条文本
PDF
数据来自Altmetric.com
参见网页文章288
肝肾综合征是终末期肝病严重危及生命的并发症。最近的一次共识会议同意了肝肾综合征的定义，并将该综合征分为I型和II型。1I型的特点是在不到两周的时间内，血清肌酐翻倍至大于2.5 mg/dl或肌酐清除率减半至小于20 ml/min，快速进展性肾功能衰竭。II型，血清肌酐必须大于1.5 mg/dl或肌酐清除率<40 ml/min，但进展较慢，预后相应较好。大多数患者经历一系列腹水，接着是难治性腹水，然后是肝肾综合征。一项包括腹水患者的大型前瞻性研究表明，肝肾综合征在一年内发病率为18%，在五年内发病率为39%。2预后较差，中位生存期为1.7周，10周死亡率为90%。肝肾综合征的发病机制被认为涉及内脏血管扩张，从而导致其他血管床的血管收缩，特别是影响肾脏。1头部浸泡水或肝移植等疗法可以逆转这一过程，但对许多患者来说并不实际，也无法迅速获得。3.，4
最近的研究表明，经颈静脉肝内门静脉支架分流术(TIPS)或药物治疗可能对该综合征有用。布伦辛的研究等在本期的肠道5描述了用TIPS治疗肝硬化肝肾综合征的长期结果(见页)288)．他们将患者分为肝肾综合征I型和II型。四分之三的患者在TIPS治疗后肾功能得到改善。治疗组的1年生存率为48%。在有意治疗的基础上，1年生存率为39%。TIPS后II型患者的生存率明显优于I型患者(1年生存率约70%)v20%)。这些结果非常令人鼓舞。然而，重要的是要记住这不是一个对照试验。此外，我们对这组患者的选择标准知之甚少。很难判断这一组是否与Gines前瞻性确定的队列直接比较等，最全面地定义了这种综合征的自然史。2I型肝肾综合征组很可能与经典肝肾综合征最相似。根据提供的图表推断，I型肝肾综合征组10周生存率为53%，Gines描述为10%等．
这些结果非常令人鼓舞，但需要对照试验来证实预后的改善。在25例难治性腹水患者中进行的一项小型对照试验中，TIPS与大容量穿刺术的结果在这方面引起了一些关注。这可能是直接相关的，因为难治性腹水往往是肝肾综合征的先兆。虽然许多治疗患者的腹水有所改善，但TIPS组的总生存率显著降低(29%)v56%)。6每组4例患者为Pugh C级肝病。在目前的研究中，排除了血清胆红素>为15 mg/dl、Pugh评分>为12或自发性严重脑病的患者，这可能筛选出了一些高危患者，并可能改善了结果。
治疗肝肾综合征的另一种选择是长期血管收缩疗法。多项研究表明，长期血管收缩剂治疗可改善肝肾综合征患者的肾功能。这些研究使用了抗利尿激素类似物鸟压素或特利压素(甘压素)或α肾上腺素受体激动剂米多德瑞。7号到9号静脉注射20%白蛋白以增加血管内容积。在一项研究中加入了长效生长抑素类似物奥曲肽来抑制内源性血管扩张剂肽的产生。大多数接受治疗的患者肾功能得到改善，一项研究表明，与历史对照组相比，接受低剂量多巴胺和容量补充治疗的患者生存率有所提高。7缺血并发症导致少数患者退出治疗。
肝肾综合征是晚期失代偿性肝病的一种表现。如果潜在肝病未受影响，期望TIPS或药物治疗改善长期预后可能是不现实的。急性酒精性肝炎可能是一个例外，其肝功能可在戒酒后得到显著改善。肝硬化患者肝肾综合征的金标准治疗可能仍然是肝移植。长期的等待名单或禁忌症，如主动酒精中毒，可能排除了许多患者的选择，至少在短期内。TIPS或药物治疗可作为这些患者移植的桥梁。也许还有额外的好处。肾衰竭仍然是肝移植术后生存的主要不良预后因素。10如果肾功能衰竭本身是肝移植后预后的关键决定因素，那么移植前肝肾综合征的逆转可以改善移植后的预后。
这是肝肾综合征治疗的激动人心的时刻。未来的临床试验将需要证实这些新疗法确实改善预后。研究还需要解决如何最好地使用这些治疗方法，并确定它们是否应该被视为替代疗法或补充疗法。肝肾综合征常在医院发生，可由过度利尿、感染或使用肾毒性药物如氨基糖苷类等引起。在这些患者中，肾衰竭是可以预防的。最近的一项试验表明，静脉注射白蛋白可降低肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者肾衰竭和死亡的风险。11希望我们能在预防和治疗这种综合征方面看到更多进展。