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背景有人建议,急性胰腺炎的发病率在结束阶段肾功能衰竭患者增加。
的目标是急性胰腺炎的风险评估患者长期腹膜透析和长期血液透析与一般人群相比,评估其临床过程和结果,确定可能的病原学的因素。
病人所有患者保持长期腹膜透析和/或血液透析(总透析时间超过6周)从1989年1月至1998年3月在荷兰在大型综合医院。
方法回顾性队列研究。标准化率(作为一个近似相对风险)在急性胰腺炎的发病率之间血液透析或腹膜透析和一般人口计算。可能的风险因素被识别。如果没有急性胰腺炎患者比较。
结果在269名患者血液透析(共有614人年),急性胰腺炎病人发达的攻击之一。患者血液透析并没有显示增加患急性胰腺炎与普通人群相比(标准化比11;95%可信区间(CI) 0.275到60.5)。在128名患者腹膜透析(共有241人年),7个患者9攻击的急性胰腺炎。在腹膜透析患者明显和高度的风险增加急性胰腺炎(标准化率249;95%可信区间114 - 473)。在本系列九攻击的死亡率是11%。没有一个可以确定病原学的危险因素。
结论急性胰腺炎的风险患者长期腹膜透析是显著和高度增加与普通人群相比。潜在的因果机制还有待阐明。
- 急性胰腺炎
- 流行病学
- 发病率
- 肾功能不全
- 血液透析
- 腹膜透析
来自Altmetric.com的统计
1985年病例报告发表在两个结束阶段肾功能衰竭患者发生急性胰腺炎在连续的腹膜透析。1这提高了问题结束阶段接受透析治疗肾功能衰竭患者是否有急性胰腺炎的风险增加。2随后的报告似乎证实了这种假设。3 - 5一些研究报道的发生率明显高于急性胰腺炎的患者相比,在腹膜透析患者血液透析。3然而,其他人并没有证实这一观点。4
我们回顾了所有接受长期腹膜透析的患者的临床资料和/或血液透析在透析中心九年。我们评估是否这些患者的急性胰腺炎的发病率增加与普通人群相比,计算风险估计。此外,我们评估的临床过程和结果,试图找出可能的病原学的因素。
患者和方法
我们回顾了所有的慢性透析患者医疗数据透析中心Kennemer Gasthuis, lokatie伊丽莎白Gasthuis,哈勒姆,荷兰,从1989年1月至1998年3月。慢性透析被定义为总透析时间超过6周。综述了医学数据,包括医学图表、实验报告,并从放射性调查报告。人口数据创建一个广泛的数据库,数据与透析(总透析时间,类型的透析,透析,移植的数量,导致肾功能衰竭),和数据有关的胰腺炎(数量的袭击,表现症状、饮酒、伴随药物,腹膜炎的历史,淀粉酶、脂肪酶、钙/甘油三酯浓度,腹水细胞计数和文化,腹水淀粉酶和脂肪酶的浓度,发现在成像调查,总住院时间、并发症和临床过程和结果)得分。
急性胰腺炎被定义为一段急性腹部疼痛和不适与瞬态超过三倍增加血清淀粉酶和脂肪酶。获得“正常”的价值观在等离子体和腹水淀粉酶和脂肪酶的活动我们随机选择九个长期血液透析患者和9个长期腹膜透析患者无急性胰腺炎史。血液采样的时候这些患者与急性胰腺炎症状或体征兼容。随机选择的长期腹膜透析患者没有急性胰腺炎,我们还确定甘油三酯和钙浓度。为了找出可能的病原学的急性胰腺炎的危险因素在腹膜透析,我们将这些“正常”值与浓度在腹膜透析患者在急性胰腺炎的攻击。
统计数据
急性胰腺炎的发病率在血液透析或腹膜透析在研究期间计算病例数除以总数量的患者处于危险之中。我们计算风险估计袭击的数量等急性胰腺炎人均年患者每人每年的数量。标准化率(发病率在血液透析或腹膜透析/普通人群发病率)计算及其95%可信区间(CI)。急性胰腺炎的发病率从1985年到1995年在荷兰是每100人000人年。6发病率是用来计算标准化比率。此外,测试这些结果的坚定,“最坏情况”进行了计算使用的最低和最高报道急性胰腺炎的发病率在欧洲北部。急性胰腺炎的发病率估计北欧国家的总人口是报道的范围从5到73年每100人000人。7 - 11连续变量的比较合适t测试或非参数测试。分类数据,χ2测试使用的趋势。组之间的差异被认为是重要的,如果p值小于0.05正反测验。
结果
血液透析
有269名患者(167名男性和102名女性)接受长期血液透析。他们的平均年龄是64岁(范围22 - 87)。血液透析的总持续时间在这269名患者614人年(19个月时间中值、范围2 - 202)。在此期间急性胰腺炎病人发达的攻击之一。急性胰腺炎的发病率在研究期间(9.3年),0.4% (1/269)。有0.0016(1/614)攻击(患者)的人均(与)急性胰腺炎。急性胰腺炎的发病率之间的标准化比血液透析和普通人群是11,不是明显不同从1 (95% CI 0.275 - 60.5)。使用报告发病率最低的北欧国家每100 000人(5年)标准化比率是54 (95% CI 0.825至181年),仍然没有显著增加风险。
在血液透析病人攻击的胰腺炎终于接受了手术,因为急性胆囊炎。在手术过程中发现了一块石头在胆囊颈部。Peroperative胆管造影术没有显示胆总管结石。提高淀粉酶、脂肪酶和淤胆型肝手术前测试是目前已经下降,胰腺炎的病人可能是由于共同的胆管结石或通过自发的石头。临床结果是平淡无奇。整体死亡率的急性胰腺炎患者血液透析是0%。
腹膜透析
有128名患者(84名男性,44岁女性)接受长期腹膜透析。他们的平均年龄是59岁(范围20 - 81)。腹膜透析的总持续时间在这128名患者241人年(平均持续17个月,范围2 - 92)。在此期间七个病人9攻击的急性胰腺炎。急性胰腺炎的发病率在腹膜透析在研究期间(9年零3个月)为5.4% (7/128)。急性胰腺炎有0.037(9/241)袭击人均年人均0.029(7/241)的患者。急性胰腺炎的发病率之间的标准化比率在腹膜透析和发病率在荷兰是249,高度和明显不同从1 (95% CI 114年至473年)。使用报告发病率最高的北欧国家(73每100 000病人年)标准化比51 (95% CI 23 - 97),仍然显示出显著增加风险。急性胰腺炎的发病率之间长期血液透析和腹膜透析也明显不同(p < 0.001)。
表示和病历
6个病人有急性胰腺炎的一个攻击。一个病人有三个攻击。在这些攻击这个病人没有腹部投诉和血清淀粉酶和脂肪酶浓度恢复正常。平均时间在腹膜透析急性胰腺炎的攻击是16个月之前与广泛的3-48月。四个七只在腹膜透析患者一直保持和从未经历了血液透析。三个七患者前的血液透析(时间1、20和41个月)。两个七患者有肾移植排斥反应。没有一个病人使用药物已知的疾病和急性胰腺炎相关。12没有一个病人有酗酒史。只有两个七患者腹膜炎的历史。
实验室数据
表1列出(峰值)血清淀粉酶(峰值)血清脂肪酶、淀粉酶、脂肪酶浓度为每个病人腹水与成像技术和选择的结果结果参数。表2列出了平均/中值的结果(峰值)血清淀粉酶、(峰值)血清脂肪酶、淀粉酶、脂肪酶浓度在腹水,甘油三酯浓度,钙离子浓度在长期腹膜透析病人患有急性胰腺炎和随机选择的攻击在腹膜透析的病人没有。血清甘油三酯和钙浓度两组之间没有显著差异。在所有的随机选择没有急性胰腺炎患者腹膜透析,腹膜脂肪酶和淀粉酶浓度低于10 U / l和30 / l,分别。腹膜脂肪酶浓度超过10 U / l在七共有9攻击的急性胰腺炎。腹膜淀粉酶浓度超过30 U / l在5攻击。五个病人有腹膜透析液负文化。这四个病人腹水细胞计数,一个病人正常的细胞计数1100个细胞/毫米。在两个病人腹水文化是积极的(革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性棒用酵母)。这些患者腹水细胞计数27和2700个细胞/毫米,分别。
成像调查
超声(美国)显示,两个病人,一个正常的胰腺在3例胰腺炎,胰腺不能想象在剩下的两个病人(表1)。胰腺炎的CT显示出六个病人。胰腺炎的CT阴性结果患者显示出在我们。很可能,这是解释这一事实CT扫描进行了几天后的我们考试时间胰脏的肿胀已经消失了。在胰腺炎的病人有三个袭击,CT显示胰尾的水肿区域只有在第一次攻击。在随后的两次袭击CT是正常的。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在三个病人。在一个病人发现黄疸和结石被移除;在一个病人是正常的,和一个病人中空失败了。
临床过程、结果和可能的病因学
的平均天数在医院花了37岁(范围16 - 113)。五个病人水肿的胰腺炎2例坏死性胰腺炎发达。发达假性囊肿3例。一个病人在住院113天死亡。这个病人开发大型排水transgastrically通过内镜假性囊肿。因为持续流血的穿刺孔她接受了剖腹手术在这段时间里,广泛的胰腺坏死的地区被发现。清创术和cystgastrostomy进行。这个病人最终死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。所有其他的病人恢复太平无事地。急性胰腺炎的总体死亡率在腹膜透析计算每名患者为14%(1/7),计算每次攻击11% (1/9)。 Table3列出已知的危险因素和因素,提出在腹膜透析与急性胰腺炎(见讨论)。从这个表很明显没有单一病原学的因素,可以发现在我们的病人。
讨论
在后期检查胰腺异常报告在多达60%的病人保持长期血液透析。13 - 15组织学变化被发现广泛存在在胰腺和包括导管扩张、periductal纤维化ductular增殖,腺泡的ductular化生,浓缩的分泌物、萎缩,小动脉增厚和纤维化,haemosiderin存款,钙化物质,淀粉样变,hyalinisation,囊性改变,胰周脂肪坏死,脓肿形成。这个盛行的胰腺病理长期血液透析后似乎并不符合临床观察胰腺疾病的发病率(例如,急性/慢性胰腺炎和外分泌胰腺功能不全)。然而,真正的发病率和患病率外分泌胰腺功能不全在长期血液透析或腹膜透析是未知的。尸检数据维护在长期腹膜透析患者并不可用。
肾功能不全患者胃肠激素的浓度,如缩胆囊素血清肠抑胃肽和胰高糖素显著增加与肾功能损害的程度。16在长期的血液透析这些激素浓度增加不恢复正常。这种激素浓度的增加会导致胰酶的分泌过多,主要胰蛋白酶。17持续刺激胰腺外分泌的缩胆囊素可能占这些患者中观察到的形态变化。这可能最终导致胰腺功能受损。因此,在消耗综合征的鉴别诊断,有时出现在慢性透析患者,与能量损失由于外分泌胰腺功能不全,应考虑脂肪痢。18
在急性胰腺炎的缺席,淀粉酶和脂肪酶的血浆浓度经常增加慢性尿毒症的病人和病人透析,血液透析和腹膜透析。19然而,血清淀粉酶活性大于三倍增加,与急性发作腹痛是急性胰腺炎的暗示。如果有疑问,测定淀粉酶同功酶,血清脂肪酶浓度,和腹水中脂肪酶和淀粉酶浓度有助于区分从non-pancreatic胰腺癌病因学。20.当一个病人长期腹膜透析了急性发作腹痛,甚至在淀粉酶和脂肪酶浓度的增加,(同时)细菌性腹膜炎应排除腹水细胞计数和文化。如果透析液淀粉酶浓度至少100 IU / l,急性胰腺炎是非常可能的。在我们的病人,考虑到临床,实验室调查的结果(连同决议攻击后正常浓度),和成像的结果调查,诊断急性胰腺炎似乎是毫无疑问的。
急性胰腺炎的发病率10年末期肾脏疾病患者(没有进一步规范是否和什么类型的肾脏替代疗法开始)报道是2.5%左右。321在我们的系列10年(从9.25年重新计算)发生率为0.4%为血液透析和腹膜透析为5.8%。每100人年发病率报道的范围从0.63到1.41在长期血液透析,从0.46到4.3长期腹膜透析。3521我们发现发病率分别为0.16和4.3。急性胰腺炎的发生率显著降低腹膜透析(每100人0.46年)Pannekeet报道等可能是由于回忆偏倚。在这项研究中,在腹膜透析急性胰腺炎病例被确定通过采访肾脏科医师在透析中心。这不是不可能,医生更有可能采访回忆更严重的情况。这似乎也反映了本系列的极高的死亡率为58%。其他团体也观察到的高死亡率,但正如作者所言,那么严重的急性胰腺炎病例可能很容易被错过,因为急性胰腺炎的症状通常是类似于透析相关腹膜炎。2我们观察到11%的急性胰腺炎的死亡率长期腹膜透析不不同于整体报道(普通民众)急性胰腺炎的死亡率控制临床试验。与之前的研究结果相一致,我们指出,急性胰腺炎发生更频繁地在比血液透析腹膜透析。2321事实上,在我们的系列,我们观察到的风险没有增加对急性胰腺炎患者血液透析与普通人群相比。然而,95%置信区间非常广泛。另一个病人血液透析急性胰腺炎将产生率比为21.7 (95% CI 2.63 - 78.4),表明在血液透析急性胰腺炎的风险更高。
感兴趣的和重要的重要性可能是病理生理学机制负责高度增加急性胰腺炎的风险长期腹膜透析。起初我们的研究结果表明它与腹膜透析的行为有关,而不是与肾功能不全。然而,如上所述,样本量可能是太小检测一般人群之间的统计上的显著差异,在血液透析病人。其他人确实发现更高的血液透析急性胰腺炎的发生率比一般人群。增加肾移植后急性胰腺炎的发病率也报道,但可能与手术和免疫抑制药物的使用。患胰腺炎的风险在长期腹膜透析也可能被解释成一个求和的独立的危险因素:一般人群的风险因素,风险因素与肾功能不全(尿毒症,继发性甲状旁腺功能亢进与血钙过多,hypertriglyceridaemia,使用的药物),和未知的危险因素与腹膜透析。对后者可以推测慢性注入大量的流体non-physiological组成non-physiological高腹腔压力使胰腺更容易受到实质损害。microvascularisation损伤和低氧血可能引起过早激活的蛋白水解酶,从而引发急性胰腺炎。长期腹膜透析期间腹腔压力增加是相当大的,导致形成疝等并发症,子宫脱垂或直肠,很少水胸。透析液的成分也可能(间接地)影响因素已知与急性胰腺炎如感应或加重高血糖症,因为高葡萄糖浓度导致hyperlipidaemia。 Moreover, increased concentrations of pancreatic stimulating hormones together with the high prevalence of morphological changes may render the pancreas more susceptible to stimuli that potentially provoke acute pancreatitis.
不止一个“已知”或提出风险因素存在于四个七个病人(表2),最普遍的就是hypertriglyceridaemia四7个病人。然而,血清甘油三酯浓度低于5.64更易与l不太可能与胰腺炎有关这水平超过一个病人(9.3更易/ l)。22整体之间没有统计上的显著差异在长期腹膜透析患者中血清甘油三酯浓度与急性胰腺炎。甘油三酸酯浓度增加的累积效应以及增加钙浓度(可能掩饰了低白蛋白浓度)尚不清楚。慢性透析的累积时间似乎不确定因素在我们的研究中。这是在协议与帕迪拉等也观察到大范围的开始之间的时间间隔治疗和急性胰腺炎的发病血液透析和腹膜透析。21其他人建议经常性的历史或伴随的插曲(s)腹膜炎的可能是急性胰腺炎的危险因素,感染腹膜液泄漏到较小的囊或haematogeneous胰周地区传播。基于我们的研究结果我们不能反驳或证实这个假说。
从我们的系列结果和先前的研究变得清晰,没有单一的病原学的因素占急性胰腺炎的发病率的上升在腹膜透析。其病理生理机制是多因素疾病。似乎有风险逐步增加对普通人群的急性胰腺炎患者肾功能不全(可能是维持血液透析)最后在长期腹膜透析病人。后者步骤,根据这项研究的结果,大大增加了风险。的因果机制长期腹膜透析增加急性胰腺炎的风险仍然还未可知。
引用
脚注
- 这篇论文使用的缩写:
- CT
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- 我们
- 超声波