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摘要
背景:肠易激综合征(IBS)患者的子集有一个增加的肥大细胞(MCs)在结肠粘膜。心理因素被认为有助于肠易激综合征的病程。
目的:目的:探讨肠易激综合征患者疲劳、抑郁与结肠黏膜MCs的关系。
方法:结肠活检取自50名罗马II型肠易激综合征患者、21名健康对照组和11名无肠易激综合征的抑郁/疲劳患者。通过400×显微镜观察固有层的细胞数，以每高倍场(hpf)炎症细胞数为标准。疲劳影响量表(FIS)和贝克抑郁量表(BDI)评估疲劳和抑郁的严重程度。
结果:与对照组或抑郁症患者相比，IBS患者固有层细胞数量显著增加(平均(SD) 94.5 (48-110) vs 68(58-82)和78(87-90)个细胞/ hpf, p = 0.005和p = 0.05)，特别是MCs (9.3 (5.6-11.7) vs 4.0(2.7-6.8)和4.3(2.8-7.8)个细胞/ hpf, p = 0.001和p = 0.005)。IBS或抑郁症患者的FIS和BDI评分均显著高于对照组(p<0.001)。在IBS中，FIS评分与固有层细胞数(r = 0.51, p<0.0001)和MCs (r = 0.64, p<0.0001)显著相关。在IBS中，BDI评分与MCs显著相关(r = 0.29, p = 0.03)。
结论:MCs计数升高是IBS盲肠黏膜低级别炎症浸润的一个关键特征。疲劳和抑郁与黏膜细胞计数相关，尤其是MCs，这表明心理因素与IBS的低级别炎症浸润有关。
数据来自Altmetric.com
肠易激综合征(IBS)被定义为一组功能性肠道疾病，其中腹部不适/疼痛与排便或排便习惯的改变有关，但没有可识别的疾病过程。目前，肠易激综合征的病理生理模型涉及心理因素、肠粘膜炎症和中枢神经系统(CNS) -肠神经系统(ENS)相互作用(如脑-肠轴)调节的紊乱生理之间的理论关系(综述见Collins)等1)．
越来越多的文献表明，免疫激活和炎症有助于肠易激综合征的病理生理学，肠易激综合征患者的结肠粘膜中激活的免疫活性细胞数量显著增加。23.其中，肥大细胞(MCs)是IBS的重要候选者，因为它们释放出几种可以改变神经的强效炎症和免疫调节介质4还有肌肉功能。5定量评估发现回肠有MCs浸润67和结肠289肠易激综合征患者也有研究表明，粘膜神经支配附近的MC浸润和介质释放可能有助于IBS患者的腹痛感觉。8虽然IBS慢性低度炎症发展的原因尚不清楚，但心理因素被认为起着重要作用。
心理因素对肠易激综合征症状和结局的影响越来越被认识到。事实上，肠易激综合征患者通常焦虑、抑郁、疲劳或疑病症水平增加，应激性生活事件经常发生在肠易激综合征症状发作或加重之前。10- - - - - -14实验证据表明，无论是急性还是慢性压力，都可以在全身和组织层面调节炎症。1516此外，在抑郁症小鼠模型中，抗抑郁药可以减弱对结肠炎的易感性增加。17此外，新出现的证据表明，抑郁的影响可能会促进炎症过程。18此外，研究表明MCs在急性和慢性应激源诱导的粘膜损伤的发生中发挥重要作用。1920.迄今为止，与肠易激综合征相关的心理社会因素与结肠免疫激活(特别是MCs)之间的关系研究很少。急性胃肠炎期间持续焦虑或抑郁的存在已被证明会增加发生肠易激综合征的风险，并伴有持续的粘膜炎症。21- - - - - -23然而，在一项涉及感染后肠易激综合征(PI-IBS)患者的研究中，焦虑、抑郁和疲劳水平与粘膜细胞计数无关。23最后，免疫激活与疲劳之间的关系，疲劳是IBS患者生活质量的重要决定因素1424这与健康、心理和胃肠道症状有关，13很少受到关注。
我们的目的是确定疲劳/抑郁对肠易激综合征患者、健康对照组和无肠易激综合征的抑郁/疲劳患者盲肠活检标本炎症细胞计数(特别是MCs)的影响之间是否存在关系。
患者与方法
参与者
连续50名符合IBS Rome II标准的患者252004年11月至2007年2月期间在我们的胃肠科就诊。这要求存在排便缓解的腹痛或不适，或与大便形式或频率的变化相关，并伴有以下症状中的至少两种:大便频率改变(>每天3次或每周<3次)，大便通道改变，粘液排出，腹胀和/或腹胀。排除器质性疾病后，这些症状必须出现超过25%的时间。如果患者有胃肠道感染史或对食物有不良反应的临床表现，则不纳入研究。IBS亚型分为:显性便秘(IBS- c)(即，罕见的硬便或紧张加剧)或显性腹泻(IBS- d)(即，频繁的稀便或水样便和尿急)。患有便秘和腹泻交替症状(IBS-A)的患者也被纳入IBS-C或IBS-D诊断所需的至少一项标准。使用15天的日记来确定粪便排放的平均次数。对患者进行了彻底的其他器器性疾病检查，包括:血液检查(如红细胞计数、C反应蛋白、白细胞计数、电解质、肝功能检查、淀粉酶、腹腔抗体、艾滋病毒和丙型肝炎病毒以及甲状腺功能检查);粪便培养;腹部超声检查; a gastroscopy with duodenal biopsies; and finally a colonoscopy with staged biopsies to exclude microscopic colitis. The severity of abdominal pain/discomfort was graded from 0 to 4 according to the impact on the patient’s activities:80,缺席;1、温和(不影响活动);2、相关(偏离日常活动);3、严重(严重到足以影响正常活动，要求修改);4、极端严重(排除日常活动)。IBS的严重程度也在视觉模拟量表上进行评估，测量腹部健康对日常活动的影响，范围从0，没有到10，非常严重。
21名无肠易激综合征的受试者参加了结肠镜息肉监测项目，形成对照组。这些受试者根据病史、体格检查、血液筛查和无任何消化系统不适被认为是正常的。
我们还纳入了11例经联络精神病医生诊断为临床抑郁症但无任何消化系统不适的患者。所有这些患者都报告疲劳。如果需要进行结肠镜检查，特别是息肉检查，他们就被纳入研究。
参与者在调查前1个月内未服用任何可能干扰心理困扰或粘膜炎症的物质(包括酒精和烟草)或药物(如β受体阻滞剂、抗抑郁药、镇静剂、甲状腺提取物、类固醇和非甾体抗炎化合物)。该研究根据《赫尔辛基宣言》进行，所有参与者均给予书面知情同意。
结肠活检和细胞计数方法
所有患者和对照组均进行了结肠镜检查，同时检查了回肠末端，并在盲肠部位进行了10次分期活检中的4次。在对照组和抑郁症患者中，活组织检查仅限于盲肠。所有参与者均使用聚乙二醇制备。
活检标本固定于甲醛溶液中，对4 μm厚石蜡包埋切片进行组织病理学、形态计量学和免疫组织学研究。玻片用May-Grunwald-Giemsa (MGG)染色。免疫组化方面，用CD-3(如T淋巴细胞)和CD-117(如MCs)特异性小鼠单克隆抗体孵育载玻片1 h。切片用二级生物素化抗鼠兔抗体(Dako StreptABC复合物)孵育，然后用链霉亲和素/辣根过氧化物酶缀合物孵育。进行阳性对照和阴性对照。活检的方向和切割，使整个粘膜高度可见，固有层深层炎症细胞的范围，并避免含有淋巴样聚集物的区域进行计数。细胞计数由一个病理学家(MC-SP)进行两次，该病理学家对诊断不知情。
固有层细胞数计算为在400倍最终放大倍率(0.0125 mm)下，5个不重叠的高功率场(hpfs)内的炎症细胞总数2) (Olympus Bx41光学显微镜)，MGG染色，使用光栅目镜。当斑点落在炎症细胞上时，根据其典型形态和染色特性，将其分为浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或MCs。含有淋巴样聚集物的区域被排除。
切片采用常规CD-117免疫染色，计算5个不重叠hpfs内MCs的绝对数量。使用CD-117染色对相同hpf的两次读数的重复性系数及其95% CI(1.042(6.29-8.37))比使用MGG染色(0.612(6.73-7.96))高40%，这解释了选择CD-117来表示MCs的数量。计算两种染色方法之间的一致性界限，并在Bland-Altman图上绘制。26
上皮内淋巴细胞(iel)被计数为每100个上皮细胞中CD-3+细胞，至少计数200个细胞，如果可能的话，在单独的切片中计数更多。不包括穿过基底膜的过渡性淋巴细胞。
使用五个字段进行细胞计数给出了hpfs之间的平均变异系数:MCs, 4.4%;固有层T淋巴细胞，10.8%;浆细胞,15%;中性粒细胞,1.3%;嗜酸性粒细胞7.2%。els的变异系数为5.8%。两个测量值在5 hpfs内的重现性(如SD表示为平均值的百分比)给出了以下平均系数:MCs, 3.77%;淋巴细胞,2.67%;浆细胞,4.15%;中性粒细胞,5.23%; eosinophils, 2.72%. The coefficient for IELs was 3.44%.
心理因素:疲劳、抑郁和不良生活事件
疲劳和抑郁的严重程度以及不良生活事件的回忆(例如，是否存在身体或性虐待，以及婚姻状况)用于评估心理因素。
使用法国版疲劳影响量表(FIS)来测量疲劳的严重程度。2728该问卷随后用于慢性丙型肝炎感染患者2930.以及一组肠易激综合征患者。14FIS是一份自我报告问卷，包括40个描述疲劳表现的陈述:陈述分为三类(认知(n = 10)，身体(n = 10)和心理社会(n = 20))。每个项目都有5分的评分，从0(“没问题”)到4(“极端问题”)，最高160分。
抑郁症是使用贝克抑郁量表(BDI)的简短版本进行评估的，BDI是一种对抑郁症的认知、情感和身体症状进行标准化的13项测量31有法语版本。32简短的13项BDI仅包含与原始21项表格的总体评分和医生对抑郁症的临床评估相关的相关项目。33每项4句话，根据症状严重程度从0到3分。每个项目的总和给出了一个全局得分，可以评估抑郁症:0-4的缺失，5-7的轻微，8-15的中度和小于16的严重抑郁。
统计分析
使用方差分析(ANOVA)和Fisher精确检验对人群特征(mean (SD))进行单变量分析。各研究参数用χ进行比较2对于定性变量，Kruskall-Wallis和Mann-Whitney非参数检验用于定量变量(中位数，以及第25和75四分位数)。心理特征和组织学结果之间的关联是使用线性回归先验做出的决定。p值<0.05为有统计学意义。
结果
人口学和临床资料
在纳入的50例IBS患者中，分别有58% (n = 29)和42% (n = 21)被认为是IBS- c和IBS- d。4例症状交替的患者最终被归类为IBS-D，因为以腹泻为主。我们研究人群的临床特征描述在表1．IBS人群的特征与通常报道的相似，显示女性占主导地位，女性中便秘的发病率更高。IBS亚型之间症状持续时间相似。所有患者结肠黏膜宏观正常。4例肠易激综合征患者、2例对照组和3例抑郁症患者切除了息肉。
组织学研究
肠易激综合征、对照组和抑郁症患者的组织学结果详细见表2．IBS患者固有层的细胞密度明显高于对照组或抑郁症患者(p = 0.005和p = 0.05)。
与对照组或抑郁症患者相比，IBS患者每hpf的MCs数量显著增加(p = 0.001和p = 0.005)。图1图示肠易激综合征患者固有板中MCs的CD-117免疫染色。在肠易激综合征患者中，但在对照组或抑郁症患者中，MCs经常位于固有板深处(图2)．IBS患者每hpf的淋巴细胞数量显著高于对照组(p = 0.008)，与抑郁症患者相比有统计学趋势(p = 0.07)。
IBS亚型之间的组织学结果无显著差异(表2)．与性别、年龄和IBS病程相关的组织学结果比较显示无显著差异。所有患者均无镜下结肠炎。
疲劳、抑郁和不良生活事件
提供了IBS患者、对照组和抑郁症患者的心理困扰数据(如FIS和BDI评分)表3．总体而言，50例IBS患者中有30例(60%)报告疲劳。一个对照组(4.7%)和所有抑郁症患者报告疲劳。IBS患者的FIS评分和所有三个疲劳领域均显著高于对照组(p<0.001)，与抑郁症患者相似。IBS亚型之间FIS评分相似。
33例IBS患者中有17例(51.5%)BDI评分为>4，可归为“抑郁”。IBS患者的BDI评分明显高于对照组(p<0.001)，与抑郁症患者的BDI评分相似。BDI评分与IBS亚型无显著差异。IBS患者FIS评分与BDI评分相关(r = 0.57, p = 0.04)。IBS患者FIS评分与BDI评分相关(r = 0.57, p = 0.04)。
不良生活事件的百分比在IBS患者与对照组或抑郁患者之间没有显著差异，在IBS亚型之间也没有差异(数据未显示)。
相关分析
心理因素严重程度与组织学结果之间的相关性详细见表4．在IBS中，而在对照组或抑郁症患者中，固有层的细胞数与FIS评分(r = 0.51, p = 0.0001)、物理(r = 0.56, p<0.0001)、认知(r = 0.56, p<0.0001)和社会心理(r = 0.46, p = 0.0009)域显著相关。然而，固有层的细胞数与BDI评分无相关性(r = 0.002, p = 0.88)。
在IBS中，但在对照组或抑郁症患者中没有，每hpf的MCs与FIS评分(r = 0.64, p<0.0001)、身体(r = 0.69, p<0.0001)、认知(r = 0.63, p<0.0001)、社会心理(r = 0.64, p<0.0001)和BDI评分(r = 0.29, p = 0.03)显著相关。
根据IBS亚型给出的数据表4．IBS患者、对照组或抑郁症患者不良生活事件与组织学改变无显著相关性(数据未显示)。
IBS患者腹部疼痛/不适的严重程度和总体腹部健康状况与FIS和BDI评分或每hpf的MCs无关(数据未显示)。而IBS-C中腹痛/不适的严重程度与FIS评分略有显著相关(r = 0.38, p = 0.04)。
讨论
本研究证实MCs数量的升高是IBS患者盲肠黏膜存在低级别炎症浸润的关键特征。在肠易激综合征患者中，我们还发现疲劳和抑郁的严重程度与固有层的细胞密度之间存在显著相关性，特别是MCs。
虽然大多数IBS研究在样本量、活检部位和组织学染色方面存在方法上的差异，但在一部分IBS患者中经常发现炎症浸润。的确，固有层的细胞结构，23435冒号中mc的数目289或者回肠末端6736以及iel的数量2已发现肠易激综合征患者与健康受试者相比显著增加。有趣的是，在其中几项研究中，这些变化在回肠或右结肠更为明显，而直肠往往趋于正常。6934因此，我们从盲肠部位的活检中获得的发现证实了肠易激综合征的病理生理学中可能涉及MC。在肠易激综合征患者中观察到更频繁地定位于固有层深处的MCs也提示神经免疫相互作用在肠易激综合征的发病机制中的作用。8在本研究中，我们没有发现免疫反应的性别依赖性差异，包括组织MC浸润，这可能是女性IBS患病率较高的一个可能解释。837然而，由于本研究中只有少数男性，采样误差可能是导致男女之间没有差异的原因。同样，IBS患者的免疫病理参数不受年龄或病史长短的影响。到目前为止，对于肠易激综合征中与免疫病理模式相关的排便习惯类型尚未达成一致;一些作者发现IBS-C中MCs增加2而另一些人在两种IBS亚型中都有较高的MCs。78在目前的研究中，IBS亚型之间组织学异常的相似性为MCs在便秘和腹泻的病理生理学中提供了作用。这进一步得到以下事实的支持:患有肥大细胞增多症的患者可能同时出现腹泻和便秘，这是一种与肠易激综合征相似的复杂症状，包括排便习惯异常、腹痛和疲劳。38
关于慢性心理因素在胃肠道炎症中的作用，特别是肠易激综合征患者的MC反应和/或肠道功能相关的数据有限。从动物身上获得的数据表明，心理应激可促进实验性胃肠炎症的启动和再激活3940以及肠通透性的增加。41随后的实验研究也将压力相关的MC激活与肠道功能的变化联系起来。4243在炎症性肠病患者中，长期持续的压力和应激性生活事件增加了溃疡性结肠炎的复发次数4445而环境压力改变了克罗恩病的病程。46此外，研究表明应激诱导的脑-肠轴和粘膜MCs的激活在炎症性肠病的起始和/或爆发中很重要。47心理因素、行为因素和免疫激活之间的相互作用在PI-IBS患者中也得到了强调，在这些患者中，胃肠炎时持续的心理因素被证明会影响IBS症状的发展。2148在非pi - ibs患者中，我们发现FIS评分与结肠黏膜固有层细胞数和MC计数之间存在显著相关性。我们还观察到BDI评分与MC计数之间存在相同的相关性。这些组织学异常在IBS-C和IBS-D患者中被发现是相似的。这些数据与邓禄普报告的发现之间的明显差异等，23其中作者未能发现焦虑(我们没有评估)、抑郁和粘膜细胞计数之间的任何相关性，可能是由于在选定的PI-IBS人群中通常报告的心理困扰率较低。49此外，在PI-IBS中获得的数据不能推广到非PI-IBS人群，因为低级别炎症反应存在质的差异，非PI-IBS患者表现出固有层T淋巴细胞和MCs升高，但肠铬细胞计数正常。6934
在IBS的背景下，抑郁/疲劳和低度炎症是否相互相关，本研究尚未进行调查。从从冠心病获得的文献来看，一种可能的情况涉及到一种双向关系，抑郁可能会加剧炎症，而炎症随后可能会加重抑郁(回顾，见Santos)等18)．然而，在我们的研究中，与对照组相比，无肠易激综合征的抑郁/疲劳患者没有显示出MCs或其他免疫细胞增加的证据，这表明在正常上皮屏障功能(如完整性)的情况下，心理因素本身并不是肠道炎症的有效触发因素。最近的一项研究进一步支持了这一观点，与未分离的小鼠相比，母体分离的成年小鼠表现出抑郁样行为的证据，并且没有自发结肠炎的证据。此外，母体分离的动物更容易患葡聚糖硫酸钠结肠炎，抗抑郁药逆转了这种易感，但对未分离的动物没有作用。17
尽管这些显著的相关性仅仅表明了一种联系，并没有证明这些相互作用的潜在机制或顺序，但我们的研究结果强烈表明，慢性心理因素可能与肠易激综合征患者结肠黏膜的肠道炎症有关，特别是MC浸润。此外，研究旨在评估选择性血清素再摄取抑制剂的效果，这种抑制剂已被证明对抑郁症和肠易激综合征症状有效，50也应该针对肠道免疫激活。
我们的研究有几个局限性。在使用FIS和BDI时，抑郁和疲劳是否可以单独考虑，本研究尚未进行调查。如前所述，2829我们在IBS患者样本中观察到疲劳严重程度与抑郁之间的显著相关性。事实上，我们认为这些构造在评估疲劳/抑郁时是互补的，我们承认在评估这些心理症状时存在部分重叠。我们没有评估MC的激活，也没有评估黏膜活检标本中组胺和胰蛋白酶的自发释放，这两者都是导致应激性粘膜异常的候选过程。1920.许多因素也可能有助于增强肠易激综合征肠道的炎症反应。虽然我们没有包括因食物摄入而报告IBS症状的IBS患者，但我们不能排除隐匿性食物过敏可能发挥了次要作用。51新出现的证据表明，在IBS患者中，遗传易感性的贡献，例如，白细胞介素10和转化生长因子β高生产者等位基因的频率显著降低，可以增加MCs中促炎细胞因子的释放。52最后，我们的患者没有完成特定的消化症状或焦虑问卷，这可能与评估IBS的整个临床谱系相关。8
总之，我们已经证明IBS患者固有层的细胞数量显著增加，特别是MCs。我们发现疲劳和抑郁的严重程度与固有层的细胞数和MC计数之间存在显著相关性，这表明心理因素可能有助于IBS患者MCs低级别炎症浸润的发展/延续。
致谢
我们非常感谢Pierre Michel Huet教授在使用法文版疲劳影响量表方面的帮助。我们也感谢Frédéric Berthier博士(法国尼斯大学统计分析系)对研究结果的统计分析所作的有益贡献。
参考文献
脚注
利益冲突:一个也没有。