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摘要
背景-回顾了30例因克罗恩病(CD)而手术的儿童(1975-1994)。这项研究的目的是评估他们的术后结果。
病人研究对象为19名男孩和11名女孩，年龄15.3(2)岁(范围11.3-20)。
结果手术指征为乳糜泻的急性并发症和慢性肠道疾病。术后6个月，12名患者中有11名停用类固醇，23名患者中有22名停用营养支持;17例无复发患者平均体重(SD)增加2.1 (8)kg，身高增加3.36 (3)cm。在3.1(2.7)年的随访中，12例患者(40%)在19.4(14)个月后复发(平均值(SD)):吻合口上复发(6例)，严重肛周疾病(2例)，慢性疾病(4例)。14例接受美沙拉嗪(13例)或硫唑嘌呤(1例)治疗的患者中有6例复发。术后2年复发率为50%。
结论-手术治疗可以改变严重或复杂乳糜泻的直接结果，但不能预防复发，尽管进行了局部切除或预防性的术后治疗。手术前病变的延长似乎是儿童术后复发的主要危险因素。
- 克罗恩氏病
- 手术
- 孩子们
数据来自Altmetric.com
20年前，80%的克罗恩病(CD)患者在发病后5年内接受了手术，1但如今这一数字低于50%。2手术不能通过切除病变部分来治愈乳糜泻，但可以暂时缓解慢性腹部疾病。成人乳糜泻的术后内窥镜研究显示，早期复发的频率很高(一年内80%)2)．与成人病相反，老年病3.，4最近的数据5 - 8提示小儿乳糜泻手术后的预后相当好，有较长时间的缓解和正常生长，特别是在局部回盲部受累者。我们报道了一项对30名因乳糜泻手术的儿童的回顾性研究，重点关注他们的术后结果。
患者与方法
从1975年到1994年，我科收治了119名儿童和青少年乳糜泻患者。29例肛周疾病(脓肿、瘘管引流、狭窄扩张)行局部手术。诊断性剖腹手术(n = 2)被排除在研究之外，因为乳糜泻的诊断尚不清楚。因此，36例(30%)CD患者在儿科外科接受了大手术，如根治性切除和/或狭窄切除术。其中6名患者的数据无法用于分析。其余30例患者包括19名男孩和11名女孩(性别比例为1.7);CD诊断时的平均(SD)年龄为12.2(2)岁(范围7.5-16.5)，手术时的平均(SD)年龄为15.3(2)岁(范围11.3-20)。术前平均发作次数为2次(0.9次)(范围0-4次)。术前乳糜泻的严重程度通过儿科乳糜泻活动指数(>:30表示病情严重)来估计。通过放射学、上消化道内窥镜和结肠镜确定CD病变的位置:根据病变的位置、特征和严重程度(浅溃疡或深溃疡、狭窄)描述病变，并进行活检。 Patients were divided into two groups according to disease location before surgery: group 1, localised disease (n = 6), with preoperative recurrence at the same site, with no other site in the upper gastrointestinal tract or perianal area; group 2, multifocal disease (n = 24), with involvement of another site other than the one operated on.
CD的主要病变部位为回肠(n = 6)和回盲肠(n = 7)，只有6例(3例回肠，3例回盲肠)实际为单灶(1组)和多灶性回结肠(n = 17)疾病。2组患儿肛周病变12例，胃、十二指肠炎症17例，特异性肉芽肿7例。30名儿童中有7名同时累及上消化道和肛门。手术前，18名儿童接受肠外营养治疗，5名儿童接受持续肠内营养治疗。12人正在接受类固醇和4种免疫抑制药物;17人接受水杨酸盐治疗。术后随访考虑了复发(完全切除宏观CD病变的患者出现新部位)9)和复发(残余病变上再次出现CD活性)。我们将术后复发定义为术后临床和生物学体征的再次出现(小儿CD活性指数>30)，因为只有在出现重大症状时才进行术后内镜检查。切除标本的组织病理学界限由同一病理学家复查，以评估其对术后结果的影响。术后将患者分为复发组(n = 12)和无复发组(n = 18)。
我们分析了术后复发的危险因素，包括部位、延伸、严重程度、复发次数、肛周疾病的存在、手术切除楔子的方向和术前治疗。统计分析基于Fisher精确检验(p<0.05显著)。表格1详细介绍有和无术后复发患者的所有临床和临床旁特征。
结果
手术适应症
6例患者为严重顽固性回结肠炎。24例患者(75%)的手术指征为终末回肠持续狭窄。其中，4例乳糜泻最初扩展到结肠，但药物治疗将疾病限制在回肠。
手术治疗
回结肠切除为主要手术。回肠切除的平均长度为28 (24)cm，结肠切除的平均长度为21.7 (31)cm。7例患者进行了粪便分流，平均9.3个月。2例患者行狭窄成形术，均合并回结肠切除术。由于最初误诊为溃疡性结肠炎，我们进行了两次全结肠直肠切除术，其中一次是回肠袋切除术。
术后的结果
术后发病率低，有2个即时并发症(缝线漏和盆腔出血)和2个晚期并发症(腹泻伴脏污和肛门狭窄)。术后平均(SD)随访3.1(2.7)年(范围0.3-9)。术后6个月，26例没有复发的患者中有17例平均体重增加2.11 (8)kg，平均身高增加3.36 (2.8)cm。17例患者中有16例生长恢复正常，1例患者部分生长从- 3 SD恢复到- 2 SD．12例患者中有11例逐渐减少了类固醇的使用，23例患者中有22例在手术后6个月停止了营养援助。
术后复发
12例(40%)患者术后CD复发(平均19(14)个月)。6例行右侧回结肠切除术，1例行结肠直肠切除术，4例行结肠次全切除术并回直肠吻合术，1例行回肠切除术。只有4例患者(33%)患有回肠或回盲疾病，8例患者患有回结肠疾病。后者的平均复发时间为1年。2例患者术后3.3年和4年出现局部回肠炎复发。7例患者有上消化道延伸，1例有特异性病变。在调查的8例患者中，6例在吻合前部位复发:3例患者的回结肠吻合口溃疡，另外3例狭窄。2例有严重的进行性肛周疾病(溃疡性狭窄和直肠阴道瘘)。3例患者再次手术(2例进行了永久性回肠造口术，1例进行了回肠结肠切除术)。
2年无复发率为50%，患者术后随访平均(SD)为4.75(3)年(范围0.3-9)。术后预防性治疗包括13例水杨酸盐和1例硫唑嘌呤:其中6例(43%)复发，包括接受硫唑嘌呤的患者(图2)1)．
克罗恩病的术后治疗与复发。
术后复发的危险因素:组织学回顾和统计分析
我们回顾了22例患者的活检标本，以确定边缘的组织学性质。我们回顾了12例术后复发患者中的10例:5例有病理切缘，回肠侧有肉芽肿(3例)，结肠侧有炎症(2例)，而其他5例儿童切缘正常。3例患者有轻度的CD异常(炎症、浅表溃疡、肉芽肿)，术后2 - 6年情况良好，另外9例患者边缘正常，无临床复发。
在诊断年龄和手术年龄、术前CD持续时间和活动时间、回结肠部位和CD延伸方面，术后复发和未复发患者之间无统计学差异。所有复发的患者术前至少有一次上消化道(n = 7)或肛周(n = 7)延伸，而4例单灶CD患者没有复发。因此，50%的右侧回结肠切除术复发，但所有这些患者术前均有其他部位受累。两组在术前营养和医疗支持、手术指征和手术程序以及术后预防性美沙拉嗪或硫唑嘌呤治疗方面也无差异。
讨论
乳糜泻没有理想的治疗方法。在药物治疗失败或出现急性并发症(狭窄、穿孔、脓肿、瘘管、严重的肛周疾病)后，手术是最后的手段。青少年患者对这种慢性疾病的看法，生长和青春期的失败，长期的药物治疗，以及营养支持的不便，也必须在治疗决定中加以考虑。
我们对儿科乳糜泻患者术后的管理表明，其性别比例和诊断时的平均年龄与我们机构和文献中其他接受乳糜泻治疗的儿童相似。3.，10生长失败在我们的患者中很常见，但与其他系列不同，它从来不是手术的唯一指征。10乳糜泻受累部位的分布与文献中描述的相似，3.以右侧回结肠疾病为主(儿童占60%以上)。外科手术也是一样，只是尽可能地降低成本，尽可能地使用狭窄切除术。11全回肠直肠切除术加回肠袋治疗乳糜泻的结果是很有争议的。12在我们的系列中，对一位最初被认为患有暴发性溃疡性结肠炎的患者进行了手术，当被诊断为乳糜泻时，不得不停止恢复。另一位严重的pancolitis患者需要结肠直肠切除术与明确的造口。5例患者行结肠次全切除术及回直肠吻合术;它在成人中产生良好的功能结果，但需要健康的直肠。13在我们的系列研究中，手术对6个月时的体重和身高有良好的影响，与其他研究一样5，7，10，14，15；生长益处似乎在局限于小肠的疾病中更为常见。5，16然而，有些条件7，17需要满足手术对生长的成功影响:在青春期前发病的乳糜泻，两年的骨发育迟缓，完全切除乳糜泻病变，因为生长增益可能会受到术后第一次复发的影响。乳糜泻手术最常见的并发症是复发，但复发的频率因定义(临床、放射学、内窥镜、外科)和随访时间的不同而有很大差异。精算生存表比粗略的复发率要准确得多。在我们的系列中，复发率(2年50%)高于儿科文献(5年50%)。3 - 5，10，16，17对一些作者来说，第二次手术的风险似乎特别高，860%的患者需要在5年内进行第二次手术，而我们5年内的再手术率为10%。此外，同一系列中15%的患者需要永久性造口，8而我们只有两个病人被明确转移了。
成人和儿童人群术后复发的危险因素已在成人人群中进行了基本研究。据报道，年龄小会对术后结果产生不利影响，特别是因为手术时机过早和术后疗程较长。1，16，18然而，在许多精算研究中，它不再被认为是一个主要的风险因素。4，5，月19 - 21日疾病的部位和范围似乎是重要的预后因素，但存在争议1，5，10，14，18，22无论是成人还是儿童。手术指征会影响复发的风险，如药物治疗失败，5射孔的疾病,9以及严重的术前内镜病变。21，23病变的长度也可以预测复发:超过90厘米的小肠病理标本可携带高风险。24疾病的部位对复发的风险有不同的影响，19，24在回肠和回结肠疾病中(50%)似乎高于孤立性结肠疾病(25%)。然而，大多数研究表明，局部乳糜泻病变的有限切除具有良好的预后，4而广泛性回结肠疾病的预后较差，尤其是儿童。3 - 5广泛性回结肠疾病的儿童复发更早、更频繁(1年复发50%)，重复手术的风险高于单灶性回肠或回盲肠或结肠病变的儿童(5年复发50%)。4，5，8，14，25日- 27日在我们的研究中，33%(4/13)的局部回肠或回盲部病变复发，几乎与全结炎相同(47%，8/17)。然而，四种回肠或回盲肠形式复发的患者术前有其他CD病变，如上消化道或肛周疾病。因此，精确的术前分期似乎对术后复发的时间和频率有重大影响。
乳糜泻的手术适应症从最初的手术到随后的手术都是相同的，两次手术之间的时间间隔对于穿孔形式的乳糜泻(穿孔、瘘管、脓肿)是非穿孔形式的乳糜泻(狭窄、出血)的一半。9回肠结肠炎的穿孔率(57%)高于其他部位(回肠41%，结肠46%)，且内瘘有更大的复发可能性28；这些结果在儿科研究中没有得到证实，5，29包括我们的小研究。一些作者24不认为粪便分流是复发的重要因素，但其他人认为它可以保护新回肠免受复发。1，19，30-33在我们的患者暂时转移期间未观察到复发，但7例患者中有3例在恢复连续性后复发。
在我们的系列病例中，10例复发性疾病中，5例切除边缘的组织病理学检查显示组织学方面异常，3例有特异性肉芽肿。在仍处于缓解期的患者中，12个切除范围中有9个是正常的。这些数据证实了手术标本中肉芽肿的存在，5，19，21尤其是在它的极限，19，21，34-36不影响术后复发风险。这与最近关于术后CD自然病程的数据一致，复发通常发生在吻合的近端。18，19，21，37
术后复发的内镜随访最初显示黏膜(或前口溃疡)正常38，39活检标本偶见上皮样肉芽肿，然后是高血凝黏膜上的蚜虫样和浅表溃疡。它们的汇合引起大的深层溃疡，可能发展为吻合口狭窄或穿孔(手术后3年50%的患者如此)。术后内镜检查，超声检查，40可在第一年检测出73%的亚临床复发，在第三年检测出85%的亚临床复发。41术后第1年内镜下病变的严重程度可预测症状复发(3年92%)。29，41这提示术后应进行系统的内镜检查，以确定术后预防性治疗的类型和时间。
在成人人群中预防性术后复发的多中心试验已经产生了良好的结果，使尤其是美沙拉嗪和柳氮磺胺。46，47其他疗法2在术后前三个月使用甲硝唑，这似乎可以减少症状复发的严重程度和时间48；硫唑嘌呤和布地奈德正在其他多中心研究中进行评估。在我们的系列研究中，14名儿童接受了术后预防性治疗，但其中43%的儿童复发，这一比例与未接受治疗的患者相似。我们的患者数量少，不能排除儿童和成人乳糜泻人群之间的差异。
许多病人5，14，25术后感觉较好，功能改善(严重症状消失，能够正常进食，减少治疗);即使复发，这种幸福感也能保持10，16，49；许多患者表示，他们宁愿早点接受手术。50这种生活质量的改善必须考虑到手术，特别是对儿童。51
总之，小儿乳糜泻的根治性切除并不能预防复发，总的趋势是采取更保守的治疗方法，如狭窄切除术，以预防短肠综合征。我们的研究显示，在少数人群中，术后复发没有显著的危险因素，但主要的危险因素是病变的延伸和乳糜泻活动。局限性回肠或回盲肠疾病不再是防止复发的保证，因为我们50%的回肠结肠切除术患者复发，特别是在术前发现其他部位的CD时。预防性药物治疗尚未证明对术后复发有效，但美沙拉嗪、甲硝唑和硫唑嘌呤在多中心研究中显示出前景。术后应进行内镜检查，以确定预防性治疗的类型和持续时间。尽管术后复发的频率和几乎不可避免，许多患者在复发后生活得很好(75%)10)．手术可以减轻症状，导致体重和身高增加，同时生活质量较好，治疗援助有限。