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摘要
背景:胃贲门腺癌的发病率在过去几十年有所增加。由于对心脏黏膜(CM)的起源和组织学的认识有限，对这种病变的发病机制的深入了解受到了阻碍。目前，CM的位置、程度，甚至是否存在都存在争议。
目的:我们研究了胚胎、胎儿和婴儿的胃-食道连接(GOJ)的发育，以明确CM在出生时是否是一个正常的结构以及它位于哪里。
主题:21例尸检病例的年龄从13周胎龄(GA)到7个月。
方法:食管远端和胃近端完全嵌埋。连续切片用苏木精-伊红和阿利新蓝/周期酸-希夫染色。测量以下参数:腹部食管长度;食管柱状排列的长度;厘米的长度;CM到His角的距离。
结果:CM在所有评估切片中均存在。它的平均长度在整个妊娠期变化。GA在16周(1.2 mm)时达到最大值。足月分娩后，胎儿非常短(0.3-0.6毫米)。CM在所有情况下都接近或跨跨于他的角度。妊娠期间，CM的黏液蛋白染色模式与发育中的幽门黏膜高度相似。
结论:CM在怀孕期间发展，出生时作为正常结构存在。如果以His角为GOJ的标志，CM位于食管远端。
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- gastro-oesophageal结
- 美,gastro-oesophageal结
- 厘米,心脏粘膜
- SCJ, squamocolumnar结
- GA,胎龄
- 他走时,haematoxylin-eosin
- AB/PAS，阿利新蓝/周期性酸-希夫
- POM，原始食管粘膜
- PSM，原始胃粘膜
来自Altmetric.com的统计
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在过去的40年里，在西欧、北欧、北美和大洋洲，胃-食道连接处(GOJ)和胃贲门腺癌的发病率急剧增加。1，2因此，贲门已成为密集调查的焦点。然而，胃贲门腺癌的发病机制尚不清楚，由于对心脏黏膜(CM)起源的认识有限，前体病变的鉴别也很困难。目前，对于贲门的位置和范围，以及在贲门内可发现的粘膜类型，尚无共识。
解剖学家把位于管状食道口周围的胃的部分称为“贲门”。所定义的贲门远端边缘没有解剖标记。它的近缘是GOJ，根据解剖学家的说法，它位于His角的水平。这是管状食管与囊状胃的连接处。3.胃肠镜下最可靠的内镜标记是胃纵向粘膜褶皱的近缘。当存在裂孔疝时，内窥镜医生可以识别管状食管的远端与胃褶皱的近端边缘，因为肠管在该水平突然变宽。因此，胃褶皱近缘大约位于贺氏角的水平上。4组织学家使用鳞状柱状连接(SCJ)鉴别GOJ。食管鳞状黏膜向胃柱状黏膜的突变。据报道，在大多数正常的个体中，SCJ只是近端到His角水平和到胃褶皱的头缘。4然而，在正常受试者中，远端管状食管可能有多达2厘米的柱状胃粘膜排列。5CM的组织学描述提到浅的，偶尔囊性，松散排列的卷曲腺体，只由分泌上皮的粘液排列。在CM和基底腺粘膜之间通常有一个过渡区。结缔组织粘膜具有混合的组织学外观，其中壁细胞或为孤立细胞，或为腺体中的小细胞群。6
CM的精确程度尚不清楚。据海沃德说，CM位于食管远端2厘米处和胃近端。7另一些作者指出，食管远端的腺粘膜是典型的CM，有不同数量的特化胃细胞，这意味着专门分泌粘液的腺段可能比2厘米短得多。5在一些研究中，CM被定义为既包含纯粘液腺，也包含与壁细胞混合的腺体。8日,9使用这个定义，CM的段应该长于2厘米。
最近，CM作为正常结构的存在性受到Chandrasoma及其同事的质疑。10 -，13他们认为CM是异常的，是食管鳞状上皮化生作为反流损伤的结果。相比之下，Kilgore和他的同事们，14周和他的同事们,8和Glickman及其同事9支持胃贲门是一种正常的结构，从出生就存在的概念。
因此，CM的性质、位置、程度，甚至是否存在都存在争议。因此，我们进行这项研究是为了澄清CM在出生时是否作为正常结构存在，如果是的话，描述它与相邻结构的位置关系。
对象和方法
在这项研究中，我们使用了从1999年8月至2001年8月在鲁汶大学医院病学系进行的31例胚胎、胎儿、围产期和婴儿尸检中获得的组织样本。受试者的年龄从13周胎龄(GA)到足月分娩后7个月。19例因溶血-肝酶升高-低血小板综合征(1例)或绒毛膜绒毛活检(10例)或超声检查(8例)发现胎儿畸形而引产。急性绒毛膜炎自然流产8例(4例)，不明原因宫内死亡3例，双胎输血综合征1例。
1例早产儿因坏死性小肠结肠炎在34周3/7修正GA时死亡。另一例死于先天性疱疹病毒感染，在37周4/7时发生了修正GA。第三个患有复杂心脏病的孩子在41周的GA矫正时死亡。一个7个月大的婴儿死于严重肠胃炎引起的低血容量性休克。尸体解剖在死亡后6至24小时内进行。尸检时，对GOJ区进行仔细的原位检查(见图1A)⇓)．所有病例均无裂孔疝。远端食管和胃被一块切除，连同一圈膈肌(见图1B)⇓)．
(A)尸检时胃-食管交界处的原位检查。长箭头表示食道，短箭头表示横膈膜，箭头表示胃。无裂孔疝。(B)切除标本示例(苏木精-伊红染色纵断面)，显示膈肌(长箭头)和His角(短箭头)。
组织学评估
标本在10%福尔马林中固定过夜。24例(年龄13 ~ 23周)，常规处理后纵向切片。在6例病例中(年龄24-41周GA)，由于标本太大，必须自上而下植入，然后横向切片。在一个病例中(一个7个月大的婴儿)，标本被分成多个纵向切片，分别嵌入。所有病例均对石蜡块进行了完全切片。每隔一定时间用苏木精-伊红(H&E)染色5 μm切片，镜下评价选择食管远端和胃近端粘膜切片。所选截面的数量在10个(小标本)和40个(大标本)之间变化。所有标本的其他存储切片在pH值2.5和0.5 (AB/PAS 2.5和AB/PAS 0.5)下用阿利新蓝/周期酸-希夫染色，根据之前描述的协议对粘蛋白进行分类15(表1⇓)．三名病理学家(GDH、PVE和KG)分别对载玻片进行评估，他们对彼此的结果一无所知。GOJ区粘膜分为原始食管型、鳞状上皮型、原始胃型和贲门型。原始食管黏膜(POM)由纤毛细胞覆盖的分层柱状上皮组成。原始胃粘膜(PSM)被定义为一层柱状上皮细胞，不存在腺体结构。我们接受的CM是由小凹和表面上皮组成的衬层，上面覆盖着不含壁细胞的腺结构。我们选择排除混合腺体，因为在整个妊娠过程中很难区分主细胞和粘液细胞。16如果我们在心脏黏膜中包含混合腺体，就很难区分真正的心脏黏膜和基底黏膜。因此，我们选择通过我们遇到的第一个壁细胞来定义心脏黏膜的远端。
在所有的病例中，测量了以下参数:食管腹段的长度(定义为从膈下缘到His角的距离);柱状衬食管长度(定义为从SCJ到His角的距离);厘米的长度;从CM到他的角度的距离;和PSM的长度，如果存在。
使用Leitz DMRB显微镜目镜上的校准光栅测量沿粘膜表面的距离(物镜:Fluotar，目镜:L PLAN 10×/25)。
在所有病例中，沿食道周长测量6个点的距离。在四个病例中，每个病例进行了18次测量，以便绘制图表，显示不同类型的粘膜相对于彼此的位置、相对于膈肌的位置和His的角度。5个测点位于大曲率(GC 1-5)， 2个位于后侧(P 1-2)， 4个位于小曲率(LC 1-4)， 3个位于前侧(A 1-3)， 4个位于这些区域之间(GC-P位于大曲率和胃壁后之间;后胃壁与小曲之间的P-LC;小曲率和胃壁前之间的LC-A;胃前壁和大弯曲之间的A-GC)。
统计分析
在每种情况下，平均值是由每个参数的6或18个测量值计算出来的。用个别病例的平均值计算年龄相同的病例组中各参数的平均值。
结果
10例因自溶而排除。其余21例均为孕13周至足月分娩后7个月。表2⇓显示病例年龄、腹食管长度、柱状衬食管长度、CM长度、CM到His角的距离、PSM长度(各年龄的平均值)。
妊娠13周时，心脏黏膜出现。粘膜表面和凹处排列有单层高柱状上皮细胞，细胞核位于基底部。根尖细胞质充满黏液，H&E染色切片呈轻度嗜酸性。组织化学上，中性和唾液酸化粘蛋白均存在。在这个早期阶段，腺体只是位于腺坑底部的浅囊。脖子部分无法辨认。排列在腺体上的上皮细胞呈立方到三角形，中间有一个圆形细胞核。在H&E染色切片中，部分腺体细胞顶端细胞质中含有少量嗜酸性物质。组织化学上，这种物质被证明是中性和唾液酸化粘蛋白的混合物。腺细胞与壁细胞可轻易区分，H&E染色切片呈鲜红色，组织化学染色呈阴性。
CM在近端PSM和远端包含壁细胞的粘膜之间穿插。PSM由高柱状上皮组成。上皮的最远端显示出小的凹陷，细胞核在凹陷底部呈放射状排列。这些结构很可能与早期腺坑相对应。PSM中的一些窝细胞含有中性和唾液化粘蛋白的混合物。图2A和图B所示为孕13周胚胎CM的H&E和粘蛋白染色⇓,分别。不同类型的粘膜在胚胎中的位置如图3所示⇓．
(A)胎龄13周(GA)的胚胎心脏黏膜(CM)的苏木精-伊红染色(×200)。箭头表示原始胃粘膜，箭头表示CM中的腺体。(B)孕13周GA胚胎CM的粘蛋白染色(阿利新蓝/周期酸-希夫2.5;放大×400)。注意小凹细胞(长箭头)和腺细胞(短箭头)的粘蛋白含量不同。
胎龄13周的胚胎中不同粘膜类型的位置。厘米,心脏粘膜;PSM，原始胃粘膜(测点说明见正文)。
仅在13周和14周出现PSM。在15周的胎儿中，CM与POM连接，没有其他类型的粘膜间置。在这个年龄，腺体细胞要么不含粘蛋白，要么与表面和凹腔上皮细胞相比含有少量粘蛋白。存在的粘蛋白是中性的，唾液酸化的，或硫酸盐的各种组合。相比之下，大多数表面和凹腔细胞只含有中性粘蛋白。这种染色模式与在幽门粘膜发育过程中观察到的相同。食管最远端被含有壁细胞的粘膜覆盖。在这一段中，表面和凹腔细胞的黏液蛋白染色模式与沿大曲率的类似细胞相同(主要是唾液酸化的黏液蛋白)。
从15到17周，CM中的腺体明显变长。17周时，大部分腺体细胞和大部分表面上皮细胞和小凹上皮细胞仅含有中性粘蛋白。然而，在最近端的腺体中，腺体细胞仍然主要含有中性和唾液化粘蛋白的混合物。从孕21周开始，腺的颈部部分可以被识别为坑细胞和腺细胞之间的收缩。观察到几个腺体开放成一个核。23周时，POM被鳞状粘膜所取代，仅粘膜表面偶有纤毛细胞。图4A和图B所示为孕24周晚期孕中期胎儿CM的H&E和粘蛋白染色⇓,分别。胎儿不同类型粘膜的位置如图5所示⇓．
(A)胎龄24周(GA)胎儿心脏黏膜(CM)的苏木精-伊红染色(×100)。注意食管鳞状上皮，顶部有残留纤毛细胞(短箭头)，心脏黏膜不含壁层细胞(长箭头)。在右侧，混合腺体中可见一簇顶叶细胞(箭头所示)。(B) GA 24周胎儿CM粘液蛋白染色(阿利新蓝/周期酸-希夫2.5;放大×200)。食管鳞状黏膜有箭头标记。最近端的心脏粘膜腺含有中性和唾液化粘蛋白的混合物(长箭头)。表面上皮细胞几乎全部含有中性粘蛋白(短箭头)。
孕24周胎儿不同粘膜类型的位置。CM，心脏黏膜(测点说明见正文)。
在妊娠的最后三个月，观察到所有腺体的延长和腺细胞的进一步分化。邻近CM的腺体主要由粘液细胞和部分壁层细胞组成。孕41周龄和7月龄时，CM内和CM边缘几乎所有腺体都分泌中性粘蛋白。酸性粘蛋白(主要是唾液酸化粘蛋白)存在于小凹上皮细胞和CM最近端部分的一些腺体细胞中。出生后可见CM慢性炎症。1周新生儿CM的H&E和粘蛋白染色如图6A和B所示⇓,分别。新生儿不同类型粘膜的位置如图7所示⇓．
(A)一周大新生儿心脏黏膜(CM)的苏木精-伊红染色(×50)。心脏粘膜位于中心(箭头)。左侧可见含有壁细胞的粘膜(箭头所示)。注意心脏粘膜有炎症。(B)一周大新生儿CM的粘蛋白染色(阿利新蓝/周期酸-希夫2.5;放大×100)。注意最近端的心脏粘膜腺仍然含有酸性粘蛋白(箭头所指)。
一周大新生儿不同粘膜类型的位置。CM，心脏黏膜(测点说明见正文)。
讨论
心脏黏膜是化生所致还是胃肠道的正常组成部分?从临床角度来看，这个问题的答案很重要。如果心脏黏膜是由化生引起的，在GOJ区活检标本中发现这样的黏膜可能表明从胃食管反流病到腺癌的第一步。这是钱德拉萨马的观点。10相比之下，Kilgore和他的同事们，14周和他的同事们,8和Glickman及其同事9支持胃贲门是一种正常的结构，从出生就存在的概念。本研究旨在探讨上述学派之间的冲突点。
如果心脏粘膜在怀孕期间发育，它在出生时是正常的结构。为了研究这一点，我们检查了胚胎、胎儿和婴儿尸检的组织样本中的GOJ。在尸检中，通过仔细的GOJ区原位检查，所有病例都排除了裂孔疝。我们只研究了保存完好的标本。在每一种情况下，评估最大数量的组织，以减少心脏粘膜短段缺失的机会。关于心脏黏膜位置的诸多争议源于GOJ的定义。我们将GOJ置于he的角度水平，因为这个地标在我们的材料中很容易被识别，因为它已经被解剖学家、外科医生和(隐式)内窥镜医生所使用。
我们观察了所有标本的心脏粘膜。因此，心脏粘膜在妊娠期间发育，并在出生时出现。在我们看来，这表明这是一个正常的结构。
我们最年轻的受试者(两个孕13周的胚胎)存在心脏黏膜。这与萨莱纽斯的发现是一致的1611周后发现心脏黏膜。在他的材料中，心脏腺体在妊娠13周时发育完全。
周和他的同事们8对77名年龄在15周至17岁之间的受试者进行了尸检研究。2/32的产前受试者和22/45的产后受试者在食道和基底粘膜之间存在完全由粘膜细胞排列的腺体。这些发现与我们的不同。我们在所有受试者的所有评估切片中发现了心脏黏膜，从GA 13周到7个月大。这种差异可以用几个因素来解释。首先，不清楚周有多少节等在每种情况下评估;我们至少评估了10分。其次，在胚胎和幼龄胎儿中，腺体的识别可能比较困难。从孕21周开始，我们发现颈部凹陷和腺体明显分离。在年轻的受试者中，腺体可以通过排列在腺体上的细胞核和粘蛋白斑点来区分。周等在小于21周的受试者中没有发现过渡区粘液型腺体，但他们没有进行粘蛋白染色。第三，根据他们的表格结果，粘液腺或混合腺(后者被定义为含有孤立壁细胞的粘液腺)的存在是相互排斥的。这可能表明存在于食管粘膜和基底粘膜之间的腺体是根据最常见的腺体类型(混合或粘液)进行标记的。在我们的病例中，心脏粘膜段总是短的。很可能，在周研究的大多数案例中等粘膜腺衬段较混合腺衬段短。因此，分母“mixed”比分母“mucous”用得更多。
我们在所有病例中测量了心脏粘膜的长度并评估了其位置。由于在6个或18个测量点上的单个测量结果显示出很高的可变性，我们决定计算每个病例和具有相同GA的受试者的平均值。
我们观察到心脏黏膜的平均长度在整个妊娠过程中变化。在16周GA时达到最大值(1.2 mm)。它出生时和出生后的长度很短(0.3-0.6毫米)。这一观察结果与基尔戈尔及其同事的发现一致。14他们在30例儿童尸检中(年龄范围为16天至18岁)检查了整个GOJ。在我们的研究中，心脏黏膜的长度被定义为食管鳞状黏膜和最近端的壁细胞之间的距离。所有标本均有心脏黏膜，平均长度为1.8 mm(范围1.0-4.0)。Chandrasoma和他的同事们12对7名儿童患者(年龄3-18岁)进行前瞻性尸检研究。整个GOJ的可测量剖面的数量在6到9个之间。3例所有切片心脏黏膜均缺失。在其余病例中，其长度变化在0.072 - 0.704 mm之间(平均0.314)。我们的结果并不能解释本研究中某些儿科患者心脏黏膜缺失的原因。观察到的心脏黏膜的平均长度与我们的很接近。
我们在回顾我们的结果时所做的第二个观察与心脏粘膜的位置有关。当我们接受His角作为GOJ的标志时，我们所有病例的心脏黏膜都位于GOJ近端或在其上。因此，根据解剖学定义，心脏黏膜在出生时位于管状食管腹部段。从心脏黏膜到His角的距离很小(41周时为0.0 mm, 7个月时为0.3 mm)。当心脏黏膜的长度和与His角的距离如此之小时，很容易得出心脏黏膜位于胃的结论。这或许可以解释基尔戈尔及其同事的发现14在他们的儿科患者尸检研究中，所有标本的心脏黏膜都位于胃腔的胃侧。
我们观察到心脏粘膜上皮细胞黏液蛋白染色模式的演变。孕13周时，表面和小凹细胞含有中性和唾液酸化粘蛋白。从孕15周开始，大多数细胞中酸性粘蛋白缺失。孕13周时，腺细胞中出现少量粘蛋白。在孕15周时，它们含有适量的中性、唾液酸化和硫酸盐粘蛋白。从孕15周到出生，腺细胞中酸性粘蛋白的数量减少。这种黏液蛋白染色模式与幽门粘膜发育过程中的黏液蛋白染色模式非常相似。出生后，心脏黏膜近端腺体的罕见细胞中存在酸性粘蛋白。我们的结果与埃里森和同事的一致15他研究了发育中的GOJ的黏液组织化学。他们发现12周GA的染色粘蛋白。孕12.5周时，表面上皮主要含有中性粘蛋白，尽管16%的细胞唾液化，6%的细胞硫酸盐化。20周后出现清晰的腺体和凹陷。随着黏液蛋白的发育，酸性黏液蛋白的表达逐渐减少，而中性黏液蛋白的表达逐渐增加。
总之，我们观察到的心脏黏膜从胎龄13周开始。它在怀孕期间形成，在出生时就存在。这表明它是一个正常的结构。在妊娠期间，其黏液蛋白染色模式在很大程度上与幽门粘膜发育相似。出生后，心脏黏膜出现在食管周围，平均长度为0.3-0.6 mm，位于GOJ近端或位于GOJ(如果定义为His角)。