条文本gydF4y2Ba
PDFgydF4y2Ba
摘要gydF4y2Ba
背景gydF4y2Ba内镜下食管改变有助于诊断和识别暴露于疾病慢性风险的患者。然而，对于如何描述和分类反流性食管炎的表现，人们严重缺乏共识gydF4y2Ba
目标gydF4y2Ba研究描述粘膜破裂周向范围的标准的可靠性，并评估根据洛杉矶系统分级的食管炎反流病患者的功能和临床相关性。gydF4y2Ba
方法gydF4y2Ba来自不同国家的46名内窥镜医生使用一份详细的工作表来评估来自22名严重程度不同的反流性食管炎患者的内窥镜视频记录。在单独的研究中，洛杉矶系统分级与24小时食管pH监测(178例患者)和奥美拉唑治疗的临床试验(277例患者)相关。gydF4y2Ba
结果gydF4y2Ba通过粘膜断裂是否延伸到粘膜皱褶顶部的标准来评估食管炎的周向范围，观察者之间的一致性(平均κ值0.4)是可以接受的。洛杉矶系统采用了这种方法。另一种方法是将粘膜破裂的周向范围划分为占据食管周向的0-25%、26-50%、51-75%、76-99%或100%，除了最低的范围类别(平均κ值0.4)外，观察者之间的差异都高得令人无法接受(平均κ值0-0.15)。食管酸暴露的严重程度与食管炎的严重程度显著相关(p<0.001)。治疗前A-C级食管炎与胃灼热严重程度(p<0.01)、奥美拉唑(每天10 mg)治疗的结果(p<0.01)以及6个月后症状复发的风险相关(p<0.05)。gydF4y2Ba
结论gydF4y2Ba该结果进一步支持了洛杉矶系统用于食管炎内镜分级的临床应用。gydF4y2Ba
- 食管炎gydF4y2Ba
- 内窥镜检查gydF4y2Ba
- 狭窄gydF4y2Ba
- 柱状粘膜gydF4y2Ba
- 胃灼热gydF4y2Ba
- 奥美拉唑gydF4y2Ba
- 胃酸倒流gydF4y2Ba
数据来自Altmetric.comgydF4y2Ba
由反流疾病引起的内镜下食管改变不仅有助于诊断，而且还有助于识别暴露于疾病慢性的重大风险的患者。gydF4y2Ba1 - 4gydF4y2Ba此外，食道炎的严重程度为特定治疗的成功可能性提供了有用的指导。gydF4y2Ba5gydF4y2Ba
不幸的是，关于如何描述和分类反流性食管炎的表现严重缺乏共识。许多不同的出版系统都有缺点。例如，许多这些系统使用模糊的术语，由不同的内窥镜医生解释;有些系统存在不合逻辑的问题;许多医生对目前已知不可靠的诊断反流性食管炎的症状进行分级，如水肿、血运增加等。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba可能正是这些缺陷导致一些内窥镜医生使用“个人”系统。对于如何描述反流性食管炎的内镜下表现缺乏一致意见，这是由于缺乏对食管炎内镜分级方法的批判性评估。这既妨碍了关于个别患者临床状况的准确沟通，也妨碍了对疾病治疗临床试验数据的解释。gydF4y2Ba8gydF4y2Ba由世界胃肠病学组织(OMGE)支持的内镜下食管炎分类国际工作组于1994年开发并提出了洛杉矶分类系统gydF4y2Ba6gydF4y2Ba并报告了对所使用标准的首次评估。该系统之所以如此命名，是因为它是在洛杉矶世界胃肠病学大会上提出的。工作组继续定期举行会议，以评估拟议的洛杉矶分类，讨论的结果是同意分类的最终版本应如表所示gydF4y2Ba1gydF4y2Ba．这个版本在之前发布的提案基础上做了一些修改，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba为了回应人们的担忧，有时很难自信地确定粘膜破裂是否完全是周向的。D级从完全的周向变化到涉及超过75%的周长，需要对C级的定义进行相应的修改。gydF4y2Ba
洛杉矶食管炎分类gydF4y2Ba
洛杉矶分类所使用的标准侧重于描述可见粘膜破裂的程度，相信这是最大的诊断和预后价值。在这个小组之前的研究中，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba使用视频记录和内窥镜照片，我们发现内窥镜医师能够识别局限于粘膜皱襞顶部的粘膜破裂，扩展到整个食管周围的病变，以及食管炎的并发症，如狭窄和食管柱状排列。然而，我们最初对评估粘膜破裂径向程度的标准的效用评估是不确定的，因为用于对特定内镜特征评分的表的设计存在缺陷。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba这是一个主要的限制，因为周向范围的定义被认为是食管炎严重程度的一个关键衡量标准。由于这一经验，评估这一变数的记分表得到了大量拟订，本报告提出的进一步评价中使用了订正版本。gydF4y2Ba
对反流性食管炎的内镜下变化进行分类的系统不仅应明确且易于使用，而且还应能够区分反流性食管炎的临床相关严重程度等级。因此，分级应区分对治疗反应不同和反流严重程度不同的患者组，如其他测量方法所评估的。这些相关因素在本研究中首次被评估为洛杉矶系统。gydF4y2Ba
因此，这项研究有两个主要目的:检查描述粘膜破裂周向范围的标准的可靠性;并评估反流性疾病患者的功能和临床相关性，这些患者的食管炎根据洛杉矶系统分级。gydF4y2Ba
方法gydF4y2Ba
INTEROBSERVER协议gydF4y2Ba
来自不同国家和大洲(欧洲、美国、澳大利亚和日本)的46名内窥镜医师参与了研究。实习内窥镜医生(上消化道内窥镜检查次数少于500次)和专家(上消化道内窥镜检查次数超过3000次)都被邀请参加。在参加者中，25人被定为专家，15人被定为受训人员。没有关于6名贡献者的经验水平的资料。由于我们无法揭示这些组之间的结果有任何显著差异，我们在结果部分中展示了分析整个研究组时检索到的数据。每位参与者都收到一盘录像带，其中包含22个病例的内窥镜图像的编辑记录，每盘大约持续30秒。记录涵盖了反流性食管炎的所有严重程度。内窥镜医师使用了详细的工作表(完整显示在gydF4y2Ba)，这是以前研究中使用的方法的发展。根据预先定义的标准，该表格对与食管炎分类系统评估相关的所有发现进行了评分。先前对粘膜破裂的定义是:“与相邻的正常粘膜有分界线的脱落或红斑区域”。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba原始录像带是用奥林巴斯视频内窥镜和一台超级vhs或NT录像机获得的。发行的唱片是直接根据这些原始唱片制作的。五个中心参与制作原始录象材料。gydF4y2Ba
临床研究中使用最广泛的一致性系数，κ统计量，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba在其原始版本中使用，以评估观察员之间的一致程度。κ的可能值范围是从−1(表示完全不一致)到+1(表示完全一致)。恰好一致的值为0。虽然还远远不够完美，但低于0.4的值被认为是可以接受的。在所使用的κ统计量中，p0为相关列联表中观察到的一致比例，pC为偶然期望的一致。gydF4y2Ba
我们分析了来自大量观察者的数据，作为每对观察者之间比较的倍数。也就是说，如果46名观察者记录了某个特定特征的存在或不存在，则计算出总共[n × (n−1)]次比较的κ统计量。这意味着每个项目都计算出了2070个κ值的理论数字。每个κ值测量了22例患者的内窥镜录像带记录中两名观察者之间的一致性;κ值以中值和四分位范围给出。gydF4y2Ba
功能和临床相关gydF4y2Ba
研究i -食管pH监测gydF4y2Ba
这些数据是一项使用奥美拉唑作为诊断测试的研究的一部分，该研究在其他地方已经详细报道过。gydF4y2Ba10gydF4y2Ba以胃灼热为主要症状至少6个月，或主要症状为胃酸反流、腹痛或与胃灼热相关的不适的患者被纳入研究。来自丹麦、挪威和瑞典的17个研究中心的178名患者参与了这项研究。在进入研究前的最后两天，患者以结构化的方式对其返流引起的症状进行评分，分为轻度、中度或重度。内镜检查时，食管炎根据洛杉矶分级进行分级。在进入治疗试验之前，用一个单晶锑电极在食管下括约肌口缘上方5cm处进行24小时的动态pH监测，该电极由固定食管测压仪定位。在pH值研究期间，要求患者尽可能正常工作，以尽量减少测量过程可能对反流模式造成的影响。gydF4y2Ba8gydF4y2Ba
研究二:临床相关性gydF4y2Ba
在另一项临床研究中，其主要治疗结果已在其他地方报道，gydF4y2Ba11gydF4y2Ba上消化道不适的患者从初级保健环境中招募。通过调查问卷对患者进行反流症状筛查，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba它是为症状性反流疾病的诊断而开发的，尤其侧重于对胃灼热的客观识别，以及加重或缓解因素。问卷得分为4分或以上、年龄在18-80岁的患者接受内窥镜筛查，纳入研究，前提是他们出现上消化道症状至少3个月，在前一周至少有4天发生发作。在内窥镜下，食管炎根据洛杉矶分级进行分级(见表2)gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．出于伦理原因，被发现患有洛杉矶D级食管炎、柱状食管或消化性狭窄的患者被排除在进一步的研究之外。538例随机接受治疗的患者中有496例获得了完整的内镜和临床数据(见下文)。其中，有黏膜破裂的277名患者被随机分配每天服用20或10毫克奥美拉唑。没有粘膜破裂的患者被随机分为每天20或10毫克奥美拉唑组或安慰剂组。在双盲条件下进行了四周的治疗，之后对症状完全缓解的患者停止治疗。在四周有持续症状的患者给予奥美拉唑开放治疗，每天20毫克，持续四周。所有症状在4周或8周时得到缓解的患者都进入了长达6个月的随访期，如果他们的症状在此之前根据预定义的标准复发，则退出研究。有145名患者在前处理内镜检查时出现粘膜破裂，他们进入了这一阶段的研究。gydF4y2Ba
统计数据gydF4y2Ba
用以内镜分级为因变量的logistic回归分析评估胃酸反流变量与粘膜破裂内镜分级之间的关系。通过胃灼热严重程度与内镜分级的交叉表列，然后进行简单的相关分析，评估症状严重程度与内镜分级之间的关系。随访过程中，以预处理内镜分级为因变量，对临床缓解患者比例采用log秩检验。gydF4y2Ba13gydF4y2Ba
结果gydF4y2Ba
INTEROBSERVER协议gydF4y2Ba
有经验的内窥镜医生和练习生在以下描述的判断的一致程度上没有显著差异，因此整个数据集被汇集起来。内镜视频序列评估最重要的方面是评估粘膜破裂周向程度的可重复性，可通过粘膜破裂在两个或多个粘膜皱襞顶部的延伸来判断。这种粘膜断裂的κ值为0.4 (0.22-0.51)gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba
粘膜破裂存在和程度的观察者间一致性κ值(中值和四分位范围)。gydF4y2Ba
当内窥镜医生被要求评估粘膜破裂所涉及的周长比例为0-25%、26-50%、51-75%、76-99%或100%时，只有最有限的范围(0-25%)被记录，具有任何水平的准确性(κ = 0.4，范围0.22-0.52)。在其余组中，κ值等于或接近0。评估周向范围的另一个方面是评估粘膜破裂是否涉及一个或多个粘膜褶皱。审查员再次表现出可接受的一致性，在此判断中评分κ值为0.4。gydF4y2Ba
评分表还允许评估在我们之前的研究中已经评估的内镜下食管外观的其他方面的识别中的观察者之间的差异。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba对于特定内镜视频序列中是否存在粘膜破裂的一致性κ值为0.4(0.21-0.58)。多处粘膜破裂(2处或2处以上)的准确性相似(κ值0.4(0.25-0.54))。gydF4y2Ba
判断是否存在狭窄，κ值仅为0.33(0-0.46)，但22例中仅2例存在狭窄。对于四例柱状化生(均为组织学局限)，识别向食管延伸的舌的κ值为0.38(0.13-0.58)，估计该化生上皮的周向范围的κ值为0.42(0.10-0.65)。研究人员被特别要求评估溃疡的数量和深度，而不是粘膜破裂，溃疡被定义为粘膜破裂深度大于3mm。无法对溃疡的存在进行可靠的判断，因为该评估的κ值为−0.01，而评估溃疡数量的相应κ值仅为−0.02。gydF4y2Ba
表中所列“微小内镜改变”的存在和不存在gydF4y2Ba2gydF4y2Ba在食管-胃粘膜交界处附近进行评估;对于这些发现的存在与否，人们没有达成一致意见。gydF4y2Ba
k值用于评估食管远端和胃食管交界处的微小变化gydF4y2Ba
功能和临床相关gydF4y2Ba
178例患者完成了食管pH监测和症状评估，作为纳入奥美拉唑短期治疗试验的前奏(表2)gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)．洛杉矶分级与24小时食管酸暴露值有显著相关性(p<0.01)。gydF4y2Ba
胃酸回流参数与内镜下粘膜破裂分级的关系gydF4y2Ba
预处理症状严重程度与内镜下粘膜破裂分级之间也有显著相关性(图2)gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．在两项研究中，胃灼热的严重程度与前处理内镜分级显著相关(研究一:gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.31, p < 0.001;研究二:gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.23, p < 0.01)。gydF4y2Ba
在研究I (A)和研究II (B)中，症状严重程度与粘膜破裂的内镜分级有关。症状的评估重点是胃灼热的严重程度。gydF4y2Ba
每天使用奥美拉唑10毫克治疗4周后，内镜治愈率从a级患者的77%上升到C级患者的20%(图2)gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)．奥美拉唑20 mg的愈合率有一个等级，但这次仅在B级和C级之间。gydF4y2Ba
每日奥美拉唑10或20mg治疗四周后，粘膜破裂预处理内镜分级与这些粘膜破裂愈合之间的关系。gydF4y2Ba
在6个月的随访期间，83%的患者在最初的短期治疗后出现症状性复发。在这六个月期间仍处于临床缓解的患者比例与粘膜破裂的预处理洛杉矶分级有显著关系(图2)gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba
在最初的奥美拉唑治疗后随访6个月内临床缓解的患者百分比，该治疗治愈了食管炎并控制了症状。症状复发曲线给出了每个预处理内镜级别。正常与A级，p=0.04;正常与A + B + C, p=0.002;正常+ A级+ B与C级p=0.003。gydF4y2Ba
讨论gydF4y2Ba
本报告提供的数据支持洛杉矶分类法用于食管炎程度分类的方法。特别感兴趣的是评估粘膜破裂的周向范围。数据是由一个新结构的工作表和新的内镜图像生成的，比以前使用的更好地指向评估的目标。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba这些结果表明，内窥镜医师可以较好地对两层粘膜皱襞顶部之间的粘膜断裂的连接进行评分，从而可以使用该方法对周向范围进行评分。在不参考粘膜皱褶的情况下测定径向范围的一致性非常差。本报告提供了临床和生理数据，这些数据支持洛杉矶分类的实际相关性，也提供了最终同意的洛杉矶分类形式的明确描述。gydF4y2Ba
在这个小组之前的报告中描述的洛杉矶系统版本gydF4y2Ba6gydF4y2Ba提议的系统是否仍在评估中，现在已经从最初的描述(表gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．如果将来有进一步的数据表明，洛杉矶分类可以通过某些标准的演变来改进，那么重要的是，即使是微小的修改也应该给出一个完全不同的名称，以避免在使用什么标准方面产生任何歧义。这是一个重要的教训，我们没有从萨瓦里和米勒的分级制度中学到。gydF4y2Ba14日至17日gydF4y2Ba这个评分系统的第一个版本与第二个版本有很大的不同，但无论是在临床实践中，还是在已发表的临床试验中，都很少说明哪个版本正在使用。如果说明了使用的版本，读者必须熟悉每个版本的细节。gydF4y2Ba
本报告中对内镜图像进行评估的主要目的是进一步评估内镜医师通过定位粘膜皱襞的峰值来评估粘膜破裂的周向范围的可靠性。人们相信我们以前研究的评估结果是正确的gydF4y2Ba6gydF4y2Ba可能受到评估方法的技术限制的影响。目前的研究给出了一个更积极的迹象，食道粘膜皱褶的峰是有用的内窥镜标志，以确定范围。与该系统的临床有用性相关的另一个重要信息是，有经验的内窥镜医生和练习生之间没有明显的差异。我们本希望获得比0.4更强的κ值，以支持我们推荐使用粘膜皱褶峰作为确定径向范围的主要方法。然而，径向范围的确定是内镜下食管炎分类的必要判断，根据所获得的数据，粘膜皱褶的峰值似乎是最佳选择。gydF4y2Ba
存储图像的质量仍然是一个重大的技术限制。存储的图像不能完全模拟实时内窥镜的灵敏度，由观察者定向使用粘膜皱褶的峰值作为径向标志。此外，尽管我们尽了最大的努力，一些内窥镜图像的分辨率并不是最佳的。图像质量也受到图像存储和复制过程的影响。用于评估的存储图像不允许观察者为了澄清外观而“探索”食道。这种澄清应包括食管的部分收缩，以识别褶皱的位置。当前方法的类似局限性可能解释了当前研究和Bytzer所做的研究之间κ值的差异gydF4y2Ba等gydF4y2Ba．gydF4y2Ba7gydF4y2Ba然而，在视频内窥镜的光学分辨率方面，以及在数字形式的视频内窥镜图像的捕获、存储和再现方面，目前正在取得重大进展。我们相信，这些技术的发展将在很大程度上克服目前使用的图像分辨率不佳所带来的问题。我们的工作小组计划利用这些进展来准备教育材料，但认为在使用技术上更好的图像进行进一步评估之前，推迟正式引入和评估洛杉矶分类系统是不合适的。然而，需要强调的是，这些情况下的观察者内可变性也需要进一步验证。gydF4y2Ba
在此之前，并没有试图定义内镜下的表现，应被视为侵蚀或溃疡的指示。由于前面给出的原因，我们将这些统称为“内镜黏膜破裂”。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba“与相邻的、看起来更正常的粘膜有离散分界线的灰泥或红斑区域”的定义仍然需要观察者的解释，但至少比没有定义更具体，直到现在情况都是如此。目前，工作组的一些成员正在进行一项研究，该研究将内镜下粘膜破裂与精确定位于这些区域的活检组织学相关联。该小组还将考虑其他措施，可能有助于区分斑块或粘膜柱状化生与粘膜破裂。在这方面有希望的方法包括高分辨率视频内窥镜检查和染料喷涂方法。gydF4y2Ba18gydF4y2Ba
虽然粘膜破裂程度的分类是我们小组的主要目标，但我们也包括了所谓的微小变化的评分。κ值接近或低于0，用于识别“微小变化”，与另一组的结果一致。gydF4y2Ba7gydF4y2Ba我们必须再次认识到图像技术质量的关键作用，以便评估这些细微的粘膜外观。目前，我们认为目前的证据表明，可靠地识别“微小变化”是有问题的，这些变化对反流疾病的诊断意义是不确定的。也许，更好的图像质量可能会使这些变化在未来更加可靠。在“微小的变化”被证明具有诊断价值之前，它们可能不应该被记录为存在或不存在，因为这样做只会引起混淆。gydF4y2Ba
洛杉矶分类的目的是提供食管炎严重程度的临床相关分层。尽管缺乏其他食管炎分类系统的验证，但大量数据表明，这些分类系统承认食管炎严重程度的临床相关变化。食道pH监测数据和对药物治疗的反应都是如此。gydF4y2Ba月19 - 21日gydF4y2Ba本研究中包含的食管酸暴露数据支持洛杉矶分类的临床相关性，但C级患者的酸反流值可能除外。然而，只有9名患有此级食管炎的患者获得了数据，考虑到pH监测酸暴露数据的明显变异性，这个数字可能太小，无法得出有意义的结论。gydF4y2Ba
大型前瞻性随机临床试验使我们有机会进一步评估洛杉矶分型的临床相关性。以前的研究使用不同的内镜分级系统将症状的严重程度与内镜分级相关联，结果都是阴性的。gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba在本研究中，胃灼热的严重程度与洛杉矶分级之间存在显著相关。临床研究还发现，当奥美拉唑以每天10mg的剂量给予四周时，与内窥镜分级相关的内镜愈合的等级令人印象深刻。涉及的大量患者和统计学上的显著差异是洛杉矶分类临床相关性的论据。另一方面，大小gydF4y2BargydF4y2Ba值(gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.23-0.31)强调内镜分级以外的因素在疾病的临床表现中起着重要作用。值得注意的是，获得的数据表明，将患者分为A级和B级似乎提供了一个临床相关的细分。这些患者代表了患有反流疾病的最多的患者群体，这些患者以前被Savary和Miller分类法模糊地分为一个等级。gydF4y2Ba14gydF4y2Ba通过跟踪成功的初始短期药物治疗后的患者，获得了与洛杉矶分类系统的重要性相关的其他信息。症状复发曲线将治疗前无食管粘膜破裂的患者与洛杉矶A-C级患者分开。gydF4y2Ba
本报告和之前的报告中提出的调查结果，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba这是对反流性食管炎的内镜分级系统的唯一严格评估。洛杉矶分级所使用的标准是由一个真正的国际工作小组制定并达成一致的。希望这种分类将被广泛使用，而不需要特别修改，从而改善临床和研究目的患者状态的沟通。gydF4y2Ba
致谢gydF4y2Ba
工作组得到了OMGE和Astra Hässle AB提供的资金支持。感谢Ola Jungardt提供的统计建议。gydF4y2Ba
