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背景和目的在美国和许多其他国家一样,结直肠腺瘤患者的内镜监测是现在广泛存在。然而,这种监测的最佳频率和模式尚未建立。本实验的目的是比较监测在一个,两个,或五年间隔使用要么发明可弯曲乙状结肠镜和结肠镜检查。
方法分析随机试验的灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查在一个,两个,或五年后分层为“高”或“低”腺瘤复发的风险。审判开始于1984年。
结果共有776名患者被分为“高”(n = 307)和“低”(n = 469)复发风险组和随机灵活的乙状结肠镜检查或以不同的间隔结肠镜检查。只有81腺瘤复发(30/81直径> 1厘米)被发现在2307人年的跟踪监测研究。腺瘤复发高危人群明显高于(相对率1.82;95%置信区间1.2 - -2.9),但每1000人年复发率低,没有明显不同的受访者通过结肠镜检查或灵活的乙状结肠镜检查。跟进是最大的损失相比,那些有一个年度检验两个或五个年度监督检查。尽管监测、侵入性癌症四个病人而开发的期望值在英国总人口的9.12 (p = 0.10);这四个患者的癌症,只有一个是监督检查发现的。
结论腺瘤复发率远低于预期的高和低风险组。这表明,内镜监测应针对高危人群。监视时间间隔五年是有效的短时间间隔在预防癌症方面,和与类似的合规两年度考试。
- 腺瘤
- 息肉
- 结肠直肠癌
- 监测
- 结肠镜检查
来自Altmetric.com的统计
结直肠adenoma-carcinoma“序列是公认的占80%或更多的结直肠癌发生1,2和几个研究表明,定期监测和清除结直肠腺瘤与结直肠癌的发生率降低相关。3 - 8因此,内镜监测在英国是现在广泛存在。然而,尚不知道这应该和频率。建议从10年每年不同。为了回答这些问题,一个随机对照试验的结直肠腺瘤监测是在1984年开始在诺丁汉。
本研究于1984年开始确定切除腺瘤导致的减少结肠直肠癌的发病率。这个时候腺瘤的复发率和腺瘤和癌进展率都认为是远远大于目前被认为是如此。因此,建立了试验随机治疗病人的六种不同的监测策略,每一个都反映当时英国当前的实践。灵活的乙状结肠镜检查的主要作用在1984年反映当时的普遍实践(即缺乏训练有素的colonoscopists和相信“标记”在左结肠息肉可以预测患者需要全结肠镜检查)。
试验的目的是探讨常规内镜监测和息肉切除术是否会减少侵入性结直肠癌的发病率在研究人口和确定低,高危人群的识别将允许不太常见的低风险组的监测。这项研究还指出最优监视时间间隔和灵活的乙状结肠镜检查是否足够的监测。
试验终止1995年1月时很明显,腺瘤复发率低于预期,审判不会有能力发现预期的监测策略之间的区别。我们报告的结果试验和检查是否监视和息肉切除术减少了预期的试验人群结直肠癌的发生率。
方法
病人
患者从接受结肠镜检查的原因如下:(i)结直肠症状,包括直肠出血;(2)可能的息肉或其他偶然发现在钡灌肠;或者(3)调查的积极粪便神秘诺丁汉的血液检测结直肠癌筛查试验或其他研究。这些发现结肠腺瘤1984年6月至1995年1月被认为是对招聘六个监测策略之一涉及结肠镜检查两年或五年或灵活的乙状结肠镜检查年度,两年,或者五年(表1)。
在初始检查结肠息肉的清除,如果没有到盲肠钡灌肠插管进行以确保清洁结肠。6个月后的初始检查进一步执行灵活的乙状结肠镜检查,以确保一个清洁结肠。病人然后分层组与腺瘤复发的高或低风险,根据发现的报告。患者视为高危腺瘤复发是那些与一个或多个下列标准:腺瘤> 2厘米;腺瘤包含领域严重发育不良;和两个以上的腺瘤或强烈的结直肠癌家族史(两个或两个以上的一级亲属与结直肠癌)。其余患者被认为是低风险的复发。那些弱家族史(即第二学位相对)被随机的低风险组如果息肉特性允许的。病人被随机的跟进策略(表1)在分层组1和3之间的数字的一顶帽子。在每一个随机三个数字都是可用的。
记录的数据
登记病人的试验是由一个专门的试验秘书负责组织跟进任命。跟进预约预订在医院电脑系统和病人预约信在适当的时间间隔。那些未能出席跟进调查被进一步个性化信概述需要跟进和信也发给他们的全科医生问病人被鼓励去参加。为灵活的乙状结肠镜检查患者参加了150毫升磷酸灌肠管理考试前30分钟;接受结肠镜检查的患者(以及那些接受完成钡灌肠)有完整的肠道准备使用钠picosulphate (Picolax;北欧,兰利,波克,英国)。灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查考试是由一定数量的个人在本研究的时期。一般来说,灵活sigmoidscopy考试是由教务主任和结肠镜检查顾问和高级注册。息肉在灵活的乙状结肠镜检查发现活检组织病理学检查。腺瘤息肉在灵活的乙状结肠镜检查发现患者结肠镜检查和内镜切除。 Adenomas identified at colonoscopy were snared and retrieved for histopathological examination. All biopsies and polyps were fixed in formalin and processed in the institution's routine manner. Histopathology reports were collected centrally by the secretary administering the database.
从医院笔记和病理回顾性检索的数据记录和举行一个定制的数据库(福克斯Pro 2.0)。数据分析使用SAS v.6.12 (SAS研究所,Inc .,加里,北卡罗莱纳,美国)。患者积极跟踪监测研究和被动地跟着除此之外的时间内通过NHS中央登记。监测研究中的人多年的跟踪计算直到息肉复发或持续跟进第一集的访问和每组随机的息肉复发率派生。对病人在诺丁汉粪便隐血检测研究中,总跟进直到1998年3月;对病人没有在这项研究中总跟进直到内的最后一次访问监测研究。总跟进5年内按性别年龄乐队也计算的预期数量的结肠直肠癌。观察癌症的总人数与总人数预计癌症使用泊松分布,和双面p值计算。
估计预期的结直肠癌发病率
结直肠癌发病率从泰晤士河癌症登记处是用来计算的预期发病率研究人群结直肠癌发生的(泰晤士癌症登记处:个人通信、V Mak, 1998)。百分之八十的随机研究中也被部分人口招募诺丁汉粪便隐血试验筛选的记录所有科目都标记在NHS中央登记(南安普顿,英国)确保自动通知的癌症和死亡。这使得交叉引用的直肠癌病例发生在筛选试验与名称的随机试验,确保通知直肠癌发生在病人不再进行监测或其他跟进。
结果
病人的人口统计和腺瘤特征(表1)
共有776名患者被随机:307 469年高风险和低风险组。比较病人的人口统计在表1。没有明显的年龄或性别差异那些接受灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查跟进。数字招募,因为“家族史”太小了评估。
招聘这个研究是低于预期很大程度上是由于这一事实诺丁汉筛查研究产生了腺瘤比最初预计的少。
遵从性(表2)
跟踪病人的两组如表所示2。可用的601名患者进行跟踪访问,496年(83%)至少有一个跟进。用于跟踪数量的病人随机组人还活着的时候,跟踪不到75岁。人的总数年的跟踪研究中5148年分成组,如表所示3。
腺瘤复发(表3)
到研究结束的81名患者已经检测到腺瘤息肉复发,30个其中有一个是> 1厘米大小。这些患者大部分在高风险组1(表(年度灵活的乙状结肠镜检查)3)。腺瘤的风险很高的复发率明显高于低风险病人(相对率1.82;95%置信区间1.2 - -2.9)。在两个息肉恢复在跟进,癌息肉中被发现。这些病变的组织学检查表明,他们已经完全切除息肉切除术,没有接受进一步的手术治疗。两个病人仍无病在息肉切除术后四到六年。
虽然腺瘤被灵活的乙状结肠镜检查的总数大于那些被结肠镜检查,每组的数量是小的差异没有统计学意义。
癌症发病率(表4,5)
在研究过程中,四名直肠癌被检测到,两个在高危人群1和两个低风险组5(表4)。首次发现的癌症是一位76岁的男子提出9年之后进入学习。他参加了年度供灵活的乙状结肠镜检查跟进。考试之间,他看到一个质量在右髂窝后续钡灌肠了盲肠的癌。组织学检查右部分结肠切除术后显示它是公爵的阶段b第二肿瘤中发现一个58岁妇女随机高风险组1(每年灵活的乙状结肠镜检查)。在第二个跟踪检查正常执行灵活的乙状结肠镜检查降结肠。大约在同一时间,一个Haemoccult测试完成了这个病人和四个六Haemoccult粪便隐血试验阳性和钡灌肠安排。这演示了一个大脾曲充盈缺损,随后扩展后发现右部分结肠切除术公爵的C肿瘤。第三个癌症是一位62岁的妇女中发现随机五年前低风险组5(5年灵活的乙状结肠镜检查)。这个病人检查与质量之间呈现右髂窝。 At operation a caecal tumour was found to be locally advanced. Histological examination of the colectomy specimen revealed a Dukes' C tumour. A fourth cancer was detected in a 70 year old man in low risk group 5 (five yearly flexible sigmoidoscopy). The first follow up examination was performed five years after entry to the study and intubation was performed to the splenic flexure with no abnormality seen. Three years later he presented with large bowel obstruction as an emergency. At laparotomy an obstructing tumour was found in the descending colon and a Hartmann's procedure was performed. Histological examination revealed a Dukes' stage B tumour.
检测癌症在5138.1人四年的跟进给病人每年0.78/1000的结肠直肠癌的发病率。相比之下,预计1.77/1000患者的发生率(p = 0.10)(表5)。只有四分之一的癌症检测由内窥镜直接监测。
成本和并发症
灵活的乙状结肠镜检查和结肠镜检查的NHS过程成本计算在1998年大学医院£96和£138,分别。这些成本计算的基础上,咨询师进行内窥镜检查,两个护士协助;折旧及清洗设备的成本包括在内。然而,这些值不包括秘书或病理学成本。本研究的过程总成本是£121 008。提供初级医生培训机会并不包括在内。
在这个试验有一个结肠镜检查射孔。这个发生在一位62岁的老人与一个困难的憩室的段。通过大型乙状结肠憩室穿孔发生,这个病人接受紧急乙状结肠切除,使平淡无奇的复苏。
讨论
本研究的主要发现是,息肉复发频率比此前报道的要少得多。在2300名患者多年的监测,只有81息肉复发被检测到。大多数的这些息肉复发发生在患者被认为是“高风险”的发展进一步的腺瘤。只有30这些腺瘤是一个重要的大小(即> 1厘米)。腺瘤复发的发生率相对较低,在这种研究可能反映了入口准则,所有的病人有一个清洁结肠结肠镜检查,然后进一步清洁结肠上灵活的乙状结肠镜检查六个月后,之前随机。它甚至可能因此认为“高风险”组只有在适度的息肉复发的风险。然而,许多单位在英国使用这种模式的surveillance-an初始检查后跟一个检查过程息肉切除术后约一年。
息肉复发的低发病率在这项研究中发现类似报告的息肉预防研究小组。9
只有四分之一的癌症发生的事实在监测期间被监测在这项研究中发现的部分原因是,两个肿瘤出现鞭长莫及的灵活的乙状结肠镜。这个问题让我们这对腺瘤监测仪器的使用。
癌症不太可能已经错过了在这项研究来自多个源的数据收集。此外,80%的病人在这项研究中参与了诺丁汉粪便隐血检查研究要求他们记录标记集中和信息反馈给检测中心。全结肠检查那些在决定是否接受灵活的乙状结肠镜检查可能受益更多的近端病变已经错过了这个群体,但这不是最初的协议的一部分。这些患者的大多数属于诺丁汉筛查研究数据库和跟进中值这个群现在10年,似乎不太可能大量的癌症发生在息肉错过了灵活的乙状结肠镜检查。然而,进一步跟进这个队列将可用信息来确认这个未来五年。癌症发病率低的检测也建议扁平腺瘤的进展速度很小在这个队列。
息肉复发的低发病率在这项研究中观察到与国家息肉研究3腺瘤的监测报告结直肠癌的发病率减少76%相比,在一般人群中的预期,。然而,Funen腺瘤随访研究5报道的数量的减少癌症发现与预期的人口数量相比大腺瘤,但没有与一般人群相比,利率下降。在圣马克的医院的一项研究中,切除直肠腺瘤减少直肠癌的发病率在男性而不是女性,减少直肠癌发病率组整体未能达到统计学意义。4其他病例对照研究显示显著减少直肠癌患者的直肠息肉的风险已被移除。6,7
有更多的息肉患者中发现的高危人群。预计这个大息肉大小、两个以上的腺瘤,绒毛组织学要求进入高危人群,这些特性已报告作为独立的危险因素的检测腺瘤在跟进。3然而,只有16%的人参加了跟进内镜进一步发现腺瘤。这是低于先前的研究报道,37 - 60%的患者腺瘤检测跟踪的三到四年。3,10 - 13雷克斯和他的同事们14报道,整体速度小姐腺瘤的结肠镜检查为24%,尽管多数是小息肉和腺瘤⩾1厘米大小的不到6%被错过了。也许有些息肉错过了在所有组跟进内窥镜检查在我们的研究中,但错过了似乎并未发展成癌症这些几乎肯定会拿起在诺丁汉的数据库筛选研究。如果一些人错过了他们小,很可能在未来可能发生恶性变化。
整体符合跟进是合理的为83%。尽管出席跟进可能似乎在那些较低的人群的跟踪时间间隔最长当这些参加跟进表示为一个百分比的数字实际上资格跟进,但是没有区别组。如果病人没有出席跟进邮政发送提醒,如果病人没有出席第二次信被送到他们的全科医生说不进一步任命将被发送,除非特别要求。同时跟进类似于80%的人返回一个或多个国家息肉研究结肠镜检查,这些试验代表追求non-attenders外不可能研究研究。不到完美跟进必须接受在现实世界中,无症状的病人不愿意有不愉快的程序执行。然而,使用NHS中央记录萎靡不振的我们已经能够证明这个相对贫穷的遵守跟进似乎并没有导致任何癌症被错过了。
在这项研究中发现腺瘤和癌症是非常昂贵的。检测一个腺瘤的成本至少是£1500和检测成本巨大腺瘤> 1厘米大小超过£4000。唯一的癌症检测由内窥镜直接跟踪被发现超过£120 000的代价。相比之下,每个癌症检测粪便隐血试验的成本一般人口约£2000。
总之,跟进内镜为结肠腺可以减少安全每隔五年对绝大多数的患者(不含遗传即结直肠癌患者和家族性腺瘤息肉病)。5个年度考试似乎与类似的合规两年度考试。部分检查结肠与灵活的乙状结肠镜检查不能重复推荐。做出跟进项目成本有效的财务和人力方面,需要确定高危人群,只有这些患者提供监测。