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摘要
目标(1)前瞻性分析南威尔士临床明显的黄疸(胆红素>120 μmol/l)，以确定诊断、转诊模式、治疗和预后的准确性。(2)比较英国胃肠病学家和本地全科医生对黄疸常见病因的认知与我们的研究结果。
方法在7个月的时间里，所有胆红素>120 μmol/l的患者(不包括生理性黄疸的新生儿)都由一个生物化学实验室进行检测，该实验室服务于三家综合医院和社区。前瞻性记录临床资料。69名胃肠病学顾问医生和67名本地全科医生(gp)被要求在他们的经验中列举胆红素>120 μmol/l的最常见原因。
结果共查明121名病人，其中95人因黄疸而入院，22人在住院期间患上黄疸，4人留在社区。黄疸的原因为:恶性肿瘤42例，败血症/休克27例，肝硬化25例，胆结石16例，药物7例，自身免疫性肝炎2例，病毒性肝炎2例。五分之一的人被误诊，通常是病毒性肝炎。虽然30%的人接受手术治疗，但只有4%的人需要手术。总死亡率很高(31%)，脓毒症/休克死亡率最高(51%)。胃肠病学家和全科医生都认为恶性肿瘤和胆结石是明显黄疸最常见的原因，其次是病毒性肝炎和肝硬化;败血症/休克几乎没有被提及。
结论胃肠病学家和全科医生对黄疸可能原因的认识与我们所显示的实际原因之间存在着重要的差异。特别是，败血症/休克在医院实践中很常见，但被忽视，而病毒性肝炎很罕见，但被认为很常见，被过度诊断。胆结石通常引起轻度黄疸，胆红素水平低于120 μmol/l。许多患者因为历史原因被转到外科服务，但很少需要手术，通常由医生或内窥镜医生治疗。
- 黄疸
- 胆红素
- 脓毒症
- 肝炎
- 胆结石
- 问卷调查
本文中使用的缩写
- 全科医生
- 全科医生
- BSG
- 英国胃肠病学会
- AST
- 天冬氨酸转氨酶
- 电联
- 强化治疗单位
- 生物多样性公约
- 胆总管
来自Altmetric.com的统计
黄疸是内科和外科胃肠病学实践中常见的问题。其原因通常可以从临床情况正确预测，但通常需要调查确认。在初级保健和胃肠病学和肝胆外科以外的医院实践中，它就不那么常见了。我们的看法是，当黄疸在这些不太专业的环境中首次出现时，往往被错误地归因于它。部分问题是，临床医生虽然知道黄疸的许多可能的原因，但不能确定在特定的社区中哪些是常见的，哪些是罕见的。
因此，我们在南威尔士一个定义明确和稳定的人群中对临床明显黄疸的所有原因进行了前瞻性研究。目的是确定初级诊断的准确性、从初级保健到医院部门的转诊模式、原因、治疗和结果。选择胆红素水平大于120 μmol/l来定义明显黄疸，因为我们认为这个程度的黄疸不太可能逃过患者或主治医生的注意。我们预计，在大多数情况下，血液样本将被提取以确认临床诊断。所有胆红素病例>120 μmol/l由服务于南威尔士这一地区的中央生化实验室鉴定，因此我们的调查预计将包括该人群中大多数明显的黄疸患者。
方法
所有血清样本均含有胆红素>测定结果为120 μmol/l(正常最高25 μmol/l)。该实验室为三家地区综合医院和西格拉摩根社区服务，人口约为369 000人。是次调查在一九九七年八月至一九九八年二月期间进行。服务的人口51%是女性，主要是欧洲族裔(99%)。国家统计局1996-1997年的数据显示，人口增长0.1%，几乎没有移民。
以重氮磺胺酸和表面活性剂为促进剂，用拜耳Dax系统测定胆红素。1
生物化学系每天向参与研究的临床医生通报患者的姓名和下落。如果患者住院，则检查其临床记录，并获得其年龄、性别、医院专科、相关病史和用药史以及调查结果。临时和最终诊断，以及临床结果是通过在住院结束时复查记录确定的。如果患者在社区，通过电话联系全科医生(GP)并讨论病史。除新生儿外，所有生理性黄疸患者均纳入研究。
对75名英国胃肠病学会(BSG)资深会员和75名当地全科医生的代表性样本进行了邮寄调查。69名BSG成员和67名全科医生作出回应。BSG成员通常担任了10-20年的顾问职位，分布在英国各地的地区医院、教学医院和肝脏部门。每个受访者被要求在其经历中列出胆红素>120 μmol/l最常见的三个原因，如果可能的话按顺序排列。排名靠前的选项分别获得3分、2分或1分，排名靠后的选项各获得2分。任何给定诊断的最终得分都是由得分的总和除以应答者的人数得出的。因此，一个诊断可获得的最高分数为3分。
该研究得到了当地伦理委员会的批准。
结果
共发现了309例胆红素水平高于120 μmol/l的患者，其中188例为生理性黄疸新生儿，未进一步考虑。其余121名患者构成了研究的基础。72名男性，中位年龄66岁(范围1-93岁)。
95名患者因黄疸住院，22名患者因其他原因住院时患上黄疸。只有4名患者仍在初级保健，不需要住院。
患者入院时的位置见表1．34例(29%)由消化内科医生治疗，35例(30%)由其他医生治疗。35例(30%)患者由普通外科医生护理，10例(9%)患者由肿瘤医生护理，3例(3%)患者由儿科医生护理。入院后一些患者从一个专业转到另一个专业，如表所示1．这主要是因为患者从普通内科和外科转入消化内科或强化治疗单元(ITU)。
121例患者黄疸的原因见图1．最常见的原因是癌症(42例(35%))，其中胰胆道恶性肿瘤高居榜首:26例为胰腺癌，8例为胆管癌。此外，有8例弥散性癌累及肝脏或压迫胆道。
查明的121例患者的黄疸原因。
令人惊讶的是，第二大常见原因是27例(22%)患者的败血症/休克，其中11例在ITU、外科和肿瘤科病房发现。败血症和休克的临床诊断基于体温、脉搏、血压、心肺和肾功能、氧供和微生物学结果。潜在的病因是可变的;术后并发症多器官衰竭或休克13例，败血症13例，心力衰竭1例。
36例(30%)患者有肝细胞疾病，其中最常见的是酒精性肝硬化和/或肝炎(25例)。药物引起黄疸7例，分别为扑热息痛(2例)、左旋多巴、甲基多巴、辛伐他汀、氟氯西林、氧氟沙星。2例患者有自身免疫性肝炎(首次同时出现)和2例急性病毒性肝炎(甲型肝炎1例，eb病毒1例)。
只有16例(13%)患者的黄疸是由胆总管结石引起的，最初表现为异常。在确定的研究期间，我们对三家医院的计算机内窥镜记录显示，207例接受ERCP的病例中有61例出现CBD结石。在61例患者中，胆红素水平普遍升高，但只有16例患者的峰值大于120 μmol/l。
在住院期间出现黄疸的患者的诊断资料与因黄疸入院的患者有很大不同。在前一组的22例患者中，20例黄疸与败血症/休克有关，1例与药物有关，1例有广泛的肝转移。
38名患者(32%)在住院期间死亡。死亡率最高的是败血症/休克患者(53%)。恶性肿瘤和肝硬化的死亡率也很高(分别为24%和23%)。15例胆石相关黄疸患者中只有2例死亡，药物黄疸或肝炎患者中无死亡病例。该社区护理的四名患者无一死亡。
45例(37%)患者的黄疸接受了内镜治疗;10例取石，35例胆道支架。34例(28%)患者经保守治疗后好转，无需内镜或手术干预即可出院。只有5例(4%)患者接受了手术(恶性梗阻分流术，3例;两个间隔胆囊切除术)。另外两名恶性肿瘤患者被考虑进行手术，但被认为不适合。
胆红素中位峰值在药物性黄疸患者中最高(318 μmol/l)，在胆结石性黄疸(154 μmol/l)和脓毒症/休克相关黄疸(167 μmol/l)患者中最低。其他组的胆红素峰值水平相似，处于中等范围;恶性251 μmol/l，肝硬化224 μmol/l，肝炎250 μmol/l(见图)2)．当胆红素与天冬氨酸氨基转移酶(AST)相关时，各组之间存在差异。AST:胆红素比值如下:药物损伤16，脓毒症/休克4.2，肝炎1.1，肝硬化1.0，胆结石相关0.7，恶性梗阻0.5。因此，绝对胆红素水平和胆红素:AST比值具有一定的诊断价值。
每个诊断组的峰值胆红素水平(带中位数)。
该研究还检验了假定诊断的准确性;23例(19%)患者要么被误诊，要么没有诊断。这在败血症/休克组中最常见，有10个错误诊断，包括病毒性肝炎、胰腺癌和CBD结石。肝细胞性黄疸误诊9例;最值得注意的是，有4例药物、酒精或自身免疫相关肝病被错误地标记为病毒性肝炎。
关于胃肠病学家和全科医生对黄疸的常见病因的看法的邮寄问卷得出了以下结果(表2)．胃肠病学家认为，恶性胆道阻塞(2.0)、胆结石(1.6)和酒精性肝病(1.2)是最常见的病因，其次是病毒性肝炎(0.5)和药物毒性(0.3)。败血症/休克/术后原因很少提及(<0.1)。全科医生认为胆结石(1.8)、恶性胆道阻塞(1.7)和病毒性肝炎(1.6)是最重要的原因，其次是肝硬化(0.4)和肝转移(0.3)。
讨论
我们在确定人群中的前瞻性研究显示，121例患者在7个月的时间内出现了临床明显的黄疸。假设所有黄疸患者都将血液检测送到实验室，那么每年的发病率为每10万人56例。有可能一些黄疸患者没有进行血液检查，因为在临床上被认为是不合理的——例如那些晚期恶性肿瘤患者。我们承认我们的调查将排除这类患者。这些数值表明，尽管黄疸在医院实践中很常见，但在初级保健中很少见。平均而言，一个名单上有2000名病人的全科医生，每一年或两年只会看到一个患有这种程度黄疸的病人。轻度黄疸更为常见，但不太容易被注意到。胆红素低于50 μmol/l在临床上是检测不到的2而胆红素水平在50-120 μmol/l范围内应被检测到，但可能由于皮肤色素沉着、人工照明不足或仅仅是观察失败而被忽略。我们从我们的实验室记录中了解到，在调查期间，2221例患者的胆红素水平升高在26-120 μmol/l的中间范围内，绝大多数低于50 μmol/l。我们决定不对这些患者进行详细分析，因为不确定有多少比例的胆红素轻度升高的患者将逃避临床检测，因此无法抽血。我们意识到，如果我们任意选择胆红素的临界值为100或150 μmol/l，我们会看到一个略有不同的结果，但我们不认为这将改变我们研究的中心信息。
我们不知道在与我们的社区直接比较的社区中有任何发表的黄疸调查。从20世纪60年代到70年代有几个系列反映了当时的肝脏单位和医院实践，3 - 5但病例的确定是可变的，诊断没有肝炎血清学和现代成像技术的好处。
我们已经显示了在初级保健中首次发现的黄疸与在医院中出现的黄疸的原因有相当不同的模式。在初级保健环境中，黄疸最常见的原因是胆道梗阻或失代偿性酒精性肝病。全科医生通常根据临床情况正确地对黄疸的类型进行分类，尽管他们大大高估了病毒性肝炎作为病因的可能性。尽管从胆道恶性肿瘤或胆结石中正确诊断梗阻性黄疸，全科医生经常不恰当地将患者转介到外科。在服务于该社区的医院中，胆道检查和治疗干预完全由内科医生和放射科医生而不是外科医生提供，很少需要手术。将黄疸病人从初级保健转到外科服务这一由来已久的惯例只是拖延了有效的管理。
在住院患者中重新出现的黄疸具有非常不同的诊断概况;脓毒症和肝缺氧通常是原因，特别是在ITU、外科和肿瘤病房。主治医师没有很好地认识到肝脏的脓毒性和缺氧损伤的可能性，他们通常认为病毒性肝炎或药物毒性是原因。事实上，在研究期间没有医院获得性病毒性肝炎的病例。对于术后患者和ITU中多器官衰竭患者，由于他们经常接受广泛的药物治疗，总是很难完全确定地排除药物毒性。6我们不能排除麻醉药、止痛剂、利尿剂、收缩素和抗生素等药物的作用，但在该组中未发现普遍被认为是肝毒性的药物。为了支持我们的观察，最近一项来自英格兰东北部的研究显示，超过50%的肝脏药物反应报告是错误的，肝功能障碍的实际原因是败血症/休克，其中超过三分之一的错误归因。7
胆红素升高常见于没有原发性肝胆疾病的脓毒症和休克患者8 - 12；几个作者10，11已显示发生黄疸的脓毒症患者死亡率高，但脓毒症患者胆红素轻微升高是非常常见的，预后意义不大。13脓毒症中高胆红素血症的病因是多因素的;它通常是阻胆的14据推测，这可能是由循环内毒素引起的15尽管肝缺血和溶血也可能起作用。6，12
在我们的研究中使用的诊断分组并不总是相互排斥的。有些胆结石患者有胆管炎，因此很难将他们与败血症组区分开来，但在我们的分析中，我们将他们归类为胆结石相关。还有2例潜在酒精性肝硬化患者，其败血症导致其肝脏疾病暂时失代偿;这些都包括在肝硬化下。脓毒症患者常伴有低血压和缺氧，尚不清楚哪一种是导致胆红素升高的主要过程，因此我们认为最好将脓毒症/休克合并为一组。
虽然已知败血症和缺氧可引起黄疸，但这在肝病的主要教科书中很少被突出16或一般医学。17也许正是由于这个原因，主治医生可能不会将败血症/休克纳入黄疸的鉴别诊断。我们也对天冬氨酸转氨酶明显升高的患者进行了类似的观察18；原因通常是败血症/休克，这在医院实践中经常被忽略。
胆结石引起明显黄疸的患者数量远低于我们的预期。在我们的研究期间，61例患者在ERCP中有胆总管结石，但只有16例通过我们的生化检查发现。其余45例胆红素水平低于120 μmol/l临界值。因此，我们的研究表明，胆红素水平大于120 μmol/l的阻塞性黄疸比胆总管结石更容易引起恶性梗阻。
我们以前已经证明，在南威尔士，酒精而不是病毒性肝炎是原发性肝病的主要原因19因此，在我们目前的研究中发现酒精性肝病是肝细胞黄疸最常见的原因并不令人惊讶。这与美国发表的经验截然不同20.和加拿大21病毒性肝炎在临床肝病学中占主导地位。在我们的社区，急性病毒性肝炎极为罕见;在7个月的时间里，36.9万人口中只有2例。根据统计，在南威尔士，病毒性肝炎的推定临床诊断不太可能被证明是正确的。
我们对资深英国胃肠病学家和肝脏病学家对黄疸的看法的调查揭示了这一点。可能南威尔士的黄疸模式与英国其他地区有很大的不同，但我们怀疑相似之处多于不同之处。西格拉摩根只有非常少的移民人口，这预示着慢性病毒性肝炎的水平比英国的一些地区要低。在南威尔士没有区域性的肝脏单位，所以我们可以预期我们的经验和处理许多三级转诊的肝脏单位的同事之间的差异。特别是，肝单位肝科医生会发现过多的黄疸患者适合移植或患有急性肝衰竭，因此会认为原发性胆汁淤积性疾病、丙型肝炎和药物诱导的肝损伤是黄疸的常见原因。
我们对当地全科医生的看法感到惊讶，他们认为病毒性肝炎是社区黄疸的一个重要原因，而事实并非如此。急性甲型和乙型肝炎在南威尔士极为罕见，而丙型肝炎，无论是黄疸型还是无黄疸型，都不常见。在研究期间，我们的当地公共卫生实验室为南威尔士和西威尔士的98万人口提供服务，进行了6231次肝炎血清学检测，只确定了1例甲型肝炎、1例急性乙型肝炎、19例慢性乙型肝炎携带者和38例丙型肝炎，其中33例无黄疸，5例轻度黄疸(个人通信M Isaac博士和a Lewis博士)。
胃肠病学家把药物性黄疸放在他们的病因清单上相当高的位置，但在我们的调查中它并不常见。最近一份来自英格兰东北部的报告强调了肝脏药物不良反应相对较少的情况，该报告发现该地区每年仅发生10-15例。7
总之，我们对南威尔士这部分地区的明显黄疸的原因提出了一些看法，并强调了这些观察结果与胃肠病学顾问医生和初级保健医生的看法之间的差异。我们相信，这一发现可能更普遍地适用于英国其他类似人口的地区。
致谢
JGCK非常感谢许多BSG成员和本地全科医生，他们不仅回答了问卷，而且经常对黄疸提出额外的相关意见，特别感谢J Neuberger教授对论文的建设性意见。
本文中使用的缩写
- 全科医生
- 全科医生
- BSG
- 英国胃肠病学会
- AST
- 天冬氨酸转氨酶
- 电联
- 强化治疗单位
- 生物多样性公约
- 胆总管