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胃-食管交界处的肠化生:幽门螺杆菌胃炎还是胃食管反流病?
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  1. 一个Hackelsberger一个
  2. T·哈b
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  7. P马尔福泰尼一个
  1. 一个胃肠病、肝病和传染病科,b德国马格德堡Otto-von-Guericke大学病理学系
  1. P Malfertheiner教授,德国马格德堡,莱比锡街44号,39120德国马格德堡,奥托-冯-格里克大学消化病学、肝病学和传染病学系。

摘要

背景-肠道化生,无论在贲门还是食管远端,均被一致定义为特化柱状上皮,提示与Barrett食管有关。然而,尚不清楚与肠化生相关的危险因素在这两个部位是否相同。

目标研究鳞状柱连接(SCJ)以下的活检标本与胃镜、胃组织学和临床表现的关系。

患者和方法- 423名接受内镜检查的SCJ患者被分为无显著性(I组,n=315)或提示Barrett食管(II组,n=108)。研究了来自胃窦、体和SCJ直接下方的标准化活检标本。

结果- 13.4%的I组患者在SCJ处检测到肠上皮化生,其与胃肠上皮化生显著相关(优势比(OR) 6.96;置信区间(CI) 2.48 ~ 19.54)和H幽门(或7.85;CI 2.82 ~ 21.85),且与反流症状显著相关的II组患者中有34.3%的患者(OR 19.98;CI 6.12 ~ 65.19),糜烂性食管炎(OR 12.16;CI 3.86 ~ 38.24),男性(OR 6.25, CI 2.16 ~ 18.14),但无明显差异H幽门或胃肠化生。

结论-本研究表明,肠上皮化生在SCJ的发病机制并不一致:在内镜下不明显的SCJ,它是一个后遗症H幽门胃炎,但与巴雷特食管的内镜特征共存,与男性和胃食管反流疾病有关。

  • 肠上皮化生
  • 巴雷特食管
  • 胃贲门;幽门螺杆菌胃炎
  • gastro-oesophageal返流性疾病

来自Altmetric.com的统计

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胃食管交界腺癌的发病率呈上升趋势。12这些癌与胃部其他部位的癌不同。3.它们与Barrett食管有共同的流行病学特征,并且通常起源于Barrett食管的片段,表达化生-发育不良-癌序列。45传统上,Barrett食管被定义为食管下部的一段长2 - 3厘米的柱状上皮。67然而,最近这一宏观定义受到了质疑,8由于它排除了较短的节段和柱状衬上皮的“舌”,常在食管远端发现,内窥镜测量可能不精确。9只有由肠型杯状细胞定义的特化柱状上皮,这是Barrett食管中发现的三种典型黏膜形式之一10-具有固有的恶性肿瘤风险。1112因此,建议将巴雷特食管的诊断保留在远端食管活检标本中检测到肠化生的患者。12

在几项研究中,对连续内镜检查的胃-食管交界处肠上皮化生患者进行筛选,在鳞状柱状交界处(SCJ)下直接获得的活检标本显示,9.4% - 30%的非传统巴雷特食管患者存在肠上皮化生。13 - 16众所周知,传统巴雷特食管与胃食管反流病(GORD)的症状和内窥镜特征存在关联,但这些研究未得到证实。131516通常男性占多数的情况也没有出现。1416这些研究的结果似乎表明,在许多个体中存在一种无症状的、可能是恶性前病变,其患病率可能与尸检系列中的传统巴雷特食道的患病率相匹配,后者比临床患病率高20倍。17

然而,仍有一些问题有待回答。如果正常位置SCJ的内镜检查不显著,则直接在SCJ下方获得的活检标本可能包含胃贲门粘膜。如果内窥镜提示Barrett食管很短的“舌”,活检材料可能包含起源于食管粘膜的化生上皮因此,对连续患者的筛查有望发现食管化生和胃贲门黏膜的肠化生。有人认为,这种分化不是关键,因为专业化柱状上皮表明癌症的风险增加,不管它在胃-食道交界处的精确位置。12然而,尚不清楚起源于贲门粘膜的肠化生与起源于食管粘膜的肠化生是否具有共同的发病机制和相同的相关危险因素。在之前的研究中H幽门贲门区胃炎,排除了Barrett食管患者和非感染患者,我们发现135例患者中20.7%的贲门发生肠化生。18本研究旨在探讨SCJ肠化生的不同亚组患者是否可根据SCJ的内镜表现、临床表现和临床特征进行识别H幽门胃粘膜感染。

方法

主题

在研究的第一部分(1995年6月至1996年2月底),对连续379例接受选择性上消化道内窥镜检查的患者进行了调查。336例SCJ内镜检查正常,43例提示Barrett食管。在研究的第二部分(1996年3月至1997年5月底),只选取内镜特征提示Barrett食管的患者(n=78)纳入研究。排除有胃癌或食管癌、既往胃切除术、既往已知和组织学证实有Barrett食管、凝血缺损或静脉曲张的患者。在获得当地医院伦理委员会批准的延长活检方案的知情同意后,符合条件的患者被纳入本研究。记录内镜检查的临床指征和反流症状的存在。

内窥镜检查

内窥镜检查由有经验的内窥镜医生以标准化的方式进行。我们仔细观察了胃内充气后和胃内逆行后SCJ的前进视图。糜烂性食管炎被定义为鳞状粘膜明显的缺损并分级。然而,本研究仅将其报告为缺席或在场。胃粘膜褶皱近缘被认为是正常胃食管连接处的标志。6SCJ根据其内镜下外观和位置分为不显著(I组)或不同程度提示或典型Barrett食管(II组)。II组进一步细分为三个亚组,定义如表所示1

表1

鳞状柱连接的内镜分型

使用标准镊子按照以下方案获得粘膜活检标本:3个离幽门约2cm的胃窦活检标本,3个来自大曲率中部区域的体标本。I组的患者分别从SCJ下方的柱状黏膜取了两个活检标本。在内镜怀疑Barrett 's食道的患者(II组),直接在SCJ下方获得四象限导向的活检标本,包括“舌头”最头部的部分。有Barrett食管片段的患者需要进一步的活检标本(最多12个),以绘制整个食管柱状排列区域的不典型增生。

组织学

从胃窦和体的两个活检标本以及从SCJ获得的所有活检标本立即用4%中性福尔马林固定。切取4 μm切片,用苏木精和伊红染色,按照悉尼分级胃炎分级,19用于检测胃窦和/或体粘膜上的肠化生。在本研究中,肠化生没有分级,而只是指出存在或不存在。在胃窦和体活检标本中使用改进的吉姆萨染色进行检测H幽门.对所有SCJ活检标本进行额外的阿利新蓝(pH 2.5)染色,以检测杯状细胞定义的肠化生。20.21单纯非杯状阿利新蓝柱状细胞阳性不足以诊断肠化生。2223所有组织学切片均由一名不了解患者临床情况(TG)的病理学家进行评估。

H幽门状态

除了组织学外,我们还使用了先前验证的快速脲酶试验(hut试验,Astra GmbH, Wedel, Germany)用于酶促检测H幽门在一个胃窦和一个体活检标本中。24H幽门当在组织学上发现活动性胃炎并有典型形态的细菌和/或快速脲酶试验阳性时,假定感染。

统计分析

采用多元logistic回归方法评估SCJ活检标本中影响肠化生的基本因素。进一步的计算比较了I组和II组的患者。比较组间临床变量和人口学变量的差异2而且t以p<0.05 (SPSS软件包)计算检验和比值比(OR)。

结果

在入选的457例患者中,来自16例患者的SCJ活检标本显示鳞状上皮,无或极少量柱状黏膜,这些患者被排除在外。另有18例患者因近期质子泵抑制剂治疗或内镜检查前四周使用抗生素而被排除,剩下423例患者进行最终评估。

对整个研究人群的多元回归分析显示,SCJ活检标本中与肠化生相关的两个独立的基本因素:SCJ的出现提示或典型的Barrett食管(即II组(p<0.0001),以及胃肠化生的存在,即胃窦和/或体粘膜(p<0.0001)。

表格2显示了评估的总体人群的内镜下SCJ分类,以及人口统计数据,H幽门以及SCJ活检标本中检测到的肠化生的患病率。SCJ不明显的患者(组I)与提示或典型Barrett食管SCJ的患者(组II)进行比较。后者年龄较大,男性居多。的患病率H幽门I组胃炎发生率略高于对照组(p=0.0814)。从I组(13.4%)到II组的亚组,在SCJ处检测到肠化生的患病率逐步增加:从一个离心SCJ(15%)到Barrett 's食管“舌”(43.8%)和Barrett 's食管段(87.5%),导致II组的总患病率为34.3%。

表2

鳞状柱连接(SCJ)的分类,人口统计学数据,幽门螺杆菌状态,SCJ处肠化生的患病率

表格3.将在SCJ检测到肠化生的I组患者与未检测到肠化生的患者进行比较。肠化生的患者年龄较大,且发病频率较高H幽门胃炎和/或胃肠化生。进一步分析在SCJ检测到的8例未感染肠化生的I组患者,发现4例同时存在胃肠化生,其中2例有胃窦萎缩,提示多灶性萎缩H幽门胃炎。没有患者在SCJ出现与肠化生相关的异型增生。

表3

鳞状柱连接处肠化生I组患者与无肠化生组患者的比较

当比较II组患者(具有Barrett食管内镜特征的患者)在SCJ有无肠化生时,唯一有意义的发现是男性:31/37(83.8%)肠化生患者为男性,而41/71(57.7%)无肠化生患者(p=0.0067)。在一名患有Barrett食管的患者中发现SCJ处伴有肠上皮化生的低级别异型增生,在另一名患者中发现高级别异型增生和随后的小的未被怀疑的食管腺癌。进一步分析发现两例患者在偏心性SCJ下方的活检标本中存在肠化生(组II-E):患者均无GORD或活动性H幽门胃炎,但均有胃肠化生和黏膜萎缩,提示多灶性萎缩H幽门胃炎。

表格4比较I组和II组SCJ发生肠化生的所有患者的数据。尽管他们的平均年龄相似,但根据SCJ的内镜外观可以区分出两组不同的患者:虽然I组的性别分布大致相同,但II组的大多数患者为男性(OR 6.25;置信区间(CI) 2.16 ~ 18.14)。I组SCJ处的肠化生常与H幽门感染(或7.85;CI 2.82 ~ 21.85)和胃肠化生(OR 6.96;CI 2.48至19.54)。SCJ提示或典型Barrett食管的患者(组II)没有这些特征,但显示与反流症状高度显著相关(or 19.98;CI 6.12 ~ 65.19)和糜烂性食管炎(OR 12.16;CI为3.86 ~ 38.24),而I组患者未见上述差异。

表4

所有鳞柱交界处肠化生患者资料

讨论

本研究显示,SCJ活检标本中的肠化生并不总是巴雷特食管的标志,提示其发病机制并不统一。在SCJ不明显的患者中,13.4%有贲门肠化生,与年龄显著相关,H幽门胃炎和胃肠化生。在内镜特征提示或典型Barrett食管的患者中,34.3%的SCJ有肠化生,这与男性、食管炎和反流症状有关,但与Barrett食管无关H幽门或胃肠化生。

胃窦肠化生常见于长期站立者H幽门胃炎。25日- 27日考虑到胃窦和贲门粘膜的组织解剖和功能相似28和他们相似的炎症反应H幽门感染,1829贲门肠化生的发展似乎是一个合乎逻辑的结果H幽门心脏炎。1830.贲门肠上皮化生和胃肠上皮化生的显著相关性表明贲门肠上皮化生通常是胃广泛化生变化的一部分,这一观点得到了最近一份初步报告的支持。31由于巴雷特食管可能在某些受试者的一生中无法被识别,我们不能完全排除无声和非糜烂性食管是不显著SCJ肠化生的原因。然而,与胃肠化生的频繁联系并不支持这一病理模型。

一些研究在没有传统巴雷特食管的患者的SCJ处筛查肠化生。第二,数据显示7%的贲门肠化生(在没有短段巴雷特食管的患者中)。1314另一项研究调查了95%没有Barrett 's食道的男性退伍军人,其中获得了5个SCJ活检标本,显示23%的贲门肠化生率。15由于肠化生通常是斑块状的,其患病率可能随着活检标本数量的增加而上升。在我们的研究中,没有发育不良或与GORD相关,但与H幽门胃炎。15然而,最近澳大利亚一项对158名非传统巴雷特食管患者(平均年龄50.8岁)的研究没有证实后者。16仅获得两个SCJ活检标本,30%的肠化生患病率,但未发现与反流症状或内镜下食管炎相关。作者声称,所有这些患者都有短段Barrett食管,但由于SCJ的内镜方面没有报道,因此无法评估实际发生贲门肠化生的患者数量。未进行远端胃活检标本、脲酶检测或非侵入性检测H幽门胃炎。因为肠化生本身可能对H幽门殖民,32真正流行的H幽门可能被低估了。

尽管贲门肠化生频繁发生,但其与H幽门胃炎和多灶性胃肠化生,仍然没有证据表明这一发现表明心脏恶性肿瘤的风险增加。一些研究已经证实H幽门胃炎是发生远端弥漫性或肠型胃癌的危险因素,而不是发生胃贲门癌的危险因素。3334

为了尝试检测甚至轻微的内镜征象提示Barrett食管,我们评估了一组偏心SCJ患者。内镜下区分不显著和偏心有时是困难的,并且这个亚组可能在观察者间变异方面有一些偏见。当出现柱状排列的食管粘膜时,该亚组食管贲门关节肠化生的发生率较低(15%),接近贲门肠化生患者的13.4%。部分在偏心SCJ发生肠上皮化生的患者为男性,且有食管上皮化生,提示为“超短”段Barrett’s食管,但由于其他无食管上皮化生的患者有多灶性肠上皮化生,“贲门肠上皮化生”可能是正确的诊断。显然,偏心SCJ既不能预测肠化生,也不能将Barrett食管患者与贲门肠化生患者区分开来。如果巴雷特食管的“舌”是可见的,活组织检查标本将包含三种类型之一的可能性10食管粘膜化生率明显较高。在32例有这种舌的患者中,特化柱状上皮的患病率为43.8%,这些患者均无相关的不典型增生。这一结果与两项关于短段Barrett食管的研究报道的37-48%的特化肠化生无异型增生的比例一致。3536与后一项研究相似的是,57%的巴雷特食道舌患者出现了食道溃疡症状,50%有糜烂性食道炎。这表明,特化柱状上皮可能在某些患者中悄然发育,只有通过细致的内镜检查和对柱状排列的下食管短舌进行活检才能发现。短段Barrett食管可能存在或发展不典型增生和恶性肿瘤,尽管很少报道。453738

综上所述,我们的研究表明贲门肠化生是比较常见的,主要发生在老年人H幽门多灶性胃肠化生感染患者。到目前为止,没有证据表明贲门肠化生是一种恶性前病变,因此,除了科学研究,后续的内窥镜检查是不必要的。特化柱状上皮明显只发生在食管粘膜化生中,在病理上与贲门肠化生不同。我们的数据证实有反流症状和/或内窥镜食管炎的男性是有风险的。与其他作者1316我们认为“特化柱状上皮”和“短节段Barrett 's食管”的术语应该局限于具有内镜下Barrett 's食管和组织学上肠化生特征的患者。

参考文献