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摘要
背景心理和生理障碍都与肠易激综合征(IBS)的病因有关。
目标探讨心理因素的作用，以及感染和生理因素的参与。
方法连续因胃肠炎住院的患者在标准化问卷上报告了过去12个月的生活事件和过去的疾病经历。他们还完成了关于焦虑、神经质、躯体化和疑病症的心理测量问卷。在一些患者中，直肠活检标本是在急性疾病期间和感染后三个月获得的。
结果94名患者完成了所有问卷调查:22名患者在肠胃炎(IBS+)后被诊断为IBS, 72名患者恢复正常排便习惯(IBS−)。IBS+患者报告了更多的生活事件，并且比IBS -患者有更高的疑病症评分。生活事件和疑病症测量的预测价值非常显著，独立于焦虑、神经质和躯体化评分，这些评分在IBS+患者中也升高。29例患者的直肠活检标本在IBS+和IBS−患者中均显示慢性炎症反应。3个月后，来自IBS+患者的标本继续显示慢性炎症细胞计数增加，但来自IBS−患者的标本已恢复到正常水平。与正常对照组相比，IBS+和IBS -患者表现出直肠超敏反应性和快速结肠转运，但IBS+和IBS -患者在这些生理测量上没有显著差异。
结论心理因素最清楚地预测肠胃炎后IBS症状的发展，但生物机制也有助于症状的表达。
- 肠易激综合症
- 肠胃炎
- 慢性炎症
- 直肠敏感性
- 肠道运输
- 身心
缩写
- 肠易激综合症
- 肠易激综合症
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- 这个程序
- 怀特利疑病症指数
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- 整个肠道转运时间
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- 置信区间
- 位差
- 四分位范围
数据来自Altmetric.com
肠易激综合征(IBS)的病因仍然是一个有争议的话题，一些研究者倾向于生理机制，另一些则支持心理病因。生理研究表明肠易激综合征患者和对照组之间在肠道转运以及收缩和肌电活动方面存在差异。2 - 6此外，与正常对照组相比，肠胀引起排便欲望和疼痛的感觉。7 - 10然而，这些研究未能令人信服地显示生理障碍与症状体验之间的任何关联。心理学观察表明，焦虑和抑郁的心理症状在肠易激综合征患者中比在健康志愿者中更常见11或器质性胃肠疾病患者，12生活中的压力事件往往先于慢性肠道症状的出现。13，14然而，在社区进行的研究得出的结论是，有肠易激综合征症状的人如果不就医，不会表现出精神病理。15，16这导致了一种观点，即心理因素影响疾病行为，而不是疾病本身。17，18
上面引用的所有观察都是在IBS出现一段时间后进行的，虽然它们表明了相关性，但不能说它们建立了因果关系。在最近的一项前瞻性研究中，我们证实，急性胃肠炎发作后，先前无症状的个体可发生IBS。1本研究的设计允许我们评估急性疾病恢复期间和慢性症状发展之前的心理测量指标，并表明即使在控制了急性疾病可能的混杂影响之后，高焦虑、抑郁和躯体化评分与IBS的后续发展之间也存在高度显著的相关性。因此，我们早期研究的结果支持心理因素在肠易激综合征症状发展中的重要预测作用。本研究扩展了我们之前研究的范围，试图阐明心理因素如何与生物学变化结合，导致肠易激综合征的症状。在一个更大的患者队列中，我们将生活事件和疾病行为评估纳入了我们的心理评估，并且在一个患者样本中，我们进行了直肠活检和生理评估。
方法
协议
所有年龄在18-80岁，在地区传染病科确诊为急性肠胃炎的患者都被考虑进行访谈。由于这是一项关于肠易激综合征症状发展的前瞻性研究，我们试图排除急性胃肠炎发病前有肠易激综合征症状的患者。因此，如果患者有任何慢性肠道疾病史或正在服用可能影响肠道功能的药物，就会被排除在外。此外，其余个体的正常排便习惯使用有效的肠道症状问卷进行评估19其中包含了使用罗马标准识别肠易激综合征的问题。20.在这个筛选过程中，我们排除了45例病前诊断为肠易激综合征的患者，12例接受过肠道手术(例如，结肠切除术、回肠造口术、胃切除术)的患者，以及10例已知患有炎症性肠病的患者。另有22名没有肠道病史的患者被排除在外，因为他们在肠道症状问卷上的反应符合IBS的罗马标准。
符合条件的患者以标准化的方式记录了有关其急性症状和既往病史的信息。他们还被要求完成一系列心理调查问卷。如果患者同意，在此阶段进行乙状结肠镜检查和直肠活检。
出院3个月后，所有患者被鼓励回诊所评估急性胃肠炎的恢复情况。如果患者同意，无论他们的症状状况如何，也会在此时进行乙状结肠镜检查和直肠活检。此外，对症状持续的患者进行调查，以排除器质性疾病，如果这是临床指征的话。在3个月时，所有患者也被要求再次完成肠道症状问卷。该结果与临床评估一起用于将患者分为出现肠易激综合征症状(IBS+)和恢复正常排便习惯(IBS−)的患者。不管他们的症状状况如何，所有患者都被邀请接受一系列生理研究。
主题
急性胃肠炎患者
在139名符合条件的患者中，30名患者拒绝参与，反应率为78%。随后，在三个月后，15名患者退出了研究，因为他们已经恢复了正常的排便习惯，并且对进一步的参与不感兴趣。拒绝或未完成研究的患者在年龄和性别方面与完成研究的患者组相似，除了前一组只有37%的患者获得了阳性的粪培养，而后者为62%．
在完成研究的94名患者中，根据肠道症状问卷和临床评估，22名患者(23%)被认为患有肠易激综合征;它们形成感染后肠易激综合征组(IBS+)。他们都抱怨与排便习惯改变相关的反复腹痛，其中18人腹泻，2人便秘，2人排便习惯交替。虽然大多数肠易激综合征+患者符合罗马标准，20.三名患者(两男，一女)有明确的急性腹泻复发史，并伴有与排便相关的腹痛，他们不符合罗马标准，因为他们没有判断至少25%的时间出现腹泻的频率。12例患者随访超过12个月，其中9例仍有症状。
在急性疾病后恢复正常肠道功能的患者中，72人完成了为期三个月的问卷调查，并形成了感染后非IBS对照组(IBS−)。表格1详细介绍了IBS+和IBS−患者的人口学特征。两组在年龄、婚姻和就业状况方面都非常匹配，但IBS+组中女性占主导地位。两组患者中没有可识别生物体的比例也相似，而大多数患者感染了沙门氏菌、弯曲杆菌或志贺氏菌。
心理评估
生活事件量表
根据先前验证过的清单，向患者提供了一份全面的生活事件清单21；事件的性质各不相同，从小病和度假到丧亲之痛和关系破裂。他们被要求检查并记录他们在患上急性疾病前12个月内所经历的事情。记录的事件总数构成了生命事件得分。胃肠炎发作三个月后，患者被要求记录急性发病后发生的事件。由于对生活事件的报告可能受到患者或调查者寻求疾病解释的倾向的影响，22，23我们采用自我报告的方法，并没有要求我们的患者判断个人生活事件的影响。
乙状结肠镜和直肠活检
首先使用硬乙状结肠镜检查直肠黏膜，出现瘀点、颗粒度、易碎性、溃疡或脓液被认为是结肠炎的宏观证据。
直肠活检标本取自后壁距肛缘8cm处，用10%福尔马林/生理盐水固定。切片(3 μm厚)用苏木精和伊红染色。选择能够识别完整的纵向隐窝剖面的方向良好的切片进行形态学研究。为了尽量减少人工制品的采样，边缘区域、创伤区域和淋巴滤泡被排除在分析之外。单一高倍场(hpf)定义为在×400倍率显微镜下(×10眼镜和×40物镜)观察到的位于浅表上皮细胞和粘膜肌层之间的区域。对随机选择的4张幻灯片进行的初步累积平均值分析确定，超过6个字段，精度的增加不超过5%。此后，对每个样本，测量从一个部分的左上角开始的六个连续的不重叠的领域。所有的幻灯片都被编码并由一名盲眼观察者进行审核。
急性炎症改变
任何部位的隐窝脓肿、隐窝炎或多形核细胞的存在表明样本中存在急性炎症变化。
慢性炎症
对上述六个高功率场中的所有单个核细胞进行了系统计数。每hpf单个核细胞的平均数量被用作慢性炎症的衡量标准。
结果
心理因素
在我们之前的报告中，1IBS+患者初次发病时的焦虑和神经质评分高于IBS -患者(表2)2)．此外，本研究发现，IBS+患者的生活事件和疑病症评分明显高于IBS -患者。进行前向逐步logistic回归分析，以控制可能的混杂因素，并测试心理变量之间的相互作用。结果(表3.)显示，年龄、性别、婚姻和就业状况，以及粪便培养是阳性还是阴性，都不影响生活事件和疑病症评分的预测效果，而疑病症评分是该模型中唯一保持独立且高度显著的IBS发展风险因素的心理变量。
生活事件评分是胃肠炎前一年记录的生活事件总数。当检查不同类别的生活事件时，更多的IBS+患者比IBS -患者经历过涉及一些人际关系中断的事件(71%对29%;p = 0.005)。此外，与IBS -患者相比，IBS+患者在胃肠炎后的三个月内也经历了过多的生活事件(见表2)2)．虽然IBS+患者的疑病症评分高于IBS -患者，但当分析WIH的三个亚量表时，IBS+患者仅在身体专注方面的评分显著高于IBS+患者(IBS+ 1.3 (1.0) vs IBS - 0.7 (0.9);P =0.005)，但对疾病恐惧症和疾病信念没有影响。
表格4显示该队列患者最近的疾病经历和过去的病史。两组患者最近的患病经历和对医疗资源的利用情况相似。关于过去的病史，IBS+和IBS -患者的常见疾病发病率相似，除了IBS -患者更有可能患有花粉热(p=0.008)。普通腹部手术和非腹部手术的发病率无显著差异。
乙状结肠镜和直肠活检
10名IBS+和19名IBS−患者在急性期和感染后均进行了连续乙状结肠镜检查和直肠活检(表2)5)．由于炎症水平可能取决于肠胃炎发作与活检时间之间的时间间隔，因此测量了这一时间间隔，但在IBS+和IBS−患者之间没有发现显著差异，并且在活检时间间隔和细胞计数之间没有发现相关性(r=−0.041,p = 0.832)。接受抗生素治疗的IBS+和IBS -患者以及在粪便样本中分离出肠道病原体的比例也相似。
急性炎症改变
在急性疾病期间，大多数患者的粘膜看起来正常或只有轻微变化。10例患者(3例IBS+， 7例IBS -)乙状结肠镜下有明确的结肠炎特征，组织学证实;在这10名患者中，4人感染沙门氏菌，3人感染弯曲杆菌，1人感染志贺氏菌，1人感染艰难梭状芽胞杆菌毒素，还有一个没有从粪便样本中分离出有机体。当所有这些患者在三个月后再次检查时，他们的结肠炎改变在宏观和微观上都得到了解决，进一步随访排除了溃疡性结肠炎。镜下，在一些感染后样本中也发现了急性炎症细胞(20%的IBS+和11%的IBS−样本;NS)，但这些都不构成溃疡性结肠炎的特征。
慢性炎症
肠胃炎期间，IBS+组的直肠活检标本(平均98.4例(SD 17.4);p=0.008)和IBS−组(平均值99.8 (SD 35.0);p=0.03)显示慢性炎症细胞计数明显高于正常对照组(平均79.1 (SD 16.9))。然而，尽管在胃肠炎期间慢性炎症细胞计数也有类似的增加，但在胃肠炎后3至6个月从这些患者身上提取活检标本时，来自IBS+患者的活检标本显示出明显高于来自IBS−患者的活检标本。在IBS+患者感染后活检样本中，慢性炎症反应持续存在，平均细胞计数为105.7 (SD 23.2)，显著高于正常对照组(平均79.1 (SD 16.9);p=0.002)，也高于IBS−患者(平均83.2 (SD 29.4);p=0.046)，而来自IBS−患者的感染后样本显示慢性炎症细胞计数下降至与正常对照组无显著差异的水平。
讨论
从本研究中获得的结果加强和扩展了我们之前研究的观察结果1不仅表明焦虑、神经质和躯体化可以预测急性肠胃炎患者肠易激综合征的发展，而且表明感染后肠易激综合征患者的生活事件和疑病症评分更高。当然，具有神经质性格和焦虑倾向的患者可能更容易回忆起生活事件和过去的疾病经历。然而，对不同心理变量之间相互作用的正向logistic回归分析表明，生活事件和疑病症评分都独立于其他心理症状。本研究的前瞻性设计强调了所有这些心理因素在感染后肠易激综合征发展中的重要性。此外，肠易激综合征的诊断是基于事后调查问卷而不是医生的记录，这一事实表明，心理因素确实可以预测症状的发展，而不仅仅是疾病行为。进一步支持这一结论的是，观察到两组患者在报告过去的疾病经历和咨询行为方面没有显著差异。因此，尽管有更高的躯体症状报告，并倾向于将身体感觉视为疾病的症状，正如他们较高的疑病症评分所表明的那样，IBS+患者并没有比IBS -患者更频繁地寻求医疗咨询和治疗。因此，我们怀疑怀特黑德和克罗威尔17和Drossman18认为心理社会压力对肠易激综合症的影响不如谁有肠道症状就去看医生那么大，这也许是对一个复杂概念的过度简化。异常疾病行为的定义不仅包括感知和评估症状的方式，还包括如何对症状采取行动。34其他研究表明，咨询行为也由精神病理以外的因素决定。例如，Jones和Lydeard35有肠易激综合征症状的直肠出血患者的会诊率为47%，而没有出血的患者的会诊率仅为25%，希顿和他的同事说36发现咨询过医生的肠易激综合征患者的排便习惯比不咨询的患者更不稳定。
考虑到心理因素的致病作用，炎症和生理机制是否也有作用，还是纯粹的心理机制?有证据表明，心理唤醒可以提高对肠道产生的躯体症状的意识。来自巴塞罗那的研究人员已经证明，集中在胃上的精神注意力会增加胃胀的感觉。37类似地，注意力的集中也可以由胃肠疾病与心理压力的联系提供。因此，如果心理压力持续存在，肠道症状就会持续，并代表情绪困扰。38
另一方面，肠易激综合征+患者肠胃炎后直肠炎症持续存在，但在肠易激综合征-患者中缓解，这表明情绪因素可能通过心理神经免疫轴增强生物学变化，并可能有助于症状的表达。39动物实验数据表明，压力可以对肠道炎症事件产生深远的影响。例如，在实验诱导结肠炎之前对大鼠施加轻度应激会增强炎症反应，40而在从实验性结肠炎中恢复的大鼠中，轻度压力同样会引起炎症的重新激活。41因此，心理压力可能增加或维持了对感染的炎症反应，这可能解释了IBS+组中慢性炎症的持续存在，而在IBS−组中没有观察到。
观察到，无论他们是否出现IBS症状，胃肠炎后肠道功能的测量与正常对照组有显著不同，这表明这些变化是胃肠炎导致的。最近的一项研究对此提供了一些支持，该研究表明，通过摄入泻药诱发急性腹泻的实验可以使正常志愿者的直肠变得敏感。42然而，在无症状组(IBS−)中发现的这些生理变化质疑它们与我们的IBS+患者的IBS症状经历的关系。也许生理变化易导致肠易激综合征，但需要心理因素才能将这些生理变化视为症状。肠道的生理敏感可以解释感染后肠易激综合征如何在心理易感个体中发展。换句话说，必须有一些肠胃启动与心理因素相关的症状发展。这就好像敏感的肠道被招募来表达病人的情绪痛苦。38
然而，应该承认IBS是一种异质性疾病，并不是所有的IBS患者都有肠胃炎病史。其他可能发生在肠易激综合征发病前的事件包括骨盆手术、抗生素的使用和心理创伤。在许多患者中，没有可识别的触发因素。因此，我们的观察结果和我们提出的模型特别适用于感染后肠易激综合征。不同的机制可能适用于不同的肠易激综合征亚组。
尽管如此，我们的研究代表了我们对这种情况的理解的进步，因为它允许我们以互动的方式对这种疾病进行概念化。例如，需要心理和生物因素的因果途径可能解释为什么不是所有心理障碍患者都患有肠易激综合征，43以及为什么不是所有患有肠胃炎的人都会发展成肠易激综合征。此外，该心理生物学模型也可以解释海湾战争综合征的胃肠道表达。参加战斗的士兵显然处于高度紧张的环境中。海湾战争老兵的慢性胃肠症状与肠易激综合征一致。44，45一项病例对照研究表明，大多数受感染的人在海湾部署期间都曾出现过与肠胃炎一致的疾病发作。44另一项研究显示，这些海湾战争老兵的生理(直肠敏感性增强)和心理(焦虑和抑郁)障碍与肠易激综合征患者相似。45此外，至少有三项研究44，46，47有报道称，从患者身上取的结肠活检标本中慢性炎症细胞轻度增加。所有这些观察结果与感染后肠易激综合征的早期观察结果一致48-50这些研究是基于在战争中遭受肠道感染的士兵和其他军人。
致谢
部分由前谢菲尔德联合医院特别受托人的赠款支持。K-A Gwee获得了英联邦大学协会、新加坡国立大学和生理学会的奖学金。
缩写
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- 肠易激综合症
- 数控
- 正常对照组
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- 怀特利疑病症指数
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- 整个肠道转运时间
- CI
- 置信区间
- 位差
- 四分位范围