条文本
PDF
数据来自Altmetric.com
参见网页文章283
纤维化的愈合代表了对各种损伤的反应的最后阶段。已知的结肠纤维化的诱因包括缺血、炎症(如克罗恩氏结肠炎)和有毒化学物质(如刺激性泻药)。内源性胰酶可能在增强(即使不是启动)导致纤维化的病变中起作用，正如动物实验所示，结扎胰管减轻或延迟了对缺血的反应。1
最近人们已经认识到，患有囊性纤维化的幼儿服用大剂量胰酶后会出现一种特殊形式的纤维化结肠病，有人认为酶制剂本身可能是病因。2最显著的特征是粘膜下纤维化的厚带，这表明酶制剂的某些成分必须通过粘膜屏障，但仅在少数病例中观察到粘膜溃疡愈合的证据。在一些病例中观察到血管损伤和中度嗜酸性浸润，在一些病例中有相当明显的浆膜纤维化。临床上除肠梗阻体征外，多例患者出现乳糜腹水。这些特征表明，酶制剂的一种成分——无论是酶本身还是用于保护它们免受胃酸侵害的肠膜——在整个结肠的厚度上发生了易位。这可能是因为囊性纤维化患者的小肠对钠、葡萄糖、氨基酸和水的吸收更高3.在结肠也会发生，生理学研究显示直肠粘膜的电位差增加，这将支持这一推测。目前尚不清楚亚临床结肠纤维化在囊性纤维化中发生的频率，但它可能是尸检时偶然发现的。4
在这样的背景下，班西等的病例报告(见页283)是非常有趣的，因为它描述了典型的纤维性结肠病的成年人谁不被认为有囊性纤维化，但谁服用了非常高剂量的胰酶补充剂。这些教训似乎表明，纤维性结肠病并不局限于囊性纤维化，也不局限于儿童。毫无疑问，这名患者没有典型的囊性纤维化，但作者没有排除许多非典型疾病中的一种，这些疾病也与囊性纤维化跨膜调节蛋白(CFTR)的功能障碍有关。在英国人群中发现的12种最常见的CFTR突变已经被排除在外，但在没有完全对基因进行测序的情况下，几乎不可能排除CFTR相关疾病，因为迄今为止已经描述了800多种不同的CFTR基因突变。值得注意的是，该患者反复发作的胰腺炎导致了胰十二指肠切除术，通常与囊性纤维化突变有关，即使只有一个拷贝。5患者年轻时发生的黄疸发作可能是由胆总管狭窄引起的，这也被归因于囊性纤维化。6手术发现盲肠嵌在纤维组织固体块中，这让人想起了一些早期的囊肿性纤维化和肠梗阻患者的描述，这些患者是在多年的腹痛后出现的。这些报道早于肠溶酶的出现。7手术后粘连是囊性纤维化的常见问题，可能是外源性胰酶对吻合口有破坏作用。回想起来，早期对该患者克罗恩病的诊断可能是不正确的。
纤维性结肠病通常与胰酶过量有关。这名患者消耗的酶剂量非常高，与在英国发现的酶剂量相似8和美国9病例对照研究，即约40000个脂肪酶单位/公斤/天。美国的研究表明，随着酶用量的增加，发生纤维性结肠炎的风险相应增加。英国的研究还发现了纤维性结肠病和肠膜类型之间的明显联系，但这在美国的研究中没有发现，可能与其他因素有关，如机构品牌偏好。此外，在不同品牌的酶之间切换的混淆效应是英国系列的一个显著特征。在这些病例中所见的高剂量顺序是由高强度制剂实现的，但在儿童中，使用标准强度制剂也可达到类似剂量，并与纤维性结肠炎有关。10尽管如此，一些囊性纤维化患者似乎能够耐受非常高浓度的胰蛋白酶而没有发展成纤维性结肠炎，这表明在受影响的患者中可能有其他因素使他们的结肠更容易受到酶损伤。
其中一个因素可能是饮食。班西描述的病人等她在半结肠切除术前吃低脂饮食，但没有提到纤维含量。众所周知，来自纤维的短链脂肪酸为结肠提供了很大一部分营养，但在过去，对囊性纤维化患者的营养建议一直是推荐高热量，高碳水化合物，高蛋白，以及近年来正常或高脂肪含量的食物，为了允许这种摄入，纤维成分通常会减少。最近的一项研究表明，囊性纤维化儿童的胃肠道症状与纤维含量呈负相关。患有囊性纤维化的儿童的平均每日纤维摄入量不到对照组的一半，而那些有严重胃肠道症状的儿童的纤维摄入量仅为健康对照组的四分之一左右。胃肠道症状更严重的儿童胰酶摄入量也无显著增加趋势。11我曾在其他地方建议，通过限制纤维摄入量来剥夺结肠中的短链脂肪酸，然后给予不必要的高剂量胰酶，可能无异于在伤害上再加伤害。4纤维降低了大鼠结肠中的细胞旁渗透性，12而增加肠道通透性(通过油酸或利血平)，然后给予过多剂量的胰酶，会产生肠道嗜酸性粒细胞增多和坏死。13
最后，虽然在他们的讨论中班西等按照惯例，关注患者服用的脂肪酶剂量，似乎本质上更有可能是胰蛋白酶制剂中存在的其他酶导致了观察到的损伤。这些酶包括蛋白酶和弹性酶，它们在所有可用的酶产品中与脂肪酶的比例大致相似。高酶剂量和纤维性结肠炎之间的流行病学联系已被证实。现在显然需要进行实验研究，以阐明发病机制。14
参见网页文章283
相关的文章
- 病例报告