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摘要
背景使用传统的西方和日本胃肠道上皮瘤变分类系统导致病理学家在食管、胃和结直肠肿瘤病变的诊断上存在很大差异。
目的制定世界通用的胃肠上皮瘤变术语。
方法来自12个国家的31位病理学家回顾了35例胃、20例结直肠和21例食管活检和切除标本。用kappa统计法评估西方观点和日本观点在诊断上的一致程度。病理学家在维也纳开会讨论结果，并制定了一个新的共识术语。
结果西方和日本传统诊断之间的巨大差异得到了证实(与kappa值一致的标本百分比:胃为37%，kappa值为0.16;结直肠为45%，0.27;食道病变分别为14%和0.01)。病理学家之间的一致性要好得多(71%和0.55胃;结直肠为65%，0.47;食道病变为62%和0.31)，当标本的原始评估被重新分组到拟议的胃肠上皮瘤变维也纳分类类别时:(1)瘤变/异型增生阴性，(2)瘤变/异型增生不明确，(3)非侵袭性低级别瘤变(低级别腺瘤/异型增生)，(4)非侵袭性高级别瘤变(高级别腺瘤/异型增生，非侵袭性癌和疑似侵袭性癌)，(5)侵袭性瘤变(粘膜内癌、粘膜下癌或以上)。
结论西方病理学家和日本病理学家在胃肠道上皮性肿瘤病变诊断分类上的差异可以通过采用所提出的术语来很大程度上解决，这一术语是基于细胞学和结构的严重程度以及侵袭状态。
- 早期癌
- 腺瘤
- 发育不良
- 食管
- 胃
- 结肠
数据来自Altmetric.com
背景
西方病理学家和日本病理学家在胃、结直肠腺病变和食管鳞状病变的腺瘤/异常增生与癌的诊断上存在很大差异。1 - 3这些诊断标准的差异在西方临床医生和研究人员对日本癌症研究的解释中造成了相当大的问题，反之亦然。1，3.因此，这些差异要求我们共同努力，就胃肠道上皮性肿瘤病变的命名达成共识。
维也纳会议和幻灯片评估
1998年9月5日和6日，就在世界胃肠病学大会召开之前，我们在奥地利维也纳举办了一个关于胃肠道早期瘤变的研讨会。我们邀请了来自15个国家的48位病理学家来审阅一组流通的幻灯片并参加这个研讨会。他们是从胃肠道肿瘤领域最知名和最有影响力的病理学家中被邀请来的，并且是由1996年东京会议的9名参与者选出的。1，2来自12个国家的31位病理学家同意参与并审阅了幻灯片，27位病理学家能够参加会议。载玻片包括35个胃和20个结直肠病变的玻片，以及21个食管病变的玻璃载玻片和显微照片，供个别回顾。这些幻灯片和显微照片与我们之前报告中使用的组织病理学材料相同，1 - 3病理学家的评估结果与我们之前的研究相似。1 - 3
简而言之，具有西方观点的病理学家在35个胃病变中的17-66%，20个结直肠病变的5-40%，21个食管病变的10-67%中诊断为怀疑或确定的癌。然而，那些持日本观点的人在77-94%的胃病变、45-75%的结直肠病变和81-100%的食管病变中诊断为怀疑或确定的癌。当西方和日本观点的一致程度通过kappa统计进行评估时，在胃(kappa=0.16, 37%的病例一致)、结肠直肠(kappa=0.27, 45%的病例一致)和食管(kappa=0.01, 14%的病例一致)幻灯片评估中，低值表示不一致(图2)1)．
31位西方和日本病理学家观点的一致程度;(A) 35个胃病变，(B) 20个结直肠病变，(C) 21个食管病变的诊断是基于他们目前使用的分类系统。R，反应性上皮;L，低级别腺瘤/发育不良;H，高级别腺瘤/发育不良;S，疑似癌;D，明确癌;合计总。具有日本观点的病理学家小组包括9名日本病理学家、3名德国病理学家、1名奥地利病理学家和1名英国病理学家，负责胃部诊断，9名日本病理学家、1名德国病理学家、1名奥地利病理学家、1名英国病理学家和1名韩国病理学家负责结肠直肠诊断，9名日本病理学家负责食管诊断。对于每个器官系统，西方病理学家以类似于九位日本胃肠病理学专家的方式诊断疑似或确诊的癌症，被认为(而且大多数人认为他们自己)具有日本的观点。 For comparisons between Western and Japanese viewpoints the most common opinion was taken as each group's final diagnosis. Values of the kappa coefficient less than 0.4 represent poor agreement, values between 0.4 and 0.75 fair to good agreement, and values exceeding 0.75 excellent agreement.
当前的命名法
从我们之前的研究可以清楚地看出，相当数量的诊断差异实际上是由于命名法的差异。1 - 3西方病理学家使用术语腺瘤(通常指隆起的病变)或异常增生(指扁平或凹陷的病变)来表明存在非侵袭性(因此仍然是良性的)肿瘤上皮增生，并有可能成为侵袭性的。低级别和高级别不典型增生的区别通常是基于肿瘤核主要局限于腺体细胞的下半部分或上半部分(或鳞状粘膜上皮)。浸润是西方诊断癌的必要条件，其定义为当固有层累及胃或食管时，当粘膜下层累及结肠或直肠时。相比之下，对于日本病理学家来说，癌症的诊断显然是基于细胞学变化(大小不同，细胞核增大，细胞核圆形，极性丧失，核仁突出)和结构变化(复杂的腺体出芽或分支，背对背的腺体)。这导致日本人使用术语“粘膜癌”，而不区分是否侵犯固有层。2
差异的讨论
由于命名方法的不同，有许多早期肿瘤病变被西方病理学家诊断为高级别腺瘤/发育不良，而日本病理学家诊断为(非侵袭性)癌(图2)1)．此外，对核特征的不同解释导致一些病变被西方病理学家诊断为低级别腺瘤/发育不良，而被日本病理学家诊断为癌1)．为了克服这些差异并就上皮性瘤变的新分类达成共识，需要更好地理解当前西方和日本的术语。因此，在研讨会上我们深入讨论了许多循环病变。很明显，上皮瘤变的分类应该包括基于侵袭方面的分级，因为侵袭是转移潜力的一个指标，因此具有重要的预后意义。此外，所有病理学家都同意分类应包括术语“不确定异常增生”，用于无法确定病变是非肿瘤性或肿瘤性，术语“怀疑浸润性癌”用于难以确定是否存在侵犯固有层的情况。
入侵可能很难定义。对于图中所示的病变2在美国，许多西方病理学家发现很难在诊断为高级别腺瘤/发育不良和疑似癌之间做出决定，而许多日本病理学家诊断为非侵袭性癌，但也怀疑可能已经存在侵犯固有层的情况。事实上，我们发现在许多病例中，无论是西方还是日本的病理学家都不能以可重复的方式区分“高级别腺瘤/异常增生”、“非侵袭性癌(原位癌)”和“怀疑浸润性癌”。虽然出于研究目的，区分这三个术语可能是有用的，但从治疗的角度来看，这种区分可能不是必要的，因为在每种情况下，局部切除，无论是内窥镜或手术，都是可取的。
73岁男性胃病变。(A)萎缩胃粘膜中体部小范围发红(箭头)的内窥镜图像。(B)喷靛胭脂红后的内镜照片，显示浅凹陷病灶(箭头)。(C)该病变的内镜切除标本，大多数西方病理学家诊断为高级别腺瘤/发育不良，大多数日本病理学家诊断为癌(非侵袭性癌)。(D) (C)的细节，显示腺体萌发和小梁生长模式，使一些西方和日本病理学家怀疑侵犯固有板。
共识的分类
由于这些原因，参加研讨会的病理学家发展了表中所示的分类1．上皮性肿瘤病变分为五类，其中一些有亚类。这一分类适用于整个胃肠道，并用于活检和切除标本的诊断。分为五类对临床医生决定如何处理活检结果特别有帮助，因为分级反映了病变预期生物学行为的差异。
对于活检诊断为1类阴性的瘤变/异常增生(包括正常、反应性、再生、增生性、萎缩和化生上皮)，根据临床指示，病变的进一步随访可能需要也可能不需要。在2类肿瘤/发育不良的情况下，由于不确定病变的真实性质，需要随访。在3类非侵袭性低级别瘤变(低级别腺瘤/异常增生)中，存在瘤变，但发展为侵袭性癌的风险较低。临床医生可考虑局部治疗病灶或选择随访。在4类非侵袭性高级别肿瘤中，侵袭和转移的风险增加。局部治疗，如内镜粘膜切除术或局部手术治疗。在5类侵袭性肿瘤的情况下，后续更深的侵袭和转移的风险是如此之高，迫切需要治疗，只有在有临床禁忌症的情况下才应该保留治疗。一般来说，在做出治疗决定之前，应该考虑到抽样误差的可能性，这可能导致低估肿瘤变化的等级或侵袭深度。活检标本的组织学诊断只是全部临床信息的一部分，还应辅以现有的内窥镜、放射学和超声对浸润深度的评估。
该分类的一个重要特点是将4.1级高级别腺瘤/异常增生、4.2级非浸润性癌(CIS)、4.3级怀疑浸润性癌归为一类。出于研究目的，第4类的细分仍然很重要，以澄清这些子类别之间是否存在有意义的差异，但出于临床目的，分为五个主要类别就足够了。数字3.显示了31位病理学家在研讨会前阅读的幻灯片的原始评估，这些评估被重新分组为这五个类别。从这一分析中可以清楚地看到，在没有对病理学家进行任何关于这一分类的额外教育的情况下，仅仅是高级别腺瘤/发育不良被归为非侵袭性癌和怀疑侵袭性癌这一事实，就使得西方和日本病理学家对胃病变(kappa从0.16增加到0.55，将病例的一致性从37%增加到71%)，结直肠病变(kappa从0.27增加到0.47，一致性从45%增加到65%)，以及食管病变(kappa从0.01增加到0.31，一致性从14%增加到62%)。
如果在如何区分低级别和高级别非侵袭性瘤方面有更好的共识，西方和日本病理学家之间的共识将进一步提高。这将避免病变被西方病理学家诊断为3类，而被日本病理学家诊断为4类所引起的差异3.)．这个问题主要是对核特性不同解释的结果。西方病理学家更注重核分层的程度，而日本病理学家更重视核的大小和圆度的变化以及核仁的突出。讲习班结束时对所提议的分类进行了快速测试，建议可以克服这个问题。在对彼此的诊断标准更加熟悉，并在分类上达成共识后，向西方和日本病理学家展示了传阅的幻灯片组中尚未讨论的几个病例的显微照片，并要求将其分为表中所示的五类1．图中所示为活检标本4病理医师均提示为4类病变。这种一致性比几个月前的诊断结果要大得多。当时，同样的活检被大多数西方病理学家诊断为低级别腺瘤/发育不良，而被大多数日本病理学家诊断为非侵袭性癌。
67岁男性胃病变。(A)内窥镜图像，主体处有中心凹陷(箭头)的轻微隆起病灶。(B)喷靛胭脂红后的内镜图片，病变边缘显示更清楚(箭头)。(C)该病变的活检标本，大多数西方病理学家在会议前几个月诊断为低级别腺瘤/发育不良，大多数日本病理学家在会议前几个月诊断为癌(非侵袭性癌)，但为4类(分类见表)1)在会议结束时。(D) (C)的细节，显示轻度分层，但核增大，圆形，核仁突出。
结论
总之，这种新的分类是实用的，应该有助于解决西方和日本病理学家在诊断胃肠道上皮性肿瘤病变方面的许多差异。这样的解决方案将有助于病理学家和临床医生之间更好的沟通，并有助于更好地理解消化病学、流行病学和分子生物学领域的研究数据。这一共识分类目前正在进行进一步的评估和改进。特别地，定义组织学标准来区分这五种类型的任务将由一系列为胃肠道所有器官建立的工作组承担，并正在征求其他病理学家和临床医生的意见。为了避免进一步混淆有关术语腺瘤，发育不良和癌，我们建议所有作者在国际文献中报道时，除了他们通常的诊断外，还应注明这一共识分类的类别。
作者的从属关系
R J Schlemper，福冈大学医学院内科，福冈，日本;R H Riddell，麦克马斯特大学医学中心病理和分子医学系，加拿大安大略省汉密尔顿;Y Kato，日本东京癌症研究所病理科;F Borchard，德国阿沙芬堡Klinikum Aschaffenburg病理研究所;H S Cooper，美国宾夕法尼亚州费城福克斯蔡斯癌症中心病理科;美国马里兰州贝塞斯达国家癌症研究所临床科学部S M Dawsey;M F Dixon，英国利兹大学消化疾病中心组织病理学部;C M Fenoglio-Preiser，美国俄亥俄州辛辛那提辛辛那提大学医学中心病理与检验医学系;J-F Fléjou，解剖病理学服务，圣安东尼医院，巴黎，法国;K Geboes，比利时鲁汶KUL大学医院病理科; T Hattori, Department of Pathology, Shiga University of Medical Science, Otsu, Japan; T Hirota, Special Reference Laboratory, Tokyo, Japan; M Itabashi, Department of Pathology, Ibaraki Prefectural Central Hospital, Tomobe, Japan; M Iwafuchi, Department of Medical Technology, Niigata University, Niigata, Japan; A Iwashita, Department of Pathology, Fukuoka University Chikushi Hospital, Fukuoka, Japan; Y I Kim, Department of Pathology, Seoul National University, Seoul, Korea; T Kirchner, Institute of Pathology, University Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany; M Klimpfinger, Institute of Pathology and Microbiology, Kaiser Franz Josef Spital, Vienna, Austria; M Koike, Department of Pathology, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, Tokyo, Japan; G Y Lauwers, Department of Pathology, University of Florida HSC, Gainesville, Florida, USA; K J Lewin, Department of Pathology and Laboratory Medicine, UCLA Center for Health Sciences, Los Angeles, California, USA; G Oberhuber, Department of Clinical Pathology, University of Vienna, Vienna, Austria; F Offner, Department of Pathology, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria; A B Price, Department of Pathology, Northwick Park Hospital and St Marks Hospitals, Middlesex, UK; C A Rubio, Gastrointestinal and Liver Pathology Research Laboratory, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; M Shimizu, Department of Surgical Pathology, Hokkaido University Hospital, Sapporo, Japan; T Shimoda, Clinical Laboratory Division, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan; P Sipponen, Department of Pathology, Jorvi Hospital, Espoo, Finland; E Solcia, Department of Human Pathology, University of Pavia and Policlinico San Matteo, Pavia, Italy; M Stolte, Institute of Pathology, Klinikum Bayreuth, Bayreuth, Germany; H Watanabe, First Department of Pathology, Niigata University School of Medicine, Niigata, Japan; H Yamabe, Laboratory of Anatomic Pathology, Kyoto University Hospital, Kyoto, Japan.
脚注
作者单位名单见附录。