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炎症性肠病
69年门诊管理急性严重的溃疡性结肠炎患者相比695年住院病人:见解来自英国一个多中心队列研究
  1. 沙棘塞巴斯蒂安1,2,
  2. Kamal V帕特尔3,
  3. 乔纳森·P西格尔4,
  4. Sreedhar萨勃拉曼尼亚5,6,
  5. 托马斯·爱德华·康利7,
  6. 海黛的话冈萨雷斯1,
  7. 亚历山德拉J肯特8,
  8. 阿赛夫9,
  9. 露西希克斯10,
  10. 耻辱梅塔11,
  11. Neeraj Bhala说12,13,
  12. 马修·J布鲁克斯14,15,
  13. 克里斯托弗羊羔16,17,
  14. 尼古拉斯•肯尼迪18,19,
  15. 保护ASUC合作者,
  16. 加雷斯·J·沃克20.
  1. 1IBD单位,胃肠病学,赫尔大学教学医院NHS信托,船体、英国
  2. 2船体纽约医学院,船体、英国
  3. 3美国胃肠病学,圣乔治大学医院NHS信托,伦敦、英国
  4. 4美国胃肠病学,圣是医院,伦敦、英国
  5. 5美国胃肠病学,皇家利物浦和Broadgreen大学医院NHS信托,利物浦、英国
  6. 6利物浦大学,利物浦、英国
  7. 7胃肠病学,皇家利物浦和Broadgreen大学医院NHS信托,利物浦、英国
  8. 8胃肠病学,国王学院医院NHS信托基金会,伦敦、英国
  9. 9胃肠病学,国王学院医院,伦敦、英国
  10. 10胃肠病学,帝国理工学院医疗保健服务的信任,伦敦、英国
  11. 11胃肠病学,伦敦大学学院医院NHS信托基金会,伦敦、英国
  12. 12胃肠病学,伯明翰大学医院NHS信托基金会,伯明翰、英国
  13. 13应用健康研究学院,伯明翰大学,伯明翰、英国
  14. 14胃肠病学,皇家伍尔弗汉普顿NHS信托,伍尔弗汉普顿、英国
  15. 15伍尔弗汉普顿大学,伍尔弗汉普顿、英国
  16. 16纽卡斯尔大学,泰恩河畔纽卡斯尔、英国
  17. 17胃肠病学,纽卡斯尔医院NHS信托基金会,泰恩河畔纽卡斯尔、英国
  18. 18胃肠病学,皇家德文郡和埃克塞特NHS信托基金会,埃克塞特、英国
  19. 19炎症性肠病药物基因学,埃克塞特大学,埃克塞特、英国
  20. 20.胃肠病学,托贝和南德文郡NHS信托基金会,托基、英国
  1. 对应到沙棘塞巴斯蒂安教授;Shaji.sebastian4在}{nhs.net

文摘

介绍急性严重的溃疡性结肠炎(ASUC)通常需要住院静脉治疗的医院管理和/或结肠切除术。步ASUC保健尚未评估在大型军团。

的目标是我们使用的数据保护,英国多中心观察COVID-19炎症性肠病的研究中,报告的程度,安全性和有效性ASUC流动的途径。

方法成人(≥18岁)会议爱人和威特标准在2019年1月1日- 6月1日2019年和2020年3月1日- 2020年6月30日被招募来保护。我们使用人口、疾病表型、治疗结果和3个月的随访数据。主要结果是指数ASUC事件期间,结肠切除术。次要结果包括皮质类固醇反应,时间和速度救援或主要诱导治疗,响应救援或主要诱导治疗,结肠切除术,死亡率、住院治疗和再入院时间和结肠切除术在3个月的指数耀斑。我们比较结果在三组:(1)患者完全在住院环境;的患者分为;(2)病人管理从诊断和动态(3)随后患者住院和出院门诊持续静脉注射类固醇。

结果37%(22/60)参加医院使用流动的途径。764名符合条件的患者,695例(91%)患者获得完全住院治疗,15例(2%)患者的动态管理诊断和54例(7%)患者出院流动的途径。除了年轻的病人视为动态诊断,病人在疾病或无显著差异表型观察。结肠切除术的比例(15.0%(104/695)和13.3%(2/15)和13.0%(7/54),分别p = 0.96)和二次结果是相似的在所有三个军团。凳子文化和灵活的乙状结肠镜检查较少在走动的人群。百分之四十的患者视为动态的诊断需要住院。

结论事后分析的最大的ASUC组收集到目前为止,我们报告一个新兴英国步练习的治疗模式的挑战。然而,我们的分析仍然动力不足检测关键措施和进一步的研究探索临床结果和成本效益以及病人和医生可接受性是必要的。

试验注册号码NCT04411784。

  • 卫生服务研究
  • 炎症性肠病临床
  • 炎症性肠病
  • 溃疡性结肠炎
  • 手术治疗炎症性肠病

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http://dx.doi.org/10.1136/bmjgast - 2021 - 000763

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    摘要框

    已经知道这个问题是什么?

    • 急性严重的溃疡性结肠炎(ASUC)传统上包括住院病人住院。

    有什么新发现吗?

    • 本研究报告最大的群ASUC病人管理动态路径出现在英国的临床实践。

    • 结果从两种类型的动态路径报告,病人从诊断和动态管理病人住院,随后为持续静脉注射类固醇门诊。

    • 本研究的结果显示潜在的考虑动态路径ASUC管理和随机研究的必要性。

    它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?

    • 这些数据可能会促使进一步研究ASUC门诊的发展潜力。

    • 如果评估是安全的进一步的前瞻性研究,门诊可能照顾ASUC转型。

    介绍

    溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性的复发和汇款疾病的病因学被认为涉及到宿主基因之间复杂的相互作用,环境、肠道微生物和免疫系统。大约15% -30%的UC患者需要住院急性严重的加州大学(ASUC)一生中;10% - -15%这是第一个表现的疾病。1ASUC是急诊,死亡率约为1%。2传统上,病人住院,以方便评估内镜,排除伴随的感染性并发症,监测响应一线治疗皮质类固醇和确定救援的需要和时间治疗和/或结肠切除术。ASUC可以迅速恶化,因此患者需要密切监测生命体征与相关临床、生化和放射性调查。3

    COVID-19大流行造成相当大的压力在英国炎症性肠病(IBD)服务,需要采用措施来促进药物输液的安全管理,实现门诊咨询,避免院内感染。4门诊途径,使用门诊监测和药物输送,已被证明提供安全有效的治疗条件上要求住院治疗,例如,肺栓子。5个6到目前为止,有缺乏数据的使用在ASUC人群流动的途径。

    PROTECT-ASUC(评估、内窥镜检查和治疗患者COVID-19大流行期间ASUC)英国是一个多中心观察研究比较ASUC pre-COVID-19大流行时期的患者的治疗策略与COVID-19时代。7它是有史以来最大的一系列ASUC病人收集并与加州大学除了COVID-19大流行的现代管理。我们之前报道的增加使用动态ASUC通路COVID-19时代与历史pre-COVID-19时期相比,虽然特别是几个英国中心大流行之前已经采取了这种做法。7我们试图使用数据从这个研究报告的程度,ASUC治疗的安全性和有效性在回廊和传统的住院患者护理设置。

    方法

    研究群

    我们利用保护数据来自英国60急性二级护理医院相比ASUC结果COVID-19的第一波大流行期间在2020年从2019年prepandemic队列。入选标准包括以下几点:成人年龄≥18岁;ASUC满足爱人和威特标准;和ASUC诊断之间的2020年3月1日和2020年6月30日(COVID-19流行周期)或2019年1月1日和2019年6月30日(prepandemic时期)。克罗恩氏病和巨细胞病毒或患者艰难梭状芽胞杆菌感染被排除在外。

    对这篇文章的分析,我们结合保护数据免受流感大流行和prepandemic时期。决定病人是否适合住院或门诊治疗医生的自由裁量权。我们注意到门诊由两个截然不同的治疗途径,我们认为必要的分离。因此,我们比较ASUC结果在三个治疗组:(1)患者完全在传统的住院医院设置;和走动的病人至少有一个在门诊静脉注射皮质类固醇剂量分为(2)患者最初住院,随后出院一个回廊门诊途径继续静脉注射皮质类固醇和(3)患者从诊断ASUC动态管理。一个例子门诊通路改编自利物浦大学医院NHS信托基金使用的途径和赫尔大学教学医院所示图1;通路用于其他中心可能不同。中心鼓励招收所有患者ASUC满足入选标准通过询问当地IBD-database和住院数据。

    Example of ambulatory ASUC care pathway used during COVID-19 pandemic from Liverpool university hospital Foundation NHS trust and hull university teaching hospitals. ASUC, acute severe ulcerative colitis; CRP, C reactive protein; UC, ulcerative colitis; NHS, National Health Service; HCG, Human Chorionic Gonadotopin; FBC, Full Blood Count; LFT, Liver Function Tests; TPMT, Thopurine Methyl Transferase; CXR, Chest X-Ray; AXE, Abdominal X-Ray; VTE, Venous Thromboembolism; CyA, Cyclosporin A; NSAID, Non-steroidal anti Inflamatory agents.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图1
    图1

    步ASUC保健途径的例子使用COVID-19大流行期间从利物浦大学医院NHS信托基础和赫尔大学教学医院。ASUC,急性严重的溃疡性结肠炎;CRP, C反应蛋白;加州大学,溃疡性结肠炎;国民保健制度,国民健康服务;人类绒毛膜促性腺,人类绒毛膜Gonadotopin;流化床燃烧器,全血计数;融通,肝功能测试;硫代嘌呤甲基转移酶,Thopurine甲基转移酶;CXR,胸部x光片; AXE, Abdominal X-Ray; VTE, Venous Thromboembolism; CyA, Cyclosporin A; NSAID, Non-steroidal anti Inflamatory agents.

    数据收集

    我们使用基线临床信息包括人口特征(年龄、性别、种族、身体质量指数、并发症和吸烟状况),疾病特点(疾病持续时间和疾病程度)以及疾病严重程度标记(C反应蛋白(CRP)、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞和粪便calprotectin)。诊断后ASUC皮质类固醇治疗的细节,包括准备、剂量,持续时间、临床制定和持续(动态门诊医疗或住院),需要救援或主要诱导治疗和紧急结肠切除术在指数入学。后续数据在3个月内从索引ASUC事件包括后续UC耀斑,后续需要再次入院的加州大学耀斑和随后的结肠切除术的必要性。首次承认被标记为第一天的那一天,或在患者管理完全在动态环境中,早期的第一天静脉注射糖皮质激素或抢救治疗。

    所有临床资料收集pseudoanonymised和进入一个安全的中央搬运工(研究的电子数据捕获)服务器托管在皇家德文郡和埃克塞特NHS信托基金会、英国。

    感兴趣的结果

    主要结果是ASUC要求结肠切除术的患者比例指数ASUC管理时期。次要结果措施包括需要和时间来救疗法(包括主感应),结肠切除术,天在医院住院病人总数(不包括纯粹的患者从来没有住院),死亡率和3个月的随访数据包括:进一步加大耀斑的患者比例;比例的患者再次入院与加州大学医院耀斑和初级结肠切除术。

    统计分析

    我们报告分类变量频率(%)和由确切概率法分析。连续变量概括为中值(差)和三组之间的差异进行分析利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验。这项研究是分析和报道据报道加强流行病学的观察性研究方法和统计分析方法在出版的文献。绘制kaplan - meier的生存曲线(1)结肠切除术利率的前30天之后ASUC和(2)救援治疗或诊断结肠切除术。救援疗法结合的结果(包括主感应)或单独使用救援治疗结肠切除术是必要的,以避免患者的错误分配straight-to-surgery幸存下来没有抢救治疗,当这样的治疗将是不可能的。所有测试都是双边和p值小于0·05年被认为是显示显著差异,没有修正为多个测试。没有先天的能量进行了计算我们报告从PROTECT-ASUC事后分析使用数据。分析使用R V.4.0.2和生存包。8

    本研究在研究治理团队在所有医院网站注册批准访问病人的记录。没有额外的研究程序进行需要书面知情同意放弃了道德委员会。

    结果

    招募的822名患者中,我们排除了58例(1共存COVID-19感染,6下降外研究日期时间,19日没有收到任何静脉注射皮质类固醇或救援疗法,26日与感染性腹泻和6为主要结果measure-colectomy缺失的数据)和报告结果在764例患者分为三组:病人管理住院病人在整个ASUC集(n = 695)、和一个动态的七十名患者分为患者管理从诊断(n = 15)动态,和病人管理最初是住院病人,但随后排放动态路径(n = 54) (图2)。15个病人管理的动态路径从诊断,40%(6/15)随后被送进医院;因此,60%(9/15)患者接受完全动态ASUC治疗。住院ASUC 60例招募了来自所有参与英国网站,而非固定的患者从22个中心(7中心在prepandemic只有10中心流行病只有两个时期和5中心)(在线补充表1)。

    Study cohorts. ASUC, acute severe ulcerative colitis; CMV, cytomegalovirus.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图2
    图2

    研究群体。ASUC,急性严重的溃疡性结肠炎;巨细胞病毒、巨细胞病毒。

    基线特征

    住院病人,病人动态诊断和患者出院为性别动态路径势均力敌,并存病,身体质量指数,炎症性肠病表型,炎症性肠病诊断和第一天以来生物标记(表1)。的患者诊断的年轻(平均年龄30岁(差22-39)与37岁(差26-53)与45岁(差33-59),分别p = 0.02)比作为住院病人或排放动态路径进行管理。

    把这个表:
    表1

    基线特征、炎症性肠病表型和生物标志物ASUC诊断

    初步评估

    收到ASUC门诊诊断的患者不太可能有一个凳子文化派(64%(9/14)和80%(43/54)和93%(631/679),分别p = 0.0005)或接受一个灵活的乙状结肠镜检查(47%(7/15)和85%(45/53)和77%(532/68),分别p = 0.011)相比,患者出院动态路径或这些患者接受传统的住院治疗(表2)。关于其他标准ASUC评估,病人的比例密切监测大便频率和血液测试,紧急灵活的乙状结肠镜检查的时机和案例讨论在IBD多学科会议上(联合化疗)三组之间的相似。

    把这个表:
    表2

    评估ASUC

    结果

    需要结肠切除术的患者的比例指数ASUC管理期间也不例外在所有三个治疗途径:住院= 15.0%(104/695)和动态诊断= 13.3%(2/15)和排放动态= 13.0% (7/54),p = 0.87 (表3)。此外,静脉注射皮质类固醇,时间和速度救援或主要归纳治疗(图3一),结肠切除术(图3 b),死亡率和住院治疗期间在三组相似(表3)。患者的动态ASUC诊断更有可能接受静脉注射甲基强的松龙而非静脉注射氢化可的松比住院病人出院动态路径或队列(p = 0.0005)。18(2.6%(18/690)的动态群组的住院病人但没有直接去生物救援/感应不先接受静脉注射糖皮质激素。虽然不重要,有一个趋势动态从诊断治疗的患者更可能得到救援或主要诱导治疗,然而,他们不太可能对这些疗法相比与其他治疗途径。

    Time to initiation of rescue therapy or surgery for acute severe ulcerative colitis within the first 30 days (A) and time to surgery (B).
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图3
    图3

    时间开始营救治疗或手术前30天内对急性严重的溃疡性结肠炎(A)和手术时间(B)。

    把这个表:
    表3

    主要和次要结果

    三个月的结果

    从指数ASUC诊断后3个月随访,无显著性差异在UC耀斑,重新接纳与加州大学医院耀斑或群体之间的结肠切除术(表4)。

    把这个表:
    表4

    结果3个月随访期间

    讨论

    大约在10个病人患有ASUC管理使用一个流动的途径:对于大多数这需要初始住院,然后后续门诊静脉医疗疗法;少数患者治疗成功交付完全动态设置。虽然动力不足对我们的主要结果,我们报告的要求没有区别ASUC患者结肠切除术治疗沿着回廊较之传统住院途径。此外,3个月后指数ASUC表示,rehospitalisation进一步耀斑和结肠切除术率并没有不同。尽管接受门诊的病人和表示是年轻,我们没有发现其他基础疾病特征或生物标记的差异ASUC严重性。

    22的六十参与英国医院非流动通路用于一个或多个病人在过去的2年。虽然COVID-19相关限制IBD服务和关注对免疫抑制患者的院内感染可能催化了使用动态路径,值得注意的是,英国12中心已经大流行爆发之前采取这种做法。

    2020年英国社会的胃肠病学(BSG)基于专家经验的兰德面板管理指南ASUC COVID-19大流行期间具体状态,门诊管理与日常静脉注射甲基强的松龙是不合适的,不管SARS-CoV-2地位。9临床医生可能担心ambulant途径阻碍近距离观察,减少治疗的有效性和风险升级延误治疗。我们担心,文化和紧迫的灵活的乙状结肠镜检查大便较少在队列中执行视为动态的diagnosis-these调查治疗ASUC仍十分重要。10然而,其他关键标准包括大便频率的临床评估、血液监测和IBD联合化疗的讨论仍可比在回廊和住院途径,也没有延迟手术治疗或升级时间。在剂量甲基强的松龙1 - 1.5毫克/公斤(最大60毫克/天)和氢化可的松100毫克,每日4次,可以用在成人患者ASUC以同样的响应率。10 11在我们的研究中,医生利用甲基强的松龙更多的动态设置与住院设置可能反映出一种药物,甲基强的松龙和氢化可的松与一天四次。我们的利率为类固醇响应,救援疗法和结肠切除术都是符合文学出版。12日13

    尽管我们目前的数据不能用于定义一个合适的动态ASUC管理队列,我们推测,患者以下特征可能是适合这样一个途径:年轻患者年龄、动机和参与病人,没有巨结肠的特点/迫在眉睫需要结肠切除术和生物天真。

    我们所知,没有研究审查管理动态设置ASUC患者的大流行之前,只有一个单一的中心报告详细介绍这种方法的好处六名病人作为COVID-19 pandemic-driven倡议。14在这份报告中,汤森等病人描述他们如何进行日常检查,临床调查和静脉注射皮质类固醇,静脉血栓栓塞预防,和在适当情况下,二线救援英夫利昔单抗治疗所有的动态设置。只有一个六名病人(所有人满足ASUC标准)使用这种方法要求对结肠切除术住院治疗。在我们的研究中,两个流动的路径是明显的:80%的回廊然首次住院患者静脉注射皮质类固醇,加快放电,然后进一步剂量的静脉注射皮质类固醇作为门诊;的20%的患者他们收到他们的第一个作为门诊病人静脉注射皮质类固醇的剂量。值得注意的是,近一半(40%)的这些后者随后走动的病人住院,展示明确的安全通道的重要性和紧迫的承认。两步方法与不利后果有关。

    有几个限制我们的数据集。首先,在事后分析的数据最初设计捕捉适应英国IBD保健COVID-19大流行期间,我们承认一个相对较小的患者数量在走动的武器,这意味着我们的学习是underpowered-especially后门诊分成两个子组的分离。然而,我们认为动态组织合理分工的两个途径是截然不同的和值得单独的比较。其次,几乎肯定是一个选择偏见,偏见对零的我们的测量结果;这是证明的高度选择性地使用门诊通路在大多数中心(在招聘期间只有一到两个病人治疗使用一个动态路径)和年轻的病人选择医生的门诊治疗offset-although有趣的是我们没有发现其他治疗组之间的表型差异。第三,每个中心使用的动态路径可能不同,尽管所有ASUC病人必须至少获得一剂ntravenous糖皮质激素在门诊,以满足动态标准。最后,我们没有收集任何病人反馈的可接受性和感知动态路径的有效性。

    结论和建议进行进一步的研究

    这是迄今为止最大的动态ASUC治疗研究。我们捕获的新英国实践挑战传统的治疗模式和当前BSG专家指导。我们建议患者管理的动态设置了肠胃科日常监测临床参数和评估潜在的并发症包括静脉血栓栓塞和生化紊乱。我们敦促英国中心之间的协作,并建议建立一个前瞻性务实non-inferiority研究结肠切除术比较利率随机动态或住院治疗的病人从ASUC诊断。本研究将探讨门诊的临床和成本效益以及病人和医生可接受性。这些数据可能使风险评估和识别患者根据基线参数适用于动态ASUC护理;完全在一个动态环境,或放电可以加快,与安全管理转移到一个动态单元。步ASUC保健代表一个雄心勃勃的目标在IBD管理转型照顾。

    数据可用性声明

    所有数据都包含在相关研究文章或上传在线补充信息。

    伦理语句

    病人同意出版

    伦理批准

    这项研究是利兹和布拉德福德伦理委员会批准(ira没有:284030,REC参考:20 / HRA / 2578)。

    确认

    我们感激的临床和研究团队参与网站的识别病人,数据收集和数据输入。英国胃肠病学学员和学员网络:MaGNET-Mersey胃肠病学网络,GLINT-Gastro伦敦调查网络学员,WMRIG-West中部胃肠病学研究胃泌激素NoW-Gastroenterology实习研究和改进网络西北部,氧气牛津和泰晤士河谷年轻肠胃科网络TReNDD NI-Trainee研究网络在消化疾病北爱尔兰)积分本研究的数据收集。我们感谢支持来自英国克罗恩氏&结肠炎和胃肠病学的英国社会促进这项研究。

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    补充材料

    • 补充数据

      仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。

    脚注

    • 党卫军,千伏峰值和JPS共同第一作者。

    • 推特@ibdseb, @jonathansegal85

    • 合作者保护ASUC collaboratorsThe整个集团的合作作者已提交在线补充文件2。

    • 贡献者上交所形成研究指导小组。半导体存储器和NAK负责初步研究设计进一步发展的指导小组。否定和GW方法论的发展和指导小组的所有成员导致后续协议的发展。上交所领导监管审批和研究合作。PROTECT-ASUC研究小组负责本地站点批准,数据采集和数据条目。GW和NK统计分析得到指导小组的所有成员的支持。千伏峰值、JS、半导体存储器和GW写作小组。指导小组的所有成员为手稿重新起草,编辑和审查和批准了最终版本。上交所的担保人是研究

    • 资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。

    • 相互竞争的利益党卫军持有从生原体研究资助,武田,AbbVie, Tillotts制药,显示出和Biohit;武田的顾问委员会、AbbVie默克公司出,Pharmacocosmos,华纳齐克特,詹森,福尔克医药,Biohit, TriGenix, Celgene公司和Tillots制药;生原体,已收到AbbVie议长费AbbVie,詹森,默克公司、华纳齐克特和福尔克医药。瓦一直是一个演讲者和/或顾问委员会成员AbbVie,福尔克和詹森。他支持从AbbVie参加会议,福尔克,詹森和Norgine。他的部门已经收到了从Tillotts研究经费。否定是演讲者和/或顾问委员会成员爱力根,福尔克,詹森,Mylan, Pharmacosmos,武田和Tillotts。他支持从AbbVie参加会议,福尔克,詹森和Norgine。他的部门已经收到AbbVie研究经费,Celgene公司,Celtrion,默沙东,Napp,辉瑞、Pharmacosmos和武田。四已经收到MSD议长费、Actavis Abbvie,福尔克博士制药、夏尔并得到了默沙东公司的助学金,Abbvie, Actavis Celltrion的顾问委员会成员,福尔克博士制药和Vifor药品。 CAL has received research support and/or has received fees for delivery of non-promotional education from: Genentech, Janssen, Takeda, Abbvie, Dr Falk, AstraZeneca, Eli Lilly, Orion, Pfizer, Roche, Sanofi Aventis, Ferring, UCB and Biogen. MJBB has received research grants from Vifor International, Pharmacosmos and Tillots Pharma; has received speaker fee from Abbvie and Vifor International; has been an advisory board member for Tillots Pharma, Vifor International; and received travel/conference expenses from Vifor International, Abbvie and Tillots Pharma. AK has served on the advisory boards for Abbvie, Janssen and BMS Celgene and has received speaker fees from Takeda, Pfizer and Janssen; and received travel/conference expenses from Tillotts, Janssen, Abbvie and Shield Therapeutics. KVP has received honoraria for educational meetings and speaker fees from Abbvie, Janssen, Takeda, DrFalk and Ferring. KVP has received Advisory Board fees from Abbvie and Janssen.

    • 出处和同行评议不是委托;外部同行评议。

    • 补充材料此内容已由作者(年代)。尚未审查由BMJ出版集团有限公司(BMJ)和可能没有被同行评议。任何意见或建议讨论仅代表作者(年代)和不了BMJ的支持。和责任起源于BMJ概不负责任何依赖的内容。内容包括任何翻译材料,BMJ并不保证翻译的准确性和可靠性(包括但不限于当地法规、临床指南,术语,药物名称和药物剂量),和不负责任何错误或遗漏引起的翻译和改编或否则。