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胃肠病学的英国社会已经发布的指导方针对内镜程序的标准化病人的护理出席,服用阿司匹林、氯吡格雷和华法林。
两个新的口服抗凝药物,Rivaroxaban和Dabigatran许可和国家临床优化研究所(NICE)批准在英国使用。与华法林,这些药物不需要定期监测,并至少在non-valvular有效预防中风心房纤颤。因此,他们可能会成为深受患者和临床医生。本文总结了实际管理服用这些药物的患者参加内镜程序。
- 内窥镜检查
- 出血
来自Altmetric.com的统计
介绍
Dabigatran作品通过直接抑制凝血酶(免费和绑定)。1许可在英国预防中风的患者non-valvular心房纤颤(房颤)与一个或多个风险因素(包括以前的中风或短暂性缺血性发作(TIA),纽约心脏协会(NYHA) II级,或者更糟的是,心脏衰竭,左心室(LV)射血分数小于40%,年龄超过75岁,和那些超过65岁的人有糖尿病,高血压和缺血性心脏病)。2的标准药物剂量150毫克每日两次,RE-LY研究3证明与华法林相比降低中风的风险。建议患者年龄在80年,或在特定的出血的风险,接受低剂量110毫克每日两次的等效效果在中风预防与华法令阻凝剂相比,但降低出血风险。也许可预防深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)的病人在接受髋关节或膝关节置换。4
前体药物,dabigatran etexilate,主要在肝脏转化为活性衬底。与华法林,然而,这种转换不涉及细胞色素p450系统,从而减少潜在的药物相互作用。它的半衰期是14和17个小时之间。药物消除的肾脏,肾损伤的剂量必须减少,5它应该完全避免如果肌酐清除率< 30毫升/分钟。在大多数情况下,估计肾小球滤过率,表皮生长因子受体是援引大多数实验室,可以用作代理肌酐清除率6在大多数的病人,在本文中使用。
Xa抑制剂Rivaroxaban,直接因素是许可用于治疗深静脉血栓形成,体育和防止复发患者深静脉血栓形成和体育先前的深静脉血栓形成,7预防静脉血栓栓塞(VTE)患者择期,髋关节和膝关节置换手术8,9和用于non-valvular房颤患者中风的预防10与一个或多个中风的危险因素。火箭房颤研究证明non-inferiority与华法林预防中风的主要终点。11
rivaroxaban的半衰期很短在第4 - 9 h,但这可能是长期的老人。此外,这种药物也分泌肾,因此,应避免如果eGFR < 30单位。这是每天一次管理20毫克的剂量在房颤患者(15毫克如果肌酐清除率小于50毫升/分钟)。治疗静脉血栓栓塞的标准剂量连续3周每天两次15毫克,紧随其后的是20毫克每天一次。8
Apixaban,像rivaroxaban X抑制剂和直接因素是注册了thromboprophylaxis髋关节和膝关节置换。亚里士多德研究12证明在房颤患者卒中预防和有效性虽然不是这表明最近的执照。它有一个半衰期约为10 - 14 h和部分在肝脏的新陈代谢CYP 3 a4/5和部分由肾脏排泄。患者应该避免一个eGFR < 30单位和小心使用那些有肝损伤。
与华法林,新的抗凝药物不需要常规监测。他们也有更少的药物和饮食比华法林相互作用,更可预测的剂量反应。因为他们的短半衰期,这些药物通常可以停止24小时前内镜程序(如果肾功能是正常的),在那些被认为是低风险的,可以重新启动之后6 - 8 h,减少病人的时间花了抗凝剂(因此可能减少相关的风险),同时也节省病人需要管理clexane疗法preprocedure和postprocedure对于那些被认为是风险最高的手术血栓形成。
几乎没有发表的证据来指导临床医生对病人服用这些药物的最佳管理做介入手术如由肠胃科。在本文中给出的指导,因此,必须采取务实的态度反映的意见作者基于有限的数据。
副作用/互动的新型口服抗凝血剂
Dabigatran与药物相互作用行为在运输车22这个运输机负责吸收的药物在肠道壁。奎尼丁抑制22和在病人服用dabigatran应该小心使用。其他22抑制剂包括酮康唑、胺碘酮和维拉帕米。圣约翰草和利福平诱导22也是应该避免的。8药物可能与rivaroxaban包括唑抗真菌的HIV蛋白酶抑制剂,圣约翰麦芽汁,利福平,dronaderone。此列表不是详尽的,称为处方医师专业产品证书(SPC)的完整列表交互。
常见的副作用包括消化不良、呕吐、排便习惯的改变,精神错乱的肝脏功能测试、贫血和出血。浸渍上消化道事件的病人服用dabigatran RE-LY研究13几乎两倍共同服用华法林,但大多数被描述为轻中度只有4%的病人必须停止药物治疗。RE-LY研究3还强调了胃肠道出血的风险病人服用dabigatran 150毫克的剂量高于在那些病人服用华法林,但是没有风险增加病人服用110毫克。最危险的是超过75岁也服用阿司匹林,氯吡格雷或两者兼而有之。Rivaroxaban疗法也涉及胃肠道(GI)出血的发病率高与华法令阻凝剂相比,但降低颅内出血的风险。11因此,病人服用这些药物可能更频繁地进行内窥镜检查。
因为可能增加出血的风险,应该小心使用这些药物结合抗血小板药物,如阿司匹林和氯吡格雷。8,14
虽然这些新药出现在第一个更方便比华法林由于缺乏监控的需要,与华法林他们无法轻易逆转与维生素K或凝血酶原因素集中如果病人出血期间或之后他们的过程。INR不能测量用来评估出血的风险,也不是有用的抗凝效果的监测rivaroxaban dabigatran和不应该用来监视或测量的影响。对于dabigatran, APTT(激活局部血栓形成质时间),稀释TT(凝血酶时间)和ecarin凝血时间15可以用来衡量药物的抗凝效果。然而,随着ecarin测试并不普及,最有用的测试可能APTT和TT。rivaroxaban凝血酶原时间(PT)可以提供一个有用的措施,对药物的影响,如将修改后的anti-Xa化验。像ecarin凝固时间,这是不太可能经常可用在大多数实验室。不需要常规凝血研究的测量在病人服用rivaroxaban和dabigatran如果他们的肾功能是正常的。然而,其影响可以测量来评估手术时出血的可能性,或评估患者的抗凝血效果是否持续胃肠出血紧急内镜。
Pre-endoscopy管理
内窥镜手术出血的低风险1归纳了表1。虽然是安全的对患者华法林活检样本而不需要停止药物在治疗范围内(假定INR),没有不受控制的活检后出血的报道超过十年,1目前还没有证据表明这一政策可以安全地采用病人服用rivaroxaban dabigatran。尽管捏在内镜活检将归入出血的风险低,直到进一步的证据是即将到来的我们建议病人应采取最后剂量24 h pre-endoscopy, 6 - 8 h postprocedure并重新启动治疗。这一政策意味着病人没有抗凝只有很短的一段时间,因为他们迅速开始行动,病人将完全实际上在几小时内重新启动治疗。
在RE-LY3研究中,共有4591名患者接受介入程序包括8.6%接受结肠镜检查。希利16和加西亚等17总结这些患者的结果(虽然他们没有专门报告队列进行内窥镜检查过程)。在这些患者参加选举程序,最后剂量dabigatran了平均49 h(范围35 - 85)程序前,与114年相比h(范围87 - 144)服用华法林。在程序上的出血率无显著差异被认为与剂量的dabigatran与华法林相比。缺血性中风或静脉血栓栓塞发生在0.5%,但周期性出血的发生率高达5.1%,这是一个8倍比中风发生严重出血的风险增加dabigatran和华法林17尽管只有28.5%的病人在服用华法林和16% dabigatran收到桥接与低分子量肝素抗凝。
病人需要紧急手术,主要出血需要输血(±其他支持措施)发生在17.8%和17.7%的病人服用dabigatran 110毫克和150毫克为21.6%服用华法林。16
胃肠病学的英国社会准则1推荐桥接抗凝患者被认为是高风险的复发性静脉血栓栓塞或中风虽然没有随机试验,为这种方法提供直接证据。从PERIOP-2结果18和桥梁19研究时,可以提供有用的建议进一步澄清管理,尽管这些研究并未检查连接的新型口服抗凝剂的作用。
图1总结这些药物的管理建议低风险和高风险内镜程序之前对出血的风险。患者应该有肾功能评估开始之前,但是如果有任何临床理由相信这可能已经发生了变化,应安排preprocedure重演。
之前建议停止Dabigatran和Rivaroxaban低风险和高风险内镜程序。
病人需要紧急内镜服用这两种药物,工党APTT和TT应该测量。如果一切是正常的,不太可能有显著的抗凝效果的药物,和过程可以安全地执行。然而,如果凝血甚至轻度异常,可能会有显著的药物作用,程序应该被推迟如果临床可接受的。
重启后内镜治疗
重新启动dabigatran和rivaroxaban取决于出血postprocedure(见的风险图1)。对于低风险的过程,这两种药物可以重启过程大约6 - 8 h后,如果没有明显的出血。Dabigatran应给予的单剂量110毫克或150毫克(无论该病人的正常剂量)和第二天,无明显出血,患者应该继续每天两次正常剂量的时间表。Rivoroxaban可以继续每天一次剂量的标准月19 - 21日重新启动6 - 8 h postprocedure。
高风险的过程后,这两种药物应该省略了48 h,然后重新启动标准每天两次剂量dabigatran和每天一次rivoroxaban如果没有大出血。病人被认为是高危血栓性并发症,并经历了一个高风险的过程中,应该考虑使用预防性剂量的低分子量肝素,直到口服抗凝剂可以安全地重新启动。虽然目前还没有发表支持的证据,舒尔曼等15也建议使用小剂量的口服抗凝血剂- 75毫克的dabigatran或10毫克的rivaroxaban低分子量肝素。出血的风险应该权衡这些患者血栓形成的风险在一个个人的基础上。
立即接受结肠镜检查的患者息肉切除术可能出现出血或4周postprocedure。22这些研究进行之前的时代,新的内镜止血的方法。使用注射疗法,endoloops,23或片段,24显著降低postpolypectomy出血的风险,这样的程序应该使用这个病人队列在结肠镜检查。他们也可以使用在发生延迟出血需要干预。endoscopist应该相信索引程序时(延迟)出血的风险非常高,应该考虑使用低分子量肝素在更长的时期之前的重新引入这些药物。也许令人放心的是,马吉德等25审查所有的报告中标识的1121个主要出血5 III期临床试验的dabigatran 27 419名患者发现,通过停止出血的药物并提供支持性措施,大多数情况下是可管理的,和出血停止了(但注意,他们不包括肾功能受损的患者,患者超过75岁或与其他并发症,可能影响了出血风险)。
管理急性胃肠出血患者dabigatran或rivaroxaban出血的
这是总结图2。最初的管理支持,包括停止抗凝药物(这两种药物半衰期相对较短,这是扭转他们的抗凝效果)的第一步。活性炭被建议如果摄入2 h,例如过量。2,26患者的心率、血压和血红蛋白应该仔细监控,和他们应该接受适当的液体复苏以及红细胞,如果表示。
管理的急性胃肠出血的病人Rivaroxaban和Dabigatran。
没有证据使用氨甲环酸尤其是病人服用这些药物,维持一个主要的流血,但它显然是一个有用的代理在管理大量的出血,如演示了在事故中2试验,27,不太可能是有害的。回顾7个随机试验的使用氨甲环酸对安慰剂的患者消化道出血说明药物可能降低全因死亡率,虽然试验引用所有先于现代内窥镜干预。没有增加血栓栓塞事件。28
内镜治疗由一个有经验的操作人员可以提供止血法(例如,剪辑,注射疗法,加热器探测器等)。29日
Dabigatran抑制凝血级联的最后阶段通过阻断凝血酶。在危及生命的出血,支持措施成功,dabigatran与血液透析可以删除;然而,由于它的高蛋白质绑定(大约90%)与rivaroxaban情况并非如此。5
没有地方使用维生素K或新鲜冷冻血浆(FFP)这些代理的逆转。凝血酶原因素集中(PCC)30.包含因素二、七、九和X或viii因子抑制剂绕过活动(FEIBA)31日包含激活凝血因子ⅱ、第七、第九和X的影响可能是部分有效地克服dabigatran rivaroxaban。重组因子VIIa也被建议用于危及生命的出血。PCC和因素VIIa都应该只用于凝血异常。然而,大多数这些研究都涉及动物模型或健康,浸渍志愿者,并没有用于病人服用药物,经历了严重的出血。32,33
结论
介绍1940年代以来,华法林的口服抗凝剂的选择,尽管存在许多缺点。Dabigatran和Rivaroxaban似乎提供更简单、更简单的计量和监测病人的选择。
对这些药物的适应症和并发症对患者参加内镜程序显然是必要的。知道什么时候停止并重新启动药物低风险和高风险手术(了解肾功能)将指导安全管理。这些新药的主要缺点是缺乏直接的‘解药’应该病人出血期间或之后他们的过程。
本文提供指导如何参加我们的内窥镜检查单位安全管理病人服用这些药物。
引用
脚注
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评议不是委托;内部同行评议。
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