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摘要
目标结直肠癌(CRC)是英国第四大常见癌症。根据英国国家临床卓越研究所(NICE)关于粪便免疫化学检测(FIT)的指南(DG30)，我们根据2017年更新的NG12指南，推出了一项测量有症状患者粪便血红蛋白(fHb)的服务。本研究的目的是审计FIT的使用，重点关注NICE指南中推荐的要求和诊断测试转诊的指征。
方法在经过当地癌症联盟的精心介绍和广泛教育，并得到实验室的加强后，测试才得以推出。6个月后，对所有患者的结果进行复查。
结果共收到1203份样品，其中894份(74.3%)适合分析。其中482例(53.9%)符合我们患者路径中规定的FIT分析标准。8例诊断为CRC;fHb均可检测，7例≥200µg/g, 1例<10µg/g。217例患者行胃肠检查，FIT对CRC的敏感性和特异性分别为87.5% (95% CI 46.6% ~ 99.7%)和52.6% (95% CI 45.6% ~ 59.6%)。贫血患者更可能有fHb≥10µg/g。
结论这些发现表明，在更有效地使用诊断调查方面，FIT的引入有好处，同时揭示了与熟悉新测试有关的初步问题。这需要通过初级保健教育和提高认识方案进行进一步干预，并进行进一步审计。
- 结直肠肿瘤
- 诊断
- 胃肠病学
- 胃肠道肿瘤
数据来自Altmetric.com
介绍
结直肠癌(CRC)是英国第四大常见癌症。它占所有新癌症诊断的11%，每年约有4.3万名患者被诊断出来1；其中高达四分之一的人表现为紧急情况，通常伴有晚期疾病。2006年，英国引入了一项全国肠癌筛查计划，以帮助早期发现，并与死亡率降低15%有关。22000年，建立了2周等待(2ww)途径，以促进出现癌症症状的患者的早期转诊。然而，这种紧急途径的癌症检出率<10%，3.2015年，美国国家健康与护理卓越研究所(NICE)推荐了改进的途径(NG12)，表明转诊标准，建议癌症的阳性预测值为3%。4粪便潜血检测(FOBT)被推荐用于低风险(1%-3%)的CRC患者，但由于当时基于愈创木的检测缺乏敏感性和特异性，这没有得到广泛的支持。52017年，NICE发布了定量粪便免疫化学检测(FIT)诊断指南(DG30)。6用于测量无直肠出血、有不明原因症状但不符合疑似癌症标准的患者的粪便血红蛋白(fHb)，同年，这被纳入2015年NG12指南的更新版本。
2019年4月，我们启动了一项FIT服务，用于有症状的低CRC风险患者的初级保健，使用10µg/g的临界值，符合当前NICE的建议，并进行了这项研究，以审计其使用。
方法
服务启动
FIT服务于2019年4月在纽汉、陶尔哈姆莱茨和沃尔瑟姆森林推出，该地区总人口约为95万(65年人口<10%)，有128个初级保健诊所。介绍是由北伦敦和东伦敦癌症联盟发起的一个多学科小组协调的。在上线之前，癌症联盟向初级保健的同事提供了教育，其中包括测试的性质和目的，其性能的指示，其在转诊途径中的位置，以及如何执行它的实际方面。与此同时，有关进行测试的适应症和容器要求的信息也从实验室散发出来。
每个诊所都收到一个入门包，其中包括艾肯标本收集设备、一张病人信息图片表和2ww转诊的适应症和FIT的表现(表1)．这一资料在6个月期间内又分发了两次，并在所有适当的场合都加以重申。在通过初级保健中的TQuest进行电子订购测试时，容器要求的提醒和12种语言的患者信息表的链接被安排为“弹出框”。无论何时收到不合适的样品，实验室报告系统都会返回一条消息，提醒必要的分析前要求。
样品分析
样本通过现有的初级保健运输工具返回到Barts Health NHS Trust的临床生物化学部，并在分析前保存在4°C下，分析在收到后1周内进行，取样2周内进行。实验室通过了英国认证服务ISO 15189标准认证。使用单一OC-Sensor io (Eiken Chemical, Tokyo, Japan)进行分析。在每次运行中使用质量控制材料(Eiken)评估运行间的不精确性。14µg/g时变异系数为2.8%，91µg/g时变异系数为3.0%。通过在英国国家外部质量保证计划中令人满意的表现，实现了外部质量保证。定量下限为4µg/g。分析上限为200µg/g，高于此浓度的样品未稀释并重新分析，但报告为>200µg/g。所有结果都附加了一条评论，称“符合NICE DG30和当地指南，如果FIT≥10µg/g，建议在下胃肠道癌症途径等待2周转诊”。
数据源
在2019年4月1日至9月30日期间对所有患者的样本进行了分析，并在2020年1月31日之前对结果进行了审查。有关样本数和结果的数据来自Winpath实验室信息系统。患者信息来自Cerner Millenium初级和二级护理电子记录。通过回顾临床记录和内窥镜检查、组织学和放射学报告来确定CRC和其他诊断。对所有结果进行了审查，并获得了关于请求的指征、任何后续转诊的日期和性质、所进行的调查和最终诊断的信息。根据这些信息，根据我们当地的护理途径，患者被分为需要2ww转诊的患者和根据NICE指导和我们当地途径推荐FIT的患者。不符合上述两项标准的患者组成第三组。
统计分析
使用analysis -it软件(利兹，英国)进行统计分析。
结果
分析的样本数量和患者人口统计学
在服务的前6个月，128家诊所中的113家(88.3%)收到了1203份FIT分析请求。其中309个(25.7%)无法进行分析;17个样品未贴标签，37个样品被收集设备严重污染，227个样品在螺旋顶罐中而不是样本收集设备中，13个请求没有随附样品。对894例患者(396例男性)进行FIT分析，中位年龄60岁(23-98岁)，209例(23.4%)患者年龄小于50岁。患者人口统计数据显示在表2．
FIT结果和临床诊断
在服务的前6个月，分析了894份样品，其中128份(14.3%)fHb≥10µg/g。在128例fHb结果≥10µg/g的患者中，115例(89.8%)是通过2ww途径转诊的，766例fHb <10µg/g的患者中135例(17.6%)是通过2ww途径转诊的。图1显示了患者风险分层的请求分布和2ww下消化道癌症路径上后续转诊的数量。
按患者风险分层分配请求和转诊。FIT，粪便免疫化学检测;两周的等待。
在894例样本适合分析的患者中，250例(27.9%)被转介，217例患者接受了检查，其中包括结肠镜检查(195例)和单独的CT肺炎结肠(22例)。26名拒绝或未能参加进一步调查的患者未作出诊断。7例患者没有在2ww转诊路径下进行调查，因为他们已经在其他胃肠诊所治疗。
诊断由患者风险分层和FIT结果显示表3．在转诊和调查的患者中，有8人被诊断为结肠癌。fHb均可检测，7例为>200µg/g, 1例为8µg/g。1例63岁，既往仅以缺铁性贫血为表现特征，3例缺铁性贫血伴肠道症状，1例排便习惯改变，1例47岁，出现不明原因的体重减轻和腹痛。
在获得FIT结果之前，初级保健部门决定转诊59名患者，19名符合我们的2ww转诊标准，39名符合我们的FIT标准，9名不符合任何标准。
讨论
我们根据NICE指南引入FIT，用于疑似结直肠癌的症状性低风险患者。我们的本地路径建议初级保健医生使用FIT对50岁或以上无直肠出血的成年人患者进行结肠癌评估，被认为是低风险，使用NG12指南中先前建议的愈创木FOBT标准，如图所示表1，使用临界值≥10µg/g作参考。只有54%的样本符合这些标准。值得注意的是，在59例患者中，在FIT结果可用之前就进行了转诊，209例样本为<50岁的患者。在这些年轻患者中，12例FIT≥10µg/g，其中10例是转诊患者;1例有结直肠癌，但符合无FIT的紧急2ww转诊标准，4例有低风险腺瘤，6例结肠镜检查不明显。
25%的请求符合NG12的紧急转诊标准，而不是测量FIT。所有被发现患有CRC的患者都属于该组，并且都有可检测到的fHb，尽管其中一人的fHb <10µg/g。在服务的前6个月，我们的128个实践中，有15个(11.7%)没有发送任何样品进行FIT。
有许多研究调查FIT在CRC诊断中的表现。该方法通常涉及对转诊进行结肠镜检查的患者的fHb测量。由于使用不同的研究人群和不同的fHb临界值，解释结果变得复杂。一项涉及6755例患者的9项研究的荟萃分析发现，CRC的患病率为5.1%，FIT对CRC的合并敏感性和特异性分别为90% (95% CI 87% ~ 92%)和87% (95% CI 83% ~ 90%)。9本研究的不同之处在于，在我们的途径中，FIT的结果旨在告知从初级保健转诊的决定。虽然我们已经证明情况并非总是如此，但我们的患者群体是异质的，并且代表了社区中接受测试的患者。有趣的是，另一项荟萃分析纳入的研究评估指出，没有一项研究能完全代表经修订的NG12指南中低风险症状的患者。10这项荟萃分析不包括丹麦的一项研究，该研究专门在初级保健中对所谓的非警报症状患者使用FIT。11丹麦的研究人群与我们的研究人群不同，因为由全科医生决定何时要求FIT，而不是使用NICE DG30的建议。3462例患者中有540例(15.6%)fHb≥10µg/g。其中51人(9.4%)被诊断为CRC, 73人(13.5%)被诊断为其他重大肠道疾病。只有91个(2.4%)样本不可存活。丹麦初级保健的基础设施和患者的人口统计数据都与伦敦东北部非常不同，这可能对使用FIT的教育和培训方面产生了影响。尽管它有可能用于高危患者，并被纳入一些临床途径，12NICE指南的改变可能需要从国家卫生研究所的大型试验中积累数据，特别是在这个群体中。我们发现该检测在这一队列患者中比在我们之前的研究中仅因贫血而转诊进行结肠镜检查的异质人群中使用时更敏感，但特异性较低，其中敏感性和特异性分别为71.4%和95.9%。13在这项服务评估中，贫血患者fHb≥10µg/g的可能性显著增加。
NG12 2ww转诊途径的设计目的是捕获阳性预测值至少为3%的患者。在我们的研究人群中，有8例CRC患者，均符合2ww转诊的标准，本组发病率为3.6%。目前，NICE的指导是仅对低风险患者使用FIT。与我们的途径建议相反，我们发现FIT已经在一些符合2ww转诊标准的中高风险患者中进行，如果fHb <10µg/g，他们就没有被转诊。
我们将FIT引入了伦敦东北部地区的诊断途径，用于50岁及以上低CRC风险的患者，目的是为初级保健的转诊决定提供信息。尽管我们开展了一项教育计划，在实施前向所有诊所发送了包含书面信息的入门包，并将指南纳入了我们的电子测试请求系统，但在前6个月，25.7%的样本不适合分析，34.2%不符合FIT测试的标准，128家诊所中有15家(11.7%)没有发送任何样本。
此时，我们测试了894个样本;8例患者被诊断为CRC，他们都符合NG12的紧急2ww转诊标准，没有使用FIT来告知决定。然而，假设所有进行FIT检测的患者都被转介到专科诊所或直接分流到结肠镜检查服务，在766例FIT <10µg/g的患者中，只有135例(17.6%)被转介。
我们的评估表明，根据2017年更新的NICE NG12指南(包含DG30)，引入FIT服务可以更有效地使用诊断调查。然而，尽管在教育和传播有关该服务的信息方面进行了大量投资，但仍存在与熟悉考试有关的问题，需要解决和进一步审查。
带回家的信息
粪便免疫化学检测(FIT)是为无症状个体建立的，作为国家肠癌筛查的一部分。
FIT在初级保健中也很有用，可以作为优先转诊结直肠癌低风险症状患者进行结肠镜检查的工具。
在初级保健开始FIT服务后，确保正确使用转诊指南和标本收集设备可能需要大量的教育和加强。
脚注
处理编辑器Tahir S Pillay。
贡献者RMA和MM都参与了临床服务的建立、评估和本文的作者身份。
资金作者没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构宣布对这项研究的具体资助。
相互竞争的利益没有宣布。
患者发表同意书不是必需的。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。
数据可用性声明应合理要求提供数据。在合理的要求下，将提供未识别的患者数据https://orcid.org/0000-0003-4662-2502．