条文本
PDF
摘要
客观的虽然众所周知，食管腺癌的风险随着Barrett长度的增加而增加，但与不同Barrett长度相关的癌症转移风险尚不清楚。我们的目的是评估长段(≥3cm)、短段(≥1至< 3cm)和超短段(< 1cm) Barrett食管患者的年度癌症转移率。
设计我们使用三个数据源来估计每个Barrett长度类别的年度癌症转移率:(1)长、短和超短Barrett食管在新诊断T1型食管癌的德国大队列中的分布情况;(2)德国人食管腺癌的人群发病率;(3)发表了巴雷特食管各长度类别的人群患病率估计数。
结果在1017例新诊断的T1型食管腺癌患者中，573例(56%)为长段Barrett食管，240例(24%)为短段Barrett食管，204例(20%)为超短段Barrett食管。一般人群中Barrett食管患病率的基本病例估计分别为1.5%、5%和14%。长、短、超短Barrett食管患者的年癌转移率分别为0.22%、0.03%和0.01%。为了发现一种癌症，450名长段巴雷特食道患者需要每年进行内窥镜检查;在短段和超短段中，对应的患者人数分别为3440人和12 364人。在应用美国发病率数据时也得到了类似的结果。
结论大量患者需要通过内镜监测来检测一种癌症，这就提出了对Barrett食管短段或超短段患者进行内镜监测的价值问题。
- 巴雷特食管
- 食道癌
- 监测
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个问题，我们已经知道了什么?
食管腺癌的风险随着巴雷特食管的长度而增加。
较短的Barrett食管在人群中比较长的Barrett食管更普遍。
不同巴雷特长度的患者的转换率尚不清楚。
新的发现是什么?
在新诊断的T1型食管腺癌患者中，超过一半的患者为长节段Barrett's食管(56%)，24%为短节段Barrett's食管，20%为超短节段Barrett's食管。
当应用于德国人群时，该研究估计长、短和超短巴雷特食道患者每年的癌症转移率分别为0.22%、0.03%和0.01%。
每年需要接受上消化道内窥镜检查来发现一个癌症的患者是450个长节段的患者，3440个短节段的患者，12365个超短节段的患者。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
对于超短节段或短节段巴雷特食管患者，即使考虑间隔5年，也不值得进行监测。
简介
在过去的三十年里，食道腺癌的发病率惊人地上升，再加上其糟糕的预后，导致了对其癌前前体病变-巴雷特食管的广泛筛查和监测。1 - 3然而，没有强有力的证据支持巴雷特食管筛查或监测的好处。3.内镜成像的进步提高了我们可视化粘膜异常的能力，内镜切除为粘膜癌患者提供了一种有效的治疗方法。3 - 5然而，只有少数巴雷特患者注定会发展为癌症，识别有进展风险的患者仍然是一个挑战。
观察队列研究和病例对照研究表明，向癌症过渡的风险随着巴雷特长度的增加而增加。6尺11寸一项研究表明，巴雷特长度每增加1厘米，患病风险就增加17%，7大多数在观察期间转变为癌症的患者都患有长段巴雷特食管。10，12此外，短节段Barrett食管在人群中比长节段Barrett食管更普遍，因此涉及更多的高危人群。这些观察结果表明，根据巴雷特化生的程度，向癌症转移的风险不同。最近，修订后的英国和德国监控指南已经考虑了巴雷特长度。长节段巴雷特食管的患者可能每三年随访一次，短节段的患者每三到五年随访一次。对于小于1cm的患者，不建议进行监护。13，14目前美国巴雷特监测指南中没有考虑巴雷特长度，建议所有非发育不良巴雷特患者每3 - 5年进行一次上部内窥镜监测。2，3.
我们感兴趣的是量化从非发育不良的Barrett食道到癌症的过渡风险，依赖于Barrett长度，以提供支持或反驳Barrett指南的证据。假设Barrett长度在发展后不会改变，并且所有癌症都是从Barrett食管发展而来，那么可以通过考虑两个因素来模拟转移风险:(a)通过Barrett长度计算食管腺癌的发病率，(b)通过Barrett长度计算Barrett食管的患病率。我们的目标是评估长段(≥3cm)、短段(≥1至< 3cm)和超短段(< 1cm) Barrett食管患者的年度癌症转移率。
方法
该研究使用了三个不同的数据来源:(1)德国T1期食管腺癌Barrett患者的大型队列;(2)已发表的按Barrett长度分层的一般人群Barrett食管患病率的数据;(3)德国关于食管腺癌发病率的癌症登记。
T1期食管腺癌患者
我们确定了从2003年1月到2011年12月在巴雷特瘤病内窥镜治疗转诊中心(HSK Wiesbaden, Germany)评估新诊断为巴雷特瘤病的所有患者。如果患者患有Barrett节段内的T1食道腺癌，则纳入研究。我们没有包括晚期癌症患者，因为肿瘤可能掩盖潜在的较短段Barrett食管和Barrett长度的错误估计。所有患者均接受上消化道内镜检查，记录巴雷特长度并进行分期内镜超声检查，如果内镜切除不可行，则选择内镜粘膜切除或手术切除。最后根据病理标本进行t分期。两位病理学专家(MV和MS)评估了所有活检和切除标本的肿瘤程度和肠化生的存在。只有经活检证实有巴雷特肠化生的患者才被纳入研究。该队列的主要研究结果是食管腺癌患者的比例，这些患者有超短Barrett's食管(<1 cm)、短段Barrett's食管(1 ~ <3 cm)和长段Barrett's食管(≥3 cm)。
食管腺癌发病率
在初步分析中，2010年的发病率数据来自德国50岁以上的男性和女性食管癌的基于人群的癌症登记，并调整为欧洲标准人群。15 - 17日食管腺癌在解剖学上被定义为位于食管(国际肿瘤学疾病分类第三版(ICD-O-3)地形代码C15)，组织学上被定义为腺癌(ICD-O-3形态代码814-838)。
在二次分析中，我们还应用了从2010年美国国家癌症研究所的癌症登记监测流行病学和最终结果(SEER) 9数据库中获得的发病率数据。与德国的发病率数据相似，我们获得了50岁及以上男性和女性的食道腺癌发病率。SEER数据采用直接标准化方法对年龄和性别进行了调整，以适应欧洲标准人群。
巴雷特长度人群中巴雷特食管的患病率
根据Barrett长度估计Barrett食管的人群患病率是从文献中提取的。研究检查了巴雷特食管在三个不同人群中的患病率:普通人群，18，19患者转介进行上消化道内窥镜检查20.，21还有接受结肠直肠癌筛查结肠镜检查的患者。22 - 24我们总结了所有研究中每个Barrett长度类别(分子)的所有患者数量和所有患者数量(分母)，以计算基础病例分析的患病率。
根据Barrett长度确定Barrett食管流行率的数据受到最小Barrett长度定义不明确的限制。虽然在20世纪90年代使用了切割3厘米的鲑鱼色上皮细胞，25大多数研究需要在可见的“鲑鱼色粘膜舌”中存在特化肠化生来诊断Barrett食管;18 - 20，22，24然而，这种舌头的最小长度尚不清楚。在40岁以上的患者中，有16%的胃食管交界处< 1cm处可见粘膜延伸伴肠化生。23，26在检查胃食管交界处肠化生发生率的研究中也报告了类似的比例，但没有提供关于z线外观的详细信息。21，22，27由于不规则z线和最小巴雷特长度之间的区别是主观的，我们假设食管腺癌可能发生在胃食管交界处以上小于1cm的任何黏膜延伸处存在肠化生。
我们联系了巴雷特患病率研究的个别作者，以获得巴雷特患病率按年龄和性别分列的详细信息。不幸的是，这些信息是有限的，因此我们不能在分析中应用特定年龄和性别的比率。
分析
为了检验T1段食管腺癌患者的Barrett长度分布，我们计算了超短段、短段和长段Barrett’s食管在所有T1段食管腺癌患者中的比例。为了通过Barrett长度获得食道腺癌的发生率，我们将癌症患者中Barrett长度类别的比例与10万50岁或以上人群中食道腺癌的总发生率相乘。
计算超短节段、短节段和长节段Barrett食管患者的年转移率，即每个Barrett长度类别的食管腺癌发生率与Barrett食管患病率之比。这种方法假设Barrett长度在发生后保持不变，并且Barrett食管是所有食管腺癌的恶性前状态。这些假设通常被认为是Barrett食管的特征和食管腺癌的病理生理学特征。2，28 - 30由于数据仍有争议，对不同类型上皮的镶嵌分布或GI连接处以上无杯状细胞的柱状化生节段的讨论暂不讨论。
通过计算转换率的倒数，得到每年需要检查的患者数量，以确定1名癌症患者。考虑到随着时间的推移存在类似的转移风险，我们根据监测检查之间的时间间隔计算了需要检查以发现一种癌症的患者数量。
在单向敏感性分析中，我们根据一系列似是而非的假设对巴雷特流行率进行了评估，以评估我们分析的稳健性。我们选择的估计值最好地反映巴雷特患病率研究发表的范围。
结果
T1期食管腺癌患者Barrett长度的分布
表1显示了Barrett长度在1017例早期食道腺癌患者队列中的分布。患者的平均年龄为69岁，其中85%为男性。平均Barrett长度为5.7 cm。573例(56%)长段Barrett's食管，240例(24%)短段Barrett's食管，204例(20%)超短段Barrett's食管。
巴雷特食管的人群患病率报告见表2按巴雷特长度分层，并显示其对应的范围。在50岁以上的人群中，我们认为长段Barrett食管的患病率为1.5%，短段Barrett食管的患病率为5%，超短段Barrett食管的患病率为14%。
一般人群中按巴雷特长度分类的年度癌症发病率
根据德国癌症登记，2010年50岁及以上患者的食道腺癌发病率为每10万人5.8例。将癌症患者巴雷特长度分布应用于癌症发病率(表3)，我们通过巴雷特长度得到年度癌症发病率。相应地，每10万例新诊断的食管腺癌患者中有5.8例发生在长节段Barrett食管中，3.3例发生在短节段Barrett食管中，1.4例发生在短节段Barrett食管中，1.2例发生在超短节段Barrett食管中。
按巴雷特长度计算的年度癌症转移率
表3根据Barrett长度类别详细描述Barrett患者的癌症转移率结果。在基础病例分析中，长节段Barrett食管患者的年度癌症风险为0.22%，短节段Barrett食管患者为0.03%，超短节段Barrett食管患者为0.01%。
每年需要通过内窥镜检查发现一种癌症的患者数量分别为:长段Barrett食管患者450例，短段Barrett食管患者3440例，超短段Barrett食管患者12364例。
在二次分析中，我们还计算了美国人口中每个巴雷特长度类别的转换率。食管腺癌的发生率略高(8.2 / 10万)，长段、短段和超短段Barrett食管的转移率分别为3.1、0.4和0.1 / 1000例(表4)．为了每年发现一种癌症，318例长段巴雷特食管患者需要进行内窥镜检查;短节段Barrett食管和超短节段Barrett食管患者分别为2433例和8744例。
图1显示了根据监测间隔需要进行内窥镜检查以发现一种癌症的巴雷特患者的数量。例如，以3年为间隔，对应的长段、短段和超短段Barrett’s食管患者分别为150例、1147例和4121例。这样的计算是基于一个简化的假设，即所有的监测间隔都是同样有效的，仅通过延长监测间隔就可以很容易地减少必要的内窥镜检查的数量。
长、短和超短Barrett's食道患者需要进行监测内镜检查以发现一种癌症的数量取决于监测间隔。实线表示基于德国食道腺癌发病率的结果，虚线表示基于美国从2010年起50岁以上人群的发病率(监测流行病学和最终结果注册)。
讨论
本研究估计了不同Barrett食管长度的Barrett食管患者的转换率。我们发现长节段Barrett食管患者的年转移率为0.22%。短段(1 - 3 cm)或超短段(<1 cm) Barrett食管患者的年风险分别为0.03%和0.01%。当应用3年的监测间隔时，在德国人群中需要检查以发现一种癌症的患者数量从长段Barrett's食道患者的150例到短段Barrett's食道患者的约1000例和超短段Barrett's食道患者的>4000例不等。当应用略高的SEER发病率数据时，在美国人群中需要进行检测以发现一种癌症的短段巴雷特食管(至少800例)和超短段巴雷特食管(近3000例)的患者数量仍然相当高。这些结果对当前的监测指南提出了质疑，并呼吁采用一种不同的监测方法，将潜在的巴雷特长度考虑在内。
据报道，巴雷特食道患者患癌症的风险在过去20年里有所下降。最近的一项荟萃分析总结了57项研究，发现每年的癌症转移率为0.33%。12来自美国、丹麦、爱尔兰和荷兰的基于人口的研究没有包括在上述meta分析中，报告的年度转换率在0.12%到0.4%之间。10，33节我们的结果表明，当巴雷特节段<1 cm的超短患者加入巴雷特高危人群时，整体转移风险甚至可能更低。由于对最小巴雷特长度的定义不明确，以前的研究很可能不一致地捕捉到这些患者，或者根本没有捕捉到这些患者。2，3.
在先前的队列研究和病例对照研究中，癌症风险随着Barrett段的长度而增加。6 - 10我们的结果与之前评估短节段和长节段Barrett食管患者癌症风险的研究相似。6，10，12最近一项来自爱尔兰的回顾性研究回顾了3148名巴雷特患者的医院记录，发现巴雷特节段长患者的进展风险是短患者的7倍，6这与我们研究中7.7倍的差异相似。有趣的是，在观察队列研究中，几乎所有的癌症都发生在长段巴雷特食道的患者中。在一项来自美国的大型队列研究中，在平均5年的随访中，没有患有短段Barrett食管的患者发生癌症。10大多数癌症患者的Barrett节段为6厘米或更长，而节段<6厘米的患者的年转移率为0.09%。这些观察结果证实了我们的发现，短段巴雷特食管患者转换风险较低。
目前的研究采用了与以往研究不同的方法来估计过渡风险。该分析使用了三种数据输入。首先，它得益于一大批新诊断为T1型食管腺癌的患者的数据，这些患者通过内窥镜检查和组织病理学检查证实了Barrett食管。这些数据与来自德国癌症登记处的基于人群的发病率数据相一致，按巴雷特长度分类计算发病率。第三个数据输入来自已发表的关于巴雷特食管人群患病率的研究，同样是按巴雷特长度分类。
据我们所知，Barrett长度在食道腺癌患者中的分布情况尚未见文献报道。这类信息对于我们分析的计算至关重要。Barrett长度在T1期食管腺癌患者中的分布可能不能代表所有食管腺癌患者。这些癌症中的大多数在晚期被诊断出来，只有大约四分之一在早期被发现。1因此，巴雷特长度在晚期癌症阶段的分布与早期癌症阶段不同是合理的，因为巴雷特长度在生物学上是不同的。例如，如果长节段Barrett's食管比短节段Barrett's食管更具侵袭性，那么它在T1期癌症中的表现可能不足(在快速生长的T1期较少被发现)。然而，在这种情况下，计算出的巴雷特节段短或超短的患者的癌症转移率可能被高估了。
需要进一步指出的是，我们分析的输入数据来自不同的人群，这限制了我们分析的有效性。T1癌症患者队列是在德国一家大型转诊中心诊断的。关于治疗结果和长期随访的细节最近发表了。5癌症发病率数据来自德国癌症登记处，基于人群的巴雷特患病率数据来自欧洲国家和美国。
自1970年代以来，在大多数西方国家都观察到明显和类似的发病率增加。34，35除了德国的发病率数据，我们还利用SEER数据计算了美国人群的巴雷特到癌症转移风险。该方法假设美国和德国新诊断的食道腺癌患者的Barrett长度分布相似。毫不奇怪，美国的转型风险被发现与德国的风险非常相似。
发表的巴雷特患病率数据范围从2%到25%不等。这种广泛的差异可能与在这些研究中纳入了具有不同食道腺癌危险因素的不同人群有关。虽然在一项主要包括老年男性的研究中发现了最高的患病率，22在一项调查了18岁以上男性和女性的普通人群的研究中，患病率最低。18在这里，我们计算了50岁或50岁以上患者的转移率，因为几乎所有的食道腺癌都发生在这个年龄段的患者中。36不幸的是，我们无法将特定年龄和特定性别的比率应用到我们的分析中，因为从以前关于巴雷特患病率的研究中获得的数据不足。因此，我们将所有研究的平均巴雷特患病率应用到我们的分析中。因为平均估计包括较年轻的患者，所以老年人巴雷特食管的真实患病率可能比目前分析估计的要高。在这种情况下，我们的计算可能高估了癌症转移率。
所有巴雷特患病率的研究都要求存在肠化生来诊断巴雷特食管。最近的研究表明，任何肠型化生都有发生瘤变的危险。3.，37在胃食管连接处近端的粘膜延伸区，任何肠型化生的患病率可能比报道的要高。38，39较高的Barrett患病率将降低估计的癌症转移风险。为了解释可能的变化，我们进行了敏感性分析，考虑基于人群的巴雷特患病率的巴雷特长度和癌症患者巴雷特食道长度分布的合理范围。我们发现，应用广泛的假设只对我们分析的主要结果产生了很小的影响。
鉴于上述的局限性，我们必须注意到，我们的结果应该仅仅被认为是估计。然而，有两个论点支持我们的方法:第一，巴雷特长度关于转移风险的数据是有限的。其次，我们使用敏感性分析来检查基线估计变化的影响，主要结果基本上不受这些变化的影响。本文可能会启发其他研究者考虑其他方法，为巴雷特长度对癌症进展的影响提供额外和更精确的估计。
由于在广泛的假设下，结果似乎是可靠的，它们可能具有重要的临床意义与任何推荐的巴雷特监测方案。长段巴雷特食管患者从监测中获益最大。对于这些患者，3年的监测间隔可能是合适的。相反，我们的研究结果质疑对超短段Barrett食管患者进行监测的益处。虽然这些患者占新诊断的癌症患者的五分之一，但有风险的人群要大得多，而且总体转移风险仍然很低。即使有10年的监测间隔，1000名患者仍然需要接受上消化道内窥镜检查，只发现一名癌症患者。监测检查的价值取决于需要进行监测检查的患者数量的可接受阈值。
根据Barrett长度将Barrett人群划分为低风险和高风险患者，类似于目前的结肠镜监测实践，高危腺瘤患者被分配的监测间隔较低风险腺瘤患者短。40我们的研究表明，巴雷特舌最小的患者可能无法从监测中获益，不鼓励对不规则z线或< 1cm的舌进行常规活检。短段Barrett's食管(1 ~ < 3cm)的患者可能每5年随访一次(或根本不随访)，长段Barrett's食管的患者可能每3年随访一次。最近修订的英国和德国指南实施了非常类似的建议，长节段患者每3年随访一次，短节段患者每3到5年随访一次，节段<1厘米的患者不进行监测。13，14未来的研究可能会考虑更多的风险因素，如性别、年龄和吸烟情况，将其纳入风险预测模型。8，33
总之，我们的研究将有关Barrett长度在新诊断食管腺癌患者中的分布的新数据应用到基于人群的癌症发病率数据和Barrett患病率数据中。尽管在短(1到<3厘米)和超短(<1厘米)的巴雷特食道中也会发生癌症，但这类患者的整体癌症风险非常低。大量巴雷特食道患者需要接受监测检查以发现一种癌症，这对短或超短巴雷特食道患者来说是一种禁忌。我们的分析表明，内镜监测Barrett食管的决定应根据潜在Barrett化生的长度进行调整。
致谢
我们感谢Lauren Gerson(美国加州旧金山加利福尼亚太平洋医疗中心)、Douglas Rex(美国印第安纳大学印第安纳波利斯分校)和Jukka Ronkainen(芬兰奥卢大学)提供了他们以前研究队列中巴雷特患病率的更多细节。该材料部分是由佛蒙特州白河交界处的退伍军人医疗中心的资源和设施支持的工作结果。
参考文献
脚注
贡献者HP和OP贡献相当。HP:研究概念，数据设计，分析和解释，重要知识内容的手稿草稿和批判性修订，统计分析。OP:研究概念，设计，分析和解释数据，手稿草稿和重要的知识内容的批判性修订。HA, HM, AM, CE:数据采集;对重要的知识内容进行批判性的修改。MS:病理回顾所有息肉和研究活检;获取资料，对稿件进行批判性的修改，以获取重要的知识内容。KK:德国食道腺癌发病率数据的采集;对重要的知识内容进行批判性的修改。AS:分析和解释数据，对重要的知识内容进行批判性修改; statistical analysis.
免责声明本文内容不代表美国退伍军人事务部或美国政府的观点。
相互竞争的利益没有宣布。
伦理批准克兰肯豪斯·威斯巴登道德委员会。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。
相关的文章
- 评论