条文本
来自Altmetric.com的统计
Editor我们已经严重担忧几个最近的英国指南的管理静脉曲张的肝硬化患者的出血(肠道2000;46(3和4):iiiI-iii115),尤其是那些与当前发布的证据。我们下面突出的感觉是最重要的。
在管理急性静脉曲张的出血,静脉曲张的结扎并不是首选的方法给出了一个人工智能的建议。所有试验的荟萃分析急性出血的条带和注射硬化疗法并没有表现出显著差异的两个治疗控制出血或生存(数据来源于12个研究419名患者),没有统计学上的异质性。1
推荐结扎术对急性出血的含义是,双插管需要患者积极出血,附加设备初步诊断后内镜结扎。虽然没有证据,这将创造更多的风险病人;常识是一个插管将更为可取,花更少的时间。最好的建议应该要么内窥镜技术可以作为首选,依赖于运营商的专业技能和设施。
第二,有证据表明从随机的研究作用于血管的药物治疗结合内窥镜技术,联合疗法优越的控制出血。这是基于五个随机研究,610名患者(集中优势比为0.42,95%置信区间0.29 - -0.6)。1发表偏倚评估显示,29日零或消极的研究需要呈现非重大的结果,因此这种效应是相当强劲。此外,在这些研究的几个作用于血管的药物有内镜诊断之前,展示其效用在复苏期间前内镜可以安全地执行,这在实践中可能是几个小时后入学。这建议药物可以使用如果内窥镜检查是不可用的。药物应该使用第一个治疗内镜紧随其后。
至于预防再出血来源由于门静脉高压,治疗首选,除非有禁忌症,要么是无选择性的β-受体阻滞药相当于硬化疗法,1或带结扎。没有完全随机研究发表关于β-受体阻滞剂和条带。如果没有条带,应该使用β受体阻滞剂,不硬化疗法,推荐。如果有禁忌症或不耐受β阻滞剂,应该使用条带。可以认为痛切地,作为非选择性β受体阻滞剂是廉价而不涉及重复内镜会议,他们总是应该考虑治疗的首选。
测量肝静脉压力梯度的建议(HVPG)给予β受体阻滞剂的患者不能被当前的实践。只有两个西班牙组织建议,目前尚不清楚当一个重复测量应该执行。此外,既减少了20%从基线HVPG或绝对减少到少于12毫米汞柱从出血“保护”,所以这两个端点,而不仅仅是绝对减少,需要提到如果使用这种管理策略。在任何情况下随机研究和硬化疗法使用非选择性β受体阻滞剂实证患者的最大容忍,这样使用药物没有压力测量是有效的。最后,如果使用药物的建议重新评估的压力是其合乎逻辑的结论,所有患者应该首先尝试毒品,那些反应远不及出血(10%或更少)的患者接受分班,其次,建议下一步做什么需要为那些不减少入口压力(还没有证据)。
最后,两个荟萃分析比较技巧与内窥镜技术显示,提示没有改善生存。2,3脑病的增加,大大增加成本,以及糟糕的建议治疗不治疗出血的首选,甚至在中心与专业知识如作者所说的那样,自己的准则。因此,人工智能推荐评分,尤其不合适。
关于在侦测门户高血压的一级预防出血,建议应该使用硝酸盐如果β阻滞剂和条带是可用的或禁忌是潜在的危险。长期的随机研究表明,至少在老年病人,硝酸盐在减少自己的生存。4因此宁可谨慎,硝酸盐不能推荐作为一种替代疗法。
最后,通用管理的指导方针应该包括一些问题的例子,与液体复苏,门静脉开放的早期评估,存在肝细胞癌和人工智能推荐使用预防性抗生素在急性出血荟萃分析的基础上作者引用。5纠正和改进更新这些指导方针是必要的。
引用
回复
Editor,我们感谢巴勒斯和补丁博士他们的兴趣和有益的评论英国指南管理静脉曲张的出血。许多提出的观点反映了这样一个事实:它并不总是可能直接来源于临床试验的证据转化为临床实践的主体性在循证医学的定义。有很多争论在文献中关于什么是研究证据。的确,有争论好随机对照试验的结果是否比一个荟萃分析在同一主题更可靠,因为后者经常遭受问题引入的研究之间的异质性。1 - 11 - 2
准备的礼物“指导方针”,综述了约300篇论文和208已经提到。很明显,绝大多数的这些研究没有足够的动力检测死亡率的差异和一定数量的点,巴勒斯和补丁代表博士提出的替代解释可用的数据不一定是在“指导方针”。
之前讨论提出的特定点,重要的是要指出:
虽然指南写的我们,他们已经经历了多次修改基于同行评审组织的英国社会的胃肠病学(BSG),肝脏部分。这个审查过程,我们认为主要是广泛和匿名的。因此代表BSG的意见的指导方针。
指南是在1996年第一次委托但最终发表后在1998年代中期的几个变化。一些比较重要的数据被添加到文本(抗生素预防部分)在验证阶段。
关于具体的评论:
(a)我们同意巴勒斯和补丁,博士的研究没有显示任何重大差异乐队结扎和硬化疗法控制出血的能力。同时,大多数患者有静脉曲张的流血,发生出血内镜并不积极。因此相对容易乐队在这些情况下,使用新的多波段结扎双插管设备不一定是一个问题。研究也表明,内镜治疗的并发症食管溃疡、纵隔炎,肺炎在乐队结扎治疗组显著减少而硬化疗法。这是降低患者死亡率的乐队结扎。理所当然,因此带结扎应该尽可能使用治疗之间没有显著差异的能力来控制出血但并发症已被证明是乐队结扎组显著减少。1-3-1-6
(b)的解释数据的结合作用于血管的药物与内镜治疗急性出血的设置是困难重重,没有明确的证据表明,组合可以降低死亡率。尽管在这个领域大量的试验。Burroughs的荟萃分析和补丁(1999年出版)是指作为理由联合治疗没有生存团体之间的差异。1 - 7作用于血管的药物的作用在血管曲张的管理是一个激烈的研究领域的组织和数据前需要联合治疗可以推荐在日常临床实践。
(c)对二级预防静脉曲张的出血,文献表明,各种治疗方法如硬化疗法,这些相似的β阻滞剂或组合在长期内(由D中保和同事1 - 8)。大多数病人,我们在英国治疗静脉曲张的出血有潜在的酒精性肝病,谁有一个可疑的遵从性。的建议是,如果只使用一个β阻滞剂我们应该确保这是有一些影响最重要的参数预测出血,门户压力梯度小于12毫米汞柱(约30%的病人在不同的研究显示门户不足压力响应β阻滞剂治疗)。它已被证明在一个前瞻性研究,在患者接受治疗β阻滞剂,没有与肝静脉压力梯度小于12毫米汞柱流血,只有8%的那些肝静脉压力梯度下降了超过20%在治疗流血跟进。1 - 9然而,如果门户压力研究包括在患者接受治疗β阻滞剂,这可能会增加成本和侵袭性。我们同意我们应该添加门户的指导方针,减少压力梯度20%或更多从基线是可以接受的。
(d)指导清晰地说明巴勒斯和补丁博士建议在他们的信:“未尝不可比内镜治疗更有效减少静脉曲张的出血,但并不能提高生存和与脑病”有关。三个研究表明,未尝不可一样成本效益的内镜治疗。1-10-1-12唯一的研究表明,未尝不可是更昂贵的意大利是一个研究中,未尝不可没有严格用于二级预防患者被随机只要六个月后他们最初的静脉曲张的出血。1-13研究将未尝不可与乐队结扎并没有显示任何重大脑病组之间的差异。1 - 101 - 14然而,这已经不是在一个荟萃分析证实。1 - 15但很明显从单个试验也未尝不可的荟萃分析显著降低再出血率。
(e)推荐使用isosorbide-5-mononitrate年级(ISMN)的心得安的失败或带结扎B1和基于等效年级由Angelico ISMN和普萘洛尔和他的同事们的研究。1 - 16巴勒斯和补丁指博士的论文是一个事后的分析的数据研究,于1993年首次报道。1卷初步报告的另一项研究并没有证实了这些发现队之前,很明显,更多的数据需要硝酸盐可以认为是危险的主要预防静脉曲张的出血。
(f)我们短暂的发展方针是静脉曲张的出血的管理,而不是详细的重症监护管理。然而我们在指导方针包括一些指针,我们认为可能是有用的。我们接受预防性抗生素的使用应该是1级推荐。本节使用抗生素后增加了静脉曲张的流血在验证阶段之后由伯纳德荟萃分析的可用性等在1999年。研究-
我们同意巴勒斯和补丁博士,门脉高压的治疗方法不断发展和新数据的出现,“指导方针”应该修订将发生在这段时间的进步。