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文摘
这些更新指南取代原来的版本于2004年出版。这项工作已经被临床服务和标准委员会认可的英国社会胃肠病学(BSG)的赞助下的食管部分BSG。原准则发生了广泛的修订由16个指南开发小组的成员表示从个人所有相关学科,包括胃灼热英国癌症慈善机构,和病人护理代表代表。的方法论的严格性和透明度准则开发过程评估使用修改后的评价研究和评估指南(同意II)工具。
食管扩张是一个相对高风险的干预,并要求越来越范围的疾病状态。此外,在文献中有缺乏证据来指导临床医生如何安全地执行这个过程。这些指南专门处理程序使用气球或探条扩张设备作为主要治疗食管良性狭窄的策略。支架的使用是在本文的范围之外;然而,对于扩张失败的情况下,替代技术包括支架可以上市。指导分为下面的小标题:(1)病人准备;(2)膨胀过程;(3)安置和(4)针对疾病的考虑。一个系统的文献检索。建议的分级评估、开发和评价(年级)工具被用来评估证据的质量和决定力量的建议。
- 食管狭窄
- 食管炎
- 失弛缓性
- 吞咽困难
这是一个开放的分布式条依照创作共用署名非商业性(4.0 CC通过数控)许可证,允许别人分发,混音,适应,建立这个工作非商业化,和其派生作品在不同的条款进行许可,提供了最初的工作是正确地引用和非商业使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
来自Altmetric.com的统计
总结建议
病人准备
Predilatation调查
1.1从所有束缚获得活检标本进行组织学分析排除恶性肿瘤和嗜酸性食管炎(证据等级:温和;推荐:强度强)。
1.2重复活检后横截面成像(计算机断层扫描(CT)或内镜超声(欧盟))的情况下活检是消极的,但临床和内镜特征典型或可疑恶性肿瘤(证据等级:低;推荐:强度强)。
1.3获得食管活检标本在年轻患者吞咽困难或历史的食物压紧排除嗜酸性食管炎(证据等级:温和;推荐:强度强)。
1.4执行吞钡疑似复杂狭窄患者(如标明辐射疗法或历史苛性损伤)为了建立位置、长度、直径和数量的限制(证据等级:低;推荐:强度强)。
信息和同意
2.1建议所有患者的益处和风险扩张之前,可能需要多个会话分辨率可以达到症状(证据等级:低;推荐:强度强)。
2.2调整信息个别病人的风险,根据根本原因,位置、长度和直径狭窄和同时代的不良健康问题(证据等级:低;推荐:强度强)。
2.3为所有患者提供书面信息食管扩张过程并获得书面前,签署同意。告知病人穿孔的风险和潜在需要内镜或手术干预应该穿孔发生(证据等级:低;推荐:强度强)。
2.4告知患者,只要适当的任何替代扩张,在某些情况下肠内喂养或手术等(证据等级:低;推荐:强度强)。
2.5不执行食管扩张活动或不完全愈合食管穿孔患者可能延长食管的缺陷,促进纵隔弄脏(证据等级:低;推荐:强度强)。
2.6执行扩张患者最近,治好了穿孔;最近上消化道手术;咽或颈椎畸形;或出血失调经过仔细考虑利益,风险和选择的过程(证据等级:低;推荐:强度强)。
禁食
3.1建议病人快至少6个小时之前的程序,以确保食管和胃的排空。失弛缓性可能患者食管的停滞,因此需要快速长时间基于临床医生的判断(证据等级:低;推荐:强度强)。
病人术前用药法
4.1告知病人扩张可能会不舒服,特别是当使用扩张器推而不是膨胀的气球(证据等级:低;推荐:强度强)。
4.2提供病人静脉镇静与苯二氮和阿片类药物镇痛最低。异丙酚镇静选派合格的人员(由),或全身麻醉是有效的选择基于临床医生和病人的偏好,过程的复杂性以及当地的可用性和专业知识(证据等级:低;推荐强度:强)。
膨胀过程
人员、训练和装备
1.1食管扩张应该只有进行(或直接监督下)一位有经验的操作人员执行足够的数量来维持他们的技能。操作员应至少由两个助理(其中一人必须是一个训练有素的护士)内窥镜检查/放射学的房间(证据等级:温和;推荐强度:强)。
1.2确保学员执行扩张有足够的知识和理解的适应症、禁忌症、并发症,治疗过程。理解并发症的识别和管理的步骤是必需的。学员应该熟悉不同的膨胀技术以及替代和补充治疗方案(证据等级:温和;推荐强度:强)。
1.3执行过程在一个专用的,设备齐全的内镜室访问x射线检查和手术的支持,或者类似装备放射套件(证据等级:温和;推荐强度:强)。
1.4个单位必须有一个协议同意遵循的穿孔与清楚的识别一个合格的外科医生(或网站)来管理这一并发症在腔内治疗的情况下,如覆盖支架,不可行或合适(证据等级:低;推荐强度:强)。
食管扩张器
2.1使用气球或线引导探条扩张器进行食管扩张(证据等级:高;推荐强度:强)。
膨胀技术
3.1考虑最初的扩张限制在10 - 12毫米直径(对应于30-36F)在非常狭窄的情况下由成人胃镜狭窄不能通行。丝状狭窄的目标应该更低(≤9毫米)(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
3.2考虑使用不超过三个先后大直径增量在单个会话探条和气球扩张器。3×1毫米直径的精确限制增量不是证据(证据等级:低;推荐:强度低)。
3.3使用有线(蜡烛或气球)或使用内窥镜控制(气球)技术对所有患者加强安全(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.4不使用加权(Maloney) bougies盲目的插入,因为安全扩张器是可用的(证据等级:高;推荐强度:强)。
3.5执行扩张没有透视简单狭窄疗效和安全性一直在几项研究中所示(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.6使用荧光镜的指导来增强安全在狭窄的扩张,要么是高风险(标明辐射和腐蚀性等);不能通过内窥镜和长;使成角的;或多个(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.7执行重复内镜或注入对比后膨胀怀疑在穿孔的情况下,考虑直接用一个完全覆盖self-expanding金属支架治疗(sem)(证据等级:低;推荐强度:强)。
3.8使用空气吹气而不是二氧化碳在内镜只要有可能,在复杂约束最小化腔的扩张和postprocedural疼痛(证据等级:高;推荐强度:强)。
3.9考虑上食管括约肌扩张治疗吞咽困难与无序上食管括约肌,post-cricoid网络环咽的酒吧有或没有的泽克的憩室,或允许通过射频消融术(RFA)导管(证据等级:温和;推荐强度:强)。
安置和随访
4.1监测患者在恢复室至少2小时和液体的建议提供清晰的书面指示,术后饮食和药物(证据等级:温和;推荐强度:强)。
4.2不执行成像和对比研究常规程序后,除非患者在recovery-develop持续的胸痛、发热、呼吸困难、心动过速(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
4.3确保病人好,容忍水离开了医院(证据等级:低;推荐强度:强)。
4.4怀疑穿孔患者出现疼痛、呼吸困难、发热或心动过速。瞬态胸痛扩张后并不少见但持续性痛应该提示CT扫描用口服对比寻找穿孔(证据等级:低;推荐:强度强)。
4.5执行内窥镜复检,如果病人出现症状而在程序的房间,为了评估射孔和立即进行治疗,可能包括内窥镜支架位置(证据等级:低;推荐:强度强)。
4.6为病人提供联系信息随叫随到的团队应该他们经历胸痛、呼吸困难或变得不舒服(证据等级:低;推荐强度:强)。
4.7执行每周或两周扩张会议直到容易通过≥15毫米扩张器实现与有症状的改善(证据等级:温和;推荐强度:强)。
针对疾病的注意事项
失弛缓性扩张
1.1与气动执行扩张气球30 - 40毫米直径30 mm开始在第一个会话中,以减少并发症的风险(证据等级:高;推荐强度:强)。
1.2执行第二次扩张会话出天后与35毫米的大气球(证据等级:高;推荐强度:强)。
1.3考虑重复扩张(在最初的系列)在后续维持症状反应(证据等级:高;推荐强度:强)。
1.4执行内镜下扩张或荧光镜的控制基于临床医生的偏好和当地的专业知识(证据等级:温和;推荐强度:强)。
1.5考虑质子泵抑制剂(PPI)治疗后的技术有10 - 40%的速度扩张症状gastro-oesophageal反流病(GORD)或治疗后溃疡性食管炎(证据等级:高;推荐强度:强)。
1.6考虑执行水溶性对比吞下后膨胀为穿孔屏幕,但不是必不可少的(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
消化性狭窄
2.1提供GORD PPI治疗患者和吞咽困难,因为这治疗已被证明会降低食管扩张的必要性(证据等级:高;推荐强度:强)。
2.2提供PPI治疗消化性狭窄内镜扩张后为了减少复发率(证据等级:高;推荐强度:强)。
2.3提供PPI治疗而不是H2受体拮抗剂,减少无效的重复扩张的必要性(狭窄复发),更有效的治疗食管炎和提供症状减轻GORD和吞咽困难(证据等级:高;推荐强度:强)。
Schatzki的环
3.1不提供扩张对诊断无症状Schatzki戒指偶然发现的内镜或对比研究(不相关的指示执行)(证据等级:低;推荐强度:强)。
3.2考虑排除嗜酸性食管炎由远端和近端食管活检在中期症状Schatzki的戒指(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.3提供一个扩张会话使用分级扩张到一个相对较大的直径(16 - 20毫米)治疗吞咽困难与Schatzki的戒指(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.4提供PPI治疗后膨胀,因为这可以减少复发的风险Schatzki的戒指(证据等级:温和;推荐强度:强)。
3.5考虑电外科学的切口是一种有效的替代治疗食管扩张Schatzki缓解吞咽困难相关的戒指(证据等级:高;推荐强度:强)。
Post-endoscopic治疗狭窄
4.1通知~ 50%的病人的症状性狭窄内镜切除术后需要内镜扩张(ER)后内镜黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离(ESD)在下列情况下:切除大小> 75%的食管的周长;和一个纵向切除> 40毫米的长度(证据等级:高;推荐强度:强)。
4.2提供扩张post-mucosal切除狭窄症状的管理(证据等级:温和;推荐强度:强)。
4.3告知患者食管穿孔率post-ER狭窄的扩张可以高达1.1%(证据等级:温和;推荐强度:强)。
4.4提供完全覆盖sem精心挑选病人ER后耐火狭窄的扩张(证据等级:低;推荐:强度弱)。
4.5考虑类固醇注射切除部位或高危患者口服强的松治疗后大EMR或防静电减少狭窄的形成(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
4.6提供完全覆盖sem精心挑选病人预防耐火狭窄的ESD的大型病变后,将支架的同时第一狭窄扩张(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
4.7告知患者狭窄的形成需要扩张明显高于在以下情况:在光动力疗法(PDT)(36%)与其他形式的消融;在急诊室之前消融(12% vs 6%);与使用高剂量的能源RFA的巴雷特食管(BO);RFA后早期鳞状细胞瘤(14 - 23%)(证据等级:温和;推荐强度:强)。
4.8提供扩张患者临床显著狭窄形成RFA后,有或没有以前的ER(证据等级:温和;推荐强度:强)。
4.9提供PPI治疗后ER或消融减少狭窄发生(证据等级:低;推荐强度:强)。
嗜酸性食管炎
5.1提供扩张以及其他形式的疾病修改使用饮食、局部类固醇或其他药物(证据等级:温和;推荐强度:强)。
5.2开始其他治疗嗜酸性食管炎(EoE)在扩张之前如果可能的话,和那些可能继续之后,以防止或延缓复发的症状(证据等级:温和;推荐强度:强)。
5.3提供初步的局部类固醇膨胀紧随其后,这比单独使用扩张更经济划算,这是作为一线治疗(证据等级:温和;推荐强度:强)。
5.4提供扩张作为一线治疗急性症状,比如食物丸梗阻患者和日常吞咽困难(证据等级:温和;推荐强度:强)。
5.5提供扩张患者建立紧密的狭窄,狭窄的口径食管和那些不应对饮食或药物(证据等级:高;推荐强度:强)。
5.6安抚病人扩张EoE并不比其它食管扩张更危险的疾病,和穿孔率是相似的(证据等级:高;推荐强度:强)。
5.7告知EoE患者胸痛后膨胀是常见的(证据等级:高;推荐强度:强)。
5.8通知患者,症状的反应,膨胀通常持续1年(证据等级:温和;推荐强度:强)。
5.9如果需要重复扩张(证据等级:高;推荐强度:强)。
5.10考虑使用特殊的技术,如EndoFLIP和气球拉到法官扩张的最佳口径和位置(证据等级:低;推荐:强度弱)。
术后狭窄
pH值6.1考虑执行上消化道内镜测压法,研究和吞钡第一post-fundoplication吞咽困难患者,了解扩张或重复手术前吞咽困难的机制(证据等级:低;推荐:强度弱)。
6.2考虑治疗并发胃排空延迟,以减少redilatations的必要性(证据等级:低;推荐:强度弱)。
6.3考虑使用气球膨胀30 - 40毫米(与失弛缓性)post-Nissen患者吞咽困难(证据等级:低;推荐:强度弱)。
6.4使用类固醇注射(0.5毫升整除去炎松40毫克/毫升的四象限)减少的频率重复扩张在吻合口狭窄耐火材料初始膨胀的方法。这可以执行4 mm长的23-gauge针前探条扩张而针至少1分钟减少泄漏的全剂量的药物,并确保交付到目标区域(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
6.5考虑使用针刀切口吻合口狭窄扩张作为替代(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
标明辐射狭窄
7.1考虑结合顺行和逆行扩张(卡)或会合在全身麻醉方法替代手术完全阻塞的治疗食道癌,当地专业知识是可用的(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
7.2使用荧光镜的指导,协助对接过程(证据等级:温和;推荐强度:强)。
7.3使用导丝通过阻塞在使用导航卡方法重建腔的开放(证据等级:低;推荐强度:强)。
7.4后腔的开放使用卡程序,执行后续使用气球或探条扩张(证据等级:温和;推荐强度:强)。
腐蚀性狭窄
8.1执行上消化道内窥镜检查在第一12-48小时后碱摄入(证据等级:温和;推荐:强度强)。
8.2确保及时管理的食管狭窄扩张,这在影响患者的治疗效果起着关键作用(证据等级:温和;推荐强度:强)。
8.3考虑在3周内避免膨胀初始碱摄入(证据等级:低;推荐:强度弱)。
8.4考虑扩张之间的时间间隔< 2周(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
耐火材料束缚
9.1告知病人缺乏高质量的证据治疗难治性狭窄的最佳方法(证据等级:低;推荐强度:强)。
9.2考虑讨论,和/或转诊,中心与专业耐火狭窄患者的治疗和随访(证据等级:低;推荐:强度弱)。
9.3确保与大剂量持续优化管理炎症PPI治疗之前定义一个狭窄的耐火材料(证据等级:高;推荐强度:强)。
9.4考虑替代神经肌肉造成持续的吞咽困难患者尽管看似充足的食管的直径(证据等级:低;推荐强度:强)。
9.5使用荧光镜的指导在难治性食管狭窄扩张(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
9.6使用蜡烛或气球扩张器决定个性化案例的基础依赖于自然(狭窄的长度、位置、原因)(证据等级:低;推荐:强度弱)。
9.7使用intralesional类固醇治疗加上耐火狭窄的扩张与炎症的证据(宏观或显微镜下)假设抗反流治疗最大化之前没有好处(证据等级:高;推荐强度:强)。
9.8考虑患者切口治疗难治性Schatzki戒指和吻合口狭窄的中心经历了这些技术的使用(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
9.9提供临时放置完全覆盖self-expanding可移动支架的病人以前的方法已经成功在保持足够的食道(证据等级:低;推荐:强度弱)。
9.10最优支架放置时间通常是4 - 8周,但可能取决于狭窄病因学和长度,和类型的支架(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
9.11考虑生物可降解支架放置减少膨胀在选定的情况下的频率(证据等级:低;推荐:强度弱)。
9.12考虑教学选择,自我激励病人,self-bougienage短近端狭窄(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
9.13提供手术的病人没有反应或不能容忍其他措施(证据等级:低;推荐:强度弱)。
介绍
食管扩张表示治疗食管狭窄,症状可能会从广泛的解剖和功能的食管紊乱。食管良性狭窄的形成的最终结果是食管炎症和溃疡,导致合同的胶原纤维沉积随时间而引起的食管腔缩小。1Reflux-induced狭窄扩张曾经是一个频繁的迹象,但质子泵抑制剂(ppi)使用的不断增加导致了一个相对减少发病率。2其他重要的狭窄的原因包括术后,post-endoscopic疗法(如内镜切除术(ER)和烧蚀),嗜酸性食管炎,标明辐射和腐蚀性狭窄,以及环网。2 - 4症状特点是固体比液体吞咽困难,与食管运动障碍、吞咽困难的固体和液体。1在后者,膨胀不持续改善症状,除了失弛缓性食管扩张是一种有效的治疗方法。5食管扩张的主要目的是缓解症状,允许维护口服营养,减少肺吸入的危险。
指南开发
这条指导原则是由临床服务和标准委员会认可的英国社会的胃肠病学(BSG)的赞助下的食管部分BSG。已经有广泛的更新和修改原来的版本在2004年出版。指导的方法和报告是根据BSG建议和国家健康和保健研究所(NICE)与严格遵守准则研究的评价和评估(同意II)仪器如下详细。
评估质量的指南:同意第二乐器
同意二世仪器的目的是提供一个框架来评估的质量方针,提供方法论的发展战略和通知的报告过程指南。它包括以下六个领域是使用我们的指南开发小组(GDG):范围和目的,利益相关者的参与,严谨的发展,清晰和表示,适用性和编辑的独立性。
范围和目的
这条指导原则将专注于食管扩张过程作为主要治疗食管良性狭窄的使用推动或气球扩张器在成人患者(≥18年)。姑息治疗恶性狭窄和支架的使用作为主要治疗选择范围外的这条指导原则,但在扩张失败将讨论他们的角色。6我们的目标是提供一种实用、循证、指导临床医生(肠胃科,上消化道外科医生、放射科医生和非医疗英国)如何进行食管扩张,以及预处理和postprocedure考虑为了最大化吞咽困难患者的安全性和有效性。本文档适用于使用一次决定执行食管扩张。这个决定最终驻留关心临床医师与病人讨论后。
纯放射扩张的做法是适当的在某些情况下,但并不总是有利的原因方便,术语endoscopist和内镜扩张有时可以互换与放射科医生和放射扩张整个文档。这个决定应该由一个团队方法由英国和放射科医生在每个中心。
除了扩张过程的描述,管理不同类型的狭窄的特定方面也将覆盖。这将包括消化性狭窄,post-endoscopic疗法(如内镜切除和烧蚀),嗜酸性食管炎,吻合的,标明辐射和腐蚀性狭窄以及环网。食管失弛缓性的扩张过程也将被描述。
利益相关者的参与
GDG包括人的代表所有相关专业团体,包括肠胃科(包括一位国际专家),上消化道外科医生、放射科医生和护士endoscopist。我们还包括一个病人代表(他有几个扩张狭窄和穿孔)和相关病人的椅子慈善(胃灼热英国癌症)。所有视图都积极寻求并纳入准则在其发展的每个阶段,通过定期会议和电话会议讨论。
严谨的发展
一个系统的文献检索策略是借助专家开发的图书管理员。我们搜查了MEDLINE、Embase和Cochrane中央登记的对照试验(中央),从数据库中开始到2015年10月31日和2017年1月1日更新。搜索其他来源包括引用指定的主要期刊文章的列表。皮科的所有准则设计问题(问题/人口,干预,比较器,结果)格式(在线和纳入一个广泛的搜索策略补充附录1)使用搜索条件的所有可能的组合(既是自由文本,适用医学主题词)。没有语言限制了应用。搜索结果是GDG成员之间的分歧,他们独立筛选相关的标题和摘要写作部分(每个部分的两个成员)。研究包括如果他们报告数据在任何方面的扩张过程相关的指导方针范围和目的。
补充文件1
包括证据的质量评估使用建议的分级评估、开发和评价(年级)体系,明确分离的强度的证据强度的建议。而推荐的力量往往反映了证据基础,等级系统允许的情况下,这不是理由的例子中,它似乎合理提出建议,尽管缺乏高质量的科学证据,如大型随机对照试验(表1)。
实现透明和简单,证据的等级系统分类质量的四个高,温和、低和非常低(表1)。基于随机对照试验的证据开始于高质量的证据,但是我们的信心证据可能下降的原因有几个,包括:研究的局限性;不一致的结果;模棱两可的证据;不精确;报告的偏见。级系统提供了两个等级的建议:“强大”和“弱”。当理想的干预的影响明显大于不良效果,或明显不,指南面板提供了有力的建议。另一方面,当权衡少certain-either因为低质量证据或证据表明,理想和不良影响是紧密balanced-weak成为强制性的建议。除了证据的质量外,其他几个因素影响的建议是否强弱,如:不确定性之间的平衡理想和不良的影响,或变化值和偏好的不确定性和不确定性干预是否代表一个明智的利用资源。
地区推荐等级上的分歧被讨论,解决使用Delphi的过程。指南草稿和最后的手稿是批判性审查由一个国际专家(PDS),以确保更广泛的适用性和严谨。预计这条指导原则的审查和更新需要在5年内为了占新发展。
清晰和演示
制定具体的和明确的建议。我们考虑膨胀的一般程序和狭窄的特定方面管理根据潜在的健康问题。关键的建议总结文档的开始。
适用性
我们不期望任何壁垒或资源影响这条指导原则的实现,因为描述评估和治疗技术已经在临床实践中执行。我们将提供一个快速参考指南和建议最低要求过程文档,以促进审计和监测结果的个体单位。
编辑的独立性
GDG成员已经宣布他们的利益冲突。任何资助机构的观点并没有影响这条指导原则的内容。
病人准备
食管扩张患者最好的计划程序进行适当的调查,并答应了。评估患者的营养状况和转诊营养师也应该被考虑。
Predilatation调查
(一)扩张之前所有狭窄应检查吗?
从所有束缚获得活检标本进行组织学分析排除恶性肿瘤和嗜酸性食管炎7号到9号(证据等级:温和;推荐强度:强)。
获得明确诊断前扩张是可取的,因为这将影响射孔的整体管理和评估风险。8 - 10食管活检样本可以安全地获得立即在食管扩张7;然而,如果狭窄时紧或内镜特征表明恶性肿瘤活组织检查的结果是最好的期待。4
重复活检后横截面成像(CT或内镜超声(欧盟)的情况下活检是消极的,但临床和内镜特征典型或可疑恶性肿瘤11(证据等级:低;推荐:强度强)。
欧盟可能比CT更敏感测试,但通过欧盟调查通常是不成功的在狭窄的情况下。11
获得食管活检标本在年轻患者吞咽困难或历史的食物压紧排除嗜酸性食管炎8 9(证据等级:温和;推荐:强度强)。
(b)还有其他推荐的测试?
执行吞钡在疑似患者复杂狭窄(如标明辐射疗法或历史苛性损伤)为了建立位置、长度、直径和数量的限制12日13(证据等级:低;推荐:强度强)。
吞钡也是有用的评估相关的病理学的存在如食管憩室或食管裂孔疝。12日13这些信息将帮助选择扩张技术,估计所需的会话数量和咨询病人对预期的风险。13
信息和同意
整个同意过程应该符合出版BSG指导。14
(一)患者应给予什么信息?
建议所有患者的益处和风险扩张之前,可能需要多个会话分辨率可以达到症状(证据等级:低;推荐强度:强)。
裁缝信息个别病人的风险,根据根本原因,位置、长度和直径狭窄和同时代的不良健康问题(证据等级:低;推荐强度:强)。
我们的病人代表建议使用图表来说明位置、长度和形状的狭窄是可取的增强病人的理解过程。此外,相对的存在应该鼓励或照顾者同意过程中如果认为适当的。
为所有患者提供书面信息食管扩张过程并获得书面前,签署同意。告知病人穿孔的风险和潜在需要内镜或手术干预应该穿孔发生(证据等级:低;推荐强度:强)。
告知患者,只要适当的任何替代扩张,在某些情况下肠内喂养或手术等(证据等级:低;推荐:强度强)。
(b)可能出现的并发症是什么?
包括肺部并发症,出血,穿孔,镇静和胸部疼痛的风险15;最后这些嗜酸性食管炎患者中更常见。16日17英国地区1995年发布的审计整体穿孔率为2.6%,30天死亡率为1%。10扩张后穿孔是不太常见的良性狭窄(1.1%的死亡率0.5%)比膨胀和/或插管后恶性狭窄(6.4%的死亡率为2.3%)。10穿孔的风险更大了缺乏经验的英国(< 500执行以前的诊断内窥镜检查)。10埃尔南德斯等348年报道的穿孔率4程序(1.1%);不过,所有这四个穿孔发生在马宏升扩张器(non-wire引导)通过盲目到复杂的束缚。没有穿孔发生Savary-Gilliard(有线)和气球扩张器。12哈格尔等报道最近大回顾性病例系列1497程序368例时间超过十年。运营商使用Savary-Gilliard bougies(美国印第安纳州库克医疗、布卢明顿)或通过范围(TTS)气球(CRE控制径向扩张,波士顿科学公司,软木,爱尔兰和Eclipse线引导气球扩张器,库克爱尔兰有限公司,利默里克爱尔兰)。八个穿孔(0.53%)发生在恶性,标明辐射或腐蚀性狭窄。没有穿孔报道其他类型的限制,如消化性、术后和嗜酸性食管炎。18
穿孔的风险报道失弛缓性相差很大在研究从0%到8%(在大多数研究2 - 4%)和0 - 1%的死亡率。19日20Katzka等19汇集数据从所有25个研究文献和报道的穿孔率2%;然而,气球的大小、压力、膨胀时间和不同的单个或多个食道扩张几乎在每一个研究。穿孔速率较低的评分方法,气球膨胀和在经验丰富的手中。20.
(c)禁忌症/警告狭窄扩张是什么?
不执行食管扩张活动或不完全愈合食管穿孔患者可能延长食管的缺陷,促进纵隔弄脏吗3 4(证据等级:低;推荐强度:强)。
执行扩张患者最近,治好了穿孔;最近上消化道手术;咽或颈椎畸形;或出血失调经过仔细考虑利益,风险和选择的过程3 4(证据等级:低;推荐强度:强)。
扩张可能在患者并发执行放射治疗。3 4
禁食
建议病人快至少6小时之前的程序,以确保食管和胃的排空。失弛缓性可能患者食管的停滞,因此需要快速长时间基于临床医生的判断3 4(证据等级:低;推荐:强度强)。
病人术前用药法
告知病人扩张可能会不舒服,特别是当使用扩张器推而不是膨胀的气球(证据等级:低;推荐强度:强)。
提供病人静脉镇静与苯二氮和阿片类药物镇痛最低。异丙酚镇静选派合格的人员(由),或全身麻醉是有效的选择基于临床医生和病人的偏好,过程的复杂性,以及当地的可用性和专业知识(证据等级:低;推荐强度:强)。
膨胀过程
人员、训练和装备
(一)谁应该执行扩张?
食管扩张应该只承担只有(或直接监督下)一位有经验的操作人员执行足够数量来维持他们的技能。操作员应至少由两个助理(其中一人必须是一个训练有素的护士)内窥镜检查/放射学的房间4 25 26(证据等级:温和;推荐强度:强)。
每年所需的特定数量的膨胀过程保持操作者的技能仍是未知之数。是一种很好的做法为独立运营商审计结果,定期参与上消化道疾病患者的护理。专业机构,如胃肠内镜联合咨询小组(缺口)可能定义合适的数量的训练程序和维护的实践标准。
确保学员执行扩张有足够的知识和理解的适应症、禁忌症、并发症,治疗过程。理解并发症的识别和管理的步骤是必需的。学员应该熟悉不同的膨胀技术以及替代和补充治疗方案27(证据等级:温和;推荐强度:强)。
据估计,缺乏经验的英国(他们有执行不到500诊断胃镜检查过程)四倍比他们的更有经验的同事造成穿孔。10在英国,缺口规定培训治疗内镜诊断过程中应该只有在进行能力实现(至少300程序)和前应该在直接监督下进行。27介入放射科医师不存在正式的指导方针,但类似水平的诊断和介入过程经验建议。密切合作的放射科医生介入英国和上消化道外科医生对并发症的适当的管理至关重要。
适当的人员和设备的安全很重要和成功治疗内镜程序。可怜的员工水平从扩张与较差的预后相关。10程序性助理应该熟悉膨胀设备,能够帮助运营商在紧急的情况下。合格摘录程序时必须存在下进行x光检查。4 10 25
(b),程序应该执行吗?
执行过程在一个专用的,设备齐全的内镜室访问x射线检查和手术的支持,10 25或者类似装备放射套件(证据等级:温和;推荐强度:强)。
单位必须有一个协议同意遵循的穿孔与清楚的识别一个合格的外科医生(或网站)来管理这一并发症在腔内治疗的情况下,如覆盖支架,不可行或合适6 10(证据等级:低;推荐强度:强)。
访问影像学检查必须协助扩张可用如果有困难通过或通过狭窄气囊导管置入导丝。25发生穿孔时,及时的治疗应该开始和有关手术团队必须立即通知。25
食管扩张器
有两种类型的食管扩张器:推动探条扩张器和气球扩张器。
将扩张器
将扩张器要么是线导(金属橄榄,Celestin-type扩张器或聚乙烯醇bougies)或non-wire引导(tungsten-filled加权橡胶bougies)。28
的几款发射探条扩张器是可用的。Savary-Gilliard(库克医疗,温斯顿塞勒姆,北卡罗莱纳,美国)扩张器是聚氯乙烯,无乳胶圆柱实心管与中央通道以适应导。他们是使用最广泛的(5 - 20毫米直径)。每个扩张器有一个20厘米锥形的尖端和radio-opaque带最宽点的扩张器辐射本地化的援助。美国扩张系统(ConMed,尤蒂卡,纽约,美国)和SafeGuide扩张器(美国密尔沃基Medovations)是相似的,但完全radio-opaque在整个长度。28探条扩张器有外部标记指示的距离提示(美国系统)或从最大直径(Savary-Gilliard)或(SafeGuide)。全球化的光学扩张器(Ethicon Endosurgery公司、蓝灰、俄亥俄、美国)是一种灵活的、透明的,蜡烛和三个扩张段安装在标准内窥镜直视下允许连续扩张,但其疗效数据稀缺。29日的Eder-Puestow扩张器组成的一系列金属橄榄毕业(6.6 - -19.3毫米直径)安装在一个灵活的轴。一次,这是唯一可用的系统扩张复杂或抗狭窄,但现在很少使用。
Non-wire-guided加权bougies传递盲目应用局部麻醉后病人时坐姿。这种方法已被用于self-dilatation在精心挑选的患者中,但是现在很少使用由于担心安全。28马宏升扩张器是最常用的。它有一个锥形的尖端,可在多个大小。旧版本内部加权与水银,现在已经被取代,因为担心泄漏钨和处置的水银。
球囊扩张器
通过范围(TTS)气球扩张器可在各种各样的设计,长度和直径从不同的制造商。他们是为了通过内窥镜有或没有线指导,这样可以观察到扩张。气球是由low-compliance充气,热塑性聚合物,使统一的和可再生的扩张到指定的直径。大多数气球允许连续扩张到多个直径。大范围的发射的气球可供non-endoscopic透视下扩张。气球的大小需要仔细匹配狭窄的大小(见下文)。扩张气球扩张了压力注入液体(例如,水,radio-opaque对比)使用手持附属装置。通货膨胀与radio-opaque对比允许荧光镜的观察。气球的液压监控manometrically测量径向膨胀力。气球扩张器只一次性。28
失弛缓性扩张,大直径(30、35和40毫米)聚乙烯气球扩张器使用radio-opaque标记。28他们都是有线制导,单独使用,不通过内窥镜。他们使用荧光镜的定位指导,气球吹气压力监测manometrically。28
(a)之间有不同的临床结果气球和探条扩张器吗?
使用气球或发射探条扩张器进行食管扩张30 -(证据等级:高;推荐强度:强)。
特别在临床结果没有区别,安全性和有效性,发射探条和球囊扩张器之间。因此选择应该基于临床医生的偏好,当地的专业知识、设备可用性、成本和健壮的可用性的可重复使用的医疗器械的消毒方法很多推动扩张器不单独使用。30 -
三个随机对照试验这两种技术相比,并没有发现不同功效缓解吞咽困难或安全在1年。另一个回顾性研究马宏升相比,balloon-type(液压和气动式)和Savary-Gilliard扩张器102年,分别为156年和90年会议。食管穿孔的风险更高,马宏升扩张器传递时,盲目,到复杂的束缚;因此他们应该避免在这些情况下,在病人的食管和大食管裂孔疝。12Savary-Gilliard和气球扩张器是目前最常用的。28尽管球囊扩张器允许程序在直视下进行,他们更昂贵的比推动扩张器28但是没有直接成本效益比较两种技术的临床实践。
膨胀技术
本节描述的一般技术良性狭窄扩张。失弛缓性扩张和特定疾病注意事项将在随后的章节中讨论。
约束可以是简单或复杂的。33 34简单的束缚很短(< 2厘米),同心,直,并允许通过正常直径内窥镜。33 34例子包括Schatzki的戒指,食道网和消化性狭窄。33 34总的来说,一至三扩张会话是足以缓解吞咽困难在简单的束缚。只有25 - 35%的病人需要额外的会话,最大的五个扩张> 95%的患者。35复杂的约束通常较长(≥2厘米),使成角、不规则或有严重缩小直径。33 34这些更难以治疗,有一种倾向,是难治性或复发尽管扩张。
(一)最初扩张器应该选择什么尺寸的?
最初的扩张器的选择应该基于已知或估计狭窄直径、长度和潜在的病理。
考虑最初的扩张限制在10 - 12毫米直径(对应于30-36F)在非常狭窄的狭窄的情况下不能通行的成人胃镜。丝状狭窄的目标应该更低(≤9毫米)(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
(b)的推荐数量扩张或大小增加每个会话吗?
考虑使用不超过三个先后大直径增量在单个会话探条和气球扩张器。3×1毫米直径的精确限制增量不是证据3 4 36(证据等级:低;推荐:强度低)。
尽管“三原则”是许多实践指南和推荐的当局,3 4没有研究表明这种方法改善安全性或有效性。另一方面,最近的一项回顾性研究表明,没有遵守规则的三个似乎没有增加不良事件的风险,尤其是穿孔,食管扩张后使用探条扩张器,除了恶性狭窄。36非常紧密的或长时间限制,它可能更安全限制初始膨胀到一个或两个大小增量(2×1毫米)。相反,大增量可以安全地使用(4×1毫米或3×2毫米)在紧束缚或那些完全复发后第一个膨胀会话。37病人通常需要几个交易日达到解决吞咽困难,他们应该了解这种可能性之前第一个程序。
(c)需要线指导或内镜控制?
使用有线(蜡烛或气球)或使用内窥镜控制(气球)技术对所有患者加强安全18 38-40(证据等级:温和;推荐强度:强)。
不要使用加权(Maloney) bougies盲插入,因为安全的扩张器是可用的41(证据等级:高;推荐强度:强)。
(d)在狭窄扩张透视的角色是什么?
执行扩张没有透视简单狭窄疗效和安全性一直在几项研究中所示18 38-40(证据等级:温和;推荐强度:强)。
使用荧光镜的指导来增强安全在狭窄的扩张,要么是高风险(标明辐射和腐蚀性等);不能通过内窥镜和长;使成角的;或多个18 38-40(证据等级:温和;推荐强度:强)。
利用射线照相检测复杂狭窄提供了额外的保障和控制膨胀的过程。在发射的扩张,它表明,线已通过狭窄,缠线的线没有发生在或远端狭窄。透视也显示,扩张器后,行食管腔。气球气球扩张期间,它表明是否在通胀下滑以及是否发生闭塞的狭窄的腰。3 4
影像学检查是特别有用,当狭窄曲折的或复杂的或关联到一个大型食管裂孔疝或憩室。价值也可能当导遇到阻力在通过狭窄时,或者当一个适当的线的长度不能通过狭窄远端。虽然比较试验并不可用,放射学检查出现的选择性使用安全有效的支持和丰富的临床经验。42 43使用小口径胃镜也应该被认为是在狭窄的束缚。
执行重复内镜或注入对比后膨胀怀疑在穿孔的情况下,考虑立即完全覆盖self-expandable金属支架治疗6(证据等级:低;推荐强度:强)。
用空气吹气而不是二氧化碳在内镜只要有可能,在复杂约束最小化腔的扩张和postprocedural疼痛44(证据等级:高;推荐强度:强)。
上食管括约肌障碍,包括运动障碍和机械障碍,会导致吞咽困难的症状。45病态与障碍性神经介导的上食管括约肌,包括oculopharyngeal肌肉营养不良,可能适合膨胀来缓解症状。46此外,环咽的酒吧通常是一个偶然的放射性的发现在环咽的纤维化,治疗相关的吞咽困难气球和探条扩张方法可以成功。47
考虑上食管括约肌扩张治疗吞咽困难与无序上食管括约肌,post-cricoid网络环咽的酒吧有或没有的泽克的憩室,或允许通过射频消融术(RFA)导管45-53(证据等级:温和;推荐强度:强)。
安置和随访
(一)Postprocedure和放电指示
监测患者在恢复室至少2小时和液体的建议提供清晰的书面指示,术后饮食和药物10 25(证据等级:温和;推荐强度:强)。
不执行成像和对比研究常规程序后,除非病人——recovery-develop期间持续的胸痛、发热、呼吸困难或心动过速(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
确保病人好,容忍水离开了医院4(证据等级:低;推荐强度:强)。
怀疑穿孔在患者出现疼痛,呼吸困难,发热或心动过速。15瞬态胸痛扩张后并不少见但持续性痛应该提示CT扫描用口服对比寻找穿孔54(证据等级:低;推荐:强度强)。
胸部x光检查可能显示气胸、纵隔气肿,空气在隔膜或胸腔积液,但正常的表象不排除射孔。如果临床怀疑是高或内镜检查提出了更深的可能性比只是粘膜撕裂,然后用口服理想CT扫描对比应该执行。传统的对比研究不太敏感,可能错过小穿孔。54-56此外,CT可以检测其他并发症,如胸膜腔积液、气心包和气腹。57
执行内窥镜复检,如果病人出现症状而在程序的房间,为了评估射孔和立即进行治疗,可能包括内窥镜支架位置6(证据等级:低;推荐:强度强)。
医源性穿孔是一个医疗紧急情况。这个病人应该评估由一位有经验的医生和有经验的外科医生为了制定一个适当的计划,其中可能包括外科、内镜或保守的管理。4
为病人提供联系信息随叫随到的团队应该他们经历胸痛、呼吸困难或变得不舒服4(证据等级:低;推荐强度:强)。
(b)的时机下后续过程的结束点
后续的时机扩张会话可能依赖于初始扩张的程度的成功和病人的反应过程。患者通常需要多个会话,尤其是如果狭窄狭窄直径或任何复杂的特性。58在大多数的研究中,1周后重复执行过程和后续随访2 - 4周。31日59然而,在一些病人,症状会复发后迅速膨胀,因此他们可能需要更频繁的每周或每两周根据症状和扩张狭窄的决议。3 4
作为一般规则,最后前一交易日中使用扩张器大小必须首先通过。然而,纤维化和狭窄治疗的程度是不可预测的,并不是所有的病人都将忍受最大的直径扩张器通道前一交易日期间使用。需要重新评估狭窄直径和一个较小的规模扩张器可以使用如果认为合适。
大多数病人对食管扩张,但潜在的病理结果影响显著,有更好的临床反应率达到消化性和术后狭窄比苛性和标明辐射病理学。43
没有共识的定义终点扩张。在一个案例中一系列的321名患者,98%的人在他们15毫米(45度)扩张器插入,实现临床反应在平均随访时间18.8个月。43在一个前瞻性研究,所有患者接受扩张15毫米然后被随机一个主观(终点是缓解吞咽困难,n = 19)或目标(终点是通过12毫米钡药丸,n = 15)组。目标组的患者减少了复发性吞咽困难(P = 0.02),需要更少的redilatation会话比主观组(P < 0.05)。59食管腔的大小取决于病人的身高和体重,和15毫米腔终点是平均尺寸的人。
执行每周或两周扩张会议直到容易通过≥15毫米扩张器实现与有症状的改善31日43 59(证据等级:温和;推荐强度:强)。
一个简短的清单所示图1。这可能是作为一种指南。
狭窄扩张过程检查表。
针对疾病的注意事项
本节讨论特定疾病的特征,这可能影响膨胀过程和病人的结果。
失弛缓性扩张
气动气球膨胀(PD)是一种有效治疗失弛缓性,其中包括手术或内镜肌切开术。然而,后者是在这条指导原则的范围之外。60探条扩张器不用于失弛缓性扩张。
与气动执行扩张气球30 - 40毫米直径30 mm开始在第一个会话中减少并发症的风险61年19日5日(证据等级:高;推荐强度:强)。
膨胀技术变化在不同的研究和文献中没有共识的优化方法进行气动膨胀失弛缓性。气球通常位于oesophagogastric结和膨胀根据制造商的说明1 - 3分钟。
执行第二次扩张会话出天后与35毫米的大气球5(证据等级:高;推荐强度:强)。
大多数作者提倡第三次会议定期或在症状的情况下保持(的时候分数> 3)40毫米的谨慎使用气球,如果可能的话。如果得分的时候仍然> 3第三次会议后,治疗通常被认为失败了。5随访期间患者复发的症状可能需要进一步扩张。5
考虑重复扩张(在最初的系列)在后续维持症状反应5(证据等级:高;推荐强度:强)。
程序是有效的在90%的病人在第一年和第二年减少到86%。5三分之一的病人会复发的症状在4 - 6年的跟进。62 63绝大多数可以成功治疗重复扩张,达到缓解率高达97%和93%在5到10年,分别。62年
进行内镜下扩张或荧光镜的控制基于临床医生的偏好和当地的专业知识64 - 66(证据等级:温和;推荐强度:强)。
荧光镜的控制是大多数研究报告中使用的安全性和有效性的气球膨胀失弛缓性;然而,单独内镜控制已被证明的安全研究。64 - 66后两种方法之间的比较研究缺乏。常规oesophagograms获得在PD失弛缓性没有透露任何临床未知的穿孔和没有错过穿孔病例没有oesophagograms紧随其后。67年阻抗平面几何可能扩张失弛缓性工具,改善决策。68年
考虑质子泵抑制剂(PPI)治疗后的技术有10 - 40%的速度扩张症状gastro-oesophageal反流病(GORD)或治疗后溃疡性食管炎69 - 72(证据等级:高;推荐强度:强)。
PD并不排除后续肌切开术。同样,PD可能表现为肌切开术后吞咽困难的复发。73 - 79
考虑执行水溶性对比吞下后膨胀为穿孔屏幕,但不是必不可少的67 80(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
PD患者禁忌在心肺功能差,虚弱或其他共病疾病预防手术,应该一个食管穿孔发生。81年食管裂孔疝或食管憩室经历了PD患者安全由经验丰富的操作符。82年
消化性狭窄
消化性狭窄需要扩张已报告发生在大约1 - 2%的返流性食管炎患者,保持相对恒定的比例在过去的三十年里,尽管返流性食管炎的发病率上升。83年这是归因于PPI治疗的广泛应用。84年40%至60%的消化性狭窄只需要一个扩张,30 83 85 86需要redilatation是最高的在随后的1 - 2年。86年最近的一个快照在美国的实践表明,超过80%的患者消化性狭窄只需要一个扩张。87年这可能是因为消化性束缚往往是短而直,和广泛使用质子泵抑制剂的GORD这最近的调查实践也许反应了一定的事实,消化性束缚越来越严重。小直径狭窄和再狭窄患者不太可能对扩张,反之亦然。32 58 85
很明显,返流性食管炎患者吞咽困难可能导致食管炎而不是狭窄,症状改善和治疗食管炎使用PPI治疗不需要扩张。88年此外,食管炎以及直径狭窄导致吞咽困难的严重程度,89 - 91和治疗患者的食管炎的束缚与减少需要redilatation相关联。92年最后,PPI治疗,但不是H2受体拮抗剂治疗,减少了需要的频率,扩张后的消化性狭窄最初的扩张。92 - 95
提供GORD PPI治疗患者和吞咽困难,因为这治疗已被证明会降低食管扩张的必要性83 84 89 92(证据等级:高;推荐强度:强)。
提供PPI治疗消化性狭窄内镜扩张后为了减少复发率89 92 - 94(证据等级:高;推荐强度:强)。
提供PPI治疗而不是H2受体拮抗剂,减少无效的重复扩张的必要性(狭窄复发),更有效的治疗食管炎和提供症状减轻GORD和吞咽困难89 92 - 95(证据等级:高;推荐强度:强)。
难治性消化性狭窄的管理将在相关部门讨论。
Schatzki的环
Schatzki的环是一个环形收缩gastro-oesophageal粘膜交界处,覆盖在其近端胃粘膜鳞状上皮和远侧地的。96年首先感谢在吞钡放射学,只要食管充分膨胀,97年发生在6 - 14%的吞钡检查,通常无症状。98 99无症状Schatzki自然历史的环是未知不确定治疗(例如,PPI)表示。Schatzki环不太常见的内窥镜检查One hundred.除非gastro-oesophageal结是由空气注入技术充分膨胀。间歇吞咽困难的常见原因是固体和食物丸阻塞:“Schatzki法则”指出,吞咽困难与环直径≤13毫米,通常,很少发生如果直径超过20毫米,101年之间的“灰色”地区,症状持续观察。
Schatzki的环与gastro-oesophageal反胃39 102 103嗜酸性食管炎,即使没有其他内镜食管粘膜异常。100 102这或许可以解释为什么戒指和患者胃酸倒流(证明了pH监测),患者也没有Schatzki的戒指似乎更少的膨胀,当接受PPI治疗后的复发率。104年39吞咽困难由于Schatzki戒指松了一口气的PPI治疗不需要扩张在小回顾性病例系列。105年
扩张治疗症状Schatzki环是用来实现环的破裂;因此,可能需要大口径的扩张器。101年有了一个膨胀的功效的有力证据16 - 20毫米。106年电外科学的切口环的报道至少有效缓解吞咽困难由于Schatzki环作为一个单一的大口径扩张在随机试验。107年两项研究表明,切口可能导致比bougienage再缓解吞咽困难,提出这种治疗后复发患者bougienage。108 109复发仍然会发生的,但是长期PPI治疗(奥美拉唑20毫克/天)显著降低复发的风险与安慰剂相比高达48个月的随访。104年39
活组织检查显示切除是有效和安全的在一个小的可行性研究10吞咽困难患者由于Schatzki环(6人曾经历了探条或气球膨胀)。完成内镜闭塞的环和改善吞咽困难实现(使用巨型活检钳)在所有10个病人379天(范围63 - 496天)的随访无严重的并发症。110年
不提供扩张对诊断无症状Schatzki戒指偶然发现的内镜或对比研究(不相关的指示执行)97 - 99(证据等级:低;推荐强度:强)。
考虑排除嗜酸性食管炎的远端,中期和近端食管活检Schatzki症状的戒指100 102(证据等级:温和;推荐强度:强)。
提供一个单一的扩张会话使用分级扩张到一个相对较大的直径(毫米)16 - 20日Schatzki相关治疗吞咽困难的戒指39 106 111(证据等级:温和;推荐强度:强)。
提供PPI治疗后膨胀,因为这可以减少复发的风险Schatzki的戒指104年39(证据等级:温和;推荐:强度强)。
考虑电外科学的切口是一种有效的替代治疗食管扩张Schatzki缓解吞咽困难相关的戒指108 109 112(证据等级:高;推荐强度:强)。
在本技术研究报告,切口使用标准执行针刀papillotome用5毫米切割线通过内窥镜辅助通道。三到四个纵向切口进行径向结的基础环和食管的墙。109年其他专家建议使用标准内镜黏膜下剥离(ESD)针刀,刀或氩等离子体凝固。113年这个过程必须由熟练的操作者熟悉技术和使用它定期(如防静电过程)。
Post-endoscopic治疗狭窄
后会发生食管狭窄内镜食管肿瘤的内镜黏膜切除术或之后消融。
Post-endoscopic切除(ER):狭窄扩张
ER在食管程序执行包括内镜黏膜切除术(EMR)和防静电。
人们普遍认为一旦粘膜或粘膜下切除的食管的墙包围大于75%的周长狭窄症状就会出现。114 - 120研究引用或狭窄形成为44.2 (95% CI 4.4 - 443.6)一旦超过75%的周长被切除119年和频率为49.7%时切除> 40毫米的长度。
对于大多数post-ER狭窄,扩张将解决吞咽困难症状,虽然通常需要重复过程。Pouw等121年表明,通过使用Savary bougienage或气球膨胀,所有(84)患者症状性狭窄逐步激进ER后充分治疗平均3(差2 - 6)扩张会话,辅以放置支架(n = 2)或切口治疗(n = 4)。28例(33%)患者狭窄分级是严重超过五内镜扩张以来,支架放置或切口治疗是必需的。
内镜球囊扩张已被证明是一种有效和安全的一线干预后患者)狭窄,成功率90%,穿孔率为0.3%122年在患者吞咽困难症状EMR早期食道癌。气球膨胀也被用于预防ER后狭窄。在一项研究中,膨胀后进行ER和每周重复一次,直到粘膜缺损完全愈合。剩下的12例不及时治疗和作为历史性的控制。预防性扩张狭窄的发生率下降(59%比92%,P = 0.04);减少的严重程度狭窄;和缩短所需的时间解决狭窄(29天vs 78天,P = 0.04),即使狭窄。
post-ER狭窄扩张术并发症主要有穿孔、出血和菌血症的低风险。118 120穿孔的潜在风险与post-ER狭窄的扩张是略高(1.1%),良性狭窄(0.1% - -1.02%)。12 35 120同时,狭窄耐反复膨胀发生时,在消化性狭窄,一个完全覆盖self-expanding金属支架(sem)可能需要使用,但也有局限性,包括胸痛和支架迁移。121年需要大容量的研究来进一步阐明长期结果。
告知病人的~ 50%的狭窄症状需要内镜扩张后ER EMR后或委托人在下列情况下:切除大小> 75%的食管的周长;和一个纵向切除> 40毫米的长度123 124(证据等级:高;推荐强度:强)。
为管理提供扩张post-mucosal切除狭窄症状32 35 122 123 125 - 127(证据等级:温和;推荐强度:强)。
告知患者食管穿孔率post-ER狭窄的扩张可以高达1.1%120年(证据等级:温和;推荐强度:强)。
在精心挑选的患者提供全面覆盖sem耐火ER后狭窄的扩张121 128(证据等级:低;推荐:强度弱)。
Post-ER:狭窄的预防
内镜切除造成溃疡可以治好了PPI治疗返流性食管炎基于之前的研究,降低狭窄形成的风险。92 93没有比较研究内镜切除后PPI是一个标准的接受治疗。
内窥镜intralesional注射类固醇的应用基于概念后,炎症和纤维化食管ER由直接管理类固醇抑制切除。高桥等129年进行了一项随机、对照、非盲研究是否当地类固醇注射是一种有效的预防性治疗食管狭窄后大量的静电。作者没有发现不同频率之间的狭窄形成群体,但扩张明显减少会话被要求在类固醇组比对照组(6.1 (95% CI 2.8 - 9.4)和12.5 (95% CI 7.1 - 17.9);P = 0.04)。
山口那津男等130年发现狭窄率用口服强的松(5.3%,1/19)明显低于对照组(31.8%,7/22)(P < 0.0001)。类固醇是始于30毫克/天ESD后第三天,逐渐锥形,然后8周后停止。此外,膨胀强的松组的频率(平均1.7,范围鹿)明显低于对照组(平均15.6,范围0-48)(P < 0.0001)。其他研究已经表明,使用减少的患者口服强的松后大EMR或防静电减少重复扩张的必要性。131 132
温等133年执行一个只有随机对照试验表明,狭窄率和额外的数量扩张短期随访期间在受试者治疗显著降低支架置入8周后立即ESD比与支架进行治疗的患者。还需要进一步的研究来建立sem的益处和风险在这种特定嵌装,postinsertion增生性再生变化的问题,这是很难区分肿瘤残留。
聚乙醇酸(PGA)是合成化合物完全降解成无毒的降解产物,乙醇酸,在4 - 6个月的生理条件和一直被应用在促进组织修复。Iizuka等134年评估15例在ESD PGA床单被谁,和食管狭窄发生在只有1/13的患者。早期数据显示,PGA表后可以预防食管狭窄食管大规模EMR或防静电。其他组织工程技术,如自体移植口腔黏膜上皮细胞移植到ESD网站,也被评估。135年
提供PPI治疗后ER或消融减少狭窄发生92 93(证据等级:低;推荐强度:强)。
考虑类固醇注射切除部位或口服强的松治疗高危患者大EMR或防静电减少后狭窄的形成130 - 132 136 - 139(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
提供完全覆盖sem精心挑选后的耐火狭窄患者预防静电的大型病变同时将支架作为第一个狭窄扩张133年(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
Post-ablative疗法:治疗和预防
场消融正在接受作为一种辅助治疗内镜切除食管肿瘤,特别是肿瘤相关的巴雷特食管(BO)。大多数国际准则现在支持这种方法的数据支持使用射频消融术(RFA)。140年这些疗法导致食管溃疡可以治好了PPI治疗返流性食管炎基于之前的研究,和PPI治疗降低狭窄形成的风险。92 93没有比较研究烧蚀后PPI是一个标准的接受治疗。
历史上,光动力疗法(PDT)是患者的一线烧蚀波瘤。由于这些药物相关的毒性和光敏性反应的作用不再是主张食管肿瘤的治疗。这项技术的一个重要的缺点是狭窄的高速率与PDT治疗的患者,其中接近36%。141年食管狭窄在后者的研究大多数是成功管理,通过反复食道扩张后与一个病人需要一个oesophagectomy dilatation-related穿孔。
RFA已被接受为“黄金标准”的方法在波瘤患者。500年消融深度µm有利于降低狭窄的生成速率与其他消融技术事实并非如此。在一次具有里程碑意义的随机对照试验,夏新等142年RFA,虚假的过程相比,高疾病根除率被认为和狭窄率治疗组在两个治疗的中位数为6%。所有患者接受成功的内镜扩张(平均2.6会话)。数据来自英国注册的病人接受博瘤RFA的报道类似的狭窄率。Haidry等143年显示整体需要治疗扩张狭窄率9%(30 335名患者)。所有这些病例管理使用内窥镜平均值为1.3扩张(范围1 - 6)。在启动前病人EMR RFA更有可能发展狭窄比那些没有(12% vs 5.9%;P = 0.04)。
RFA早期鳞状细胞瘤的作用一直存在争议与早期数据支持其使用精选的病人,144年但它与狭窄率高于相同的干涉波瘤。范Vilsteren等144年显示狭窄率23%,伯格曼等145年一个狭窄率为14%。数据来自英国的注册中心,20例早期鳞状上皮肿瘤患者使用RFA治疗,显示狭窄率为20%。146年
告知患者狭窄的形成需要扩张明显高于在以下情况:在光动力疗法(PDT)(36%)相对于其他形式的消融141 147 148;在急诊室之前消融(12% vs 6%)143年;与使用高剂量的能源RFA的巴雷特食管(BO)149 150;RFA后早期鳞状细胞瘤(14 - 23%)144 - 146 151(证据等级:温和;推荐强度:强)。
提供扩张患者临床显著狭窄形成RFA后,有或没有以前的ER142 143 152 153(证据等级:温和;推荐强度:强)。
提供PPI治疗后消融减少狭窄发生92 93(证据等级:低;推荐强度:强)。
嗜酸性食管炎(EoE)
EoE是一种常见的免疫/ antigen-mediated食管疾病临床症状的食管功能障碍和组织学检查为特征的嗜酸性粒细胞的炎症。154年第一次被Attwood Straumann在1993 - 94年,155 156EoE通常表现为吞咽困难,现在食物的最常见原因丸梗阻患者50岁以下的年。157年的最常见原因是EoE自发性食管穿孔。它是第二个最常见的食管良性疾病。158年通常比失弛缓性诊断,但更常见的50倍。158年
初步治疗和饮食EoE消除
PPI、饮食和局部类固醇药膏都作为一线治疗(50%)。159年饮食疗法消除诱发过敏,或局部皮质类固醇可能会提供一个持久的长期解决方案。160 161局部类固醇(如fluticasone)和布地奈德在短期内有效,但需要长期的研究。162年
提供扩张以及其他形式的疾病修改使用饮食、局部类固醇或其他药物17 163 - 165(证据等级:温和;推荐强度:强)。
之前开始其他治疗EoE扩张如果可能的话,和那些可能继续之后,以防止或延缓复发的症状163 164 166 - 169(证据等级:温和;推荐强度:强)。
提供初步局部类固醇膨胀紧随其后,这比单独使用扩张更经济划算,这是作为一线治疗164 170(证据等级:温和;推荐强度:强)。
EoE扩张的迹象
膨胀的迹象EoE包括建立紧密的狭窄、窄口径的食管、食物丸阻塞和症状未能应对饮食或药物。171年8日16日食管扩张现在EoE的标准治疗,以及其他形式的慢性疾病修改使用饮食、局部类固醇或其他药物。17 163 - 165其他治疗EoE应该开始在扩张之前如果可能,并继续之后,以防止或延缓复发的症状。163 166 - 170 172最近的一项随机对照研究Kavitt等170年初步表明,局部类固醇紧随其后膨胀比使用更经济划算,这是扩张作为第一治疗。在一些患者中,膨胀只能用作治疗。17 162 164 170 173 - 175然而,应该小心谨慎的紧束缚< 7毫米口径。170年
提供扩张作为第一线治疗急性症状,比如食物丸梗阻患者和日常吞咽困难17 164 173 - 175(证据等级:温和;推荐:强度强)。
为患者提供扩张建立紧密的狭窄,狭窄的口径食管和那些不应对饮食或药物8 163 168(证据等级:高;推荐:强度强)。
的风险和并发症在EoE扩张
膨胀的EoE并不比其它食管扩张更危险的疾病(如消化性狭窄或失弛缓性)、穿孔率类似如果安全技术和灵活的内镜是受雇于有经验的操作员。17 158 162 163 176 - 178粘膜的眼泪和相关的轻微出血是常见的扩张后EoE(8%),并且可以管理保守。16 171 176 177
postprocedural胸痛的风险尤为常见EoE扩张后,可能会持续48小时。169 176 179病人应该被警告说这种可能性,需要液体和镇痛及其维护EoE疗法。
安抚病人扩张的EoE并不比其它食管扩张更危险的疾病,和穿孔率是相似的16 17 163 174 176 - 178(证据等级:高;推荐:强度强)。
扩张后通知EoE病人胸部疼痛是常见的17 169 176(证据等级:高;推荐:强度强)。
在EoE扩张后后续治疗
良好的临床结果是吞咽困难解决和避免食物丸后梗阻扩张。177年8日16日大多数专家建议逐步缓慢扩张与会议间隔3 - 4周,直径16毫米的目的,如果可能的话。180年重复扩张应该提供如果严重吞咽困难症状的复发或症状性狭窄诊断在随访中。177年8日16日症状反应初始扩张后(大约三个交易日结束几周)通常持续1年。167 169的食管扩张EoE可能重复。163 167 174 181
维持治疗与局部类固醇或饮食EoE消除后应继续扩张。重复内镜建议在6 - 12周。174 177
告知病人症状反应膨胀后通常会持续1年167 169(证据等级:温和;推荐:强度强)。
如果需要重复扩张167 171 174 181(证据等级:高;推荐:强度强)。
方法在EoE扩张
没有可靠的数据比较气球EoE探条扩张,但大多数观察人士更喜欢气球向操作员不发生穿孔。16 174 179 181否则这项技术仍然是其他类型的狭窄的一样。
在EoE使用扩张性措施指导扩张
内窥镜腔的功能成像探针(EndoFLIP、Crospon Galway,爱尔兰)是用于一些专家中心测量遵从性和膨胀性。EndoFLIP和气球拉通过技术可能有助于判断最优口径扩张,但需要进一步研究。166 182 183似乎这些技术创新、安全、有效。更多的研究在他们的成本效益是十分必要的。可用性和成本效益将主要考虑之前制定的建议他们在临床实践中常规使用。最近的一项研究表明,内镜在探测灵敏度仅25%缩小食管≤15毫米直径患者EoE与钡放射学。184年
考虑使用特殊的技术,如EndoFLIP和气球拉到法官扩张的最佳口径和位置182 183(证据等级:低;推荐:强度弱)。
术后狭窄
频率和情况
所有外科手术干预有可能为纤维化狭窄狭窄的并发症。与oesophago-gastrostomy Oesophagectomy食管或胃贲门恶性肿瘤可导致狭窄4%185年到66%。186年这些限制往往是短而直,但偶尔可以很复杂。187 188狭窄的方法预防手术技术最大化vascularisation吻合的一个关键策略预防食管吻合口狭窄。185 186 188 - 191
Fundoplication GORD,这两个部分和全部,也与术后吞咽困难,影响5 - 43%的人。192 193这背后的机制包括严格包装,包装滑了一跤,paraoesophageal疝。194 195部分包装不太可能造成重大比尼森术后吞咽困难。195 196术中评估oesophagus-for示例中,使用EndoFLIP装置,可以让操作员确定包装的长度和最佳gastro-oesophageal结在fundoplication过程的紧张,197年从而减少术后吞咽困难和/或扩张的必要性。
初步治疗和调查
营养补充,尤其是癌症患者,在减肥手术和PPI治疗198年是很重要的。具体的调查,包括内镜和吞钡,是有帮助的。
考虑执行上消化道内窥镜检查、测压法、pH值研究和吞钡第一持久吞咽困难患者post-fundoplication手术,为了评估包装的完整性和理解的原因扩张或重复手术之前吞咽困难194 195(证据等级:低;推荐:强度弱)。
方法术后狭窄的扩张
治疗术后狭窄bougienage已经使用188年和气球膨胀下直接内窥镜可视化185 199或与透视,200年不存在数据来显示这是最优的。186年
第一次扩张后症状改善会话多达43%的人185年因此重复扩张是一种常态。一般来说,前三个交易日的平均使用满意的缓解吞咽困难。189年
治疗成功率很难定义,限制之间的对比研究,但可能获得62%195年和100%。189年胃排空延迟似乎是狭窄的一个额外的风险因素的形成,和治疗由幽门成形术或幽门肌切开术可能有助于减少膨胀会话所需的频率实现成功的治疗吻合口狭窄。199年
post-fundoplication设置,下食管括约肌扩张通常需要30 - 40毫米气球,可用类似于失弛缓性的管理。194年成功可以实现在大约三分之二的病人,虽然无手术可能需要修正的。201年
使用补充方法
使用类固醇注射(0.5毫升整除的去炎松40毫克/毫升四象限)一直在评估吻合的束缚在一个随机双盲研究中,发现安全注射4 mm长的时,立即23-gauge针探条扩张之前,吻合口狭窄。202年在这项研究中,类固醇的手臂出现优越扩张会话之间所需的时间长度(108天、42天的盐水组),和所需的总数量的膨胀过程(两个类固醇组和生理盐水组的三个)。然而这些结果达到意义。Steroid-treated狭窄患者有更多的并发症,特别是食管念珠菌病。
针刀切口也被评估在耐火狭窄和主治疗吻合口狭窄。203 204在经验丰富的手中,这种技术是安全的常规扩张方法,但评估成功的治疗策略是更多的变量。主要治疗切口治疗似乎赋予没有显著优势探条扩张映射的平均数总体成功率减少吞咽困难的症状。203年特定的方法用于切口治疗包括一个内窥镜针刀或者一个“它”刀,雕饰在四个象限的帮助下一个透明帽,提高手术的安全性。所做的过程是最好的操作员熟悉切口技术通过经验与委托人或内镜逆行胰胆管造影。切口治疗似乎保持腔的开放,在12个月的随访与19.8%相比,61.5%的病例在控制经历了持续的内镜球囊扩张,205年所以有一个反应迟钝的吻合口狭窄的治疗作用。
使用类固醇注射(0.5毫升整除去炎松40毫克/毫升的四象限)减少的频率重复扩张在吻合口狭窄耐火材料初始膨胀的方法。使用4 mm长的,23-gauge针前探条扩张而针至少1分钟减少泄漏的全剂量的药物,并确保交付到目标区域113 202(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
考虑使用针刀切口对吻合口狭窄扩张作为替代203 205 - 207(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
标明辐射狭窄
放疗治疗大多数器官恶性肿瘤的管理有了翻天覆地的变化,但可能引起食管狭窄。狭窄的风险可以预期更大的肿瘤患者放疗入侵之前(t指数)和更大的圆周的参与。209 - 211放射治疗诱发组织缺血、纤维化和随后的食管狭窄。相比其他食管狭窄,纤维化常常影响食管周围的组织,创建一个不一致的纵隔。因此,辐射狭窄经常耐火材料膨胀和进步。增加的风险较高的辐射剂量。212 - 217此外,放疗和化疗并发狭窄的可能性增加217 218和完全阻塞食道,引起。212 219 - 221插入胃造口术之前应该考虑营养援助已经营养不良的个体,这提供了一个额外的后续管道扩张企图通过食管狭窄。导的广泛性、通道是不成功的,逆行尝试通过gastrostoma可以使用导管和导丝在荧光镜的控制之下。
内窥镜卡方法可以被视为完全闭塞患者食管。在大多数情况下,这需要全身麻醉,虽然有意识的镇静也被使用。218 222CT扫描是还建议排除附近的船只。223年
可视化的近端狭窄的方面是由插入的广泛性、内窥镜。第二个插入内窥镜通过胃造口术网站和狭窄trans-illuminated以确定现在阻塞管腔。通常,导丝从远端食管向近端荧光镜的指导下,通过狭窄,然后移除per-orally刺穿。209 212 219 222 - 224一根针刀,225年直导管223年针或欧盟好愿望223 225 226也被证明是有效地穿越狭窄的切口。双平面透视或cone-beam CT可以用于促进内视镜的轴向对齐和针,减少穿孔的风险。一次导已经通过了探条或气球可以扩张到12 - 15毫米。219 - 221 223 224 226 - 229在一些患者中,一个临时的位置(1个月)完全覆盖sem是必要的维护腔的开放有或没有feedig鼻胃管。223年
没有大型研究进行评估卡的使用过程中,它应该被视为最后一招只用于专家手中。系列案件的证据表明它是安全的,没有病人需要紧急手术治疗。223年大系列的多数建议良好的成功(定义为停药经皮内镜胃造口术喂养),尽管在大多数情况下,重复扩张仍然需要每2 - 3个月。212 219 223
考虑结合顺行和逆行扩张(卡)或会合在全身麻醉方法替代手术治疗完全阻塞食道癌,当地专业知识是可用的209 212 218 219 221 222 225 - 228(证据等级:温和;推荐:强度弱)。
使用荧光镜的指导,协助对接过程209 212 218 219 221 222 225 - 227(证据等级:温和;推荐:强度强)。
使用导丝通过阻塞在使用导航卡方法重建腔的开放209 212 219 222 225(证据等级:低;推荐强度:强)。
后腔的开放使用卡程序,执行后续使用气球扩张224 226 229或探条212 219 - 221 228(证据等级:温和;推荐:强度强)。
腐蚀性狭窄
食管损伤可能是由于摄入腐蚀性物质。碱金属是最常见的苛性代理摄取在西方国家,虽然酸摄入是更常见的在发展中国家,比如印度。腐蚀性食管损伤会导致下食管括约肌压力成为受损,进而导致gastro-oesophageal回流,可以恶化狭窄的形成。230 231
最初的放射学评估后,上消化道内镜,温柔的空气公共环境或与公司最好2碱摄入后,应考虑第一12-48小时内确定预后和管理,包括食管狭窄的形成和随后的扩张要求。232年内窥镜检查禁忌症包括放射涉嫌穿孔或烧伤supraglottic和会厌的地区。苛性损伤CT分级系统被提出,但没有足够的证据证明其广泛的实用程序。233 234
执行上消化道内窥镜检查在第一12-48小时后碱摄入235 - 238(证据等级:温和;推荐:强度强)。
有几个的方法以防止狭窄的形成。这些技术包括口服类固醇,239 240抗生素、丝裂霉素C和管腔内的支架,241年但对结果的证据有限。
后期管理使得扩张更加复杂由于食管纤维化的墙。可以进行探条扩张或气球扩张器。没有明显的优势的一种技术。126 242 - 246Savary-Gilliard类型使用在大多数研究报道探条扩张的功效和一些实践者优先的巩固和纤维化的束缚。
确保及时管理食管狭窄和扩张的过程中有着重要的作用,影响病人的结果242 - 246(证据等级:温和;推荐:强度强)。
扩张更危险的1 - 3周后损伤和一些避免这个时间间隔。从大约3周,疤痕收缩,导致尿道狭窄。扩张之间的时间间隔不同发表报告,但应小于2 - 3周。会话的数量需要达到期望的结果不同;通常需要三个或四个但数量可以显著提高。
腐蚀性狭窄的穿孔率高于标准的良性食管狭窄扩张率从0.4%到32%的文献记录。并发症率较低时,由那些拥有更多的经验,和报告为4.5%。
耐火材料束缚在碱摄入更常见。管理据报道intralesional类固醇注射或局部丝裂霉素C在扩张的时候,临时支架位置,生物可降解支架和一个暂停食管的硅胶假体。如果食管扩张失败,那么可以考虑手术切除。没有共识的最佳管理这些束缚。245 248 - 252
耐火材料束缚
后狭窄应考虑耐火材料不能维持一个腔的直径≥14毫米五连续扩张会话1 - 2周后分开或维护的目标直径4周后。253年严格的耐火材料是罕见的和具有挑战性的。之前任何特定管理穷人的临床医生和病人都应该意识到大多数的数据结果和风险水平的技术。
告知患者缺乏高质量的证据治疗难治性狭窄的最佳方法(证据等级:低;推荐强度:强)。
考虑讨论、和/或转诊中心专业耐火狭窄患者的治疗和随访(证据等级:低;推荐:强度弱)。
确保持续的炎症与高剂量优化管理PPI治疗之前定义一个狭窄的耐火材料83 84 89 92(证据等级:高;推荐强度:强)。
考虑替代神经肌肉造成持续的吞咽困难患者尽管看似充足的食管的直径126年(证据等级:低;推荐强度:强)。
复杂狭窄(> 2厘米,使成角,不规则,严重缩小)下列目的:通常涉及耐火狭窄:吻合的,辐射诱导,腐蚀性,post-ablative疗法。33
膨胀的方法
没有试验而耐火狭窄扩张器的类型。
Intralesional类固醇治疗
Intralesional类固醇治疗包括注射0.5毫升整除40毫克/毫升去炎松狭窄的所有四个象限。专家提倡predilatation,虽然没有研究直接比较这个和postdilatation注入。两个随机对照试验在混合耐火狭窄患者,但大多消化性,病因学,已经证明的好处,减少重复的数量扩张和增加dysphagia-free时期。254 255结果是令人失望的耐火材料限制的其他目的,与随机对照试验未能显示吻合的改善202年和腐蚀性256年目的:。此外,增加并发症的steroid-treated病人。202年
使用intralesional类固醇治疗加上耐火狭窄的扩张与炎症的证据(宏观或显微镜下)假设抗反流治疗最大化之前没有好处202 254 - 256(证据等级:高;推荐强度:强)。
切口治疗
使用针或做放射状切口刀耐火狭窄纵轴平行的食道被评估。执行程序下直接可视化有或没有一个透明的帽子。环形狭窄,切口的四象限可能是最有效的。结果是最好的简称狭窄(< 1.5厘米)。257年再狭窄可能最初回应,但其最需要的。258年
考虑患者切口治疗难治性Schatzki戒指和吻合口狭窄的中心经历了这些技术的使用257 258(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
支架
self-expanding移动支架的好处已经证明在最近的系统回顾和荟萃分析,完全缓解吞咽困难的约40%(平均随访0 - 1281天超过18包括研究)。259年绝大多数耐火材料束缚将如何应对放置4 - 8周,尽管长时间可能需要3个月。259年建议支架不应在超过这由于嵌入的风险。耐火材料束缚的复发率仍然高达69%支架拆除后,特别是在长狭窄患者(> 7厘米),260年说明困难实现令人满意的长期结果。
直接比较金属和塑料支架试验,结果是更有利的金属支架,re-intervention迁移率和较低的必要性。261 262支架与支架类型、迁移是一个相当大的问题发生在约30%的病例。259年支架位置与不良事件(胸痛、出血、穿孔、吸入性肺炎)的20%,因此患者应给予相应的同意。259年使用部分或发现金属支架必须避免的风险由于嵌入食管支架的墙,这可能妨碍安全的删除。
提供临时的位置完全覆盖self-expanding移动支架的病人以前的方法已经成功在保持足够的食道259 - 265(证据等级:低;推荐:强度弱)。
支架置入最佳时间通常是4 - 8周,但可能取决于狭窄病因学和长度,和类型的支架264年(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
单一的生物可降解支架位置似乎只是暂时有效多数难治性良性食管狭窄患者。266 267然而,它可以减少的频率连续扩张在选定的病人。迄今为止最大的研究中,顺序放置的第一,第二,然后第三生物可降解支架导致吞咽困难的空闲时间中值90,分别为55和106天。267年没有患者吞咽困难的研究,表明该策略并不是有效的长期缓解吞咽困难。
考虑生物可降解支架放置减少膨胀在选定的情况下的频率266 267(证据等级:低;推荐:强度弱)。
选择失败的狭窄的决议
简称Self-dilatation安全有效,近端狭窄。268 - 270适宜,训练有素的病人愿意接受这一点,它似乎是耐受性良好,可以防止手术和重复医院的负担。268 - 270
考虑教学选择,自我激励病人,self-bougienage短近端狭窄268 - 270(证据:等级很低;推荐:强度弱)。
为患者提供手术没有反应或不能容忍其他措施271 272(证据等级:低;推荐:强度弱)。
一个简短的总结提供了针对疾病的因素箱1。
考虑在特定疾病领域
失弛缓性:
使用气动气球30 - 40毫米直径
从30 mm在第一个会话中减少并发症的风险
执行第二个膨胀出天后与一个更大的气球(通常是35毫米)
考虑PPI治疗后扩张
消化性狭窄:
长期PPI治疗
没有H2受体拮抗剂的作用
Schatzki环:
无症状=没有扩张
症状=单一会话(16 - 20毫米直径的目的)
排除嗜酸性食管炎
考虑PPI
考虑针刀切口如果扩张不是有效的
Post-endotherapy:
穿孔的风险可能会更高(1.1%左右)
考虑注射类固醇来减少狭窄形成的风险
提供PPI减少复发的风险
嗜酸性食管炎:
考虑额外的治疗(PPI,类固醇,排除饮食)
目的为组织学缓解
考虑在窄口径的食管扩张或失败的医疗没有可见的狭窄
告知病人胸部疼痛是常见的
术后:
Post-fundoplication:
评估与胃镜检查包装的完整性,吞钡、测压法和pH值阻抗
至于弛缓不能使用气动气球30 - 40毫米
吻合的:
考虑相伴类固醇注射在四个象限
考虑针刀切口代替扩张
标明辐射:
考虑完全卡在食道阻塞
苛性:
仔细评估通常是复杂的
摄入后膨胀不建议在前3周
耐火材料:
确保最佳剂量PPI和控制炎症
考虑:
与专家讨论中心
替代/潜在的病理原因
伴随的类固醇注射四个象限
针刀切口
作为临时措施4 - 8周完全覆盖sem
提供病人self-dilatation的选项
卡,结合顺行逆行扩张;PPI,质子泵抑制剂;sem, self-expanding金属支架。
经济影响
食管狭窄对生活质量有显著影响由于吞咽困难症状和重复扩张的必要性。的生活质量得分往往进一步受到潜在的诊断,如头部和颈部癌症。273 274
没有研究调查的成本效益扩张,但人们普遍赞赏,比气球膨胀bougienage具有更好的经济效益。这是由于缺乏症状或内窥镜两种模式之间的区别除了非重大的差异需要重复治疗。因此处理和更换TTS气球的消耗品成本超过的可重用Savary bougies。此外,从研究推断下消化道比较气球和bougienage术后吻合口狭窄的管理也得到了类似的结果(平均花费€680 vs€22.30;P < 0.001)。275年这些考虑显然需要平衡与专业知识,当地的可用性和endoscopist偏好,例如,允许直接在扩张过程可视化。
使用食管支架在这些指导方针范围之外,但它也可能被认为是需要在不断膨胀的情况下,可以考虑添加成本效益避免当两个或两个以上的食道扩张。276年
这些指导方针没有其他特殊的经济的影响,因为它们是正规化的当前实践证据的基础上,我们不提倡任何修改或新方向在关心经济产生重大影响。
审计的有效性
项可能受到审计建立良好的食管扩张的临床标准包括:
为未来的研究领域
学习曲线的识别,评估过程或技能设计的参数要求和直接观察为学员进行扩张形成性和终结性评估。
每年的数量扩张过程执行需要实现能力和维护能力。
直接成本效益比较气球和探条扩张器。
评估最优间隔重复扩张紧,复杂或耐火狭窄。
可用数据酸抑制的作用,质子泵抑制、消除饮食和类固醇EoE受限于临床实践的变化和结果报告。需要随机对照试验,以确定最佳治疗防止EoE食管狭窄。
澄清的作用类固醇和其他方法减少post-ER狭窄的发生率和严重程度。有一个正在进行的三期临床试验比较口服类固醇和局部类固醇注射治疗食管狭窄的预防静电。277年
研究耐火材料的真实发生率狭窄病因学和比较结果的细节在不同的治疗方法。
确认
我们感谢咪咪麦考德(胃灼热英国癌症病人代表,椅子)和马克Brockhurst(代表)的病人提供建议,规划、指导和反馈建议和讨论阶段的指导方针。
引用
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脚注
贡献者所有作者的贡献同样这条指导原则的发展。
资金这项研究没有得到具体拨款资助机构在公众,商业或非营利部门。
相互竞争的利益PDS收到波士顿科学研究支持库克医疗。丫收到了来自美敦力公司,研究支持临床服务和标准委员会的成员的英国社会胃肠病学和英国和爱尔兰RFA用户组。海收到福尔克博士制药公司的咨询费用。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。