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摘要
背景及目的医护人员是否因接触患者血液和体液而增加丙型肝炎病毒感染的流行是有争议的。本研究评估了医护人员中丙型肝炎病毒感染的患病率，及其与暴露易发程序的表现和职业暴露时间的关系，从而对医务人员中职业获得性丙型肝炎感染的发病率进行了估计。
方法在这项匿名回顾性队列研究中，我们估计了10654名医护人员的丙型肝炎感染流行率。对乙型肝炎免疫接种期间收集的五种血清进行ELISA-3检测。根据患者暴露程度和三个年龄组(<30岁、30 - 39岁、> - 40岁)，医护人员被分为五个职业组。
结果丙型肝炎抗体的患病率为0.28%(30/10 654)，在所有职业组中相当(p=0.34)，与潜在暴露时间无关。假设所有检测到的感染都是职业获得性的，那么容易接触丙型肝炎的医务人员感染丙型肝炎的最大估计风险很低:外科医生为1.4%，内科医生为1.0%，职业生涯超过35年。
结论丙型肝炎感染在格拉斯哥的医护人员中并不常见。那些进行易暴露手术的人似乎并不比其他医护人员面临更高的风险。
- 丙型肝炎病毒
- 流行病学
- 易暴露手术
- 医疗工作者
本文中使用的缩写
- 丙肝病毒
- 丙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- rt - pcr
- 逆转录聚合酶链反应
数据来自Altmetric.com
丙型肝炎病毒(HCV)于1989年首次被发现，但已经流行了几十年。在西方国家，丙肝病毒最常在共用注射设备的注射吸毒者之间传播。一旦感染，大多数患者会发展为慢性丙型肝炎病毒感染，这是一种发病率和死亡率很高的疾病。1意外针刺暴露后HCV血清转化的发生率尚不确定，报告范围为0 - 10%。2 - 5医护人员是否通过经皮职业暴露比一般人群有更高的丙型肝炎病毒感染流行率尚不清楚。6 - 12本研究的目的是评估格拉斯哥市(注射吸毒很常见的城市)卫生保健工作者中HCV抗体的流行率，并分析与特定职业群体和HCV潜在暴露时间相关的比率。这项研究特别关注于工作人员在进行容易暴露的手术时，对工作人员的伤害可能会导致患者的开放组织暴露于工作人员的血液中。然后将这些比率与其他当地人群的现有流行数据进行比较，以确定某些卫生保健工作者是否可能面临职业获得性丙肝病毒的风险增加。
方法
设置
这项研究是在大格拉斯哥卫生局地区进行的，该地区包括苏格兰最大的城市，1996年人口为909,000人。据估计，格拉斯哥大量注射毒品使用者中约80%感染了丙肝病毒。13，14格拉斯哥由8个NHS医院信托机构提供全方位的临床服务，一个单一的诊断病毒学实验室服务(区域病毒实验室)，以及一个整合到每个NHS信托机构的协调的职业健康服务。
研究人群
格拉斯哥所有在1994年10月至1997年10月期间接受乙型肝炎病毒(HBV)免疫并储存血清样本用于抗- hbs检测的卫生保健工作者都被确定。来自NHS一家信托公司的员工被排除在外，该公司拒绝伦理批准。
区域病毒实验室从卫生保健工作人员那里收到的24077份血清样本中，在去除重复样本后，有11577人有职业健康病例记录。其中10 654人(92%)的样本存放在病毒学血清档案中。根据1997年苏格兰卫生统计的工资数据，这个样本代表了被研究的7个格拉斯哥NHS医院信托机构雇用的24150名医疗保健工作者的44%(个人沟通)。其中包括:1972年的1430名(73%)医院医务人员，547名牙医中的203名(37%)，1803名护士和助产人员中的5913名(50%)，以及9828名其他人员中的3108名(32%)。
研究过程
这项研究必须以匿名的方式进行。血清样本最初与相应员工在职业健康诊所的免疫接种记录相关联，使用的数据库包括员工的姓名、性别、出生日期、就业地点和职业群体。当数据收集完成后，得到样本收集时每个员工的年龄。然后，根据患者的暴露程度，将患者分为五个职业类别之一，并分为三个年龄组(表2)1)以确保两者的任何组合都包含超过50个个体，从而保护任何受感染的个体不被识别。然后从数据库中删除所有员工标识符，只留下与存储的血清实验室编号相关联的职业类别和年龄范围的非识别细节。
为每个数据库条目生成一个唯一的非识别代码，并打印在与相应的实验室血清号相邻的标签上。然后，适当的血清被标记上独特的代码，并转移到单独的实验室进行测试。随后，从数据库中删除实验室血清号，HCV抗体结果只能通过唯一的非识别代码与匿名数据(职业类别和年龄组)关联。
测试样品
在病毒学部门收集当日，血清最初按实验室编号在4°C或- 20°C保存。然后对研究血清进行鉴定，将其倒入2.5 ml的Sarstedt小瓶中，贴上唯一的非识别代码，并在−20°C下存储以供测试。
丙型肝炎检查
用ELISA-3对血清进行HCV抗体筛选(Ortho Diagnostics, Raritan, New Jersey, USA)。只有通过RIBA-3检测(Ortho Diagnostics)确认反应性样品才被认为是阳性。所有确认为阳性的样本均采用室内方法，通过逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)进一步检测HCV RNA的存在。15RT-PCR阳性样品采用限制性片段长度多态性进行基因分型。16
鉴于要测试的血清数量很大，开发了一种池化协议。采用第三代ELISA法检测5种血清。将五种待测血清各抽取20微升进行混合。将该池的样品(50 μl)转移到测试板中(相当于每种血清的10 μl)，加稀释剂至总体积为200 μl，然后按照Ortho ELISA-3协议进行测试。池中每个个体血清的最终稀释度为1 / 20，而个体测试的稀释度为1 / 11。然后用ELISA-3分别检测任何反应池中的五种血清，以确定需要用RIBA-3进行确认检测的反应样品。
统计数据
分析了每个年龄组和职业组中HCV抗体的流行情况。这些类别的患病率用χ进行比较2或者费雪精确检验。
假设24岁是英国医生合格年龄的中位数，医务人员每100人-年职业暴露感染丙肝病毒的概率估计为:
HCV感染概率/100人-年接触=(HCV阳性人数antibodies×100/检测人数×(职业组中位数年龄−24))
这是一个最大值，因为HCV抗体阳性个体的感染可能是在医疗保健工作开始之前或通过非职业途径获得的。每个职业组的年龄中位数可以从原始数据库的出生日期获得。
道德
这项研究得到了格拉斯哥8个NHS信托研究伦理委员会中的7个的伦理批准。约克希尔NHS大学信托基金的员工没有得到批准。
结果
池化评估
汇集方法对来自暴露易发职业员工的前2190份血清样本进行了评估。它们最初被单独测试，然后被安排到438个池中，并由一个操作员对已知阳性样本的位置进行盲法测试(表2)2)．其中9个库中含有一份ELISA-3单独检测时已知反应性的血清样本。在联合检测中，所有5种血清均被RIBA-3单项检测确认为阳性，一种血清被RIBA-3检测认为不确定(仅C33 2+带)。当单独的ELISA-3和RIBA-3检测证实所有10种血清都是无反应的(假阳性池)时，两个池是反应池。通过单独的ELISA-3检测，已知含有反应性血清的三组血清均无反应。其中两个库包含RIBA-3阴性的单一样本，被认为是HCV抗体假阳性，一个库的RIBA-3反应性不确定(仅C33 2+带)，因此意义可疑。通过RIBA-3的验证性检测，我们的池化方法对被证实为HCV抗体阳性的样本的敏感性为100%(5/5)，特异性为100%(433/433)。
丙肝病毒流行
经ELISA-3检测的2131个样本池中有38个(1.8%)呈阳性反应，进一步分析了个体血清(图2)1)．HCV抗体总体阳性率为0.28%(30/10 654,95%可信区间为0.19 ~ 0.41%)。接受测试的雇员的职业类别及年龄组别载列于附表1．5个职业类别之间HCV抗体的流行率(p=0.34)或暴露易发员工与所有非暴露易发员工之间HCV抗体的流行率(0.23%)无统计学差异v0.30%;p = 0.59)。HCV抗体的流行率在30-39岁年龄组明显较高(p=0.012)。
用ELISA-3对来自10 654名医护人员的血清进行丙型肝炎病毒(HCV)抗体检测的结果。
在30份被证实含有HCV抗体的血清中，有12份(40%)通过RT-PCR在血清中检测到病毒RNA。这些被输入如下:6个类型1,4个类型3,1个类型5,1个不能输入。
丙肝病毒感染概率
在暴露倾向类别中，每个职业组的中位年龄和年龄范围为:外科医生30岁(22-62岁);内科医生34岁(22-63岁);牙科职员29岁(16-72岁);护士34岁(17-64岁)。
暴露易感人群中职业获得性丙肝感染的最大估计概率，外科医生为0.04，内科医生为0.03，在35年的职业生涯中，分别相当于1.4%和1%的风险。
讨论
丙型肝炎是一种经血液传播的病毒，通过肠外途径传播。感染常常导致多年的慢性无症状带菌者状态，然后发展为有症状的肝病。因此，感染丙肝病毒的卫生保健工作者可能不了解自己的病情和感染患者的可能性。理论上，从事易暴露手术的医护人员感染血源性病毒的风险更大，因为对医护人员的伤害可能导致患者的开放组织暴露于医护人员的血液。根据英国卫生部门的指导方针，这些职业包括外科医生、介入性医生、重症监护病房和事故急救人员。如果丙肝病毒的职业传播很常见，那么与接触较少的职业相比，从事接触易发程序的工作人员可能有更高的丙肝抗体患病率。我们的结果显示，格拉斯哥医护人员丙型肝炎抗体的总体患病率较低(0.28%)，与来自英格兰的两项较小研究报告的结果相当。5，6数据表明，易暴露手术的实施并不经常导致医护人员感染HCV(易暴露0.23%)v非暴露倾向0.30%;p = 0.59)。在被认为职业接触风险最大的438名外科医生中，HCV抗体的流行率(只有1人(0.23%))与与患者接触很少或没有接触的卫生保健工作者(包括学生护士)中观察到的流行率相当。然而，相似的流行率可能并不反映相似的感染途径，我们无法通过本研究设计探索HCV传播的其他危险因素。外科医生在手术室中被针刺伤是很常见的(每1000例手术中每15.5例)。17即使我们假设暴露易感人员的所有感染都是职业获得性的，在35年的外科医生职业获得性丙肝感染的最大概率估计为1.4%(70分之一)(每100人年0.04人)。该值与基于模型的法国外科医生职业生涯HCV感染风险估计值0.3-3.1%一致18．
研究报告，与献血者相比，卫生保健工作者的丙肝抗体患病率更高，但他们是不具有代表性的自我选择群体，具有高风险行为的人被排除在外。6，7丙肝抗体在格拉斯哥人群中的流行情况尚不清楚。1991年至1997年，大格拉斯哥卫生局集水区有2161人丙肝病毒检测呈阳性(患病率为0.24%(2161/ 905 100))。19这可能低估了真实的人群患病率，但与本研究中记录的卫生保健工作者患病率(0.28%)相当v0.24%;p = 0.42)。1997年7月至12月，在我们的研究中，两家综合医院的混合就诊人员(男性门诊患者或住院患者，年龄16-49岁)使用相同的汇集方案(手稿正在准备中)进行了HCV抗体筛查。该人群中HCV抗体的患病率为4.0%(107/2702人被检测)，显著高于医护人员人群的患病率(0.28%)v4.0%;p < 0.0001)。因此，卫生保健工作者，包括那些执行易暴露程序的人员，丙肝抗体的估计流行率不超过当地人群中已知的流行率，也低于他们在医院的男性患者队列中的流行率。
血清池使我们能够增加第三代ELISA检测的数量，而不会失去敏感性，也不会产生需要进一步检测的不可接受的假阳性数量。这与先前使用类似的联用方法与第二代ELISA试剂盒进行低流行病学研究的报告一致。20.，21在30名具有HCV抗体的卫生保健工作者中，只有12人被发现呈病毒血症。这可能反映了用于RNA分析的血清的次优存储条件。另一种可能是，它可能反映了多年前暴露于HCV的健康个体的血清中HCV RNA的高清除率。22大多数病毒血症患者感染基因型1(6,50%)或基因型3(4,33%)，与我们当地临床人群相似，基因型1和基因型3出现的频率相同。1人感染基因型5，提示在国外感染。
感染丙型肝炎病毒的医护人员对患者构成的风险尚不清楚，也没有指导方针来协助管理。有报告称，由于感染控制程序不足和医疗实践疏忽，丙肝病毒传播给患者。23，24尽管已经观察到普遍的预防措施，但只有一篇发表的HCV从受感染的心脏外科医生传播给5名患者的报告。25只要遵循适当的感染控制政策，患者和卫生保健管理人员应该对卫生服务中报告的感染丙肝病毒的卫生保健工作者的低流行率感到放心。
卫生保健人员和患者都可以放心，在苏格兰西部，感染丙肝病毒的卫生保健人员数量非常少(每1000人中有2.8人)。在丙肝病毒注射吸毒者感染人数较多的地区，在卫生保健环境中工作并执行易暴露的程序，似乎很少导致卫生保健工作者感染丙肝病毒。病人通过接触卫生服务而被感染的风险可能很低。然而，这些发现不应导致在普遍预防措施的实施以及针刺伤的报告和随访方面有任何自满情绪。
致谢
作者要感谢A Speekenbrink博士和Graeme Gillespie先生在管理区域病毒实验室数据库方面的协助，以及William Smyth先生和Glenn Codere先生在编程和管理研究数据库方面的支持。我们还要感谢Linda McDonald女士和Elaine Murray女士对血清的汇集和ELISA检测的帮助，以及Parvez Murad女士对ELISA反应样品的PCR检测和基因分型的帮助。最后，我们感谢格拉斯哥职业健康部门的所有工作人员在研究期间提供的帮助和合作。该研究由苏格兰卫生部资助(项目编号K/OPR/2/2/D321)。
本文中使用的缩写
- 丙肝病毒
- 丙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- rt - pcr
- 逆转录聚合酶链反应