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背景消化不良的药物费用占近0.5%的国家卫生服务预算。我们提出,改善消化不良会导致降低药品成本的管理。
目的全科医生,以确定是否一个多方面的教育战略旨在改善消化不良管理可以控制消化不良质量成本不增加对内窥镜检查的需求。
方法多方面的教育干预是交付给全科医生在西格洛斯特郡而不是那些在县城的东部。消化不良的药物成本,主要结果指标,从处方获得定价权威和比较双方的县。内镜转诊率,进入胃肠道出血的单位,和延迟诊断胃癌的辅助措施记录在西格洛斯特郡。
结果干预后,药物成本下降并稳定在西格洛斯特郡。药物成本在对照组15个月达到顶峰后干预组。使用集成一个自回归移动平均模型估计干预组的总成本降低的人均57.9便士每半年(95%置信区间45.8 - -69.9便士/半年;与对照组相比p < 0.0001)。这种差异是保持连续三年累积储蓄£113万。转诊率上消化道内窥镜检查在研究期间保持稳定。
结论全科医生的多方面的教育干预旨在改善消化不良患者的护理质量控制的有效手段消化不良的药物成本不增加对内窥镜检查的需求。
- 消化不良
- 药物成本
- 全科医生
略语
- 国民健康保险制度
- 国家卫生服务
- 非甾体抗炎药
- 非甾体抗炎药
- 全球定位系统(GPs)
- 全科医生
- EPOC的
- 有效的护理实践和组织
- FHSA
- 家庭健康服务管理局
- 华宇电脑
- 自回归整合移动平均
来自Altmetric.com的统计
消化不良是一种常见的问题,在初级和二级保健管理。百分之五的新磋商在初级保健为消化不良,1%的人口每年内窥镜。1,2在过去的十年中消化不良的治疗费用迅速升级在1997年最后一个季度达到高峰。年度消化不良的药物在此期间成本上涨超过10%。近年来管理总成本消化不良一直超过1%的国民健康服务(NHS)预算。
已经有了很大的变化在最近消化不良的管理。开放获取内镜已成为普遍,致病的作用幽门螺杆菌在建立了消化性溃疡,3,4现在有效的cytoprotection非甾体抗炎药(非甾体抗炎药),5和质子泵抑制剂已经彻底改变了返流性疾病的管理。6
1994年,政府颁布了一项行政的信7问“. .买家开发和同意的策略提高成本效率的处方主要/次要保健接口”。然而,几乎没有激励反应一级或二级护理计划从卫生当局改变他们的行为。Fundholding全科医生(GPs)动力控制他们的处方费用但不直接与二级护理工作的精神执行的信。
常见的症状在初级保健管理,成本很高,新证据在一个快速变化的领域,从中央政府的指令提供了一个机会来测试一个教育干预在基层医疗的有效性。之前和之后使用控制的研究设计,这个调查测试的假设基于证据的教育干预在初级护理,旨在提高护理质量的消化不良,会消化不良的药物控制成本。提出,优质护理会导致降低药物成本,因为更广泛的根除H幽门消化性溃疡、反流症状,更积极的降压的方法,从雷尼替丁转向通用西咪替丁。
一些教育技术使用的干预,在基层医疗在西格洛斯特郡。消化不良的药物成本是主要的结果测量标准。药物成本之间的比较东、西格洛斯特郡干预后三年。
方法
目标人群和设置
干预组
GPs和转诊人口中学员的格洛斯特郡皇家医院NHS信托被邀请参加这项研究。森林面积包括斯特劳德、格洛斯特和西格洛斯特郡的院长病房的病人近325 000人口的城乡混合类型。没有排除在这个地理边界。西格洛斯特郡率先开放获取内窥镜检查8这是可用的主要医院和两个社区医院。每年大约有1800开放存取程序执行(总人口的0.5% /年)。
对照组
格洛斯特郡东部作为控制面积有250人口000。这个区域包括切尔滕纳姆和科茨沃尔德病房。GPs参考切尔滕纳姆综合医院患者从这个区域。切尔滕纳姆综合医院开放式访问内窥镜检查服务,还进行内窥镜检查每年约有0.5%的人口。
差异的干预和控制
每个人口的人口结构是相似的。开放获取内镜已经在格洛斯特郡东部十年不到在格洛斯特,但服务的性质(英国的访问模式和类型)非常相似。时的干预在东方基金持有者的比例较高(46%)v26%)。干预前,药物成本已经升级两岸的县以相似的速度。消化不良药物的实际成本在东方落后于西方的六个月。在任何特定的时刻在干预之前,在东方药物成本大约10%低于西方。
尽管有这些差异,格洛斯特郡东部对照组被认为是好的,因为它被认为主要的区别(药物成本)可以调整在随后的分析。此外,其他重要的差异(在东方基金持有者)被认为更有可能控制影响药物成本,打击而不是夸大任何观察干预效果。
干预
十车间,在基层医疗在1995年第一季度,形成的主要成分干预。额外的教育技术包括利益相关者产生指南,讲义,和提醒。在四个阶段进行干预。
第一阶段
肠胃科两个顾问组成的一个顾问小组(一个医生和一个外科医生),两位高级注册在胃肠病学,家庭健康服务管理局医疗主任(FHSA),一个微生物学家,有特殊的兴趣H幽门、两个本地GPs和医院药学的代表制定一系列关键问题。这些关键问题被分为三个部分:新证据(例如,的影响H幽门根除对消化性溃疡);常见问题(例如,典型反流症状患者需要内镜吗?);和当地审计罕见但重要的结果(例如,胃癌、食管腺癌和非甾体抗炎药)的并发症。
Medline检索与诉讼的主要补充美国和英国胃肠病学会议举行前两年,手搜索主要胃肠病学期刊和相关的引文检索的文章。Embase寻找药物相关问题。
证据是放在本地上下文(本地数据、资源、服务模式和知识)和优先考虑的
力量的证据,
重要的临床问题,
的概率达到实践的变化,
期望值增加了实践的改变病人的福利和资源使用。
同意,分发给GPs的指导方针应包含主要的治疗信息,因为这些相对明确的建议与关于诊断和管理更适合车间格式。
第二阶段
1994年12月,全球定位系统(GPs)在西格洛斯特郡都是发送书面指导方针和邀请参加研讨会消化不良接近自己的实践。十车间位于三个行业,给每个医生至少有三个机会参加本地。
第三阶段
车间是在1995年第一季度举行。每个车间一种格式持续90分钟,制药公司赞助的。
一个单一的胃肠病学家(RMV)促进了研讨会。当良好的证据是可用的强调;否则,务实的态度建立在个人的经验GP是提倡的。GPs被鼓励分享他们的经验管理消化不良患者。当地的活动和结果信息(例如,胃癌,并发症的非甾体类抗炎药,和消化不良药物成本)是尽可能地使用。研讨会集中在四个主题:内镜的迹象;更新H幽门;非甾体抗炎药相关的消化不良的管理;和成本有效的处方返流症状。全球定位系统(GPs)是:
劝阻调查年轻患者(年龄< 55岁)没有警示症状如果内窥镜检查的目的是排除癌症。9这个建议是平衡随机对照的证据表明,早期内镜在初级保健和消化不良的药物成本,减少磋商10
要求尽可能避免使用非甾体抗炎药,只有co-prescribe非常古老的保护剂(> 85岁)和那些以前历史上消化性溃疡,和
鼓励滴定药物治疗对症状除了狭窄或出血返流性疾病。
全球定位系统(GPs)的建议是类似随后发布的胃肠病学的英国社会。12
第四阶段
在研讨会后12个月,三个个性化信件发送到所有GPs在西格洛斯特郡。这些澄清反应常见问题和对新配方和新药物包含进一步的建议:例如,用兰索拉唑使用奥美拉唑10毫克或15毫克的奥美拉唑20毫克。
采用正式的治疗指导方针FHSA在研究期间和分布式信息传单GPs在东部和西部的县与普通钢筋应用同样在县由制药FHSA的顾问。因此唯一的变化发生在东西方不同的干预是发布的书面方针,工作坊,个性化提醒。
结果
主要的结果
这项研究的主要结果是药物的成本在1.3节英国国家规定(BNF)。本节包括抗酸药、antisecretory药物(H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂)、Denol硫糖铝,抗胆碱能类。Denol、硫糖铝、抗胆碱能类只负责这部分的成本中所占比例很小。来自处方费用定价权威数据提供给格洛斯特郡健康权威。这是六个月,直到1994年中期和季度之后可用。表达的成本是便士/人口。
二次结果(仅西格洛斯特郡)
内窥镜检查
开放获取转诊率内窥镜检查是主要的二次测量结果。
干预的成本
这个估算包括在会议上所花费的时间,搜索和评价证据,准备教育材料,组织和提供工作坊,准备和分发催缴单。被排除在外的时候GPs参加研讨会。
其他结果
下列审计进行研究期间提供额外的消化不良相关结果:
招生的格洛斯特郡皇家胃肠道出血(1994 - 97)和单位
展示功能的胃癌小于55岁的西格洛斯特郡(1995 - 97)。
统计方法
处方费用之间的差异的干预和控制组织分析了随着时间的推移,作为一个中断的时间序列模型,基于自回归综合移动平均(ARIMA)模型的方法。一系列的成本测量Ct在时间t,基本ARIMA (p d q)模型拟合
Yt= +商务+μt+εt
在Yt是因素(可能差d)时间序列,C =t如果不差(d = 0);b是变化量的估计t后干预;和z = 1如果发生干涉,否则为0。
在ρ我和θj分别是自相关和移动平均参数εt是剩余的。这降低了Y的简单线性回归在z p = = 0时除了一个小的调整到标准错误,和ρ我和θj从上面的方程。
各种模型和最好的选择剩余的自我检查和部分自我。的分析包含三年之前和之后的干预。只有第一和第三季度数据可用,直到1994年中期之后,完整的季度数据(表1)。一半每年支出分析主要结果,一半年采取从4月到9月和10月第二年的三月,因为这允许最干净preintervention时期之间的间断(定义为到1995年3月底)和postintervention时期(定义为次之后)。假设每个地区一半年量1994年之前等于花了两倍的季度数据。
p值为5%或更低的被认为是具有统计学意义。所有分析使用的6.0版本占据统计软件包。
结果
出席
GPs的车间很受欢迎,因为他们提供的社区,因为他们互动和务实。他们被68%的人参加了邀请(123 180)。只有两个48资格实践没有发送至少一个代表。
药物成本(表1,图1)
没有明显的季节性或自相关在场中,东西方之间的成本差异格洛斯特郡的时期。干预效果及其标准误,与ARIMA估计参数,因此非常类似于观察到当普通最小二乘回归。我们目前的结果来自后者的模型。
最初,安装一个基本的模型包含一个术语来表示是否干预发生。意味着降低成本从1995年起(估计模型中的b)的人均57.9便士每半年(95%置信区间45.8 - -69.9便士;p < 0.0001)。进一步的模型涉及术语的差异成本在1995年(的干预)分别在随后几年,和互动的时间和干预试验是否干预的影响一直在书房的时间常数。这表明稳定的干预效应在此期间除了每年上半年成本比preintervention基准的差异较小(人均46.3便士)在随后的多年(平均6年半的59.8便士)。
有显著的支出在格洛斯特郡西部大于东部(平均人均31.3便士;干预前p < 0.0001)。进一步进行了更为保守的分析调查多少这可能影响了研究这一趋势不会持续到postintervention时期。基线所围绕的意思是零成本的差异从所有preintervention值减去31.3。估计干预的效果将被减少到26.5便士每半年头;然而,这种差异是有统计学差异(p < 0.0001)。
开放获取内镜推荐
图2需求说明了开放获取内窥镜检查期间1994 - 97。内镜的需求减少车间后,几个月之后回到基线水平。
消化不良的药物成本在1991 - 1997年东、西格洛斯特郡。
推荐为开放获取内镜在格洛斯特郡西部1994 - 1997。
招生的胃肠道出血
招生的流血单位今年增加了10%的车间,然后拒绝对未来两年低于基线水平(无花果3)。
招生的胃肠道出血单位1992 - 1999年在西格洛斯特郡。
胃癌审计
这个审计是根据一项研究的协议。914例胃癌患者< 55岁被发现在当地的排水区在三年内从1995年到1997年。这种1.5例/ 100 000 /年的速度类似于先前发表的审计(1.2例/ 100 000 /年)。4例出现报警症状或迹象表明迫切需要调查。三个确诊的12周内出现症状。第四出现上腹疼痛三年多前诊断。不确定他的癌症是负责疼痛持续这么长时间。十的其他11个警示症状患者出现历史很短(< 8周)。
讨论
在这项研究中,我们测试的假设一个教育干预,旨在提高护理质量的消化不良可以控制消化不良药物的成本,在不增加对内窥镜检查的需求。消化不良的药物成本稳步升级了三年多前的干预。干预后,消化不良的药物成本下降低于基线水平在西部的县九个月保持在或低于基线将近三年了。药物成本在县城的东部增加车间后,到达峰值后15个月峰值在西格洛斯特郡。在英格兰和威尔士的药物成本稳步上升在同一时期达到高峰在1997年最后一个季度,33个月后峰值在西格洛斯特郡(无花果4)。内镜推荐在西格洛斯特郡暂时拒绝后,车间,然后稳定下来到基线水平。
消化不良的药物成本为1992 - 1998年在英格兰和威尔士。网卡,净原料成本。
药物成本估计的区别在东、西格洛斯特郡的人均57.9便士每半年(95%置信区间45.8 - -69.9便士;p < 0.0001)。这种差异在干预后维持了三年。总估计三年保存期间£113万(-136万年95%置信区间£0.89)。更为保守的分析中,假设相同的支出在东和西格洛斯特郡,估计26.5便士每半年的存款储蓄总额(£052万)。干预的成本(£6600)是小而储蓄。干预generalisable其他地区综合医院设置提供照顾至少50%的人口。如果干预应用我们估计全国国民储蓄至少每年£2500万的三年时间。这个估计的分数取决于人口的地区综合医院提供的类似于格洛斯特郡皇家医院。
本研究有两个局限性:它不是一个随机试验和重要成果如症状和医生协商没有测量。Cochrane审查小组的有效实践和组织护理(EPOC)承认,在研究涉及临床实践的变化并不总是可以使用一个随机的设计。13这一观点表达系统综述的影响发表的专业实践指导方针有效的医疗公报在1994年。14卫生技术评估项目识别研究设计而不是随机对照试验在这一领域的研究15和发布指南评估“组织水平”的干预措施。
认为一个随机的设计是不可能在这项研究中,因为当地的意见领袖领导的干预,针对一个紧密初级保健社区,将受到过度的污染GPs或他们的做法。这是预测污染整个医学界东部和西部的格洛斯特郡将少强烈和直接。研究满足EPOC标准控制之前和之后的研究设计13因为有客观的数据点的主要测量结果三年之前和之后的干预。EPOC替代的关键评价指南研究设计使用七个标准来评估方法学质量。13在本研究中未达到三个标准,:基线测量(药物成本)是不相同的两组;组织没有相同的基线特征;和污染是不可能避免的。
不可能知道preintervention成本的差异代表一个真正的不同行为或人口特征决定后续事件。例如,在西方preintervention成本上升可能表明更大的潜在成本控制或更具挑战性的行为改变。因此preintervention差异可能夸大或者减少观察效果。
基线特征在两个方面有所不同。有更多基金持有者在东部和开放获取内镜在西方已经可用的时间。更多的基金持有者可能会减少干预,因为基金持有者的观察效果能更好地控制药品费用。16,17开放获取的更多的经验内镜可能增加的影响,因为GPs,借着这次的经验,可能更愿意接受改变。18最后,污染不能被避免在这个研究但污染更可能导致降低效果。因此有可能影响结果的因素这non-randomised研究;然而,很可能这些因素的积极和消极影响平衡。此外,我们相信,这些影响是小的大小相比,观察干预效果。
本研究的主要结果是解决资源使用。从技术上讲,它可以被描述为一个成本最小化学习但这样的学习不需要临床结果的变化。19理想的结果等症状,在初级和二级保健咨询,下班时间了,小心和满意度测量。然而,它并不被认为是可行的,即使有大量的资源,捕捉每一个消化不良事件获取这类信息因为识别咨询的原因不是简单。20.然而,有充分的理由相信:控制症状没有明显受到干预的影响。
一旦治愈复发性消化性溃疡与消灭H幽门消化不良的药物支出的大部分是在反流症状的控制。有普遍共识GPs在研讨会期间,一旦病人有良好的控制自己的返流症状他们非常不愿意改变或减少药物。这种电阻变化是在每个车间积极讨论。它构成了主要障碍病人减少剂量或药物转向更便宜的东西。这个病人的行为表明,显著改变症状不太可能发生。
进一步的问题是,降低药物成本导致在其他领域增加支出或增加不良临床事件。在这项研究中对内窥镜的需求不受影响(它最初拒绝)。检测临床不良事件的改变是非常困难的,因为他们是罕见的。我们测量是什么消化不良相关可行的测量通过审计过程:招生的胃肠道出血单元和延迟诊断胃癌的年轻患者。当我们欣赏这些项目和它们是如何测量的局限性,它们描绘了一幅更广阔的图景,表明没有负面影响的干预。
有一个以前的研究实施指南消化不良的药物成本的影响。本研究显示一个小后药物成本干预。21这是一个随机对照试验进行的初级保健。没有干预发生在开放获取内镜和质子泵抑制剂的时候并没有广泛使用。因此它不是generalisable其他临床设置或直接与本研究。
有充分的证据表明,单一的干预措施和某些类型的干预措施,诸如印刷指南和说教的讲座不是有效地改变临床实践。22此外,科克伦最近的一份研究报告表明,在改变专业实践教育推广访问有效。23本研究用了几个教育或“改变”技术,如利益相关者参与识别关键问题和发展方针,互动工作坊由当地的意见领袖,施舍,和提醒。同伴支持在车间是一个意想不到的变化明显。对等宣布他取得了别人说不可能是一个强大的改变的催化剂。同伴支持已被确认为初级保健的变化最强大的工具之一。24,25例如,几个医生能够分享他们的经验的根除H幽门消化性溃疡患者或辞职antireflux药物。
大多数顾问会认为他们没有时间繁殖干预和可以达到类似的效果没有顾问输入。然而,干预不是耗时和有潜在益处的顾问。定性研究表明,初级保健医生认为顾问同事不理解他们的教育需求。26可能有更多的顾问无法欣赏。这种干预的互动性质为咨询师提供了一个机会来提高他们对GPs的教育和服务需求的理解。
可能是认为干预不是generalisable其他设置,因为在英国格洛斯特郡GPs与开放存取内镜更有经验8因此更容易接受一个教育干预对消化不良的管理。然而,现在,六年多来,全球定位系统(GPs)在这个国家的其他地方应该是在一个类似的地位,格洛斯特郡的GPs进行干预。因此,我们相信,其他地区的干预是generalisable综合医院设置,如果是应用在全国可能有储蓄约£2500万/年连续三年。
总之我们已经表明,多方面的证据为基础的教育策略围绕互动研讨会并发表在初级保健与GPs流行。它会导致医疗费用明显和实质性的福利没有可衡量的不良后果。NHS的变化使应用程序的干预比它更容易。27初级保健组织需要和需求更多的交互与二级护理,如果他们使用他们的预算没有疏远他们的二级护理的同事最有效。此外,完整的权力下放的社区药物预算,由于资源和紧缩,将提供GPs与激励方法顾问同事共同努力,控制成本和使用稀缺资源的最有效方式。
略语
- 国民健康保险制度
- 国家卫生服务
- 非甾体抗炎药
- 非甾体抗炎药
- 全球定位系统(GPs)
- 全科医生
- EPOC的
- 有效的护理实践和组织
- FHSA
- 家庭健康服务管理局
- 华宇电脑
- 自回归整合移动平均