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介绍
严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)负责COVID-19当前全球大流行,这是与重要的发病率和死亡率相关。1截至2020年4月26日,它已感染了全球超过三百万人,造成200多000人死亡。2慢性肝脏疾病从丙肝病毒、乙肝病毒、酗酒或非酒精脂肪肝(NAFLD)代表了世界上一个主要的疾病负担。大约有15亿人有慢性肝脏疾病在世界范围内,每年造成约二百万人。转氨酶升高而self-resolving报道在15% - -54%的患者COVID-19,那些严重的疾病严重肝损伤的经验。3 - 5SECURE-Cirrhosis,开放国际注册报告40%的死亡率在118肝硬化患者。6因此,慢性肝病患者代表一个脆弱的人有更高的风险获取COVID-19和痛苦从其并发症。7 8
国际社会,包括美国肝病研究协会(肝病),9欧洲肝脏研究协会(EASL),10国际肝癌协会(ILCA),11澳大利亚,胃肠病学会移植协会(TTS),12移植外科医生的美国社会,13印度社会和肝移植手术,14已经发布了指导来帮助医生照顾病人的慢性肝脏疾病和肝移植。大部分的这些建议都是基于专家的共识,作为严格的数据尚未公布。我们比较这些重大国际建议和讨论合并方法管理肝病COVID-19的设置。我们也分享我们的看法朝着最终过渡回到常态。
建议在COVID-19接受住院治疗的慢性肝病
肝脏疾病患者继续需要住院治疗流感大流行期间COVID-related和liver-related迹象,并尝试应该COVID-19萎缩的风险最小化。15肝病和EASL推荐感染预防和控制措施,包括住院病人的队列COVID-19从其他未受感染的病人和最大化的使用远程医疗,以减少接触病人和卫生保健工作者9日10(图1)。EASL建议考虑入学初COVID-19患者晚期肝脏疾病,尤其是在其他风险因素的存在。COVID-19患者应评估和提升肝脏的生物化学性共存病毒性肝炎和并发症,包括肌炎、局部贫血和细胞因子释放综合征。10此外,肝脏的生物化学性应定期监测,尤其是对于那些对待小说抗病毒药物如remdesivir或叫。患者的诊断成像应该只执行强大的深静脉血栓形成的临床怀疑或胆道梗阻。两个EASL10和肝病研究表明肝活检应递延在大多数病人,但承认活检可能需要在某些情况下排除急性排斥反应或诊断急性自身免疫性肝炎。在接下来的几周里,随着COVID-19病例数量的减少,我们预计第二个患者的肝代谢失调及其他liver-related并发症需要住院治疗。现在,医院可以采取一些步骤来处理这飙升包括病床能力最大化,优化个人防护装备(PPE)可用性和调动医务工作者。
示意图显示特定的重大国际指南推荐的管理类COVID-19期间患者的肝脏疾病。肝病研究,美国肝病研究协会;将军,美国胃肠病学协会;APSDE亚太消化内镜学会;ASCO美国临床肿瘤学会;ASGE,胃肠内镜的美国社会;移植外科医生的ast,美国社会;EASL,欧洲研究协会的肝脏疾病;内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行cholangio-pancreatography;临床微生物学和传染病ESCMID,欧洲社会; ESGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy; ESMO, European Society of Medical Oncology; HCC, hepatocellular carcinoma; ILCA, International Liver Cancer Association; ILTS, International Liver Transplantation Society; LTSI, Liver Transplant Society of India; PPE, personal protective equipment; TKI, tyrosine kinase inhibitor; TTS, The Transplantation Society.
建议在COVID-19慢性肝脏疾病门诊医疗
重大国际建议大纲基本缓解原则通常适用于所有慢性肝病患者在门诊进行管理。9 10 16他们强调需要限制面对面门诊访问,建议尽可能电话访问或远程医疗作为替代。建议建议药物应该优先使用邮件服务交付,和实验室测试应该执行在当地实验室而不是医院。AASLD建议新病人面对面访问只对那些重要的肝脏疾病,如黄疸、转氨酶升高> 500 U / L或最近的代谢失调。在这样的互访,应该使用适当的个人防护装备。AASLD还特别指出,患者COVID-19症状或已知的接触不应该在肝脏病学评估诊所而是在指定COVID-19诊所。
对特定的肝脏疾病的建议
病毒性肝炎患者B或C,肝病和EASL建议继续进行抗病毒治疗。对丙肝患者需要开始接受治疗,EASL特别推荐追求非侵入性评估纤维化而不是活组织检查。带给我们一种稍微不同的方法,建议考虑推迟开始直接的抗病毒治疗(DAA)在可能的情况下,可能避免需要重复的临床和实验室检查。酒精性肝病患者可能特别容易受到流感大流行期间复发,因为面对面支持组织如匿名戒酒互助社(AA)并不可用。带给我们建议这些患者提供电话或网上资源。非酒精性脂肪肝患者并存状况通常患有诸如糖尿病、高血压、肥胖、10把它们发展为重症COVID-19的风险增加17;因此,缓解气候变化的努力尤为重要在这个人口。自身免疫性肝炎患者处于免疫抑制剂通常应该继续治疗除了严重COVID-19 lymphopaenia或者重复感染,减少免疫抑制可能是必要的。总结,当前对慢性补偿肝病患者的建议非常相似:保持冷静,呆在家里继续当前的方案。然而,更大的问题重新照顾这些病人仍然存在:当它是一个好时机发起DAA丙肝病毒如果它被推迟?我们应该恢复可以选择像瞬时弹性成像?我们什么时候重启临床试验注册为非酒精脂肪肝(NAFLD)和其他慢性肝脏疾病?我们如何帮助病人回到支持服务,如AA ?我们希望会有具体指导来回答这些问题在不久的将来。
肝移植和COVID-19
COVID-19又增加了一层复杂性照顾病人等待或已经接受了肝移植。而做决定关于移植,现在必须考虑资源谨慎不仅器官的上下文中使用,也可用性的重症监护病房(ICU)床,移植人员和血液制品(在线补充表1)。等社会TTS推荐完全停止已故供体肝移植项目普遍COVID-19流行的地区,特别是在资源匮乏的地区,12虽然大多数其他社会主张限制移植患者急性肝衰竭,高融合(20以上)或肝癌接近米兰标准的极限。9 10 14虽然带给我们建议停止几乎所有活体供肝移植,EASL以及来自印度和中国的社会推荐在个案基础上持续的肝移植。9 10 14日18会有长期和完全暂停移植活动的深远影响;因此,全面指南应当为更细粒度的建议基于安全优先的原则。
考虑到传播的风险来自捐赠者不是众所周知,大多数社会建议避免COVID-19-positive捐赠者的器官。10 19尽管没有donor-derived冠状病毒感染的报告病例,SARS-CoV-2病毒血症是发现在大约15%的情况下20.;因此,大多数社会推荐筛选所有捐助者可能接触和/或症状。9移植给加拿大和日本社会的具体建议雇佣计划风险分层或隔离捐助者足够长的时间来最小化donor-related SARS-CoV-2的传播。21日22肝病研究建议对移植COVID-19-positive接受者。9因此,患者列表的顶部应筛查COVID-19和假阴性的可能性测试之前应该考虑移植。
移植后患者是否在增加COVID-19是未知的风险。死亡从意大利在最近的一份报告中指出,在患者远程移植的历史和在最小的免疫抑制,而直接移植后患者表现好。23这是一个国际注册表的数据相比,SECURE-Cirrhosis,这表明所有4人死亡在他们的群体发生在患者接受移植在过去的2年。24这些矛盾的报告清楚地强调了需要更可靠的数据。现在,所有主要社会推荐对常规减少移植后免疫抑制的病人。9 10 14日18如果病人COVID-19测试阳性,类固醇的剂量应减少到最低,以避免肾上腺机能不全。9 10 18在6个月或更多的移植后的患者,出现发热,lymphopaenia恶化和/或肺炎,建议减少或停止用药,霉酚酸和考虑减少,但不阻止,钙调磷酸酶抑制剂(CNI)。9 10 18另一个重要的问题要注意药物之间的相互作用在患者感染COVID-19谁将接受各种治疗。药物水平CNI和哺乳动物雷帕霉素靶(mTOR)抑制剂时应密切监测管理与药物如羟氯喹或阿奇霉素。25
移植手术与否的决定比以往任何时候都更需要一个多学科的方法和输入从当地卫生官员。移植的困境之间分配资源和节省PPE和重症护理病床患者COVID-19是一个主要基于可用资源并在本地是最好的回答和疾病流行。总体而言,虽然COVID-19在移植患者的直接影响是未知的,我们期望它是间接导致减少有害的器官可用性和候补名单增加死亡率。26
内窥镜检查在肝脏疾病患者COVID-19大流行
胃肠道和内镜社会建议推迟的事内窥镜检查。的观众只有紧急程序等危及生命的疾病如急性胃肠道出血静脉曲张的出血、食管的食物压紧和内窥镜逆行cholangio-pancreatography (ERCP)急性胆管炎应该承担。静脉曲张的筛查,EASL建议进行风险评估,如应用斜坡VI晶标准,而带给我们会进一步与β-受体阻滞剂建议初级预防而不是患者内镜筛查临床上重要的门户高血压或高代谢失调的风险。EASL表明,内镜逆行胰胆管造影支架扩张或更换postliver移植或原发性硬化性胆管炎应该经过仔细执行风险考虑。此外,上消化道内窥镜检查被认为是一个aerosol-generating过程需要足够水平的个人防护用品,包括N95防护口罩、护目镜、面罩、发网和长袖礼服。我们相信每个中心必须开发自己的策略来确保延迟内窥镜检查不想念一旦恢复正常护理,尤其是对病人静脉曲张的出血的风险。
肝细胞癌(HCC)和COVID-19
总的来说,癌症患者与COVID-19有更糟糕的结果。31日32这可能适用于肝细胞癌(HCC)患者,因为他们通常是年龄的增长,脆弱和需要多个访问医疗设施。所有社会一致推荐保持连续性的HCC患者的护理提供面对面的访问在需要的时候,及时执行后续的扫描,避免治疗中断。9 - 11 33AASLD指南建议是合理延迟肝癌监测到2 - 3个月,因为肝癌一般认为肿瘤生长缓慢。然而,鉴于HCC异构增长模式,我们建议医生权衡决定推迟肝癌监测在个案基础上,宁可谨慎。34我们建议多学科肿瘤董事会继续远程功能,并提供治疗建议。ILCA使得管理各个阶段的具体建议肝癌。11早期肝癌患者的治疗切除或消融已被取消,他们建议肝动脉治疗明确治疗的桥梁。更高级的肝癌患者正在接受酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)应该能够继续治疗不间断。EASL建议表明,免疫疗法可能要暂停,以避免接触COVID-19输液中心。注册临床试验中普遍流感大流行期间暂停,这些病人推荐TKIs对待,如果合格。我们相信患者肝癌尤其容易遭受在COVID-19附带损害,因此他们应该密切随访。我们建议使用一个肝癌的风险分数优先出版的患者重新启动监视post-COVID-19时代。35 36
战略重新照顾慢性肝脏疾病患者
我们承认COVID-19大流行还远未结束。然而,重建是灾害管理的重要组成部分。医院希望尽快恢复“正常”操作时,需要考虑以下几个因素:持久需要社会距离,医院能力不足,因财政困难可能受损的医疗条件和医疗避免由于收缩冠状病毒的恐惧。37此外,我们预计第二批病人的护理已经被推迟,我们需要提前计划来管理这一战略。一个评分系统医疗必要性的基础上,根据肝脏病人,将理想优先考虑患者需要。38虽然不那么美味,晚上和周末插槽诊所访问,以及筛选和监控成像,可能需要启动。此外,多管齐下通信系统需要设置,以确保所有患者获得治疗。特别脆弱的患者群体包括那些复发酗酒、失代偿性的肝病或肝癌。具体来说,肝细胞癌患者,我们必须迅速地重新安排的成像扫描被推迟,安全地恢复选择外科切除术和消融疗法,和提高临床试验注册。最后,我们认为这是正确的时间所有的医院和诊所投资组织准备和容量规划处理第二个飙升。
结论
响应国际肝脏社区COVID-19大流行期间已经迅速而周到。几个主要的国际社会进行广泛的努力提供建议如何管理在COVID-19肝病患者。我们比较审查清楚地强调了这样一个事实,尽管医疗资源和患病率的差异,各种国际建议中概述的主要概念是相对相似但我们突出的细微的差别。广泛的感染控制原理、缓解、危险分层和支持性管理仍然普遍。当我们的知识COVID-19仍然是快速发展的,在这个全面的概述,我们提供全球视角的管理在COVID-19肝脏疾病。我们呼吁决策者和政府制定一个全面的计划,而不是之后,预期的第二浪潮的肝脏疾病患者。
脚注
推特@stevenbollipo、@kapuriamd @RashidLui @renumathyd
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资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
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