泻术后POR的风险。然而，这些数据还有待解释。在预防临床POR方面，每天服用6- mp50 mg比安慰剂和5-ASA更有效。64这项研究的结果最初在六年前以摘要的形式发表。65安慰剂组、5-ASA组和6-MP组两年内内镜复发率(定义为Rutgeerts内镜评分>1)分别为64%、63%和43%，但该研究存在两个主要缺陷。首先，安慰剂组2年的临床复发率(基于医师整体评估)高于内镜复发率，这是独一无二的。其次，在入选的131名患者中，只有57人完成了试验。因此，我们对57例患者进行了最终分析，分为三组。尽管这项研究的结果并没有提供支持6-MP优于安慰剂或5-ASA的可靠数据，但一项进一步的前瞻性研究随机安排142名患者接受az2mg /kg/天或5-ASA 3g /天，持续24个月。这表明临床(OR 2.04, CI 0.89 - 4.67)和手术复发率相当。亚组分析显示，既往切除过肿瘤的患者使用AZA治疗效果良好(OR 4.83, 95%CI 1.47 ~ 15.8)。74
8.4其他治疗
在对照试验中，没有证据表明益生菌66鱼肝油时,67或者白介素10治疗68可有效预防乳糜泻术后POR。
8.5管理
ECCO声明8I
对于无症状患者，如果进行结肠镜检查发现轻微病变，则不建议改变治疗方法[EL1b, RG D]。严重病变与临床复发的高风险相关。可以考虑使用AZA/6MP开始治疗，尽管其疗效在这一背景下尚未得到确定[EL2b, RG D]
降低POR风险的管理方法不同于存在症状或内镜病变的情况。并不是所有的胃肠病学家都在回盲切除乳糜泻后常规进行结肠镜检查。在无症状的轻度内镜病变患者中，没有数据显示需要改变治疗。在有严重内镜病变的无症状患者中，AZA治疗已被报道能有效治愈病变并改善预后。72年,73
ECCO声明8J
有症状的患者应该进行结肠镜检查，并与其他活动性疾病患者一样治疗[EL5, RG D]
有症状的患者通常与那些没有手术的活动性疾病患者采用相同的治疗方法。
ECCO声明8K
复发的风险似乎与手术类型无关，因此接受保守手术的患者应与接受广泛切除的患者相同的治疗方法[EL1b, RG B]。
没有证据表明切除的程度会影响复发的风险，但术后预防的决定最好取决于在进一步复发的情况下所面临的风险(直肠切除术、短肠综合征)。对于接受过保守性乳糜泻手术的患者，无论患者接受AZA还是5-ASA治疗，临床复发的风险是相当的。64年,74然而，在亚组分析中，AZA在预防既往肠道切除术患者的临床复发方面明显优于5-ASA。74
9.0瘘管性乳糜泻的诊断与处理
9.1介绍
瘘管性乳糜泻包括产生于肛周区域的瘘管，以及肠与其他器官或腹壁之间的瘘管。在制定乳糜泻瘘管管理策略时，需要考虑的主要方面有:
找到瘘管的起源和解剖结构
评估原始肠袢(炎症或狭窄)
确定或排除局部败血症(脓肿)
确定哪些器官受到影响，以及它们对全身性症状或生活质量损害的影响
评估病人的营养状况
大部分重点放在了乳糜泻并发的肛周瘘上，因为这是最常见的，并且得到了大量文献的支持。然而，这一共识的最大限制因素是关于内科和外科联合治疗的对照数据数量稀少。因此，本节包含了更多关于共识前问卷量化的专家意见(共识意见)的细节，因为这可能有助于定义当前的实践。
9.1.1肛周瘘
在一所教学医院的202例连续乳糜泻患者中，高达54%的患者出现了肛周并发症。75在基于人口的研究中，76年,77发生率在21%到23%之间。1年累积频率为12%，5年为15%，10年为21%，20年为26%。发病率因疾病地点而异。12%的孤立性回肠疾病，15%的回结肠疾病，41%的结肠疾病和直肠保留，92%的结肠疾病累及直肠出现肛周瘘。76肛周疾病通常先于或同时出现肠道症状。76年,77
9.1.2非肛周瘘
这包括与其他内脏(膀胱、阴道)相通的瘘管、肠袢(肠肠瘘)或腹壁(肠皮瘘)。这一领域明显缺乏受控数据。
9.2肛瘘的诊断
9.2.1初始诊断方法
诊断方法是瘘管性肛周乳糜泻管理的一个关键方面，因为发现影响治疗策略。各种工具已经被描述，包括麻醉检查(EUA)，瘘管造影，超声内镜或磁共振成像。由于受累肠段的炎症决定了药物治疗是否与手术引流相结合，内镜检查最好与瘘道的解剖定义相结合。
ECCO报表9A
盆腔MRI应该是最初的检查手段，因为它是准确的和无创的，尽管在单纯性瘘管中不需要常规检查[EL2b, RG B]。如果MRI是禁忌症，那么复杂瘘管的推荐程序是麻醉检查(EUA) [EL5, RG D]
ECCO报表9B
只有在有经验的外科医生手中，麻醉检查才被认为是金标准。它可能允许伴随手术，但应注意获得患者适当的知情同意，因为意外发现可能排除手术[EL5, RG D]
ECCO报表9C
肛肠超声需要专业知识，有技术局限性，可能因为局部并发症(脓肿或狭窄)而难以或不可能进行[EL2b, RG B]。不建议行瘘管造影[EL3, RG C]
ECCO报表9D
由于伴随的直肠乙状结肠炎症具有预后和治疗相关性，在初始评估中应常规使用直肠乙状结肠镜检查[EL2b, RG B]。
据报道，EUA是最敏感的，准确率高达90%。77年,78它的优点是允许同时进行手术，但在手术前必须注意获得适当的知情同意，以防意外发现。当肛周疼痛出现时，脓肿几乎总是病因。如果脓肿存在或怀疑存在脓肿，及时的EUA是防止脓肿在压力下的破坏性作用的首选程序。除非磁共振扫描立即可用，否则不应推迟至磁共振检查完成。然而，与EUA相比，MRI的准确性为76%-100%78 -80用于瘘管，并可能提供额外的信息。肛肠超声的准确性为56%-100%，特别是由专家配合过氧化氢增强。81 -83这些方法中的任何一种都可以与内窥镜检查相结合，以评估直肠乙状结肠是否存在炎症。坊间经验表明，如果不治疗潜在的活动性疾病，瘘管的治疗是不成功的。
一致的观点
首选的初始诊断方法是MRI(82%总是或通常)，加上直乙状结肠镜(75%总是或通常)。根据情况和可用性的不同，44%的患者表示首选EUA, 38%的患者表示首选十二指肠超声检查作为初始诊断。
9.2.2肛瘘的分类
提出了各种各样的分类，或与肛管直肠环(高或低)相关的瘘，或更精确的解剖学术语，其中外括约肌是参照点，Parks描述。84提出了一种更具有经验和更容易的简单和复杂瘘管的分类。85这包括对该区域的物理检查，以发现瘘管连接、狭窄和脓肿，以及内窥镜评估直肠乙状结肠区域是否存在肉眼可见的炎症。
ECCO报表9E
乳糜泻肛周瘘的分类目前尚无共识。在临床实践中，大多数专家采用简单或复杂的分类。从外科角度来看，Parks的分类更具描述性，可以影响手术决策，但在常规实践中使用比较复杂[EL5, RG D]。
一致的观点
根据临床和内镜特征分为简单和复杂肛周瘘8575%的人推荐帕克斯分级8425%的人表达了自己的观点。其他系统不常被使用，尽管肛周疾病活动指数(PDAI)86用于肛门周疾病的总体评估，在某些情况下为34%。
9.2.3治疗策略对诊断方法的影响
一致的观点
大多数(66%)认为内科或外科治疗策略不应影响诊断方法。当计划手术或药物治疗时，旨在确定瘘管解剖分布的技术被认为是强制性的。
9.2.4疾病从简单到复杂的短期到中期进展
没有客观的数据。
一致的观点
大多数(72%)认为，单纯性瘘管很少在短期到中期(两年)发展为复杂瘘管，尽管这可能会影响治疗方法。数据是必需的。
9.3瘘管病的治疗
9.3.1单纯肛周瘘
ECCO声明9F
对于单纯的肛周瘘管，重要的是要知道他们是否有症状。如果不是，就什么都不用做。只有当单纯性瘘管有症状时，才建议选择非切割Seton或瘘切开术[EL3, RG D]。应添加抗生素，甲硝唑(750-1500 mg/天)或环丙沙星(1000 mg/天)[EL3, RG D]
一致的观点
几乎所有患者都将抗生素作为第一药物治疗选择，AZA/6-MP作为第二药物治疗选择，英夫利昔单抗作为第三药物治疗选择(证据如下)。然而，当乳糜泻有单纯肛周瘘的症状时，人们倾向于采用联合的医疗和手术策略。环孢素(CsA)和他克莫司都不是第四种选择。
9.3.2复杂肛周疾病
ECCO声明9G
尽管缺乏临床试验，抗生素和/或硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤应作为复杂肛周克罗恩病联合手术治疗的首选治疗方法[EL4, RG D]。应排除肛周脓肿的存在，如果存在，应进行引流。英夫利昔单抗应作为二线治疗[EL1b, RG B]
ECCO声明9H
应推荐植入Seton [EL4, RG D]。引流造口术可快速恢复高症状患者的生活质量[EL4, RG D]
一致的观点
大多数患者最初使用与单纯肛周疾病相同的医疗方案。然而，在顺序上没有达成一致，特别是抗生素作为第一选择，因为一般建议更早使用英夫利昔单抗。应该寻找脓肿，如果出现脓肿必须进行手术引流。
9.3.3药物治疗
甲硝唑和/或环丙沙星
没有关于甲硝唑和/或环丙沙星对肛周乳糜泻疗效的随机对照试验(rct)。在这些患者中使用这些药物的唯一依据是无对照病例系列。87 -90抗生素对改善疾病症状有效，但很少能完全治愈。停药后病情加重是规律。
阿扎/ 6 -巯基嘌呤
也没有随机对照试验将AZA或6-MP对肛瘘闭合作为乳糜泻的主要终点的影响进行评估。支持使用这些药物的数据来自5个随机对照试验的meta分析，其中肛瘘闭合被评估为次要终点。91除了不受控的病例系列。在这种情况下，AZA和6-MP似乎在封闭和维持肛周瘘的封闭方面都有效。92
英夫利昔单抗
英夫利昔单抗是第一种在随机对照试验(RCT)中被证明对诱导肛周瘘管闭合和维持这一反应有效的药物。对于单纯或复杂的肛周瘘管的治疗，在第0周、第2周和第6周灌注5mg /kg可诱导31例患者中的17例(55%)完全闭合(间隔一个月两次就诊时停止所有引流)。93ACCENT II试验证实了这种初始反应(69%，或14周时306人中的195人)，并随机分配应答者每8周接受5 mg/kg的治疗，或安慰剂)。94年,95第54周时，91例接受英夫利昔单抗的患者中33例(36%)完全闭合，98例接受安慰剂的患者中19例(19%)闭合(p = 0.009)。根据临床评估，应答定义为>50%关闭，接受英夫利昔单抗的患者中有46%(23%安慰剂，p = 0.01)。英夫利昔单抗维持减少住院和手术。96这些影响在临床实践中已被几个未受控的病例系列所证实。97年,98目前尚无英夫利昔单抗治疗单纯性克罗恩肛周瘘的数据。
CsA
关于静脉CsA治疗肛周乳糜泻的唯一数据来自几个未控制的病例系列，总体上包括不到100例患者。99有反应的患者转为口服CsA，但停药后反应迅速消失。
他克莫司
未控制病例系列显示他克莫司对肛周乳糜泻可能有效。100 -103随后的一项小型安慰剂对照试验表明，4周后，口服他克莫司0.2 mg/kg/天在改善肛周乳糜泻(至少封闭50%的瘘管)方面优于安慰剂，但在诱导缓解(封闭100%的瘘管)方面无效。104
其他的治疗方法
病例报告和未控制病例系列均报道了肠内或肠外营养、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、沙利度胺、粒细胞集落刺激因子和高压氧的疗效，但不推荐作为标准实践。86
9.3.4肛周乳糜泻的手术处理
手术治疗有时对于简单的瘘管是必要的，但对于复杂的肛周疾病总是必要的。根据瘘管的位置和复杂性所引起的症状，它包括脓肿引流、瘘管切开术和Seton放置。对于药物治疗无效的严重疾病，可能需要行造口术或直肠切除术。不应进行瘘管切除术和截瘘术，因为有尿失禁的风险，以后需要进行直肠切除术。
9.3.5监测治疗效果
ECCO声明9I
在常规实践中评估药物或手术治疗的疗效时，临床评估(引流量减少)通常就足够了[EL2b, RG D]。在临床试验的背景下，MRI单独或结合临床评估现在被认为是强制性的[EL2b, RG D]
一致的观点
大多数报告使用不止一种方法。临床评估，如Present所述，93这定义了治疗后>50%的瘘管在轻度压力下停止引流，或MRI分别为59%和53%的首选。一些(34%)使用PDAI86单独或与其他技术结合使用。83小于20%的患者使用腔内超声。
9.4继续治疗肛周乳糜泻
ECCO报表9J
AZA/6-MP，伴或不伴长期Seton引流，应作为维持治疗[EL2b, RG C]。如果失败，应加入英夫利昔单抗进行诱导和维持至少一年[EL1b, RG A]
目前还没有关于AZA/6-MP作为英夫利昔单抗诱导后瘘维持治疗或英夫利昔单抗维持治疗期间瘘维持治疗效果的数据。在ACCENT II试验中，约75%的患者已经在服用AZA/6-MP94年,96但只有30%的患者继续使用该药物与英夫利昔单抗。这意味着，尽管在本试验中英夫利昔单抗比安慰剂维持瘘管闭合的时间更长，但在某些病例中，它与AZA/6-MP作为背景治疗一起发生。94硫嘌呤治疗的另一个原因是减少抗英夫利昔单抗抗体的产生。105然而，对于肛周疾病，只有英夫利昔单抗维持治疗已被证明可以减少住院和手术。96
一致的观点
超过90%的人认为英夫利昔单抗诱导成功后的维持治疗是强制性的。首选药物是AZA/6-MP或英夫利昔单抗(按顺序)，英夫利昔单抗每8周重新治疗一次，或按要求与硫嘌呤联合使用。
9.4.1英夫利昔单抗失败时的治疗方法
ECCO报表9K
在英夫利昔单抗失败的情况下，使用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤，并以抗生素作为辅助治疗是首选治疗方案[EL5, RG D]。根据疾病的严重程度，可以稍后进行分流造口术，或作为最后的手段进行直肠切除术。
一致的观点
在这种情况下，约50%的人建议手术治疗(单独或联合药物治疗)。在医疗治疗中，首选药物是AZA/6-MP和MTX，尽管一些人倾向于更高剂量的英夫利昔单抗。
9.4.2外科干预联合英夫利昔单抗治疗
对于未被发现的肛周脓毒症的英夫利昔单抗治疗存在担忧。肛周疾病的手术(通过EUA)包括脓肿引流、瘘管切开术和Seton放置，这可能对优化治疗效果和避免脓毒症并发症很重要。
一致的观点
大多数人(78%)认为只有在脓肿存在的情况下才有必要，25%的人认为这是必须的(重叠部分代表那些认为只有EUA才能可靠地排除脓肿的人;注意上面的诊断部分)。没有人认为不应该这样做。当被问及手术“洗漱”应该在英夫利昔单抗之前还是之后进行时，大多数(78%)人认为应该在之前进行。
9.5非肛周造瘘性乳糜泻的处理
除了ACCENT II试验的亚组外，没有关于非肛周瘘性乳糜泻药物治疗效果的随机对照试验。在接受英夫利昔单抗治疗的ACCENT II试验中，只有不到10%的患者出现腹腔肠皮瘘。94在ACCENT II试验中，25例(282例)直肠阴道瘘患者中，英夫利昔单抗的疗效有限(第14周时45%的闭合)。95
9.5.1妇科肠瘘
ECCO声明9L
低位肛门内瘘可能几乎无症状，不需要手术治疗[EL5, RG D]
ECCO声明9M
如果患者有症状性瘘管，通常需要手术(包括分流造口术)[EL5, RG D]。保守治疗失败的直肠阴道瘘如果出现不可接受的症状，应接受推进皮瓣和/或分流造口术[EL5, RG D]。小肠或乙状结肠阴道瘘通常可以通过切除病变肠段来治疗。
9.5.2肠膀胱瘘
ECCO报表9N
手术是治疗肠-膀胱瘘的首选方法[EL5, RG D]。只有在高风险患者(经过多次手术和\或严重缩短的肠)，药物治疗才应作为首选[EL5, RG D]
9.5.3肠皮瘘的建议
ECCO声明9O
术后肠皮瘘最初应采取保守治疗，并给予营养支持和解剖学定义[EL5, RG D]。一旦营养恢复，隔一段时间进行手术是合适的。原发性肠皮瘘可以通过手术(切除病变肠段)或药物治疗[EL5, RG D]。
10.0儿童和青少年乳糜泻的诊断和治疗
10.1介绍
儿童和青少年的乳糜泻发病率约为10万分之3，而且在过去十年中有所上升。106 -111在所有患者中，约25%的患者在18岁之前发病，甚至在非常年幼的儿童(小于2岁)中，乳糜泻也越来越常见。与成人发病的乳糜泻相比，儿童乳糜泻具有某些独特的特征。其中一个特征是生长障碍，在10%-40%的受影响儿童中被诊断为生长障碍。112不太明显但仍具有临床意义的是，临床表现的差异可能反映了儿童与成人不同的疾病部位。腹痛是乳糜泻儿童最常见的症状113而成年人最常表现为腹泻。乳糜泻的成人表型(如炎症、狭窄或瘘的维也纳分类)114可能对主要患有炎症的儿童无效。儿童通常有IBD家族史(26%-42%)，115初步研究表明，与成人相比，遗传因素在儿童乳糜泻中可能更重要。116
10.2诊断
ECCO报表10A
儿童疑似乳糜肠炎的初步检查应包括结肠镜检查(包括回肠末端插管)和多次活检[EL2b, RG B]，以及上消化道内镜检查和多次活检[EL2b, RG B]。除内窥镜检查外，还应进行小肠放射检查(随访或小肠灌肠)[EL2b, RG B]
欧洲儿科胃肠病学、肝病和营养学会(ESPGHAN)的IBD工作组已经就儿童IBD的诊断达成了共识，并总结为“波尔图标准”。117该小组认为，在开始治疗之前，必须对疾病类型进行诊断，并确定疾病的严重性、局部和程度。ECCO共识认为，所有疑似乳糜泻的儿童在确诊时都应进行全面检查。
回顾性队列研究提供了文献证据，支持结肠镜与回肠插管，而不是简单的乙状结肠镜。113，118 -124根据回顾性和前瞻性研究，建议进行额外的上消化道内窥镜检查，结果显示，上消化道的组织学检查可能证实乳糜泻的诊断，否则11% - 29%的病例会被遗漏。125 -128小肠放射检查应作为初步检查的一部分，原因如下:第一，即使回肠末端正常，小肠也可能异常。129年,130此外，小肠随行检查(SBFT)或小肠灌肠伴十二指肠插管钡剂造影可提供小肠乳糜泻的程度和可能的并发症信息，包括狭窄或内瘘。小肠狭窄的存在将影响治疗管理，因为不活跃的短段狭窄可能需要切除。经腹超声不能替代，但可用于初步评估症状或寻找并发症。儿童内窥镜检查最好在全身麻醉下进行:这是安全的，出于伦理原因首选。131年,132
10.3治疗
10.3.1一般
儿童乳糜泻的医疗正在转向在疾病出现时采取更积极的方法。免疫调节剂如AZA被早期引入。来自儿童乳糜泻临床试验的证据很少，治疗决定往往基于成人临床试验的外推。然而，在过去五年中进行了一些高质量的临床试验，为这些指南提供了基础。
儿童乳糜泻的初始治疗取决于疾病的严重程度和局部情况。在轻度疾病中，5-ASA通常开始使用，尽管在儿童中没有5-ASA的随机临床试验。对于中重度疾病，皮质类固醇或营养治疗是主要治疗方法。
10.3.2诱导疗法
来自比较皮质类固醇和营养治疗疗效的试验荟萃分析的证据133证明两种选择都是有效的(80%的缓解诱导)，但营养治疗是首选的，因为没有副作用，对儿童的生长有有利的影响。营养治疗在新发疾病中可能比在复发疾病中更有效，这与疾病的严重程度或局部情况无关。没有足够的证据表明单质(或寡聚)配方饲料优于非单质(聚合)配方饲料。
ECCO报表10B
肠内营养(EN)和糖皮质激素对诱导缓解均有效(尽管EN无副作用)，无论疾病活动或位置如何[EL1a, RG A]。肠内营养似乎对新诊断的乳糜泻患者更有效。单质肠内配方并不比高分子配方饲料更有效[EL3, RG C]
ECCO声明10C
对于轻中度活动性回盲性乳糜泻，布地奈德比泼尼松龙更有效，因为副作用明显更少[EL1b, RG A]。
在轻度至中度回盲肠乳糜泻患儿中，两项随机对照试验支持使用布地奈德(回肠释放控制)，其效果不如泼尼松龙，但副作用明显更少。134年,135
ECCO报表10D
美沙拉嗪在儿童活动性乳糜泻诱导缓解中的作用尚不明确[EL2b, RG B]
10.3.3维持治疗
ECCO报表10E
糖皮质激素不能用于维持治疗[EL5, RG D]
在儿童乳糜泻的维持治疗中，糖皮质激素不能使用，因为它们对生长和骨矿化有负面影响。此外，对成人的研究表明，长期使用皮质类固醇并不能维持疾病的缓解。
ECCO声明10F
美沙拉嗪在维持儿童乳糜泻缓解中的作用尚不明确[EL2b, RG B]
5-ASA作为维持治疗的作用尚不清楚，因为没有针对儿童的研究。从成人文献中推断，5-ASA与安慰剂相比没有优势。然而，主要是因为它被认为没有副作用，5-ASA仍然经常用于轻度疾病的儿童。
ECCO声明10G
硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤有助于维持缓解期。新诊断的儿童乳糜泻患者应考虑在皮质类固醇诱导后早期应用，作为治疗方案的一部分[EL1b, RG a]。
ECCO声明10H
甲氨蝶呤对硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤耐药或不耐的患者维持缓解有效[EL4, RG C]
维持缓解最有效的药物似乎是硫嘌呤AZA和6-MP。在缓解诱导的早期引入已被证明会产生有价值的皮质类固醇保留效果，除了显著延长缓解的持续时间。136甲氨蝶呤可替代AZA或6-MP，如果这些药物不能耐受或无效。137
10.3.4难治性疾病
ECCO声明10I
英夫利昔单抗可有效诱导难治性儿童克罗恩病的缓解，包括难治性瘘病[EL4, RG C]
在一些开放标签研究和回顾性系列研究中，英夫利昔单抗已被证明可有效和安全地诱导难治性乳泻儿童(对糖皮质激素无反应、糖皮质激素依赖或尽管接受了AZA或6-MP治疗仍并发糖皮质激素毒性)的临床缓解。138 -149目前，一项比较两种英夫利昔单抗维持治疗方案(每8周与每12周)的多中心RCT结果正在等待中。
ECCO报表10J
选择性手术适用于生长衰竭的青春期前儿童，特别是当疾病仅限于回肠末端时[EL4, RG C]
手术治疗适用于局限性(狭窄)、难治性回盲肠疾病，在出现生长失败的早期阶段应考虑手术治疗，因为“时机”可能在青春期开始后就消失了。150 -154
10.4支持性管理
ECCO报表10K
应给予患者及其家属社会心理支持[EL4, RG C]
对患有乳糜泻的儿童和青少年的心理社会支持应给予特别的考虑，原因有以下几点:在这一人群中，抑郁等精神问题更为常见155如果教授足够的应对技能，生活质量可能会提高。156
ECCO声明10L
在诊断时和疾病过程中应记录生长和青春期发育。生长失败和青春期延迟应予以治疗[EL4, RG C]
最后，生长失败是儿童炎症性肠病(IBD)的一种独特并发症，需要单独处理。生长失败是由热量摄入不足、损失增加和持续炎症的综合作用引起的。当一个孩子不能成长时，治疗是不充分的。对于这些儿科患者，应加强治疗，并确保摄入足够的热量。
10.5结论
总之，儿童乳糜泻应通过回肠结肠镜和上肠镜(都需要进行多次活组织检查)和小肠随访进行诊断。对于活动性疾病的治疗，营养治疗是皮质类固醇的一个很好的替代方案。维持治疗的目的是通过早期引入AZA或6-MP避免使用糖皮质激素。目前英夫利昔单抗用于难治性乳糜泻(包括瘘管病)的缓解。
11.0乳糜泻的妊娠管理
11.1介绍
乳糜泻经常发生在年轻人身上，因此照顾怀孕的病人并不罕见。据估计，大约25%的女性患者在诊断出乳糜泻后怀孕。保持充分的疾病控制对产妇和胎儿的健康都至关重要，应该以多学科的方式进行，包括消化内科医生和产科医生。
11.2乳糜泻的生育能力
ECCO报表11A
克罗恩病在不活跃的情况下似乎不会影响生育能力[EL3b, RG B];然而，活跃性疾病会导致生育能力下降[EL3b, RG B]。接受手术的女性患者有输卵管功能受损的风险[EL3b, RG B]。在男性患者直肠切除可能导致阳痿或射精问题;但没有与一般人群进行比较[EL4, RG C]。由于精液质量的改变，磺胺柳氮嗪治疗导致男性患者不育(可逆)[EL3b, RG B]
静默性乳糜泻患者的生育能力与一般人群一样。157 -159IBD患者的孩子比一般人少，但这部分是因为他们自愿不生孩子。活动性乳糜泻通过几种机制降低生育能力，包括输卵管和卵巢的炎症，引起性交困难的肛周疾病，159 -162以及之前的手术干预。163 -171磺胺柳氮嗪治疗(但其他5-ASA化合物或AZA都没有)会导致男性患者精子活力和数量的可逆下降。这种作用与剂量有关，不受补充叶酸的影响。172 -177
11.3疾病活动性对妊娠过程和结局的影响
ECCO声明11B
在受孕前争取临床缓解是可取的。耀斑最好积极治疗以防止并发症[EL3a, RG B]。活动性疾病是早产和低出生体重的风险[EL3a, RG B]。关于手术中产妇发病率和胎儿死亡率的数据不足
静息性乳糜泻对妊娠过程和结局的影响极小。158年,161年,178活动性乳糜泻，无论是在怀孕期间还是在怀孕期间，已被证明会增加胎儿损失、死产、早产、低出生体重和发育缺陷的发生率。重要的是，应该强调的是，这似乎与疾病活动有关，而不是在怀孕期间使用的药物。160年,161年,179年,180如果需要手术，胎儿死亡率非常高，堕胎-死产率高达18%-40%。181在怀孕期间，特别是在妊娠晚期，仔细的产科和医疗随访是谨慎的。157年,182
11.4妊娠对乳糜泻病程的影响
ECCO声明11C
如果在疾病静止期受孕，复发的风险与未怀孕妇女相同[EL5, RG D]。如果在疾病活动性的时候受孕，三分之二的人有持续的活动性，而这三分之二的人病情恶化[EL3b, RG B]。怀孕次数与手术干预之间呈负相关[EL4, RG C]。临床活动和手术干预均随妊娠和胎次而下降。营养状况也会影响胎次[EL4, RG C]
当怀孕发生在缓解期时，大约三分之一的患者在怀孕期间复发，180这与未怀孕乳糜泻患者9个月的预期结果相似。另一方面，如果怀孕发生在疾病活动性的时候，三分之二的人有持续的活动性，其中三分之二的人会恶化。158年,183年,184这强调了建议患者在病情缓解时怀孕的重要性。两项研究表明，怀孕会影响IBD的整个病程，185年,186因为随着同胎率的增加，手术干预的需要减少。与未生育乳糜泻的女性相比，有过妊娠史的患者需要较少的切除，手术间隔时间也更长。与怀孕前一年相比，有乳糜泻的母亲在怀孕后一年的复发率也较低。怀孕对免疫系统有影响，这可能促成了这些发现。187
11.5交付方式
分娩方式应主要取决于产科的需要，但应与消化内科医生联合决定，以避免肛周并发症。标准的做法是阴道分娩的妇女有平静或轻微的疾病。188活动性肛周疾病建议行剖宫产术。188回肠-乳糜泻患者的肛门袋吻合术也被认为是剖宫产的指征，因为从理论上讲，肛门括约肌损伤的风险增加167年,189 -192尽管缺乏证据。结肠造口或回肠造口的患者可以通过阴道分娩，192但如果因其他原因增加了产科风险，就应该降低剖腹产的门槛。如果可能的话，应避免外阴切开术，因为高比率的肛周受损伤已被报道，但比不可控的撕裂伤要好。193
ECCO报表11E
分娩方式应主要根据产科需要和适应证，但也应与胃肠病学家合作。无肛周疾病的无并发症乳糜泻患者应在进行产科评估后顺产[EL4, RG C]。活动性肛周疾病首选剖宫产术[EL4, RG C]。对于不活跃的肛周疾病，可以考虑剖腹产[EL5, RG D]。乳糜泻患者出现回肠袋被认为是剖宫产的指征[EL4, RG C]。结肠造口/回肠造口患者可经阴道分娩[EL4, RG C]。如果产科风险增加，就应该进行剖腹产。然而，在这种情况下剖腹产会增加并发症的风险[EL4, RG C]。会阴切开术应该避免，但总比不受控制的自发性撕裂好。然而，文献中存在差异[EL4, RG C]
11.6孕期手术
ECCO声明11F
妊娠乳糜泻患者的手术指征与非妊娠乳糜泻患者相同:梗阻、穿孔、出血和脓肿。对于重症患者，持续患病对胎儿的风险大于手术干预[EL5, RG D]
乳糜泻孕妇的手术指征为梗阻、穿孔、出血或脓肿，与非孕妇无异。194 -197在重症患者中，持续患病对胎儿的风险比手术干预更大。194关于乳糜泻手术的报道很少。195手术包括直肠切除术、半结肠切除术、节段切除和回肠造口术。一般首选暂时性回肠造口术，以减少一次吻合术后并发症的风险。197
11.7怀孕期间的医疗
首选主动维持静止性疾病。在对妊娠乳糜泻患者进行咨询时，应考虑用药效益比。在妊娠期活动性疾病中，美国食品和药物管理局(FDA)的妊娠类别ABCDX反映了这种谨慎的做法(表11.1、11.2)。药品说明书总是强调风险和副作用。
怀孕期间对母亲和胎儿最大的风险是活动性疾病，而不是用于治疗的药物。一般来说，怀孕期间活动性疾病的药物治疗与非怀孕妇女相同。
11.7.1氨基水杨酸酯(FDA B)
柳氮磺胺是治疗乳糜泻时间最长的药物，在怀孕和哺乳期间是安全的183年,198年,199(年级B, C)。由于药物与血浆蛋白的结合，核斑症被认为是一种潜在的后果，但它没有产生临床问题200[el4, rg c]。叶酸对怀孕期间神经管的发育很重要，由于柳氮磺胺治疗会干扰吸收，建议补充叶酸(约2毫克/天)。5-ASA在怀孕期间也被证明是安全的183年,201 -204对于3 g/天的剂量，但更高剂量的安全性是不确定的[EL4, RG C]。流行病学数据库研究发现，使用5-ASA治疗乳糜泻会增加死产或早产的风险，但无法确定这种风险是否继发于活动性疾病或药物。205[中文]
11.7.2抗生素(FDA B-C)
抗生素可作为肛周乳糜泻的一线治疗，206最常见的是甲硝唑和环丙沙星。虽然甲硝唑在一些细菌中具有诱变作用，在长期使用后对小鼠具有致癌性，但在人类中从未有过这方面的报道207[EL1a, RG A]。大多数产科医生认为甲硝唑在妊娠前三个月后使用是安全的。172[EL5, RG D]两项关于氟喹诺酮类药物的研究中，大多数患者在妊娠前三个月接受了治疗，但未显示畸形、自然流产、早产或低出生体重的风险增加。208年,209[中文]
怀孕期间应避免使用四环素和磺胺类药物。四环素可导致胎儿骨骼发育迟缓。磺胺类干扰叶酸代谢，在动物中具有致畸性，导致腭裂和高死亡率。210[el4, rg c]
11.7.3皮质类固醇(FDA C)
皮质类固醇穿过胎盘屏障，但很快被胎盘11-羟基化酶转化为活性较低的代谢物，导致胎儿血浓度低。与替代化合物相比，强的松和强的松的代谢速度更快。然而，早产、自然流产或腭裂的风险211[EL4, RG C]经常被引用，这只在动物中见过。在人类中没有发现先天性畸形的增加。183年,212在妊娠晚期之前，灌肠剂和栓剂都是可以接受的。213[中文]
11.7.4布地奈德(FDA C)
虽然吸入布地奈德的研究表明，该药物在怀孕期间是安全的，但目前还没有针对IBD患者的研究。214年,215在动物中，有毒剂量的布地奈德具有致畸和胚胎杀伤作用。216[el4, rg c]
11.7.5 AZA和6-MP (FDA D)
大多数关于妊娠期AZA和6-MP的经验来自移植和风湿学文献。AZA在这些人群中被认为是安全的，没有关于生育异常、早产或先天缺陷的一致报告。217 -219然而，FDA的评级是基于高堕胎率的人类报告。220年,221[EL4, RG C]在研究中，给予1.5 mg/kg剂量的6-MP和2.5 mg/kg剂量的AZA的动物，只报告了低出生体重，但较高剂量的动物与先天性畸形、早产、低出生体重和染色体异常的发生率增加有关。222年,223在IBD中，有341例妊娠在AZA或6-MP治疗期间的随访研究。所有的结果都是正常分娩，没有早产、自然流产、先天性畸形或新生儿/儿童感染的超额比率。224年,225唯一的前瞻性随机研究证实，使用硫嘌呤治疗的妊娠患者的结果与普通人群相似。226一项对50例妊娠的研究表明，当父亲在怀孕三个月内使用6-巯基嘌呤时，妊娠相关并发症的发生率更高。227因此，尽管AZA和6-MP被FDA评为D级，但现有数据表明，这些药物在妊娠期间是安全的，耐受性良好。
11.7.6 CsA (FDA C)
至于其他免疫抑制剂，妊娠期的大多数数据来自移植和风湿学文献。217年,228 -230[EL4,1a,3b, RG C,A,B]早产儿和低出生体重的比例较高，但生存率较高。2例UC妊娠使用环孢素，对胎儿结局无影响。231[EL4, RG C]没有关于环孢素在妊娠乳糜泻患者中的使用的数据;但如果临床证明该药物是安全的。
11.7.7他克莫司(FDA C)
移植文献报道了明显的安全性。232早产更为常见，但未发现过多的先天性畸形、低出生体重或新生儿并发症。
11.7.8甲氨蝶呤(FDA X)
动物研究表明甲氨蝶呤具有致畸性和胚胎毒性，可导致染色体损伤和流产。217年,218虽然正常妊娠发生过，但甲氨蝶呤在妊娠期是禁忌的。218年,233[EL4,3b, RG C,B]如果意外怀孕，应该讨论治疗性流产，但不一定实施。234[EL5, RG D]应该指导准妈妈立即停止甲氨蝶呤，开始高剂量的叶酸替代品。234甲氨蝶呤的胞内代谢物甲氨蝶呤聚谷氨酰胺有很长的半衰期，大约需要6周才能达到稳定状态或完全被冲洗掉。因此，女性应该停药至少六周，甚至更长时间。这同样适用于未来的父亲，以使精子生成恢复正常。[中文]
11.7.9英夫利ximab (FDA B)
抗tnf α抗体具有物种特异性。小鼠模型未能显示任何致畸性或胚胎毒性。Centocor的上市后数据显示，超过280例妊娠，其中三分之一在妊娠早期使用IFX, 75%的妊娠存活，14%的妊娠流产，11%的妊娠因治疗终止([EL4, RG C]，个人交流，Troels Sørensen, Centocor)。然而，有胎盘转移的英夫利昔单抗(已检测到高血清浓度的母亲在怀孕期间每8周接受ifx10 mg/kg)，虽然尚不清楚这是否诱导抗体形成的婴儿。235母乳中未检测到IFX(见下图)。IFX暴露对新生儿的影响尚不清楚，但患者和医生应意识到宫内暴露和治疗最好在妊娠最后三个月避免新生儿循环IFX [EL5, RGD]。
11.7.10萨力多胺(FDA X)
萨力多胺在怀孕期间是禁忌症。这种药物的使用已与主要的人类胎儿畸形有关，不仅涉及四肢(胎儿畸形)，而且还涉及耳朵和眼睛。神经管异常，十二指肠瘘和血管瘤已被报道236[el4, rg c]。据报告，新生儿死亡率为40%。237[el4, rg c]
11.7.11非特异性对症药物
止吐剂(FDA B)
胃复安是安全的，没有胎儿畸形的报道。238维生素B6用作止吐药可减少妊娠期恶心，无致畸作用。239据报道，恩丹西琼也是安全的240[王晓东，王晓东]。
抗酸和质子泵抑制剂(PPI) (FDA B, C)
抗酸剂在怀孕期间是安全的，硫化物也是。H2受体拮抗剂(FDA B)是安全的。241奥美拉唑是FDA的C类药物，因为尽管PPIs在人类中没有发现致畸性，但在动物研究中发现了。242[中文]
减轻疼痛(FDA C, D)
阿司匹林(FDA D)已被证明会导致妊娠期延长、早产、产程延长、分娩过程中失血更多。243非甾体抗炎药(FDA C)尚未得到充分研究，不推荐使用。可待因(FDA C)是安全的。244[中文]
抗腹泻药(FDA B)
消胆胺(FDA B)具有负离子结合能力，可有效控制腹泻，特别是回肠疾病患者或切除后患者和妊娠胆汁淤积症患者。洛哌丁胺(FDA B)应该被认为可能是安全的，尽管在选定的一组患者中报告了先天性畸形。245[参考译文]地phenoxylate应谨慎使用。
11.8母乳喂养时的医疗(表11.3)
柳氮磺胺对母乳喂养是安全的。磺吡啶部分以极少量的量被吸收，并随乳排出，但乳与血清的比例是可接受的。200氨基水杨酸盐的安全性已在前瞻性试验中得到证实。201年,202年,246[EL4,3b, RG C,B]强的松和强的松导致母乳浓度低。为了尽量减少接触，建议在口服给药后推迟4小时。217年,247年,248[EL3b,4, RG B,C]母乳中出现极少量的AZA/6-MP代谢物(纳摩尔浓度的6-甲基巯基嘌呤和硫脲酸)249因此，它们的使用应该根据个人情况进行讨论。没有数据支持在母乳喂养中使用环孢素。在一篇已发表的对英夫利昔单抗进行检测的案例中，没有在牛奶中检测到英夫利昔单抗，尽管像其他母亲获得的抗体一样，在胎儿宫内暴露后，英夫利昔单抗的半年期似乎延长了。235其影响尚不清楚，在接受英夫利昔单抗时最好避免母乳喂养。目前尚不清楚萨力多胺是否随母乳排出体外。
12.0 CD和心身学
12.1介绍
虽然社会心理因素在乳糜泻中被认为很重要，但关于其作用仍存在争议。这可能导致临床实践的不一致。生物心理社会模型250优于生物医学模式，因为它体现了解释人类疾病或其影响的复杂的生物和社会心理相互作用。关注与乳糜泻相关的社会心理因素不仅会对社会心理健康和生活质量产生影响，还会对疾病本身的活动产生影响。
12.2社会心理因素
与溃疡性结肠炎(UC)或其他慢性疾病患者相比，乳糜泻患者似乎有稍高的心理障碍频率(高达50%)和较低的生活质量。251 -256疾病的心理社会后果随着疾病的严重程度的增加而变得更加显著。255年,257 -263关于心理因素对乳糜泻发展影响的研究有限，254年,262但有证据表明患有IBD的儿童和青少年是发展成精神障碍的高危人群。263心理因素被认为对疾病的进程有中等程度的影响，这与最近文献中关于心理困扰对乳糜泻活动影响的证据一致。264年,266
ECCO报表12A
心理障碍似乎是疾病的结果，而不是克罗恩病的病因或特异性。心理困扰程度与疾病严重程度相关，预测与健康相关的生活质量，并影响疾病的进程[EL1b, 2b和3b, RG B]。
ECCO声明12B
心理因素与克罗恩病病因之间的联系尚未得到证实[EL3b, 4, RG D]，但对疾病的病程有中度影响[EL1b, 2b, RG B]。
12.3影响乳糜泻病程的心理因素
ECCO声明12C
有证据表明心理因素和IBD活性之间存在相互作用:抑郁和感知到的慢性痛苦似乎代表了疾病复发的进一步风险因素。目前尚不清楚急性生活事件是否会引发复发[EL1b,2b, RG B]大多数患者认为压力对他们的疾病有影响[EL2c,3, RG C]
前瞻性研究表明，有抑郁情绪和相关焦虑的患者有更高的疾病活动风险。263 -266对于乳糜泻，与结肠炎相比，关于压力或(单一)主要生活事件对疾病活动的影响的前瞻性研究得出了相互矛盾的结果。262年,267 -269患者本身和大多数欧洲专家在共识会议上认为社会心理压力影响着疾病的进程。270年,271
12.4医患关系、信息与临床护理
ECCO声明12D
在定期就诊的临床实践中，应考虑到患者的心理社会后果和健康相关的生活质量。关于疾病的个人信息和解释应通过个人面谈提供。通过结合自我管理和以患者为中心的会诊，可以改善疾病的病程[EL1b,3b, RG B]。
健康观念影响对疾病的体验。255增加了医生对心理痛苦患者在处理临床相关信息方面有困难这一事实的认识272可能会改善医患沟通。273通过个人访谈和情感支持来告知患者他们的病情是很重要的。274这是因为较低的信息水平与较高的关注相关。275自我管理指南和以病人为中心的会诊改善了病人的疾病控制，276年,277但是，单独增加教育小册子似乎并没有帮助，甚至可能恶化接受高等教育中心的患者的健康相关的生活质量。278病人教育方案似乎对疾病的进程或病人的心理影响影响非常有限，甚至没有影响。279年,280几乎所有参加共识会议的专家都相信，良好的医患关系在心理上是有帮助的，在诊断和治疗中要考虑到社会心理因素。281大多数三级中心的专家都有机会对其工作领域的病人进行身体和心理的综合护理。
12.5评估与健康有关的生活质量、心理困扰和提供综合心理支持
ECCO报表12E
医生应评估患者的心理社会状态和对额外心理护理的需求，并在需要时建议心理治疗。IBD中心应提供综合身心护理[EL2b, RG B]
ECCO声明12F
应告知患者存在患者关联[EL 5, RG D]
对于生活质量的评估，两份IBD特异性问卷在临床试验中具有敏感的信度、响应性和效度:炎症性肠病问卷(IBDQ)。282年,283炎症性肠病患者关注的分级形式(RFIPC)。255年,284心理困扰的检测和治疗有可能改善与健康相关的生活质量。252
为了评估慢性疾病患者对心理护理的需求，目前已经有了一份基于IBD的验证问卷。285大多数专家认为他们能够在与患者的讨论中推荐心理疗法。虽然这一临床经验与德国消化和代谢疾病学会乳糜泻诊断和治疗共识会议与会者的经验一致，但尚未有关于这一能力的研究，286以及UC的。287由于旨在改善社会支持的策略可以对心理困扰产生积极影响，288应考虑到对消化内科医生的培训，使其在临床实践中融入社会心理因素。
12.6心理治疗干预
12.6.1心理治疗
心理治疗主要对疾病的心理层面有积极作用，如心理健康、应对策略和心理困扰。289 -291单凭“乳糜泻”的诊断不足以推荐心理治疗。对无心理障碍患者的心理治疗研究显示效果甚微或没有效果。292 -295一项结合乳糜泻和结肠炎患者的研究表明，心理治疗对疾病活动有影响。291然而，本研究显示治疗组和对照组的随机化不均匀，因此结果不包括在循证推荐中。
ECCO声明12G
心理治疗干预指的是心理障碍，如抑郁、焦虑、生活质量降低伴有心理困扰，以及对疾病的适应不良[EL1b,2b,3b, RG B]
12.6.2精神治疗方法和精神药物的选择
ECCO声明12H
心理治疗方法的选择取决于心理障碍，最好由专家(心理治疗师、心身医学专家、精神科医生)进行。精神药物应针对明确的适应症开处方[EL5, RG D]
没有证据表明应该特别偏爱一种心理治疗方法。放松练习是有用的，一方面因为它们容易学习和执行，另一方面因为它们已被证明是有效的。290年,291年,294如果心理治疗师有治疗慢性炎症性肠病患者的经验，并与患者的胃肠病学家密切合作，则是一种优势。
目前也没有针对乳糜泻患者使用个别精神药物的具体研究。尽管如此，大多数专家认为，在一些临床情况下，应该推荐精神药物用于治疗乳糜泻相关的心理困扰，而不是疾病活动。
13.0乳糜泻肠外表现
13.1介绍
肠外表现(EIMs)在乳糜泻中比较常见，报告显示高达30%的患者受到影响。296 -298然而，在高等转诊中心的研究中，eim的比例可能过高，而社区研究表明，eim的患病率可能要低得多。
一种EIM的发生似乎会诱发其他EIM。一些eim与乳糜泻活动暂时相关，而另一些eim通常是一个独立的过程，与疾病活动无关。某些形式的周围性关节炎、结节性红斑、口腔口腔溃疡和巩膜上膜炎属于前者，而坏疽性葡萄膜炎脓皮病、颈椎病和原发性硬化性胆管炎(PSC)是后者的特征。乳糜泻的关节表现可能是周围性、轴性或两者兼有。大多数胃肠病学家都能轻松地诊断和治疗肠外症状，但眼睛受累除外，在绝大多数情况下，眼科医生的建议是被选择的。
对于那些与乳糜泻活动密切相关的eim，治疗可以与基础疾病并行。否则，由于缺乏随机对照试验，治疗主要以个案为基础。EIMs的特异性治疗受到当前IBD治疗的强烈影响，可能包括增加现有药物的剂量或添加新药物。这一贡献集中于更经常遇到的eim，至少有一些可量化的数据，不包括严重乳糜泻的系统性后果，如缺铁或营养不良。
13.2关节表现
ECCO声明13A
非轴性关节炎和与IBD相关的关节病的诊断是基于临床基础上的特征和排除其他特定形式的关节炎[EL3b, RG C]。I型为少关节型，在IBD活动时严重影响大关节，而II型为多关节型，影响大量周围关节，独立于IBD活动[EL 2b, RG B]。轴性关节炎，包括骶髂炎和强直性脊柱炎，以传统的风湿病诊断为基础，并有特征性的放射学变化支持，磁共振成像是最敏感的[EL2b, RG B]。尽管HLA B-27在克罗恩病相关的轴性关节炎中过度表达，且无诊断价值[EL2b, RG B]
13.2.1周围关节病变
周围性关节炎现在又细分为I型和II型。299I型为关节缺损，影响大关节(主要是负重关节)，包括脚踝、膝盖、臀部、手腕、手肘和肩膀。按照惯例，受影响的关节少于5个。关节炎通常是急性和自限性的(几周而不是几个月)，不会留下永久性的关节损伤。II型是多关节关节炎，主要影响手部的小关节;它持续时间更长(数月或数年)，并可能独立于乳糜泻活动复发。周围性关节炎的诊断是通过发现疼痛的肿胀关节在临床上作出的。鉴别诊断包括骨关节炎、脓毒性关节炎、或巧合血清阳性类风湿性关节炎或治疗副作用(可能包括皮质类固醇停用、骨坏死、AZA诱导的关节病和英夫利昔单抗相关的狼疮样综合征的影响)。300
13.2.2轴性关节炎
轴性关节炎包括脊柱炎和骶髂炎。300无症状的骶髂炎是常见的，高达50%的克罗恩病患者有异常的x线照片。症状性骶髂炎的特征是休息后臀部疼痛，随着运动的改善。强直性脊柱炎的主要症状是慢性腰痛，通常在30岁之前发病。临床诊断通过体检显示脊柱屈曲受限，在后期，胸部扩张减弱。传统的x光片在疾病的早期阶段通常是正常的。虽然计算机断层扫描和锝骨扫描比简单的x光片更敏感，但目前的金标准是磁共振成像。301年,302在更晚期的病例中，可能出现椎体的正方形，边缘韧带联合和骨增生，强直产生典型的“竹脊柱”。在50%-75%的轴性关节炎患者中发现HLA B-27相关，但HLA分型在单个患者的管理中没有作用。303年,304
对于I型外周关节炎，重点应放在潜在CD的治疗上，包括适当的糖皮质激素、免疫调节和抗肿瘤坏死因子药物;这可能会导致关节症状的改善。所有形式的IBD相关关节炎的首选关节特异性药物似乎是柳氮磺胺，但缺乏支持这一选择的可靠证据。症状的缓解可以通过简单的止痛剂、休息和理疗来实现。300年,305年,306尽管人们担心非甾体抗炎药(传统的和COX II抑制剂)可能会加重潜在的乳糜泻，307 -309它们被许多胃肠病学家使用，效果明显很好。向受影响最严重的关节注射皮质类固醇也可能有用。
ECCO声明13B
与IBD相关的关节炎和关节病的治疗几乎完全基于对其他形式关节炎的外推。有一些普遍支持使用柳氮磺胺、简单镇痛药、非甾体抗炎药、局部皮质类固醇注射和物理疗法，[EL4, RG D]。对于I型外周关节炎，重点应放在潜在的克罗恩病[EL2c, RG C]。对于轴性关节炎，支持强化物理治疗[EL2a, RG B]、柳氮磺胺[EL2a, RG C]、甲氨蝶呤[EL3b, RG C]或英夫利昔单抗[EL2a, RG C]的论点更有力
乳糜泻中轴性关节炎的治疗是基于一般轴性关节炎相对良好的证据基础之上的。因此，治疗应包括强化理疗，同时使用风湿性疾病治疗药物，如柳氮磺胺和甲氨蝶呤。300年,306年,310英夫利昔单抗治疗强直性脊柱炎的安全性和有效性现已得到证实，但尚未常规用作一线治疗。311年,312皮质类固醇的使用很少被报道，但关节内注射在特定的病例中是适当的。
13.3代谢性骨病
ECCO声明13C
骨质疏松症的最佳诊断是x线骨密度T值小于-2.5 [EL1a, RG a]，所有其他诊断方法目前都有局限性[EL2b, RG B]。骨质疏松症的存在确定了骨折风险高于平均水平的患者，谁应该接受治疗[EL2b, RG B]。骨质减少可能是未来骨质疏松症的预后标志，但几乎没有直接风险[EL2b, RG C]
骨质疏松和骨质减少在CD的男性和女性患者中都很常见(20%-50%)。313相关因素包括年龄、皮质类固醇治疗、吸烟、低体力活动(包括住院)、炎症细胞因子、广泛的小肠疾病或切除，以及营养缺乏。筛查适用于所有有严重疾病证据的克罗恩病患者和那些反复接触皮质类固醇的患者。314诊断通常基于骨密度测量(DEXA扫描)，骨质疏松症定义为T评分小于−2.5。超声已被建议作为筛查方法，但尚不可靠。骨质疏松症的存在增加了长骨和脊柱骨折的风险，尽管在年轻患者中这种风险可能比以前认为的要小得多。通常将骨质疏松症的诊断作为特定治疗的指征。
一些人认为骨质减少(T评分< - 1.0)本身就是骨折的一个重要危险因素，但这一点越来越受到质疑。314这很可能是以后患骨质疏松症风险增加的标志。根据目前的知识，治疗干预可能是不合理的，但对骨质流失的持续监测是适当的。
ECCO声明13D
克罗恩病骨质疏松症的治疗数据依赖于非特异性IBD的研究。证据级别和推荐等级相应降低。负重、等张力运动[EL2b, RG B]、戒烟[EL3b, RG C]、避免过量饮酒[EL4, RG D]和保持饮食中充足的钙(每天1克)[EL2b, RG B]都是有益的。激素替代治疗已不再被普遍建议用于绝经后骨质疏松症妇女[EL2b, RG B]，但定期使用双磷酸盐、降钙素及其衍生物和雷洛昔芬可减少或防止进一步骨质流失[EL2b, RG C]。骨质疏松症男性的数据不太可靠，但双磷酸盐可能有价值，[EL3b, RG C]，而睾酮水平低的患者可能从其治疗管理中受益[EL3b, RG C]。没有必要常规服用维生素D [EL3b, RG C]
应该解释骨质疏松症的风险(以及骨质减少的潜在风险)。一般建议应包括关于运动(特别是当负重和等张时)、戒烟和避免过量饮酒的建议。313有证据表明每天的膳食钙摄入量为1000-1500毫克。绝经后患有骨质疏松症的女性已经接受了激素替代疗法的治疗，但最近的研究表明，这种疗法会增加患乳腺癌和心血管疾病的风险315导致了它的使用受到了很大的限制。也有数据证明使用双磷酸盐、降钙素及其衍生物和雷洛昔芬进行治疗。316对于患有克罗恩病的骨质疏松症妇女，应该选择其中一种。50岁以上的骨质疏松症患者也需要治疗，317如果他们的血清水平较低，似乎会从睾丸素中受益。骨软化症也见于乳糜泻，但在没有其他危险因素的情况下比较罕见。没有必要常规服用维生素D。316
13.4皮肤表现
ECCO声明13E
IBD皮肤表现的诊断是基于临床基础，基于他们的特征特征和(在一定程度上)排除其他特定的皮肤疾病;活检很少是合适的或必要的[EL3b, RG C]
结节性红斑的诊断是由其特征性的隆起、压痛、红色或紫色的皮下结节，直径1厘米至5厘米。它通常影响四肢的伸面，特别是胫骨前区，通常发生在乳糜泻活动期间。通常可以作出明确的临床诊断，而活检通常不合适。如果手术，组织学显示为非特异性局灶性全身膜炎。318结节性红斑的鉴别诊断包括转移性乳糜泻，其中溃疡性结节可出现在任何部位，组织学包括非干酪样肉芽肿。
坏疽性脓皮病病变通常在同一部位(可能早于多年)发生创伤，这种现象被称为病理性。它们可以发生在身体的任何地方，包括生殖器，但最常见的位置是在胫骨和气孔附近。最初，它们以单个或多个红斑丘疹或脓疱的形式出现，但随后真皮的坏死导致深挖性溃疡的发展，其中含有化脓性物质，除非发生继发感染，否则在培养时是无菌的。
ECCO声明13F
结节性红斑的治疗通常基于潜在的克罗恩病的治疗。通常需要全身使用糖皮质激素[EL4, RG D]。坏疽性脓皮病的治疗依赖于局部和全身使用皮质类固醇[EL4, RG D]，抗药性病例保留毒性更大的环孢素和他克莫司[EL4, RG D]。最新数据支持使用英夫利昔单抗[EL1b, RG B]
结节性红斑的治疗主要针对疾病本身。318通常需要全身使用糖皮质激素。在耐药病例和频繁复发的情况下，可以使用AZA和/或英夫利昔单抗进行免疫调节，但单纯因为结节性红斑而需要这种措施的情况是最不常见的。
皮质类固醇被认为是治疗坏疽性脓皮病最有效的方法，319在耐药病例中，高静脉注射剂量被认为是必要的。静脉环孢菌素320或者他克莫司321被认为对难治性病例有效，但没有可靠的试验支持它们的使用，而且这些药物有显著的副作用。英夫利昔单抗，据报道在小案例研究中有效，322现在在一个小型安慰剂对照试验中显示了它的价值。323与高剂量皮质类固醇、环孢素或他克莫司相比，IFX的副作用和疗效是这样的，许多人现在认为它是坏疽性脓皮病的首选治疗方法。
13.5眼部表现
ECCO声明13G
单纯巩膜上膜炎的诊断依赖于排除葡萄膜炎的更危险的特征。当这是不可能的转介到眼科医生的专家意见和裂隙灯检查是明智的[EL4, RG D]。上巩膜炎可能不需要特殊治疗，但通常对局部皮质类固醇有反应[EL4, RG D]。葡萄膜炎可用皮质类固醇治疗，可能有必要同时使用局部和全身途径[EL3b, RG C]。免疫调节治疗被认为对耐药病例有帮助[EL4, RG D]
葡萄膜炎和巩膜上膜炎是IBD最常见的表现。巩膜上膜炎可能是无痛的，表现为巩膜和结膜充血，但也可能出现瘙痒和烧灼感。324葡萄膜炎不太常见，但可能造成更严重的后果。当与乳糜泻相关时，它通常是双侧的，发病隐匿，持续时间长。324病人抱怨眼睛疼痛，视力模糊，畏光和头痛。进展到视力丧失的可能性应立即转介到眼科医生。裂隙灯检查可确认诊断，并可区分前葡萄膜炎和后葡萄膜炎。
上巩膜炎可能是自限性的，但通常对局部皮质类固醇、简单的止痛药以及潜在的乳糜泻治疗有反应。324
葡萄膜炎提示紧急眼科转诊和治疗，因为视力下降可能发生。治疗通常包括局部和全身皮质类固醇。324AZA、甲氨蝶呤和英夫利昔单抗都被报道在耐药病例中有价值。
13.6肝胆疾病
ECCO声明13H
与克罗恩病相关的肝胆疾病的诊断遵循标准的调查途径，由肝功能异常检查提示，超声扫描和血清学以确定特定的自身免疫和感染原因[EL2a, RG B]。磁共振胆管造影现在被确定为原发性硬化性胆管炎的一线诊断检查[EL2a, RG B]。原发性硬化性胆管炎大大增加胆管癌和大肠癌的风险[EL1a, RG A]。
肝胆疾病在乳糜泻中并不罕见。PSC比UC少见，但构成了最重要的条件相对特定于潜在的IBD。然而，周围血管炎、脂肪变性、慢性肝炎、肝硬化和胆结石的形成也被过度代表，许多用于克罗恩病的药物有可能引起肝毒性。在大多数情况下，人们会通过发现肝功能检查异常而不是肝脏疾病的症状或体征来关注病情。主要的肝酶阻塞模式或胆道症状的存在将提示超声评估，这可能显示胆结石疾病，脂肪变性或明显的肝硬化;较少的情况下会显示提示PSC的异常导管形态。如果超声扫描是正常的，药物副作用被认为是不可能的，并且其他原发性肝病的血清学测试是阴性的，那么PSC的概率显著增加。目前常用的诊断测试是磁共振胆管造影(MRCP)，它将显示不规则胆管的特征模式，包含狭窄和扩张的区域。325年,326如果MRCP是正常的，在确认疑似诊断时，进行肝活检比诊断性内窥镜逆行胆管造影(ERCP)更安全，也可能更有效(考虑到可能的主要小导管疾病)。326年,327PSC是胆管癌和结肠癌的主要危险因素。327
ECCO声明13I
PSC似乎对熊去氧胆酸(熊二醇)有反应，它能改善肝功能检测异常[EL1b, RG B]，当剂量为20 mg/kg时，可能改善预后[EL2a, RG C]，并可能降低这些患者的结肠癌风险[EL2a, RG C]。ERCP可用于扩张和/或支架置入术治疗显性狭窄[EL4, RG C]。晚期肝病可能需要移植[EL2a, RG B]
熊去氧胆酸(熊二醇)一旦被反复证明可以改善肝酶，就立即被用于PSC的治疗，328但需要一段时间才能找到合理的令人信服的证据，支持每日20毫克/公斤剂量在组织学进展方面的真正益处。329对添加皮质类固醇的研究得到了相互矛盾的结果。然而熊二醇可能降低结肠癌的风险。330他克莫司使肝酶迅速下降，但组织学没有改善。331在少数病例中仍需要ERCP来确认PSC的诊断，但它在显性胆道狭窄的治疗中仍占有一席之地。327在伴有肝衰竭的晚期疾病中，除了肝移植外别无选择。327
14.0乳糜泻替代疗法
14.1介绍
在IBD患者中使用补充和替代医学是普遍的，332年,333医生经常会遇到关于它们使用的问题。然而，通常缺乏有效性和安全性的证据，因为只有少数对照试验评估了这些疗法在IBD中的疗效。由于大多数报道的研究都包含方法上的问题，医生往往很难充分告知他们的患者。
14.2混杂因素
有几个因素会导致医生和病人认为替代疗法有效，但实际上并没有。无论是科学医学中的新疗法，还是“补充或替代医学”(CAM)中的边缘实践，都是如此。控制这种情况的唯一方法是进行适当的随机对照试验。对于IBD，混杂因素包括:
自然历史是一个周期性的过程，所以替代疗法会有重复的机会与无论如何都会发生的缓解期相吻合
安慰剂确实起作用:通过暗示、信念、期望、认知重新解释或转移注意力，接受生物学上无用治疗的患者通常会获得明显的缓解。在最近的IBD试验中，据报道安慰剂的使用率高达50%。
如果IBD患者在接受了“替代”和基于科学的治疗后出现了改善，那么替代策略有时会从患者、IBD团体或既得利益组织那里获得不成比例的功劳。
总的来说，补充和替代疗法在很大程度上仍然不受监管，尽管对CAM的药物不良反应在过去三年中增加了一倍多(世界卫生组织)。正因如此，世卫组织最近公布了一套新的指引(http://www.who.int/medicines/library/trm/Consumer.pdf)供国家卫生当局为消费者使用补充和替代药物制定具体情况和可靠的信息。
14.3定义
ECCO声明14A
替代疗法的定义是用来代替传统医学的。补充疗法是与传统药物一起使用的类似治疗方法[EL5, RG D]
补充和替代医学是一组不同的医疗和卫生保健系统、实践和产品，它们目前不被认为是传统医学的一部分。虽然存在一些关于某些疗法的证据，但对于大多数来说，仍有一些关键问题需要通过精心设计的科学研究来回答。补充疗法和替代疗法是不同的实体:补充疗法是与传统医学一起使用的，而替代疗法是代替传统医学使用的。应当区分有益的替代疗法、对常规做法的补充策略和健康欺诈行为。
14.4使用和流行
ECCO声明14B
治疗克罗恩病的医生应询问替代和补充治疗的使用情况，因为它们被广泛使用，其中一些有潜在的不良反应[EL4, RG D]。
相当数量的IBD患者使用补充疗法来控制他们的疾病。2003年，一项针对来自三级中心的150名IBD患者的调查显示，多达60%的患者使用CAM。334在疾病诊断、教育水平、就业状况、IBD药物使用、住院次数、就医次数或GI特定的就医次数方面没有发现差异。最常用的治疗方法是饮食(45%)、草药(17%)、运动(15%)、祈祷(11%)和放松(10%)。向CAM求助的原因是腹痛/痉挛(64%)、腹泻(60%)和胀气/腹胀(21%)。这与德国的一项全国性研究形成对比，该研究发现皮质类固醇的累积剂量与使用CAM有关。333一项针对儿童和年轻人的研究发现，40%的人除了使用传统疗法外，还使用CAM。335最常见的CAMs是巨型维生素疗法(19%)、膳食补充剂(17%)和草药(14%)。由于大多数使用CAM的患者都认为使用CAM有“显著”的好处，医生应该询问他们的使用情况。
14.5选择与证据
ECCO声明14C
没有足够的证据建议在克罗恩病中使用替代疗法取代传统药物*。然而，公众对替代和补充治疗的兴趣需要进一步的评估。[中文]。*这包括以下治疗:针灸，香薰疗法，脊椎按摩，膳食补充剂，电磁场，顺势疗法，按摩，自然疗法，整骨疗法，气功，灵气，治疗触摸，中医。
所有的乳糜泻替代疗法都应该有疗效的科学证据支持，因此它们应该使用与传统疗法相同的关于有效性和安全性的一般方法进行评估。否则，这些药物可能并不比安慰剂更好(应该意识到，这并不等同于没有治疗)。尽管对患者满意度的衡量是评估过程的重要组成部分，但它们需要伴随着对生活质量改善的更客观的衡量。此外，对于患者来说，非专业文献是一个非常糟糕的可靠信息来源。一个特别令人关注的领域是使用可能含有有害物质的未经许可的草药。
只有少数研究报告的结果支持使用CAM。格哈特等336报道了该制剂的疗效和安全性Boswellia serrata在这项随机、双盲、胃对照、平行组研究中，102例患者被随机分到H15或5-ASA组。没有发现显著差异，作者得出结论，H15并不低于5-ASA。古普塔等337研究了胶树脂Boswellia serrata用于UC的治疗20例患者接受了牙龈树脂的制备Boswellia serrata(每日900毫克，分三次服用，持续6周)和10名患者服用柳氮磺胺(每日3克，分三次服用，持续6周)作为对照组。虽然没有使用有效的评分系统，而且研究规模小，但作者发现20名患者中有18人的改善Boswellia与10种磺胺柳氮嘧啶中的6种相比。在一项双盲、随机、安慰剂对照试验中，对UC患者的芦荟凝胶进行了评估。33844例活动性UC患者随机给予口服芦荟凝胶或安慰剂，每日两次100毫升，连续四周，比例为2:1。主要终点为临床缓解(单纯临床结肠炎活性指数⩽2)、乙状结肠镜缓解(Baron评分⩽1)和组织学缓解(Saverymuttu评分⩽1)。30例使用芦荟凝胶的患者中，9例(30%)、11例(37%)和14例(47%)分别出现了临床缓解、改善和应答。相比之下，只有一个(7%)(p = 0.09;OR 5.6(0.6至49))，1 (7%)(p = 0.06;OR 7.5 (0.9 ~ 66))， 2 (14%) (p<0.05;14名服用安慰剂的患者，OR分别为5.3(1.0 ~ 27))。在使用芦荟治疗期间，单纯临床结肠炎活性指数和组织学评分显著下降(p = 0.01和p = 0.03)，但与安慰剂治疗无明显差异。乙状结肠镜评分和实验室变量显示芦荟和安慰剂之间无显著差异。两组患者不良事件轻微且相似。 The authors concluded that oral aloe vera gel taken for four weeks was safe and more effective than placebo. A prospective, randomised, controlled, single blind clinical trial of acupuncture for active CD has also been conducted. The CDAI declined significantly after treatment, but did not reach the 100 point threshold of benefit.339
ECCO声明14D
虽然医生可能允许使用辅助药物，但他们应该劝阻使用有毒性证据的药物。膳食补充剂可能会产生生物效应，这似乎是合理的，有一些证据表明，一些特定的补充剂，其中最有力的是鱼油。[EL2a, RG C]
由于营养不良在活动性IBD和静止性IBD中都很普遍，营养是乳糜泻常规医学的基本补充组成部分。然而，与儿童IBD相比，营养治疗不符合成人的主要治疗(即替代治疗)条件(见活动性疾病治疗一章)。据报道，在乳糜泻中补充鱼油制剂对IBD患者有益。为了保持缓解，对78名乳糜泻患者进行了双盲、安慰剂对照研究，评估了鱼油制剂的效果。这表明复发率显著降低。340
14.6结论
应该区分替代药物和补充药物。应该认识到它们的广泛使用。这些药剂中有些能产生似是而非的生物效应，值得进一步研究。
附录
按国家划分的参加者
奥地利:Gasché C，莫泽G, Reinisch W, Starlinger M, Tilg H。
比利时:F .巴特，G .达海斯，K .吉布斯，S.弗梅尔。
克罗地亚:由科拉切克S，武切里克B。
捷克共和国:卢卡斯M。
丹麦:孟霍姆，里斯。
法国:Bouhnik Y, Colombel J-F, Cortot A, Lemann M, Marteau P, Tiret E。
德国:希尔德布兰德H, Jantschek G, Kroesen A, Lochs H, Schölmerich J, Schreiber S, Stange EF。
希腊:基提斯G，穆扎斯I。
匈牙利:Latakos P
爱尔兰:O 'Morain C, Anwar MM。
以色列:Chowers Y。
意大利:安杰洛鲁奇A, Biancone L, Cocco A, Cottone M, Caprilli R, de francis R, Gionchetti P, Prantera C, Vecchi M, Villanaci V。
立陶宛:李晓明，李晓明。
荷兰:Escher H, Hommes DW。
葡萄牙:Freitas J。
斯洛伐克:Kasak M。
西班牙:Gassull M。
瑞典:希尔德布兰德，奥斯兰。
瑞士:柏格林格;
英国:福布斯A、汉密尔顿M、霍基CJ、冯·赫贝A、米切尔R、莫滕森NM、萨坦吉J、特拉维斯SPL、沃伦BF。
工作小组成员(主席下划线)
临床诊断与影像学
Walter Reinisch, Chris Beglinger, Limas Kupcinskas
克罗恩病的组织学诊断
卡雷尔·盖博斯，奥斯林·巴拉卡斯金，文森佐·维拉纳奇，阿克塞尔·冯·赫贝，布莱恩·沃伦
克罗恩病的分类
斯蒂芬·施赖伯，塞弗琳·弗梅尔，赫伯特·蒂尔格，克里斯托弗·加什，Jürgen Schölmerich
活动性克罗恩病的医疗管理
Simon Travis, Eduard Stange, Yehuda Chowers, Alastair Forbes, Geert D’haens, George Kitis, Antoine Cortot, Cosimo Prantera, Philippe Marteau, Jean Frédéric Colombel
药物诱导缓解的管理
Marc Lémann, Paolo Gionchetti, Yoram Bouhnik
克罗恩病的手术
Tom Öresland, Neil Mortensen, Emmanuel Tiret, Anton Kroesen, Michael Starlinger
克罗恩病术后复发
伦佐·卡普里利，赫伯特·洛克斯，艾丽卡·安杰洛奇和安德烈·科科
瘘性克罗恩病的诊断和治疗
Miquel A. Gassull, Boris Vucelic, Michael Starlinger，
儿童和青少年克罗恩病的诊断和治疗
Johanna C. Escher, Hans Hildebrand, Sanja Kolacek
克罗恩病妊娠
皮娅·芒霍姆，莱内·里斯，米兰Lukás，罗伯托·德·弗朗西斯，马克·汉密尔顿
克罗恩病和心身学
加布里埃尔·莫泽，Günter Jantschek，皮埃尔·米切蒂
克罗恩病的肠外表现
科尔姆·奥莫兰，M·M·安瓦尔，若昂·弗雷塔斯，Ianis Mouzas，菲利普·巴特，阿拉斯泰尔·福布斯
克罗恩病的替代疗法
Daan Hommes, Rod Mitchell, Chris Hawkey
致谢
资金由罗伯特·博世基金会(德国斯图加特)提供，这是一个非营利性和非制药组织。ECCO的额外支助来自成员国每年的会费。来自业界的支持包括雅培实验室、朱利安尼公司、费林制药、蛋白质设计实验室、Centocor、先灵葆雅、福尔克博士制药、Shire、ELAN和Given Imaging。感谢所有的贡献者，以及Ulrike Firley夫人和Helen Small夫人的秘书支持。
参考文献
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