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背景恶性结直肠息肉被定义为使用内窥镜切除息肉癌变组织侵入粘膜下层。存在各种各样的组织学标准来管理这些病人。
的目标是——确定患者的恶性息肉组织学检查发现的重大意义。
方法列入病理学家回顾了85名患者的标本最初诊断为恶性息肉。高风险恶性息肉被定义为以下之一:不完整的息肉切除术,边缘不清楚癌症,淋巴静脉入侵或三级癌。不良结果被定义为残余肿瘤切除标本和本地或转移复发的跟进(平均67个月)。
结果恶性息肉70例被证实。在32个低风险恶性息肉,没有出现不良结果;16(42%)的38个高危患者息肉有不良结果(p < 0.001)。独立的不利风险因素是不完整的息肉切除术,切除边缘不清楚癌症;所有其他危险因素只有在组合与不良结果相关。
结论——没有低风险患者恶性息肉的不良结果,息肉切除术单独似乎充分的对这些病例。建议高危人群,手术时的两个独立的危险因素,不完整的息肉切除术或切除边缘不清楚癌症,存在或者有其他风险因素的结合。淋巴和静脉入侵或三级癌症没有产生不利结果的唯一危险因素时,操作在这样的情况下应该单独评估的基础上,手术风险。
- 恶性息肉
- 结肠癌
- 结肠镜检查
- 息肉切除术
- 组织学
来自Altmetric.com的统计
恶性结直肠息肉被定义为使用内窥镜切除腺瘤息肉有癌变组织侵入粘膜下层。1这样的恶性息肉中发现使用内窥镜切除腺瘤息肉的0.2 - -9%,在9 - 11%如果手术系列。2 - 7日近年来,息肉切除术仅被认为是足够的,如果某些组织学标准得到满足。1,2,8 - 10虽然不完整的切除息肉切除术或边缘不清楚癌症——自由是公认的高危险因素的不良结果,其他组织学危险因素仍在辩论中。1,2,5,8-19库珀和colleatues9最近建议免费手术部位边缘肿瘤细胞切除不大于1毫米,没有淋巴和静脉入侵,和低分化癌(三级)的风险因素,而人民和他的同事们8只考虑一个免费的手术部位边缘肿瘤细胞切除不大于2毫米和低分化癌的危险因素。其他调查人员也考虑所谓Haggitt水平或表明,固着息肉是一种高危险因素的不良结果。11,13,14
在另一家医院前一个小型研究,我们能够区分高低风险息肉的基础上只有两个标准,优势地位和沃尔克提出的分级的侵入性癌症等。8,10研究是小,仅基于主要病理记录,我们设计了本研究的临床−组织学re-evalution内窥镜切除恶性息肉患者确定疗效的各种组织风险因素。特别注意给静脉和淋巴入侵,这在文献中经常是一个备受争议的话题。5,8 - 10
方法
我们回顾了85个连续的患者的临床记录和标本的初步诊断恶性息肉从1980年到1995年。入选标准如下:息肉最初使用内窥镜删除;息肉包含一个腺癌与入侵到黏膜下层,所谓的恶性息肉1,7;和可用性的病人的医疗记录和组织学恶性息肉的幻灯片。排除已知同步腺癌患者,家族性腺瘤息肉病、特发性炎症性肠病。跟进数据收集期间的临床检查ups和书面调查患者、家属和医生。此外,病人/家属也通过电话访谈,在必要的时候,他们的主要医生。对于那些病人死亡,死亡证明的数据还包括信息和尸检报告。
以下内窥镜结果评估:息肉位置,息肉大小、息肉类型,宏观的本地息肉切除和内窥镜息肉切除术后并发症。
在随后的手术切除患者,评估了以下参数:在切除肿瘤组织剩余肠道壁,区域淋巴结转移,术后发病率和死亡率。
综述了幻灯片,没有知识的临床结果,由五个病理学家在胃肠道病理;三个来自我们的大学医院和两个从圣加仑的教学医院。这两个机构的组织学诊断终于相比。在不同情况下的诊断结果被归类为不确定,诊断时都不确定结果。8
组织学评估包括确认存在的管状浸润性癌症和打字,tubulovillous或绒毛状腺瘤根据标准组织病理学标准。材料是常规加工组织病理学诊断:组织在4 - 10%福尔马林固定,切片,完全嵌入,与苏木精和伊红染色。额外的染色显示血管侵犯了在15例(Weigert elastic-van Gieson和PAS)。5,16,20.
评估是:(1)肿瘤根据世界卫生组织的分类地位21;(2)的边缘切除息肉:免费不免费的癌症或不确定(不包括应评税);癌症的距离也是衡量;(3)组织学分级》(适度,低分化);和(4)入侵淋巴和/或静脉血管。20.
根据不利的组织学迹象的存在与否,息肉被归类为高或低风险。高风险恶性息肉被定义为:肿瘤入侵的保证金或不确定的保证金;可怜的分化(三级);或淋巴或静脉血管的侵犯。低风险恶性息肉没有这三个组织的迹象。
息肉切除术后不良结果被定义为残余肿瘤中发现肠墙或在随后的淋巴结切除肿瘤的局部复发或转移腺癌在跟进。8 - 10
所有统计分析的数理统计,伯尔尼大学使用统计软件StatXact 3为Windows(美国马萨诸塞州剑桥Cytel软件公司)。无条件的精确测试程序的比较两个比例来比较风险组。22 - 24概率值p < 0.05(单侧)被认为是重要的。此外,比率和双面的几率95%可信区间(CI)计算(p值在2.5%和5%之间的95%可信区间包括1)。22 - 24
结果
70年最初的85年恶性息肉,包括在这项研究。排除的理由是:12 non-confirmations癌侵犯黏膜下层(原位癌);一个可能的溃疡性结肠炎;一个同步肺癌(可能的转移性疾病);在一个案例中,原始组织学标本是不可用的。
没有12原位癌患者进一步从这些息肉的问题跟进。之一,然而这三个病人随后重新归类为恶性息肉但没有提交给切除死于术后并发症。虽然在他没有发现癌组织切除肠墙,腺瘤组织发现有严重发育不良。
的平均年龄为69.5岁(范围43 - 88)和女性对男性的性别比例是1:2.1。在随访期间,4名患者确诊后的四个月内死亡。三个死于随后的结肠切除术。一个,也有恶性淋巴瘤,死于肺炎。对于其他患者,平均随访时间为67个月(范围30 - 189)。
表1显示了70年恶性息肉组织学特征。恶性息肉局部如下:16日在直肠(22.8%),52岁的乙状结肠(74.4%),和两个在降结肠(2.8%)。的pendunculated恶性息肉患者51例(73%),6例(8.5%)有不良结果,而19例(27%)患者的固着(或不明显可分类的),10(53%)不良结果。有显著区别pendunculated和固着息肉组(表结果2)。然而,所有的恶性息肉患者的不良结果有一个不利的组织学。
表3总结了治疗和恶性息肉患者的不良结果。简单的息肉切除术中执行所有的病人。息肉切除术仅进行恶性息肉患者39例(56%);两个(5%)有不利的结果。没有不良结果的25例(64%)与低风险息肉独自接受息肉切除术。剩下的14个病人(36%)的人认为高风险恶性息肉不动手术有以下原因:refusal-two;严重operation-one禁忌症;-第二endoscopy-six;和最初misassessed risk-five低。这些14个病人,两个不良结果; although both had initially had a doubtful margin, the resection site control biopsy samples were negative. However, local recurrence was found in both patients in the follow up period. One was operated on and remains in good health three years later. The other developed metastases and died.
总共有31例(44%)患者确诊恶性息肉随后接受了手术。七(22.6%的手术患者)在低风险,没有癌症切除肠墙,与所有人都有利的结果跟进。高危的24例(77.4%),14个(45.1%)有不利的结果(列于表5)。31日的两个(6.5%)病人死于术后并发症;如果三位原位癌患者手术最初诊断为恶性息肉(见上图),然后三34手术患者死亡(8.8%):一个来自术后脓毒症,一个从肠系膜血管血栓形成,一个从术后肺炎。死亡由于恶性息肉发生在两个手术病人和息肉都不利的组织学。一个病人得了癌症与阴性淋巴结切除肠道壁,在跟进和发展远处转移。其他有一个消极的肠道壁和消极的局部淋巴结,但也在跟进开发远处转移。
不完整的息肉切除术
8(11.4%)的70名恶性息肉患者有一个不完整的切除和/或严重分散息肉切除术,只允许恶性肿瘤的组织学评估。尽管没有进一步组织风险因素分析是可能的在这一组,这是包括在跟进。七接受手术,6残余肿瘤,开发一个局部复发后两年。他死于肺栓塞后10天内第二次手术。病人没有手术的第二个圈套切除息肉茎,它不包含癌组织。他五年后仍好。不良的结果这一组有显著差异,与完整的息肉切除术(表2)。
完整的息肉切除术
剩余的62(100%)与详细的组织学分析息肉,30(48.4%)被认为是高风险的10例(16.1%)有不利的结果。没有观察到任何不良结果低风险患者恶性息肉。表4总结了组织学这62个恶性息肉的风险因素。
手术部位边缘肿瘤细胞切除
高interobserver相关性被发现边缘状态的评估。24 62息肉(38.7%)有一个保证金不是癌症或表示怀疑。九24(38%)的保证金并不是癌症,有不良结果,其中四也有额外的风险因素(表5)。利润没有癌症的患者或被怀疑与别人相比有更显著的不良结果(表2)。此外,只有一个恶性息肉与癌症手术部位边缘肿瘤细胞切除(癌症边缘距离超过2毫米)有不利的结果;然而,也有其他危险因素。32的恶性癌症手术部位边缘肿瘤细胞切除息肉,没有其他风险因素,没有观察到不良的结果;这是独立的切除边缘的宽度,即使九息肉(28.1%)小于2毫米。
船入侵
9的62息肉(14.5%)有船入侵:四个淋巴入侵,三个静脉,两个都。淋巴入侵被发现在六个息肉的四个有不利的结果,但都有额外的风险因素(表5)。两组之间有显著差异的结果有无淋巴入侵(表2)。在五个病人静脉浸润被发现,其中两个有不利的结果,但都有额外的风险因素(表5)。没有统计上的显著差异结果两组之间有无静脉渗透(表2)。
除了这些9例,五人不确定所有62个息肉(8%):四个可能的淋巴管入侵,其中一个容器类型也是不确定的。这些患者有不利的结果之一,但他也没有癌症手术部位边缘肿瘤细胞切除。
低分化癌(三级)
5(8%)低分化,其中两个有不利的结果,但都有额外的风险因素(表5)。没有统计上的显著差异的结果之间的团体或中度和低分化癌(表2)。
这两种病理研究所是否不同诊断II或III级在5例(8%)。他们最后归类为二级。不利的结果被发现在两个五,但都有额外的风险因素(一个没有癌症的边缘,另与淋巴和静脉血管入侵)。
讨论
因为大多数结肠直肠癌源自良性腺瘤通过adenoma-carcinoma序列,发现并不令人惊讶的早期浸润性癌内窥镜切除息肉(所谓的恶性息肉)。1,25日- 27日有几种组织学特性已被建议的风险因素产生不利的结果。虽然不完全包含手术部位边缘肿瘤细胞切除息肉切除术和癌症都接受,其他危险因素仍在辩论中。我们研究的结果,结合以前公布的结果,可以帮助临床医生更准确地平衡的相对风险的手术对那些死于转移性癌症。
在我们的研究中有一个整体的不良结果的16 70名恶性息肉患者(22.8%)。16都是38高风险恶性息肉的组织,它被定义为拥有一个保证金并不是癌症和/或低分化癌(三级)和/或船入侵。8,9
最重要的不利风险因素是不完整的息肉切除。这是发现在八个息肉(11.4%),6个(75%)有不利的结果;这强调了重视组织学家胃肠病学家息肉切除术的报告,因为它是接受这样的病人需要手术。2,8,9,12,15详细的组织学特性不能可靠地确定,我们从进一步排除不完全切除息肉组织学风险评估。
剩余的62个息肉,高风险恶性息肉最常见的特点是一个不明确的手术部位边缘肿瘤细胞切除癌症;这是发现在24(38.7%)这些息肉。不利的结果被发现其中9和5个这样的手术部位边缘肿瘤细胞切除被唯一的风险因素。我们发现这些利润,加上不完整的息肉切除术,是唯一独立的危险因素。7然而,残余癌不存在在所有的情况下发送切除;只有在40%。在剩余的情况下,透热疗法可能摧毁任何残余肿瘤息肉基地。2,15,16有10个病人的保证金不明确癌症但是没有随后的操作;两个(20%)有不利的结果,尽管他们都有一个第二恶性息肉内镜的诊断后并没有表现出任何残余癌的证据。执行第二个内镜在这些患者手术部位边缘肿瘤细胞切除显然不是癌症,似乎并不是很有用。手术部位边缘肿瘤细胞切除的重要性也发现只有一个支持的所有不利的结果有明显的16例癌症保证金(大于2毫米)。
虽然手术患者的利润率显然癌症是不好接受,从癌症到边缘的距离仍在讨论中。2,8,9,11,12,15,16显然没有我们的患者免费手术部位边缘肿瘤细胞切除和没有其他危险因素有不利的结果,即使我们发现28%的息肉有margin-cancer距离小于2毫米。检测高危恶性息肉的速度可能会太高如果一个可衡量的边缘2毫米或更多的是坚持。2,3,8,12,15,16,28病理学家的声明显然无癌的切除,独立的距离,再加上endoscopist总息肉切除的意见似乎足够的进一步管理。12,15,16
angiolymphatic船入侵的诊断并不容易,interobserver相关报告为唯一的公平。8,9为我们息肉诊断是定在9个(14.5%)和不确定在5 (8%)。这五个,只有一个额外的风险因素,有不利的结果;因此不确定船入侵很难划分为一个独立的危险因素。7,9,16事实上,只有库珀等发现它是如此。9
当静脉入侵(8%)中发现的唯一的风险因素,发生在三个病例(5%),没有提到的不良结果。诊断静脉浸润也很少在其他的研究中,2,9,11,29日除了格拉提神的等。30.在其他的研究中,除了穆勒等,5静脉入侵并不是一个独立的危险因素,因此很难合理的手术治疗是唯一标准。5,8,9,12,14,30 -
淋巴恶性息肉的入侵被发现在六(9.7%)和更经常比那些没有不良结果相关。然而,我们所有的淋巴入侵例不良结果也有额外的风险因素,因为据报道在几乎所有的研究中,库珀的除外等。1,5,8,9,11,12,15,30.淋巴入侵的存在仅作为一个风险因素,报道,这是一种罕见的事件并没有发生在我们的研究中。与淋巴入侵在少数情况下,在缺乏其他不利的特性,我们认为应该单独评估的指示操作的基础上,手术风险。1,16
我们发现淋巴结转移在两个病人的肠切除(6.4%的手术治疗恶性息肉),和两个息肉被评估为高风险。在文献中,淋巴结转移的发生率变化很大从0%提高到20%以上,估计平均8 - 10%的速度当外科系列也包括在内。2,4,6,9,14,29日,33然而,当只有恶性息肉被认为是低风险的患者,节疾病的风险可能不到1%,低于平均风险的手术肠切除。2,8,9,15,31日,34-36
尽管低分化癌是一种广泛接受的风险因素与风险增加有关的早期淋巴结转移和造血的蔓延,这种情况下与不良结果所额外的风险因素,如前所报道。2,6,8,9,15,30.,34此外,他们是罕见的,并作为由不到10%的恶性息肉在大多数研究。9,15,31日我们只找到了5个(8%)低分化癌恶性息肉。在一个有一个低分化癌作为唯一的风险因素,没有指出不良的结果。2,9然而,在五个额外的情况下,两个病理研究所是否不同初始诊断II或III级。没有患者只有不确定三级癌症是唯一的风险因素有不利的结果。手术时作为唯一的危险因素,应单独评估的基础上,手术风险。
在诊断血管入侵和三级癌,interobserver相关才公平。9这些诊断的标准是一样的在这两个机构和使用在他们的日常生活。我们的研究结果的基础上,第二种意见从胃肠诊断病理学家有经验应该请求的情况下唯一的风险因素是船入侵或三级癌。
息肉状癌症,定义为整个息肉上皮癌变时,被发现在六个病人(9.7%)。9,15其中有五个是高风险,三癌组织被发现在随后的操作。但是,没有发现局部复发或转移性疾病在跟进。大多数的作家,像我们一样,治疗恶性息肉状癌症一样,因为在不同的研究中,他们不再咄咄逼人。2,7,9,11,15,29日,34
息肉切除术,有花梗的处理和固着恶性病变是完全相同的,依照其他(但不是全部)调查人员的建议。7,9,11,13,14然而,固着恶性息肉有多不利的组织学和也更经常与比pendunculated不良预后相关。然而,随着低风险恶性息肉,独立的外表,没有不良结果,我们支持这个建议,在可行的情况下,对所有低风险恶性息肉息肉切除术是充分的。2,8,9,15
管理进一步恶性息肉患者,比较手术的风险需要评估除了发展的转移性癌症。手术相比,内视镜息肉切除术是一个过程,大约3%的总并发症率低,死亡率的不到0.1%。2在我们的病人,没有严重的并发症导致的内窥镜手术。的34个病人有一个随后的操作,包括的三个恶性息肉被重新归类为良性组织修订,6例(17.6%)有相关并发症和手术后3(8.8%)死亡,包括其中一个思想评论只有“原位癌”,所以被排除在主要分析。这种并发症率是一致的,在文献中报道,给病人的死亡率高达3%低于70岁的患者在70年增加到12%。2,31日,35,36
一个还应该考虑,尽管息肉切除术后一个随后的操作,即使没有残余癌或阳性淋巴结被发现,可能发生局部复发或转移性疾病。在我们的研究中,3例患者术后局部复发或远处转移,其中一个没有残余癌或转移手术。都经历了类似的经历。9,15,29日看来,在患者中所占的比例较低,有致命的结果不管形式的治疗。9
总之,最重要和唯一的独立风险因素恶性息肉患者的不良结局不完整的息肉切除术,手术部位边缘肿瘤细胞切除组织学上没有明确的癌症。因此,所有患者适合操作风险如此之高恶性息肉,手术应提交。所有其他危险因素与他人结合时只有一个不良的结果。在少数情况下用一个较小的风险因素在缺乏其他不利的特性,操作是可疑的迹象,应单独评估的基础上,手术风险。没有低风险患者恶性息肉有不利的结果,息肉切除术似乎足以恶性息肉与低风险组织学特性。
确认
作者感谢的语言帮助Oonagh苍鹭和玛雅梅特勒的秘书协助。Inselspital执行的研究,伯尔尼大学医院,与病理研究所合作,Kantonsspital,圣加伦,在第97届DDW,华盛顿特区,1997年也发表在抽象形式(胃肠病学1997;112年:627)。