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背景——争议存在的价值计算机断层扫描(CT)在胃癌术前分期,因为其有限的能力来识别正确淋巴结转移(LN)侵犯邻近器官,或肝和腹膜转移。螺旋CT扫描仪有许多潜在的优势传统扫描仪,包括缺乏呼吸错误配准、图像重建小于扫描准直允许重叠片和静脉造影增强的优化。
目的——比较螺旋CT的表现和手术评估正式(TNM)病理分期。
患者和方法——105个病人的研究螺旋CT与手术分期进行。综述了所有CT扫描由放射科医师评论肿瘤位置和大小、邻近器官侵犯的证据,对N1和N2淋巴结转移节点,和肝和腹膜转移的证据。所有患者接受仔细的评估手术的时候,纽约和他的同事的建议。
结果螺旋CT仍不确定LN对N1和N2转移淋巴结,灵敏度从24 - 43%;然而,特异性为100%。手术分期优越,敏感性94%至84之间,但特异性低得多(63 - 74%)。螺旋CT正确检测到13入侵的17例结肠或结肠系膜(敏感性76%)与16 17例手术分期(敏感性94%)。螺旋CT正确识别三个6例胰腺的入侵(敏感性50%)相比,6 6例的手术分期(敏感性100%)。螺旋CT正确确定12 17例腹膜转移(敏感性71%)和4 7例肝转移(敏感性57%)。
结论而螺旋CT仍不确定淋巴结转移,它正确地识别大多数情况下入侵结肠或结肠系膜和例胰腺入侵的一半。在检测腹膜转移价值和某些情况下肝转移。目前,利兹总医院螺旋CT常规执行所有的胃癌患者和选择性分段采用腹腔镜政策在这些患者腹膜腔和肝脏的状态是在怀疑。
- 胃癌
- 螺旋计算机断层扫描
- 手术分期
来自Altmetric.com的统计
尽管胃癌的发病率减少在世界范围内,它仍然是第四个在西方因癌症死亡的常见原因。1意识在增强公众和医疗行业,开放获取内窥镜检查,检测了一些早期病变的临床过程,2,3尽管大多数患者仍然存在严重的疾病。4目前,手术是唯一的治疗选择提供治愈的机会。尽管增加了考虑外科治疗转诊,15 - 30%的病人没有不可切除的疾病和接受过程除了开放的活检。4 - 6
传统上,登台的时候已经完成手术,尽管一个敏感和可靠的分期工具可以识别不可切除的疾病患者会大有好处节约不必要的剖腹手术的病人。计算机断层扫描(CT)是使用最广泛的成像方式对术前分期5但其价值仍然是有争议的。它最初的鼓励报告提倡一些日常使用后,7号到9号最近的文献更热情,10 - 13报告正确确定淋巴结转移的能力有限,侵犯邻近器官或肝和腹膜转移。由于这些原因,许多人认为,CT太不敏感了,这是常规分段的任何值。10 - 13
最近,其他阶段调查发展,特别是内腔超声(欧盟),这已被证明是优于CT评估这两个深度的入侵通过胃墙(t台)和N1和N2淋巴结(N-stage)。14 - 16然而,内腔超声确实有局限性,因为它只能在专家中心和执行和解释需要相当的专业知识。此外,欧盟无法完全评估肝脏和腹膜疾病的评估价值有限。正式登台腹腔镜一直主张,17,18虽然不是所有胃癌患者常规调查。
在过去的几年中螺旋形或螺旋CT技术发展具有许多潜在的优势与传统系统。月19 - 21日螺旋CT可以收购一个卷数据集的轴向片重建。病人的表时以一个恒定的速度移动x射线管产生持续曝光。呼吸系统错误配准是消除扫描获得的数据在一个屏息。扫描重建间隔小于扫描准直产生重叠的部分,可以改善小病灶的检测。此外,对比度增强可以优化由于扫描时间短,加上高热容管的发展,使得图像对比度增强的阶段就得到最恰当的病理学检查。例如,动脉相成像,门户静脉成像阶段或两者的结合现在半年。月19 - 21日与这些潜在优势希望螺旋CT可以改善胃癌的分期,尽管目前在文献中很少有关于这种新技术的使用。22本研究的目的是比较螺旋CT的表现和手术评估正式(TNM)病理分期。23
患者和方法
1993年10月31日至1996年2月28日,我们研究了105个连续的患者接受手术和术前螺旋CT评估。每个病人术前胃腺癌的组织学诊断的基础上建立了上消化道内镜活检。的平均年龄是69岁(范围33 - 92年)。六十八例男性和37女性。
飞利浦的CT检查进行断层扫描SR 7000扫描仪(120千伏峰值和225 - 300年mAs)和所有但四个病人(96%)接受了对比度增强螺旋CT在两周内的操作。三十分钟前扫描,一夜之后快,病人被要求喝500毫升的3% Urografin 370(先灵葆雅医疗有限公司,西萨塞克斯郡,英国)变为不透明小肠和胃。少数病人(n = 20)也考虑到冒泡的Carbex颗粒和解决方案(英国米德尔塞克斯出药品)和10毫克静脉注射解痉灵(勃林格殷格翰集团有限公司、布拉克内尔、英国)产生膨胀充气的胃。静脉注射对比Ultravist 300(150毫升)(先灵葆雅医疗)是由权力喷射器,3毫升/秒的速度,通过套管肘前的窝。所有的病人在仰卧位扫描。最初,胸腔的容积采集进行使用10毫米切片厚度、10毫米重建索引和表10毫米每秒的速度。第二卷收购隔膜的穹顶的腹部骨盆边缘进行使用10毫米切片厚度5毫米的重建索引。这意味着片是每10毫米,但重建每隔5毫米,重叠片生产。第二卷的开始肝脏成像60 - 70秒后对比注射。
放射科医生不知道手术和组织学研究。在少数情况下(n = 16)硬拷贝图像并不可用,诊断上的图像检索和综述了控制台。形式发票包含关于扫描质量问题(胃扩张和诊断质量)和特定的肿瘤位置和尺寸问题,邻近器官侵犯的证据,对N1和N2淋巴结转移节点,和肝和腹膜转移的证据。在本研究中,节点被认为是参与如果直径大于1厘米。9,14,24邻近器官被认为是涉及到是否有肿瘤的CT的证据直接传播到邻近器官。特定区域的脂肪平面抹杀也与相邻脂肪平面保全的证据。
大多数病人接受潜在治疗激进D2胃切除术(n = 74),2522日接受姑息性切除,其余9个病人接受姑息旁路(n = 3),打开/关闭剖腹手术(n = 3)或腹腔镜检查(n = 3)。评估所有患者接受手术,在手术的时候,纽约和他的同事的建议。26这包括评估肿瘤的大小、位置、邻近器官侵犯、淋巴结转移、肝和腹膜疾病的证据。在病人中只有姑息切除是可能的,我们仍然试图消除尽可能多的肿瘤组织。105年的操作,“全体”脾切除术(n = 16),远端胰腺切除术(n = 9)和横向结肠切除术(n = 16)进行。
在这项研究中,螺旋CT评估和手术评估比较最后TNM组织病理学阶段。23单个淋巴结组切割出来,放置在单独的标本锅的外科医生做了手术。胃切除术标本和相关淋巴结组病理部门转移。胃被打开而仍然新鲜沿着曲线和前一块软木板上固定。淋巴结解剖分别从周围的脂肪组织,每个腺组织学检查评估。入侵的主要肿瘤的深度是精心定义的。N1节点被定义为淋巴结3厘米内的主要肿瘤。N2淋巴结被定义为那些来自原发性肿瘤超过3厘米,包括节点位于左边的胃,常见的肝,脾动脉或腹腔。23
结果表示为敏感性和特异性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)。
灵敏度被定义为真阳性病例数除以真阳性病例之和+假阴性病例。
特异性是真阴性病例数除以真阴性病例之和+假阳性病例。
阳性预测值是真阳性病例数除以真阳性病例之和+假阳性病例。
消极的预测价值是真阴性病例数除以真阴性病例之和+假阴性病例。
结果
扫描质量
胃扩张在90年被认为是足够的(86%)的105名患者进行评估。扫描被认为是适当的或良好的诊断质量的97年的105名患者(92%)。
肿瘤的位置
螺旋CT正确识别主要肿瘤的位置在63年的96名患者(66%)接受了胃切除术。螺旋CT归结主要肿瘤的位置不正确的位置在八个病人,其中四个胃扩张被认为是不够的。在25例,原发性肿瘤CT无法想起:在这些病例中,13(52%)早期胃癌症。25手术分期正确确定肿瘤的位置在93年(97%)的96年接受切除的病人,但在3例外科医生无法定位的主要肿瘤在操作(都是早期胃癌症)。25
淋巴结病
N2节点
螺旋CT正确识别N2节点参与19 44例,敏感性为43%,特异性为100%(表1)。手术的评估N2节点参与情况类似的N1节点,正确地识别37的44例(敏感性84%),尽管overstaging N2节点参与(特异性37/50或74%)仍然是一个问题。
侵犯邻近器官
结肠癌和结肠系膜
十七岁患者直接入侵结肠或结肠系膜切除标本的组织学评估。螺旋CT正确检测到的入侵在13个17个病人(敏感性76%),但在四次螺旋CT提供了假阳性结果(特异性95%)(表2)。正确的外科分期确认16的17直接入侵(敏感性94%)患者类似的假阳性的比例(特异性为95%)。
远处转移
螺旋CT正确识别肝转移的存在四个病人转移被认为在手术的时候,和组织学检查证实针吸活组织检查(敏感性57%),但错过了三人,其中两个是小(小于10毫米)肩胛下的转移。然而,螺旋CT检测的特异性为100%肝转移,没有假阳性结果(表3)。
腹膜疾病、不连续的切除标本,发现剖腹手术,在17例经病理确诊。这是正确地确定在12 17例螺旋CT(敏感性71%)(图3)虽然腹膜转移提出了螺旋CT和未找到操作6例(93%)的特异性(表3)。
:轴向截面的肝脏显示广泛腹膜存款前肝曲。也一丝腹水中指出肝下的空间。
讨论
螺旋CT是一种非常错误的方法识别胃癌淋巴结转移。我们的研究结果是符合其他作者8,12,14,16,27已经报道过敏感性从48到91%。检测涉及N1淋巴结特别差,灵敏度的只有24%。螺旋CT是非常具体的,然而,在冷漠N1节点的检测(特异性为100%)。从Andaker在报告中等,13CT结果类似于我们的敏感性为26%,特异性为99%时perigastric节点检查。灵敏度太低的原因和特异性很高可能是部分原因是大型截止大小(10毫米)用于定义“参与”节点。在其他系列中,使用更小的尺寸比10毫米用于我们的系列和大小的任何降低标准显然会允许更大比例的恶性节点的识别,从而增加敏感性降低成本但特异性。27,28
螺旋CT鉴别的能力参与的N2淋巴结比N1节点,敏感性48%,特异性100%。Sendler等18报道,CT是更好地展示涉及N2淋巴结比N1节点涉及的原因:区分肿瘤附近的节点和原发性肿瘤本身可以是困难的,正常大小的节点可能包含转移存款,和N2淋巴结肿大明显区别于相邻,高度提高船舶使用的早期阶段动态扫描。12,18,28
有效的评估是一个更敏感的方法比螺旋CT评估识别涉及N1和N2节点(敏感性94% - 84)。增加灵敏度,然而,相关的特异性较低(63 - 74%)。有效的评估不仅依赖规模,而且淋巴结的纹理。世界文学中几乎没有信息的相对精度手术分期和组织学分期相比。然而,在为数不多的手术分期的准确性的研究,29日外科医生低估例淋巴结,但高估了相邻器官的入侵。我们的结果与马登的结果一致等,30.连续78年检查手术分期胃癌患者淋巴结,发现外科医生倾向于高估。最近,欧盟已被证明是比CT或手术评估更能精确地检测淋巴结转移的上消化道癌症。15,16,31日这可能是因为欧盟不仅使用淋巴结的大小来确定淋巴结转移也考虑这两个形状和内部回声的节点。然而欧盟提出了自己的问题,因为它需要更大的专业知识解释和仅限于查看节点位于胃腔不超过6 - 7厘米。32
目前只有一个研究报道中,螺旋CT用于评估胃癌淋巴结参与,这是在日本的人口主要是早期胃癌症。22Fukuya等发现淋巴结阳性的发生率随大小(节点小于5毫米,为5% 23% 84%,10 - 14毫米之间的节点节点大于14毫米大小)。似乎从这个研究螺旋CT优于常规CT的检测淋巴结转移。
术前邻近器官侵犯和远处转移的知识是很重要的在规划有效的程序,允许外科医生决定是否手术可能是潜在的治疗或缓和,也额外的器官是否必须切除。与先前的报道传统CT相比,螺旋CT扫描似乎是一个敏感的和特定的方法展示入侵结肠系膜和结肠。螺旋CT正确确定13的17例(76%)的灵敏度与结肠癌和结肠系膜的入侵。相比之下,Andaker等13发现常规CT是麻木不仁在评估入侵结肠癌和结肠系膜,展示在只有三个12例组织学证据的入侵(敏感性25%)。有效评估优于螺旋CT,敏感性为94%,特异性为95%。
胰腺是一个器官,是出了名的难以评估剖腹手术和术前影像。先前的报道描述了敏感的评估胰腺癌入侵不同从27日至95%。12在我们的手中,螺旋CT仍是穷人在展示入侵胰腺。只有一半的患者胰腺入侵在螺旋CT正确识别,而手术评估正确识别所有六个病人。这两种方法都是非常具体的,与一个假阳性CT和手术评估有两个假阳性结果。CT影像的胰腺可能很难在胃癌患者常常营养不良和内脏脂肪之间的器官是耗尽。33虽然明显脂肪平面之间的胃和胰腺可以可靠地表明non-invasion,没有脂肪的平面之间的这些器官并不一定意味着入侵。在类似的方式,不规则的界面并不一定代表入侵。34区分炎性粘连,水肿和真正的入侵,在螺旋CT和操作,都可以是极其困难的。12在这项研究中,两种假阳性的评估发现代表炎症反应在随后的组织学检查。所有病人在仰卧位扫描,但是有人建议,容易扫描提高CT识别胰腺癌入侵的能力。也许在未来欧盟可能对胰腺能够提供更准确的信息入侵。14 - 16
螺旋CT有可能证明肝和腹膜转移,因为它可以用来检查整个腹腔,与欧盟。18螺旋CT正确表现出令人惊讶的低比例的例肝转移(4 7例;灵敏度57%)。这些转移确认操作和组织学检查证实。然而在两三个案例的错过,转移单,小(小于10毫米)和在一个叶。小转移(小于10毫米)是典型的胃癌患者18结果提出了非常符合其他系列。重要的是要记住,对于评估肝转移的CT对手术结果比较发现组织学检查证实。然而,很可能是其他小肝内转移并不确定手术评估这意味着可能是一个假阴性病例数不确定。理想的术中ultasound会被用来作为黄金标准检测肝转移。18
据报道之前,CT是有限的腹膜转移的示范,能够识别腹膜疾病只在腹水的存在。18虽然CT可以识别明显总值腹膜疾病,做成大网膜的存款,它是可怜的在想象小个体腹膜结核由于其分辨率的极限。令人惊讶的是,螺旋CT正确显示12的18例腹膜转移被发现在网站独立于主要的肿瘤,因此看来,螺旋CT可能优于旧的扫描仪显示腹膜疾病。
这一点也不奇怪,CT差预测胃癌患者的疾病阶段。尽管CT能够证明胃壁三层结构,相应的粘膜,粘膜下和musculo-serosal层,外层musculo-serosal层薄的地方,不能总是形象化。35这种分层结构的破坏胃壁增厚可能出现在一起扫描,虽然正确分配一个T台(T1-T3)可能是非常困难甚至是不可能的。加之CT确定淋巴结转移的能力有限,意味着这个形式是有限的价值作为一个预测胃癌的整体阶段。从这项研究中,然而,很明显,由于高特异性,CT显示一个“参与”节点时,它极有可能包含肿瘤组织学检查。
从最近的报告最关心的是CT可以在舞台病人的建议,由错误地预测irresectable疾病的存在不确认后续剖腹手术。在本系列中,螺旋CT被发现是非常具体的,这意味着有一个假阳性结果的发病率较低。外科医生实行激进的“D2”切除术,所需的最重要的信息是遥远的转移性疾病(M1),这意味着一个潜在的治疗切除不能执行。
总之,我们发现螺旋CT仍不确定淋巴结转移和确定肿瘤侵犯深度(T1-T3),但是非常具体的这意味着积极的螺旋CT结果可能是依赖。也是有价值的识别与远处转移性侵犯邻近器官和某些情况下(M1)疾病。目前,我们对所有患者进行螺旋CT常规,采用选择性分段腹腔镜政策那些病人腹腔和肝脏的状态仍在怀疑。引入欧盟是否会改变我们的实践还有待观察。
确认
这项工作的一部分是5日联合欧洲胃肠病学周在巴黎,1996年11月2 - 6,已经发表在抽象形式(肠道1996;39(3):A38)。